II

BLESSURES UES MEMBRES INFÉRIEURS

trantes avec lésions osseuses insignifiantes, non compliquées d’arthrite purulente, qu’on constatait, et encore assez rarement, des ankylosés très incomplètes. Cette terminaison par ankylosé n’était pas cependant trop fâcheuse, car avec une ankylosé du genou un blessé peut marcher facilement et pendant longtemps. En prévenant l’arthrite, les pansements antiseptiques ont permis d’obtenir des guérisons avec conservation complète ou presque complète des mouvements du genou, surtout dans les traumatismes simples.

Nous n’avons pas constaté, à la lecture des observations consignées dans les comptes rendus des guerres, de déviations latérales, d’inclinaisons du genou en dehors ou en dedans dans les fractures comminutives des condyles.

Les déviations du genou dans le sens de la flexion, les ankylosés tibiotarsiennes signalées assez souvent, doivent être presque toujours imputées aux chirurgiens. Des soins attentifs permettront de les éviter.

Résection du genou. — Rejetée par Stromeyer, Esmarch, Macleod, Larrey, Legouest, Mac-Cormac, Spillmann, préconisée au contraire par Gutrrie, Heine, Williamson, Verneüil, Le Fort, Ollier, Nussbaum, Langenbeck, Pirogoff et d’autres encore, la résection du genou a été, pendant les campagnes du siècle, beaucoup moins souvent pratiquée que les résections des autres articulations. On a reproché à cette opération la longueur et les difficultés de sa technique, la multiplicité des pansements qu’elle nécessite, la lenteur de la guérison qui ne s’effectuait qu’au bout' de six mois et plus, les déviations consécutives du membre conservé (Larrey, Legouest), enfin son effrayante mortalité.

Pendant la guerre d’Amérique, sur 57 opérés, 44 succombèrent; 26 sur 32 opérés à la période primitive, 12 sur 13 à la période intermédiaire. (Otis). Sur 92 réséqués des guerres allemandes la proportion des morts avait, d’après Gurlt, atteint 60 p. 100 à la période primitive, 90 p. 100 à la période intermédiaire, 90,16 p. 100 à la période secondaire, en moyenne 81,89 p. 100. Sur 133 cas qu’Otis avait relevés dans les ouvrages de chirurgie militaire et dans les Comptes rendus des guerres, il avait compté 96 morts, 39 guérisons et 2 résultats indéterminés1? Enfin sur 7 opérés de la guerre russo-turque, 6 avaient succombé. Frappé de cette léthalité, Spillmann s’écriait : « Toutes les illusions doivent tomber devant une pareille expérience, la résection du genou ne peut s’appliquer à la chirurgie d’armée si ce n’est dans des conditions exceptionnelles. Si nous avions le malheur, dans une campagne, d’avoir l’articulation du genou brisée par une balle, nous opposerions un refus énergique au chirurgien qui nous proposerait de nous réséquer2. » Des chirurgiens américains éminents, Asiiurst , Smith, Hewit, justement impressionnés par les résultats malheureux de leur pratique, arrivaient à la même conclusion que Spillmann. En fait, la mortalité de cette opération avait dépassé de 26,6 p. 100 celle de l’amputation de la cuisse.

1.. Otis, dans scs notes du tome III, a donné un résumé de toutes les observations publiées.

2. Spillmann, De la résection du genou envisagée au point de vue traumatique , Arch. gén. de médecine, 1868, t. XI, p. G91, et article Genou du Dictionnaire encyclopédique.

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La méthode antiseptique a enlevé à cet argument, majeur autrefois, il toute son importance, car la pratique journalière nous a appris que la Il résection du genou est une opération très bénigne quand elle n’est pas [\ pratiquée dans de mauvaises conditions et, en particulier, en pleine . période d'infection (période intrafébrile) Mais si le pronostic de cette I opération s’est transformé, si les autres reproches qui lui étaient adressés n’ont plus de raison d’être, ses indications n’en restent pas moins limitées, [; et cela pour deux raisons : la première, parce qu’à moins de frais la con- I! servation donne des résultats égaux, sinon supérieurs; la seconde, c’est Et que la nature de nos traumatismes en contre-indique très souvent l’emploi.

Peu familiarisés avec les lésions que les balles produisent sur les extréii mités articulaires, ou redoutant outre mesure les dangers de la conser- || vation pure, le plus grand nombre des chirurgiens qui l’ont pratiquée, la j lecture de leurs observations en fait foi, ont réséqué le genou pour des I traumatismes osseux simples, des fractures de la rotule, des éraflures, des

[i sillons, des perforations nettes d’un condyle, des fragmentations partielles j d’un condyle, des perforations simples avec séjour de la balle. On ne J- serait plus autorisé aujourd’hui cà employer la résection pour des lésions j. osseuses aussi limitées; l’opération serait jugée irrationnelle.

Elle ne nous semble indiquée, à la période antéfébrile , que lorsque Xablation des fragments détachés de l'une ou des deux extrémités articulaires, \ laisse des surfaces osseuses irrégulières ou d'étendue insuffisante pour assurer la solidité du membre.

De nombreuses observations ont montré qu’on n’avait pas à craindre de déviations latérales après l’ablation de la plus grande partie d’un condyle fémoral ou tibial : la section du condyle intact n’est donc pas néces- -saire, comme on l’a cru et comme on pourrait le croire encore. Du moment où cette déviation ne se constate pas, on ne voit pas ce que le blessé aurait à gagner à subir une résection qui entraîne l’ankylose tout somme la conservation simple.

Si l’étendue des désordres, trop considérable en hauteur, c’est-à-dire prolongée au delà des limites que les auteurs ont assignées à l’excision ;(base des condyles fémoraux, niveau de l’articulation péronéo-tibiale supérieure) était naguère une contre-indication absolue à l’opération, en raison ide la facilité avec laquelle la moelle diaphysaire s’infectait quand la section osseuse en était proche, cette contre-indication ne nous semble plus lussi formelle à la période antéfébrile et nous ne craindrions pas d’exciser 3, 10 centimètres des extrémités fémoro-tibiales quand la comminulion de la fracture autorise à pratiquer une résection.

C est surtout dans les perforations des condyles du fémur, au-dessous de la ligne du cartilage de conjugaison qu’elle est indiquée. Les lésions Je 1 épiphyse tibiale sont d’ordinaire ou trop limitées ou trop étendues îour réclamer l’excision.

Les indications de la résection primitive , à ne considérer que les carac-

1. S il était besoin d’invoquer la statistique hospitalière pour faire ressortir combien es pratiques antiseptiques ont transformé le pronostic de cette opération, nous rappcllcions que la résection du genou, qui donnait à Pknikkks 55 p. 100 do morts, a fourni à uUcas-Championnikke 11 succès sur 11 opérations; 12 guérisons sur 12 opérations à Routier; -15 guérisons sur 50 résections à Asiiurst; 50 sur 52 à J. Bœckëi,.

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tôres des lésions osseuses qui la réclament, se présentent déjà rarement] mais, de plus, comme celte opération ne peut, avec grandes chances dd succès, être pratiquée que sur des blessés soumis à un traitement régu-t lier, très bien entendu et continué sur place, ces indications seront, pau le fait, plus limitées encore.

Elle sera plus souvent partielle et fémorale que totale.

A la période intr a fébrile , dans les lésions comminutives et compliquées de suppurations articulaires, l’utilité d’une résection pourra être discutée.1 après insuccès de la méthode conservatrice. D’une façon générale et jus-* qu’à plus ample informé, nous croirions que l’amputation serait préférable dans ces cas.

A la période postfébrile , des ostéites persistantes, non justiciables do l’évidement ou de l’amputation, peuvent la justifier. Exceptionnellement) elle peut être réclamée par la présence de corps étrangers intra-osseux.

Alors que les résections pratiquées en campagne, sur les autres join-> tures, donnaient des résultats fonctionnels défectueux, ceux qu’a fournis la» résection du genou furent satisfaisants (Otis, Gurlt). Sous des pansements antiseptiques, ces succès ne peuvent être que la règle. Après guérison, le* membre est plus ou moins raccourci ou ankylosé dans l’extension; mais,s alors même que le raccourcissement est considérable, la marche n’en es pas moins facile avec un soulier surélevé. Un réséqué du genou, chez le quel nous avons retranché 12 centimètres des extrémités fémoro-tibiale marche très aisément et pendant la plus grande partie de la journée. L claudication chez lui est très légère. Un opéré dont Otis nous donne Lob servation, non seulement pouvait marcher avec la plus grande facilité, mais il dansait. Chez lui on avait excisé 5 centimètres et demi d’os. La marche des amputés de cuisse munis de pilons est bien moins facile, bien plu fatigante et moins sûre que celle des réséqués, et ces derniers ont la satisfaction d’avoir conservé leur membre.

Déjà autrefois, rares étaient les articulations mobiles et les membres! déviés en flexion. Par une suture osseuse, une immobilisation suffisamment prolongée et le port d’un appareil à tuteurs métalliques, on préviendra aisément ce fâcheux résultat1. Les procédés d’Ollier et de Mackensie sont! ceux qu’on préfère d’ordinaire pour la pratique de cette opération; les» appareils les meilleurs sont ceux qui assurent la contention de la jointure laissent l’article libre ou presque libre, en prenant point d'appui sur 1 segment inférieur et sur la cuisse. La réunion par première intention esti habituelle sous des pansements antiseptiques. Quand des accidents suppuratifs se présentent, ils réclament le traitement de ceux qui compliquen les plaies du genou traitées par la conservation pure.

Amputation de la cuisse. — Nous avons vu combien, pour les plaie dugenou, étaientlimitées les indications de cette opération, dont on aabus

1. Les pseudarthroses, à tel point serrées qu’elles équivalent presque à des synostoses peuvent, au bout de plusieurs mois, parfois de quelques années, exposer à des déviations d la jambe en arrière, résultat déplorable qui peut imposer une amputation. Ce n’est qu a bout de trois à quatre mois qu’on peut obtenir une ankylosé osseuse et, alors même qu o croit l’avoir obtenue, il est bon, par mesure de précaution, de munir toujours le blessé d u appareil de soutien qui s’oppose à tout mouvement dans l’article excisé.

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jusque dans les guerres les plus récentes. L’abrasion complète ou presque complète du membre par un volumineux éclat de gros projectile et les lésions les plus comminutives des os par les balles, surtout avec blessures concomitantes des nerfs et des vaisseaux poplités, la réclament seules.

La section du membre se pratique d’ordinaire au tiers inférieur. Quand le traumatisme a porté de préférence sur le tibia, on peut se demander, ivec quelques chirurgiens, s’il ne vaudrait pas mieux désarticuler le genou. Sous pensons qu’il est préférable, en règle générale, d’amputer dans les issus sains, c’est-à-dire dans la cuisse.

Situation légale des blessés atteints de lésions du genou.

Figurent dans la sixième classe de la classification des blessures ou infirmités ouvrant des droits à la pension de retraite, les blessés atteints d’ankylose complète lu genou dans l'extension ;

Dans la cinquième, ceux atteints d’ankylose complète du genou dans la flexion. Dans la troisième, ceux qui ont subi l’amputation de la cuisse.

11 ressort de ces données : qu’un traitement défectueux qui laisse une mkylose angulaire s’établir est très préjudiciable aux intérêts du Trésor; jue l'État, comme le blessé, ont tout à gagner à voir le chirurgien préférer a conservation qui, dans les cas les moins heureux, se termine par ankyose complète, plutôt que l'amputation de la cuisse; enfin qu’en améliorant es résultats terminaux de la conservation, la méthode antiseptique permet, dans les traumatismes du genou en particulier, de réaliser de trieuses économies, puisque les blessés, grâce à elle, guérissent très souvent avec des ankylosés incomplètes et n’ont droit qu’à une réforme i°l avec gratification.