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La recherche des balles dans le genou est parfois très difficile, en raison de leur siège profond et de l’oblitération rapide du trajet synovial et osseux. Même après s’ôtre bien informé de la position occupée par le blessé au moment du traumatisme, le chirurgien peut faire une exploration infructueuse, ainsi qu’en témoigne l’histoire de Rayaton, lequel, à plusieurs reprises, chercha en vain une balle arrêtée dans le condyle externe. Cette balle se présenta d’elle-même à la plaie le 38e jour. Les difficultés qu’on éprouve parfois à cette recherche, le temps nécessaire pour pratiquer l'arthrotomie antiseptique, et l’évidement souvent indispensable pour dé- ; gager la balle, les risques qu’on court d'augmenter les dégâts, en agrandissant le trajet osseux pour le passage des instruments extracteurs osseux, la crainte d’étendre, d'élargir les tissures, de séparer des portions osseuses bien juxtaposées, nous ferait limiter les indications de l’intervention immédiate aux cas où la balle est sentie sous la capsule ou sous la peau, et à ceux dans lesquels on a déjà à intervenir pour l’ablation de fragments osseux libres. 11 va sans dire que, dans tous les cas, la recherche et l’extraction des projectiles, seront faites avec toutes les précautions antiseptiques usuelles. Des incisions externe et interne longitudinales suffisent d'ordinaire pour assurer leur ablation; quand le genou est ankylosé complètement et que la recherche du projectile est particulièrement difficile, on peut utiliser l'incision courbe de Mackensie. Lorsque la balle est plus rapprochée du creux poplité que de la région antérieure, on en fera l’extraction par des incisions postéro-latérales.

Suppurations articulaires et périarticulaires. — Quand les plaies pénétrantes du genou n’ont pu être recouvertes à temps d’un pansement antiseptique, quand elles ont été infectées en particulier par les corps étrangers i vestimentaires, ou que la synoviale a été irritée par des corps étrangers métalliques ou osseux, il se développe une arthrite purulente, tantôt dans les premiers jours, tantôt dans les dix ou quinze jours qui suivent le traumatisme. Circonscrite d’abord aux limites de l’article, la suppuration peut s’étendre aux faces antérieures de la cuisse et de la jambe. L’arthrite purulente se reconnaît à ses signes habituels, faciles à constater. Les collections purulentes postérieures, crurale et jambière, sont, par contre, d’un diagnostic, plus délicat. La fluctuation reste longtemps obscure et si on attend qu’elle soit bien nette, on laisse se produire des désordres irrémédiables. Rappelons que, pour percevoir cette fluctuation, on doit saisir le membre à pleines mains pour colliger le liquide, exercer des pressions alternatives tantôt avec une main, tantôt avec l’autre et rechercher plutôt la sensation de flot que celle de fluctuation. Nous allons parler, à-propos du traitement, des incisions que le chirurgien doit pratiquer pour donner issue à ces suppurations articulaires. Pour ouvrir celles de la cuisse, on fera des incisions hâtives, étendues, à la partie externe du membre, et assez profondes pour atteindre l’os. Les incisions des abcès poplitée'ns et jambiers sont celles des ligatures des artères poplitées et tibiales postérieures.

Traitement des plaies du genou par coup de feu. — Dans les blessures du genou, de tout temps, l’amputation a été considérée comme des plus urgentes. Les rares exemples de ces traumatismes guéris par la

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conservation qu’ont relatés les auteurs du dernier siècle, Desport, Bagieu, Ravaton, Faure, Bordenave en particulier, n’avaient pu faire oublier les dangers auxquels exposait le traitement conservateur, les terribles conséquences de l’arthrite suppuréede la plus grande synoviale articulaire du corps, les suppurations diffuses de la cuisse et de la jambe, et les résorptions purulentes ou putrides, si fréquentes; aussi, malgré les restrictions de Méhée et de Percy, pendant les guerres de l’Empire, l’amputation était formellement prescrite dans ces traumatismes par les chirurgiens français et étrangers : Larrey, Guthrie, Hennen, Bell, etc. En Crimée et en Italie, pendant les guerres de 1864, de 1866, durant la guerre de Sécession, la conservation n’occupa qu’une faible place dans le traitement des plaies du genou par coup de feu. Pendant cette dernière campagne, un quart seulement des blessés frappés au genou échappa à l’opération radicale. Lors d’une Discussion à la Société de chirurgie provoquée par une communication de Spillmann (1865), Verneuil, qui ne faisait que formuler l’opinion alors générale, regardait la conservation comme «la pire des méthodes dans les plaies pénétrantes » de cette articulation. Il oubliait, comme tant d’autres, l’effrayante mortalité de la méthode alors rivale, de l’amputation qui, en Crimée, avait donné une léthalité de 90 p.100 et, pour toutes les campagnes, une mortalité moyenne de 50 à 75 p. 100. Ni les sages conseils de Richet en faveur de la conservation, ni les succès affirmés par Langenbeck, après la guerre de 1866 (14 guérisons sur 18 cas;, ne purent modifier l’opinion qu’avaient les chirurgiens, à cette époque, sur les faibles avantages de la conservation. Pendant la guerre de 1870, l’amputation de la cuisse resta encore la méthode de traitement de choix des lésions du genou compliquées ou non de lésions osseuses. Les remarquables résultats obtenus par Champenois en 1870-1871, ceux non moins frappants qu’accusèrent Bergmann, Cammerer et Reyher après la guerre de 1877-78, ces résultats comparés aux trop nombreux insuccès fournis par l'amputation de la cuisse, contribuèrent à étendre les limites des indications de la conservation. Les succès constants qu’on obtient chaque jour dans les traumatismes accidentels graves du genou et dans les traumatismes chirurgicaux de la même jointure ont enfin, et plus peut-être que les séries heureuses mais limitées de guérison dont nous venons de parler, servi à assurer la première place à la conservation dans le traitement des lésions du genou par projectiles.

Conservation. — Indications de la conservation. — 1° Les plaies de la synoviale par balles doivent être traitées par la conservation. Ces blessures, pansées antiseptiquement, sont beaucoup moins sérieuses que les arthrotomies et les arthrectomies de cette jointure qui sont communément suivies de guérison. Le défaut de parallélisme de la plaie cutanée et de la plaie capsulo-synoviale lorsque le membre frappé dans la llexion est placé dans l’extension, contribuait souvent, autrefois, sous des pansements peu antiseptiques, à assurer la guérison de ces plaies en produisant une sorte d’occlusion spontanée; à cette condition s’ajouteront de nos jours : l'influence de l’étroitesse des plaies capsulaires, leur forme linéaire, leur oblitération presque spontanée et, par dessus tout, l’action bienfaisante de l’antisepsie.

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Dans les plaies pénétrantes avec lésions osseuses légères : écornures sillons, gouttières, perforations simples, périphériques, sans éclats, le traitement conservateur est encore indiqué. La lésion osseuse, si minime, complique à peine la plaie pénétrante. Pansées antiseptiquement, ces blessures guériront comme les plaies synoviales.

3° Dans les traumatismes de la rotule : écornures, sillons, perforations, que l’articulatkm soit ou non ouverte, la conservation est de règle. D’après Otis, ces lésions, il l’époque où les traumatismes du genou étaient si graves, donnaient déjà autant de guérisons que les plaies synoviales simples.

4° Dans les perforations d’un condyle du fémur ou du tibia môme avec délimitation ou séparation d’un fragment cunéen plus ou moins étendu, on proscrira encore l’amputation. La lecture des comptes rendus des guerres démontre que, môme avant l’emploi de la méthode antiseptique, ces fractures pouvaient guérir. Leur réparation sera habituelle quand, par des pansements antiseptiques, on pourra prévenir ou combattre à temps l’arthrite. Les adhérences périostéo-ligamenteuses, celles des ligaments inter-articulaires contribueront à assurer la vitalité des portions osseuses détachées.

o° Les perforations de part en part des condyles du fémur , à leur base , sans éclats, sont passibles du meme traitement conservateur. Robillard a guéri, au siège de New-York, le général Lameth chez lequel une balle avait produit cette perforation. Rabasse, Raudens, Ricuet et bien d’autres ont signalé des guérisons de semblables traumatismes. Ces fractures, au point de vue des dégâts osseux, sont bien moins graves que les fractures condyliennes communes dont la guérison est toujours obtenue. L’ouverture seule de la jointure en fait la gravité; or, les heureuses dispositions que nous avons rappelées, et les pratiques antiseptiques, en prévenant l’apparition de la suppuration articulaire, les assimileront aux fractures communes. On peut faire remarquer enfin que quand la perforation extérointerne répond presque à la base des condyles, la balle pénètre au-dessus des limites des culs-de-sac latéraux de la synoviale et que dans l’espace intercondylien elle chemine dans l’épaisseur même des ligaments croisés; qu’on a affaire, par conséquent, à des lésions peu graves qui ne communiquent qu’indirectement avec la jointure.

6° La pei foration de part en part, sans éclat, des condyles du tibia réclame le même traitement que la perforation des condyles fémoraux.

7° Les perforations obliques de la rotule et du tibia , de la rotule et du fémur , bien qu’elles se compliquent parfois de traits fissuriques étendus, sont passibles, pour nous, du même traitement conservateur. Les nombreux exemples de guérison de ces blessures, que pour des raisons diverses les chirurgiens n’avaient pu traiter par l’opération radicale, plaidaient déjà en faveur du traitement conservateur, avant l’adoption des pratiques antiseptiques.

8° Sont encore justiciables de la conservation : les perforations avec segmentation, fracas des condyles du fémur ou du tibia. L’esquillotomie hâtive permettra de débarrasser l’article des corps étrangers osseux. Dans certains cas que nous préciserons, la résection trouvera ses indications. Quand il n’y a que segmentation, la guérison est même obtenue sans qu on Rit besoin de recourir à l’esquillectomie.

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9° Les perforations des condyles fémoro-tibiaux avec séjour du projectM n’excluent pas la conservation. De nombreux faits ont démontré, comme» nous 1 avons dit déjà, qu’une balle logée dans l’articulation du genou nej s’oppose pas à la guérison au moins temporaire du blessé et une intervention ultérieure, moins radicale que l’amputation, assurera la guérison définitive.

10° Les pénétrations extra-articulaires avec ouverture indirecte de l’articulation par des fissures sont encore passibles de la conservation. Déjà, avant l’emploi des pansements antiseptiques, assez nombreux dans la science étaient les cas de guérisons de perforation du fémur, au-dessus des limites du cul-de-sac sous-tricipital. Ces cas deviendront la règle lorsque, grâce à ces pansements, on pourra prévenir l’ostéomyélite et, parle fait, l'infection de l'article par les produits septiques venant de la moelle et versés directement dans l’articulation.

La conservation ne semble primitivement contre-indiquée que :

1° Dans les fracas considérables, épouvantables, des extrémités osseuses. Pour nous, même dans ces cas, nous n’amputerions que si l’esquillotomie semblait insuffisante pour débarrasser le foyer osseux, ou si une excision exposait à sacrifier le fémur et le tibia bien au delà des limites physiologiques de la résection. Mais nos expériences cadavériques nous ont montré que dans ces fracas, d’ailleurs exceptionnels, l’esquillotomie ou la résection permettent le plus souvent de régulariser le foyer de la fracture.

Une destruction concomitante et étendue des parties molles antérolatérales ne s’opposerait pas toujours aux tentatives conservatrices. Au besoin, le fait suivant dû à Belmas servirait à le démontrer 1 :

Un capitaine de vaisseau algérien fut frappé à la partie supérieure de la jambe et à la région antérieure du genou par un boulet de canon. Ce projectile emporta 3 pouces environ (8 centimètres) de la partie supérieure du tibia, la partie supérieure du péroné, une petite portion des condyles du fémur et, avec ces extrémités osseuses, une partie des téguments de l’articulation, de l’aponévrose des extenseurs de la jambe, et la portion antérieure du ligament articulaire. Ce blessé guérit promptement par ankylosé.

Peut-être la destruction étendue des parties molles postérieures, compliquant une lésion grave, pourrait-elle engager à pratiquer l’amputation, car la perte de substance de ces parties molles est remplacée par une cicatrice rétractile qui entraîne une déviation angulaire de la jambe, ainsi qu’en témoignent des faits de Chenu.

2° La destruction du sciatique réclame, pour nombre d'auteurs, l'amputation, en raison du peu de servicesque pourrait rendre, après guérison, le membre paralysé, déformé, inutile et gênant. Nous ne serions partisan de l’amputation qu’à une période ultérieure etqu’autant que les troubles fonctionnels mettraient hors de doute ou une section complète du nerf ou une névrite.

3° Dans les lésions de l’artère poplitée compliquées de la blessure du sciatique ou d’une fracture articulaire, l’amputation est imposée. Si pendant une ligature directe de l’artère on reconnaissait une lésion simul-

1. Belmas, Mémoires de l’Académie de chirurgie , t. II, p. 527.

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[1 tance de la veine satellite, l’amputation primitive serait admissible, bien que L la gangrène ne soit pas absolument fatale en pareil cas. (Poncet.)

En somme, rares, exceptionnelles sont les contre-indications de la con- || servation dans les traumatismes du genou par balles.

Exploration. — Esquillotomie. — Pansement. — Immobilisation. — Dans ,i les plaies pénétrantes simples, dans les plaies pénétrantes compliquées de hj lésions osseuses peu comminutives, l’exploration primitive, même antisepjjl tique, est contre-indiquée parce qu’elle est inutile; faite sans précautions U antiseptiques suffisantes, elle serait très nuisible. Cette exploration n’est H utile que dans les fractures avec éclats très mobiles à la palpation , l’ex- [ ploration se confondant alors avec l’extraction des fragments osseux, ou ;[ encore dans les pénétrations compliquées de la présence de corps étrangers 5 métalliques dont l’extraction est indiquée.

Esquillotomie. — L’ablation des fragments libres de la rotule peut se i faire aisément par une incision verticale médiane; mais cette ablation s n’est que bien rarement utile, car les fragments de la rotule, même dans i les fractures comminutives, adhèrent le plus souvent au ligament capsulaire et au périoste qui recouvre sa face extérieure. L’ablation des fragments de la rotule qui auraient été projetés dans l’article, celle des fragments des condyles du fémur ou du tibia, mais surtout du fémur, se fera par des incisions méthodiques d’arthotomie ou d’arthrectomie. En . raison de l’épaisseur des parties molles postérieures, de la présence des • vaisseaux, des nerfs en arrière de l’article et de la rotule en avant, ces incisions d’arthrotomie porteront sur les parties antéro-latérales. Une i incision externe ou interne de 6 à 8 centimètres, plutôt longue que courte, îlde préférence longitudinale ou analogue à celle qu’OixiER a préconisée [pour la résection, c’est-à-dire d’abord oblique de haut en bas, puis longeant le bord de la rotule et du ligament rotulien, permettra d’ouvrir lar-

Izement l’article sans produire de désordres préjudiciables à la solidité du ligament capsulaire.

Quand les lésions osseuses sont très comminutives et que la guérison :par ankylosé est presque certaine, on peut s’adresser à l’incision courbe |iue Mackensie a préconisée pour la résection; cette incision qui ouvre largement l’articulation, simplifie beaucoup la manœuvre opératoire.

L’ablation des esquilles se fera comme à l’ordinaire. Les quelques •adhérences que ces esquilles pourraient encore présenter avec les ligaments atéraux et croisés ou le périoste, seront détruites, de préférence avec la rugine, et les surfaces osseuses seront régularisées avec un fort bistouri ou la cisaille tricoise.

Les incisions d’arthrotomie ne sont pas seulement nécessaires pour assurer l’ablation des fragments osseux ou des balles perdues dans l’article. Elles peuvent encore être utilisées quand le gonllcment de l’article, ies douleurs, la fièvre, l’issue par la plaie de sérosité louche ou de pus, ndique que du pus s’est accumulé dans la synoviale infectée ou irritée, bes deux incisions latérales dont nous venons de parler, sont celles qu on emploie d’ordinaire en pareil cas. Elles doivent servir, non seulement à | donner libre issue aux liquides, à laver la synoviale avec des solutions antiseptiques concentrées, mais encore pour toucher tous les replis synoviaux avec des éponges imbibées de chlorure de zinc. Bien que l’expérience

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ait montré qu’elles étaient suffisantes, Reyuer et Kaufmann ont cru devoir en proposer d’autres. Au dire de ces chirurgiens, celles qu’ils pratiquent assurent mieux l’écoulement des liquides accumulés dans la partie postérieure de l’article1.

Pansement. — Dans les plaies non infectées de la synoviale ou dans les plaies pénétrantes compliquées de lésions osseuses non comminutives, on peut se contenter de recouvrir la plaie ou les plaies d’un pansement antiseptique. Lorsque ces plaies sont infectées, qu’elles sont étendues, confuses, on pratiquera le lavage attentif de la cavité articulaire après arthrotomie et on drainera l’articulation. Dans les lésions comminutives, un lavage antiseptique suivra toujours l’extraction des fragments, on établira des drains dans les culs-de-sac synoviaux et on terminera par l’application du pansement extérieur. Celui-ci sera très antiseptique, de façon à pouvoir être maintenu le plus longtemps possible en place; de plus, il sera occlusif et compressif.

Une compresse de gaze iodoformée recouverte d’une nappe de ouate, d’étoupe, de tourbe antiseptiques, le tout bien fixé par un bandage régulier, constituera un excellent pansement primitif de ces blessures.

Dès que l’on constate les premiers signes d’une arthrite suppurée,il faut pratiquer les incisions externe ou interne dont nous avons parlé, laver la synoviale avec des solutions fortes, établir des drains dans tous les culsde-sac, appliquer un pansement antiseptique, occlusif, qu’on renouvellera fréquemment jusqu’à ce que la sécrétion soit tarie.

Immobilisation. — L’immobilisation de la jointure blessée, établie dès les premiers moments qui suivent le traumatisme et continuée jusqu’ à guérison, estime indication du traitement des plaies pénétrantes du genou presque aussi importante à remplir que l’application d’un pansement antiseptique. Les succès de Champenois ont été obtenus, en majeure partie, grâce à une immobilisation rapide et prolongée.

Le membre est immobilisé communément dans l’extension, et quand on craint l’ankylose complète, dans une flexion très légère.

1. Reyiier a combiné à une incision latérale externe l’excision du ménisque correspondant et la section du ligament croisé. Il porte sur la partie latérale externe de l’articulation, d’emblée jusqu’à l’os, une incision transversale de 5 à 6 centimètres qui comprend le ligament latéral et une partie du surtout ligamenteux antérieur. Cela fait, il saisit avec une pince à mors le ménisque externe qu’il excise de deux coups de ciseaux, puis, engageant dans l’articulation un bistouri boutonné, il détache le ligament croisé antérieur aussi près que possible de son insertion tibiale. Après lavage de la jointure, un drain est placé transversalement, un autre est dirigé de bas en haut dans le cul-de-sac synovial sous-tricipital et le membre est maintenu incliné sur sa face externe.

Kaufmann, préoccupé de se rapprocher des bourses des jumeaux, et d’atteindre plus directement la partie postérieure de l’article, pratique des incisions longitudinales à la partie la plus reculée des laces externe et interne. Sur le côté externe, l’incision est faite en avant du tendon du biceps facile à sentir. Quand ce tendon est découvert, on l’écarte en arrière de manière à mettre à nu le bord postérieur du condyle externe du fémur. Sur lui, le genou étant fléchi, on ouvre la capsule, ou la fend depuis sou insertion supérieure jusqu’au ménisque, ensuite depuis le ménisque jusqu’à son insertion tibiale. A la partie interne, l'incision est portée en arrière du bord postérieur du couturier et du tendon du droit interne qui lui adhère étroitement. La capsule est ouverte longitudinalement dans la même étendue qu’en dehors, sur le bord postéro-interne des condyles fémoro-tibiaux. On suture ensuite les lèvres postérieures des fentes capsulaires à la peau et on engage dans chaque plaie un drain de 5 centimètres de long et de la grosseur d'un crayon. On traverse enfin d’un drain le cul-de-sac synovial sous-tricipital.

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L’immobilisation primitive est aisément obtenue en unissant le membre sain au membre blessé par des liens, des lacs disposés comme nous l’avons déjà indiqué à propos des fractures de la jambe, et comme nous le dirons bientôt à propos des fractures de la cuisse.

Comme moyen d’immobilisation pendant un transport, un bandage ouaté enveloppant tout le membre et appliqué sur le pansement antiseptique peut suffire s'il est convenablement serré et la lésion osseuse peu comminutive. On a également préconisé, dans les mômes conditions, un appareil ouaté-silicaté embrassant la jambe et la cuisse, et ouvert au niveau du genou, ou encore l’appareil àfanons et à attelles latérales, enfin un bandage circulaire plâtré. Nous préférerions à tous ces appareils une gouttière inamovible de zinc bien matelassée, mais, en principe, les blessés atteints de lésions sérieuses du genou ne devraient pas être transportés.

Pour Y immobilisation définitive , si la lésion est simple on peut se contenter de placer le membre dans une gouttière ordinaire bien matelassée. Quand la lésion est comminutive, qu’on a à craindre la suppuration ou

Fig. 175.

Gouttière-valves en zinc de l’auteur pour les fractures et résections du genou.

lorsque celle-ci est déjà produite, on emploiera de préférence des appareils nmovo-i.namovibles analogues à ceux qu’on utilise pour les résections et les arthrectomies, c’est-à-dire des appareils qui laissent l’articulation presque complètement à découvert tout en immobilisant la cuisse et la jambe. Avec eux l’application, le renouvellement des pansements, la surveillance du membre, les débridements que peuvent nécessiter les collections purulentes se feront sans qu’on ait à imprimer des mouvements à l’article. En faisant disparaître les ailerons rotuliens de l’appareil que M. Raoult Deslongchamps a proposé pour le traitement des fractures de la rotule, en échancrant fortement la gouttière au niveau du genou, de façon à bien découvrir les parties antéro-latèrales de l’article, enfin, en munissant la gouttière de valves jambières et crurales, nous avons fourni une gouttière-valves qui peut rendre de réels services pour la contention et le pansement des plaies du genou en particulier pour le traitement des plaies compliquées de suppuration (fig. 175). Elle nous sert communément pour l’immobilisation des blessés auxquels nous avons fait subir des opérations d'arthrectomie ou de résection. Cette gouttière nous semble supérieure à l’appareil plâtré, inamovible, fenôtré au niveau du genou, ou à

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l’appareil inamovible de Watson qui se compose d’une attelle de bois postérieure enduite d’huile phéniquée et lixée par des bandes plâtrées au-dessus et au-dessous du genou. Ces appareils, en eli'et, ne permettent ni de surveiller la cuisse et la jambe, ni de pratiquer les incisions que peut nécessiter l’ouverture des collections purulentes.

La durée du traitement des plaies du genou variera suivant leur nature et leur marche. Un mois suffira d’ordinaire pour assurer la guérison de plaies synoviales. Pour les traumatismes osseux non compliqués de suppuration de la jointure, la durée de la consolidation sera celle des fractures non ouvertes. Celle des plaies osseuses compliquées de suppuration est indéterminée. Elle se prolongera souvent pendant plusieurs mois. L’électrisation rapide des muscles de la cuisse et en particulier des extenseurs qui s’atrophient rapidement et qui constituent, comme l’on sait, des agents de contention de la jointure si essentiels à son bon fonctionnement, enfin la mobilisation de la jointure, pratiquée à une époque très rapprochée du traumatisme, parfois au bout de quelques semaines, le plus souvent dès le premier mois, compléteront le traitement.

Pronostic des blessures par coup de feu du genou traitées par la conservation. — Rares étaient autrefois les guérisons des plaies du genou traitées par la conservation, mais les assertions des partisans de l’amputation en avaient encore à tel point diminué le nombre, qu’à la lecture de leurs descriptions, on eût pu les croire presque impossibles. Gutiirie affirmait que pendant les guerres de l’Empire il n’avait pas vu d’exemple de ces guérisons; Bell prétendait qu’il réchappait à peine 1 blessé sur 1000 fracturés du genou traités par la conservation. Percy disait qu’il en guérissait 1 sur -400. Après la guerre de Crimée, Macleod et Longmore renouvelèrent ces affirmations dont la statistique vint bientôt démontrer l’exagération. Il n’est pas douteux cependant que les insuccès n’aient été d’abord la règle, malgré les progrès de la thérapeutique et qu’ils soient restés toujours très nombreux jusqu’au moment où l’on employa les antiseptiques. Sur 793 blessés dont les observations ont été réunies par Otis, cet auteur comptait -48,3 p. 100 de morts; sur 868 blessés américains 60,6 p. 100 de mortalité, léthalité supérieure de 16,8 p. 100 à celle de l’amputation de la cuisse.

Hoffmann après 1870, sur 93 blessés traités par la conservation, relevait 65 morts; sur 984. cas antérieurs 83 p. 100 de morts; avant lui, Demme avaitaccusé une léthalité de 76 p. 100.

Toutes les blessures du genou ne comportaient pas cependant ce pronostic si sombre; c’est ainsi que les lésions rotuliennes qui n’ouvrent pas toujours la jointure, donnaient pendant la guerre d’Amérique 26 p. 100 de morts; les ouvertures de l’articulation sans fracture 27,9 p. 100. Sur 68 cas de plaies pénétrantes simples, Hoffmann comptait 23,2 p. 100 de morts et 30,7 p. 100 sur 13 cas de lésions osseuses légères. Heinzel attribuait aux ouvertures simples de la capsule 14,7 p. 100 de morts, 12, 5 p. 100, aux fractures de la rotule, 13 p. 100 aux lésions condyliennes.

Déjà, grâce à l’immobilisation simple avec des pansements peu antiseptiques, Champenois en 1870-71, Cuipault, Mac-Cormac, avaient obtenu des séries remarquables de succès. Après cette campagne, la méthode antiseptique a profondément modifié le pronostic des cas les plus graves comme celui des cas bénins. Pendant la guerre de 1877-78, Bergmann,

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chirurgien consultant de l’armée du Danube, guérit 14 blessés sur 15, dont deux après amputation, par l’immobilisation dans un appareil plâtré et l’application immédiate d’un pansement salicylé ou listérien. Ces blessés présentaient des fractures ouvertes. Chez cinq, nous devons le faire remarquer; la balle s’était logée dans l’article, ce qui indique qu’elle n’avait produit que des lésions peu sérieuses. Quoi qu’il en soit, la série de succès obtenus par le chirurgien allemand n’en était pas moins des plus remarquables. Nous avons également signalé les guérisons non moins brillantes de Reyiier, lesquelles ont servi à montrer la différence des résultats qu’on obtient par une antisepsie immédiate ou retardée. Mais si ces succès, analogues à ceux qu’on constate d’ailleurs, chaque jour, dans la pratique des grands hôpitaux sédentaires, font honneur aux chirurgiens qui les ont obtenus, ils ne doivent pas nous faire oublier les conditions toutes spéciales dans lesquelles ils ont été acquis : traitement commencé et suivi avec la plus grande attention par des chirurgiens habiles, dans des conditions d’installation et de surveillance des plus satisfaisantes, application immédiate des pansements antiseptiques très réguliers, etc. ’. Ils représentent, à notre sens, l’idéal à atteindre, mais un idéal qui n’est pas toujours réalisable dans les conditions de la pratique du champ de bataille. Jusqu’à plus ample informé, nous admettrons : que les traumatismes par coup de feu du genou avec lésions osseuses, constituent un traumatisme grave, le plus grave des traumatismes des jointures, et nous avancerons qu’il faudrait se garder de croire que, sous un pansement antiseptique appliqué par n’importe qui et à n’importe quel moment, elles guériront pour la plupart simplement. Des plaies synoviales simples ou avec lésions non comminutives pourront comporter un pronostic bénin quand elles ne seront pas infectées, qu’elles seront traitées antiseptiquement, qu’on s’abstiendra de toute exploration de la jointure, qu’on immobilisera rapidement l’article. Les coups de feu avec fracture comminutive, les plaies simples mais infectées, toutes les lésions du genou pénétrantes traitées tardivement par la méthode antiseptique comporteront un pronostic sérieux, ainsi que l’ont établi les statistiques même de Bergmann et de Reyher. Le premier de ces chirurgiens accuse une mortalité totale de 44,5 p. 100 chez les blessés traités antiseptiquement mais dont le traitement n’avait pu, pour des raisons diverses, être très rigoureux ; Reyher, 85 p. 100. Le pronostic s’atténuera dans ces cas graves lorsque le chirurgien, par une pratique hardie, assurera à temps la désinfection de la jointure et l’ouverture des collections purulentes. Bien que les blessés de Bergmann aient subi impunément des transports, nous pensons qu’un traitement effectué sur place constitue une condition favorable pour la guérison 1 2.

Uésultals définitifs fournis par la conservation. — L’ankylose du genou était autrefois presque fatale dans les traumatismes de cette articulation par coup de feu. L’ankylose complète ou l’ankylose très serrée était la règle, et ce n’était que dans les plaies de la synoviale ou les plaies péué-

1. Champenois, Pluies pénétrantes de l’ articulation du genou par petits projectiles. Bull. Soc. Chir., 1872, p. ‘.12.

2. Dana cea conditions, nous venons d’obtenir, dans des traumatismes osseux du genou par balles, trois guérisons sur trois blessés.

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