INFÉRIEURS

atteinte, et, de plus, le caractère de Imitation ou d 'extension des lésions, d’après les rapports que le trajet affecte avec la ligne épiphysaire. Parfois, nous l’avons constaté sur le cadavre et sur le vivant, les échancrures les sillons, les gouttières de la surface extérieure des condyles fémoraux' tibiaux et de la rotule se reconnaîtront très aisément à une dépression que la palpation découvre. Les perforations superficielles creusées par des balles qui se sont très rapprochées de la surface extérieure des condvles tibio-fémoraux se diagnostiquent par une dépression osseuse et une crépitation légère et multipliée fournie par les lamelles de l’os fragmentées.

Les perforations antéro-postérieures de la rotule se décèlent par une dépression circulaire correspondant à la perforation; les perforations transversales avec solution de continuité, par une dépression inter-fragmentaire et la mobilité des fragments; les fissures qui compliquent les gouttières ou les perforations rotulienne et condyliennes non comminutives, par la dépression linéaire et la douleur limitée à leur trajet.

La mobilité anormale, la crépitation qu’on constate, sans les trop rechercher, et surtout par des pressions légères, les dimensions de l’orifice de sortie, parfois supérieures à celles de l’orifice d’entrée, quand la balle a touché le tissu compact, la présence de fragments osseux dans le canal de sortie, mais surtout les premiers signes permettront souvent de reconnaître les fractures comminutives. Cependant, même dans des fractures comminutives avec segmentation des condyles fémoro-tibiaux, les premiers de ces signes peuvent manquer, les fragments étant maintenus en contact par leurs rapports avec les surfaces osseuses adjacentes ou les adhérences périostéo-capsulaires. En pareil cas, il y aurait de graves inconvénients à rechercher la mobilité anormale et la crépitation. D’ailleurs, à quoi bon les chercher? La fracture, ou guérit simplement, ou se complique d’accidents. Dans le premier cas, un diagnostic rigoureux importe peu; dans le dernier, il sera toujours facile, par l’incision de l’arthrectomie, de reconnaître les dégâts osseux. Du reste, dans les fractures comminutives comme dans les fractures non comminutives, les douleurs réveillées par la pression le long du trajet des fissures, les dépressions interfragmentaires, parfois la saillie des fragments ou les irrégularités de la surface osseuse, permettront de se rendre compte de l’étendue des désordres.

Les observations suivantes, écourtées à dessein, montreront tout le parti qu’on peut tirer, pour établir l’étendue et les caractères des fractures condylo-rotuliennes, de la douleur ressentie par le blessé le long des fissures et de la dépression inter fragmentaire .

Le nommé M...est biessé, le lor mai 1891, par une balle de fusil de 8 millimètres à très courte distance. Le projectile, suivant un trajet oblique de haut en bas et de dedans en dehors, perfora la rotule dans sa moitié interne, à la réunion de son quart inférieur et de ses trois quarts supérieurs, traversa la cavité synoviale, le ligament adipeux et le condyle externe du tibia à un centimètre et demi au-dessous de l’interligne et un peu en arrière du tubercule du jambier antérieur.

Chute immédiate, impotence fonctionnelle immédiate, douleurs vives, liémohydarthrose développée en quelques heures, sans déviation du membre, pas d'issue de synovie pure, mais d’une sérosité abondante par les plaies, pendant quelques jours; issue, le cinquième jour, par l’orifice rotulien, de très petits fragments osseux; signes consécutifs d’arthrite, tels furent les symptômes que présenta ce blessé. Nous ajouterons que les orifices cutanés avaient tous deux un centimètre et

BLESSURES DU GENOU

il demi de diamètre, sans que l’orifice de sortie soit supérieur, comme dimensions 4 à l’orifice d’entrée.

Vu le 10e jour, le blessé, outre une fracture transversale nette de la rotule, il reconnaissable à l’intervalle compris entre les deux fragments, à leur mobilité indé- | pendante, etc., présentait une perforation du condyle externe du tibia. Ce condyle ; était douloureux à la pression. Recherchées par une pression très localisée, à l’aide d’un manche de porte-plume mousse, ces douleurs s'irradiaient en bas, puis en Il avant et en arrière, dans la direction habituelle des fissurés cunéennes qu’on observe J dans les fractures sous-jacentes à la ligne cpiphysaire articulaire.

Examiné, à plusieurs reprises, jusqu’au 42° jour, ce blessé accusa les mêmes [ douleurs, aux mêmes points, sans que le condyle ait présenté un gonflement même partiel; six mois après le traumatisme, ces douleurs avaient disparu. Ce ble ssé guérit avec une articulation mobile et puissante. Cal fibreux rotulien.

Le nommé D... est blessé le Ier mai 1891 par une balle de fusil Lebel aune distance | approximative de 70 mètres. La balle pénétra la rotule gauche, en hauteur, à la réunion de ses deux tiers supérieurs avec son tiers inférieur, et. dans le sens de sa largeur, Il à la partie moyenne de sa moitié droite; elle ressortit, après un trajet oblique de

S dedans en dehors et de haut en. bas, au niveau du condyle externe du tibia, immé-

I j diatement au-dessous de son plateau, dans le prolongement de la tète du péroné.

I I Dans son trajet, elle avait traversé la rotule, le condyle externe du fémur et creusé en gouttière le rebord du condyle externe du tibia.

Sensation de choc assimilé à celui d’une petite pierre, pas de chute immédiate, t ; marche facile sur une étendue de dix mètres, puis arrêt subit provoqué par une i I douleur vive, gonflement articulaire très modéré les premiers jours, issue immé- I diate d'une faible quantité de sang, et, pendant trois jours, d’un liquide ayant la ÿ couleur de la graisse ou celle de l’iodoforme, mais dont le caractère filant ou grais-

p seux n’a pas été relevé. Pas d’issue de fragments minuscules d’os par les plaies,

f Plaie de sortie égale à la plaie d’entrée et de dimensions supérieures à celles du i projectile; signes d’arthrite.

Ce ne fut quele lGujour que nous pûmes examiner le blessé, et constater al ors que ï la rotule, à la réunion de son tiers inférieur et de ses deux tiers supérieurs, au niveau du trajet parcouru par le projectile, présentait une perte de substance à bords très p r réguliers, de 7 à 8 millimètres d’étendue en largeur, perte de substance dans laquelle J la pulpe de l’index s’engageait en déprimant la peau. Les fragments supérieur et infér rieur de la rotule étaient mobiles isolément, ce qui indiquait que la perforation 1* ' transversale avait compromis toute l’épaisseur de l’os ; mais, en déplaçant ces fragments, on ne percevait pas de crépitation. Un trait fissurique profond et large ■ de 2 millimètres environ, dont la pulpe de l’index percevait très nettement le sillon,

' divisait régulièrement par le milieu le fragment supérieur; un autre sillon non moins profond, reconnaissable de la même façon, partait de l’orifice d’entrée osseux - du projectile pour aboutir à l’angle supéro-interne de la rotule.

Cette fissure était non seulement décélée par sa béance, mais encore par la k saillie régulière, à pic, d’un de ses bords. Les trois fragments supérieurs de la rotule délimités par ces fissures n’étaient pas mobiles les uns sur les autres. Peu 1 de douleurs à la pression le long de ces fissures rotuliennes.

Sur le condyle tibial on ne sentait pas d’échancrure, et sa surface externe n’était pas douloureuse, mais le condyle externe du fémur, qui avait conservé sa régularité, :était douloureux en plusieurs points, suivant le trajet probable de fêlures, dans 1 étendue en largeur de deux centimètres et, en hauteur, d’un centimètre, a partir

a de l1 interligne. Cette douleur persista plusieurs mois.

Six mois après le traumatisme, toute mobilité des fragments rotuliens avait disparu; ceux-ci étaient réunis par un cal osseux, maison reconnaissait très nettement à une dépression encore profonde la perforation transversale, les fissures médiane et latérale à une dépression légère, à la saillie d’un bord. Sans être prévenu du caractère des lésions primitives, on eût pu les reconnaître à l’exploration digitale. Ce blessé guérit avec conservation intégrale des mouvements du genou.

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

D’une façon générale, clans les lésions peu comminutives ou comminutives, l’apparition rapide d’une hémarlhrose, et parfois la déformation particulière du projectile (balle de plomb mou) serviront au diagnostic de la lésion osseuse. L’hémarthrose surtout est un excellent signe, car, comme nous l’avons fait remarquer, dans nos généralités, on l’observe rarement dans les plaies synoviales simples.

3° Le séjour des corps étrangers se diagnostiquera d’après les données! communes (plaies en cul-de-sac, perforation des vêtements avec perte de) substance, etc.). Pour bien s’assurer que la balle s’est arrêtée dans lel genou, il est nécessaire de s'informer près du blessé de la position qu’il! occupait au moment du traumatisme. Une balle qui atteindrait la partie» antéro-supérieure du genou fléchi peut, en effet, se perdre très haut dan: la cuisse et serait en vain recherchée dans la jointure. Une balle quil avait pénétré à la partie supérieure du genou fléchi fut retrouvée, au dire de Ciienu, près de l'articulation coxo-fémorale.

Complications des blessures du genou. — Corps étrangers. — Les. blessures du genou pénétrantes simples ou pénétrantes avec lésions, osseuses, peuvent se compliquer d’hémorrhagies, de lésions nerveuses, de corps étrangers, ultérieurement d’arthrite. Il a été déjà question des hémorrhagies, des lésions nerveuses. Il nous reste à parler des corps étrangers et des complicalions inflammatoires.

L’articulation du genou est, de toutes les articulations, celle dans laquelle les balles s’arrêtent le plus souvent, et nous pourrions ajouter bien des faits à ceux que Desport, Percy, Larrey, Bell, Leviels, Rabasse, Guthrie, Chenu, Cuignet, Champenois, Sédillot, Otis, Bergmann, etc. ont cités. Nous avons produit expérimentalement plusieurs de ces plaies compliquées. Exceptionnellement les balles tombent dans la cavité synoviale sans léser les os; parfois on les trouve derrière le ligament rotulien (Desport, Blondeau, Christian); le plus souvent elles sont fixées dans les condyles du fémur ou du tibia. La balle est parfois accompagnée de fragments osseux qu’elle a détachés de la dernière paroi traversée.

De trop nombreux faits ont démontré que ces corps étrangers ne compromettaient même pas la guérison de plaies pénétrantes du genou traitées par les méthodes anciennes de traitement, et surtout celles de plaies pénétrantes pansées antiseptiquement, pour qu’on ne puisse plus, aujourd'hui comme autrefois, exagérer les inconvénients de leur séjour et considérer cette complication comme imposant l’amputation immédiate 1 ou l’incision des ligaments, de la capsule, de l’appareil articulaire dans tous les sens pour permettre au doigt d’aller à leur recherche2. Mais ces faits n'autorisent pas davantage à rejeter, à une époque plus ou moins rapprochée du traumatisme, une intervention dirigée en vue de prévenir ou de combattre des accidents liés à leur intolérance et de débarrasser l’article d’un obstacle matériel au libre jeu de ses mouvements dans le cas où le corps étranger fait saillie dans l’interligne articulaire.

1. Leviels, Essai sur les avantages qu’il peut y avoir à amputer la cuisse lorsqu’un coup de feu a traversé V articulation du genou ou lorsque la balle y est demeurée profondément engagée. Th. Paris, an XI (1803).