CHAPITRE XXIII

BLESSURES DE LA CUISSE

Blessures de la cuisse. — Le plus souvent la cuisse est atteinte isolément I par les projectiles ; parfois les deux cuisses sont intéressées; enfin, il n’est, pas très rare d’observer concomitamment des lésions des autres segments ï du membre inférieur, de la hanche ou du bassin.

Plaies des parties molles. — Les blessures de la cuisse simples ou : compliquées produites par les armes blanches sont si exceptionnelles qu’elles jnl ne méritent qu’une mention. Les Comptes rendus de la guerre d’Amérique ! n’en signalent aucun exemple.

Les petits projectiles se creusent dans la cuisse des sillons, des plaies en cul-de-sac, des sétons simples qui ne présentent à noter que [leur étendue parfois considérable. On a signalé des exemples de plaies par balles qui intéressaient presque toute la longueur de la cuisse.

L’étendue de cette région, la laxité de la peau qui la recouvre, l’expo- : saient autrefois d’une façon particulière aux épanchements sanguins con- 1 sidérables quand elle était frôlée ou contuse par de gros projectiles orbes ou de volumineux éclats de projectiles creux. Les mêmes projectiles produisaient aussi de larges plaies déchirées, des ablations partielles ou totales. Ces lésions, fréquemment observées pendant les sièges ainsi qu’en témoignent les Relations d’H. Larrey et de Chenu (Crimée, guerre de 1870), seront constatées très exceptionnellement dans les luttes de l’avenir.

Complications des plaies des parties molles. — Des complications des blessures des parties molles de la cuisse produites par les projectiles, nous étudierons surtout : 1° les lésions vasculaires ; 2° les blessures des nerfs; 3° les corps étrangers.

1° Le nombre et le volume considérable des vaisseaux qui parcourent la cuisse rendent les hémorrhagies crurales particulièrement redoutables.

Si les lésions de l 'artère fémorale par les projectiles (plaies latérales, perforations) entraînent d’ordinaire la mort du blessé quelques instants après la blessure, elles ne comportent pas toujours un pronostic immédiatement et irrémédiablement fatal, comme on le croyait autrefois. On trouve, dans les auteurs, un certain nombre d’observations de blessés chez lesquels

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une syncope, l’étroitesse des orifices des plaies, la longueur du trajet parcouru par le projectile ou une compression (Chenu) ont contribué à assurer une hémostase temporaire. On a môme cité des exemples plus curieux de survie de blessés dont la fémorale avait été sectionnée par des éclats de gros projectiles et était restée béante. D. Larrey, H. Larrey, Guthrie, Verneuil, nous-même, dans notre tome 1, en avons cité des exemples. En général, produites par les projectiles, ces blessures artérielles sont parfois déterminées par des esquilles projetées.

Dans les blessures de l’artère fémorale, la compression indirecte digitale puis mécanique et la compression directe mécanique ne doivent constituer que des modes d’hémostase provisoire. La ligature directe des deux bouts est impérieusement réclamée comme mode d'hémostase définitif, alors même que l’hémorrhagie est suspendue momentanément depuis plusieurs jours. Seule, elle met sûrement le blessé à l’abri d’hémorrhagies consécutives dont l’apparition peut suivre la ligature indirecte. En effet, les larges anastomoses des branches de la fémorale profonde avec celles de la fessière, de l’ischiatique, de la honteuse interne, de l’obturatrice, ramènent très rapidement le sang dans le bout inférieur, après une ligature indirecte, quand la lésion artérielle répond à la portion de la crurale supérieure au point d'origine de la fémorale profonde et que la ligature a porté sur le tronc principal au-dessous de l’arcade. Quand la blessure siège audessous de l’origine de la fémorale profonde, les anastomoses de cette dernière, celles de la grande anastomotique avec le cercle artériel du genou rétablissent encore la circulation dans le bout inférieur pendant que les anastomoses de la fémorale profonde avec les branches fessière et de l’ischiatique ramènent le sang dans le bout supérieur. Ce précepte de la ligature directe dans les lésions de l’artère fémorale est aujourd’hui des mieux établis et on s’accorde même à demander qu’on pratique la ligature sans temporiser.

Quand la fémorale profonde est blessée, la ligature des deux bouts n’est pas moins indispensable, en raison de la facilité avec laquelle le sang est ramené dans le bout périphérique. Le fait suivant vient à l’appui de ce précepte :

Sur un blessé de 1848, qui avait eu l’artère fémorale profonde atteinte par une balle, Gosselin lie la fémorale commune au niveau du ligament de Fallope. Une récidive hémorrhagique l’engage à lier l’iliaque externe; le sang reparaît et le blessé succombe.

Outre qu’elles préviennent les récidives hémorrhagiques, ces ligatures directes permettent encore d’éviter l’oblitération du vaisseau principal quand des branches collatérales, voire des troncs veineuxont étéintéressés. Les méprises de Blandin liant sans succès l’iliaque externe pour une hémor-

rhagie de la musculaire, etjdeltosE qui porte successivement des fils sur la fémorale commune en deux points, puis sur la fémorale profonde, alors que la veine fémorale était seule intéressée, doivent être toujours présentes à l’esprit du chirurgien. Elles s’expliquent, en parlie, par les difficultés du diagnostic. A la racine de la cuisse, en effet, presque sur le trajet de la fémorale, le projectile peut rencontrer la fémorale profonde qui suit son vaisseau d’origine dans une certaine étendue, les sous-cutanées abdo-

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minales, los honteuses externes et les musculaires, branches assez importantes pour faire croire à la blessure du tronc principal; d’un autre côté la recherche des battements de la pédieuse et de la tibiale postérieure ne fournit pas toujours au chirurgien des indications suffisantes pour permettre d’affirmer l’intégrité ou la blessure de la fémorale commune. Des incisions d’étendue et de direction appropriées permettront de rechercher le vaisseau blessé. On sera guidé par les préceptes classiques.

Les anévrysmes traumatiques de la fémorale consécutifs à des coups de feu ne sont pas très rares. On les constate chez la plupart des blessés qui n’ont pas succombé à l’hémorrhagie primitive. Ils représentent parfois des tumeurs d'un volume considérable : on en a vu qui s’étendaient du quart supérieur et interne de la cuisse à son quart inférieur et de sa face interne à sa face externe (Desault). Leur diagnostic, d’ordinaire facile, est parfois incertain avant l’intervention. Leur traitement est celui des blessures artérielles quand ils sont primitifs.

Comme l'artère, la veine fémorale peut être atteinte par les balles ou par des fragments osseux. Maubrac a réuni la plupart des faits publiés par les auteurs. D’après les conditions dans lesquelles se présentent les plaies extérieures, le sang fourni par ce gros vaisseau s’échappe directement au dehors ou s’épanche dans le tissu cellulaire de la cuisse. Quand les plaies extérieures sont béantes, les plaies latérales, les perforations, les sections de la veine fémorale sont presque aussi graves que celles de l’artère. Leur diagnostic, facile quand la plaie extérieure est large, est, au contraire, incertain lorsque celle-ci est étroite. On se rend ainsi compte et on excuse des erreurs chirurgicales funestes aux blessés qui ont consisté dans la compression du vaisseau au-dessus de la blessure (Dupuytren, Ollier, Lidell). Que l’oblitération de la veine soit assurée par une ligature ou par un thrombus formé spontanément, on admet généralement qu’elle n’entraîne, comme conséquence, qu’un œdème du membre plus ou moins persistant, accusé surtout dans la station debout ou la marche. Nous avons constaté dernièrement cet œdème chez un blessé de notre service qui, dans un duel au sabre, avait eu la veine crurale ouverte vers le tiers supérieur de la cuisse. Après la formation du thrombus, la circulation du membre est assurée parles voies collatérales qui unissent les branches des veines hypogastrique et fémorale, comme l’ont démontré les recherches cadavériques de Sappey, de Verneuil et de Nicaise. Aussi admet-on généralement que la gangrène soit relativement rare. Cependant, d’après les observations recueillies par Braune 1 et par Maubrac 1 2, la crainte de la gangrène ne serait pas aussi chimérique qu’on le croit, et, sans affirmer que la gangrène du membre soit la conséquence fatale et nécessaire de l'oblitération de la veine, cette complication serait fréquente et toujours h

1. Braune [De la ligature de la veine fémorale au niveau du ligament de Poupart dans les cas de blessure de ce vaisseau in Arch. Langenbeck , XXVIII0 vol., p. 610} nous dit que dans six cas dans lesquels on a lié la veine fémorale pour des lésions directes de ce vaisseau, deux opérés sont morts de gangrène; le troisième a succombé sans avoir présenté de troubles circulatoires, les trois derniers ont guéri. Braüne, se basant sur ces laits, pense que la circulation veineuse en retour ne se rétablit pas aussi facilement qu on l’admet; aussi, conseille-t-il de lier l’artère fémorale pour anémier le membre.

2. Maubrac, Plaies et ligatures de la veine fémorale in Acrhives généndes de médecine,

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ir

[ craindre. Au point de vue de sa fréquence, il y aurait lieu, d’ailleurs,

I d'établir une distinction entre les blessures sous-jacentes à l’origine de la veine profonde et celles qui répondent à ce point d’origine ou au-dessus, les premières étant, â ce point de vue, moins graves que les autres.

La ligature de l’artère fémorale, conseillée autrefois par Gensoul, dans le but d’assurer à la fois l’hémostase et d’anémier le membre pour pré- I venir la gangrène, a l’inconvénient de s’opposer d’une façon trop brusque et trop complète à la dilatation du réseau veineux collatéral qui doit rétablir la circulation. Le traitement des blessures de ce gros tronc vei- ! neux est celui des autres grosses veines du corps : la compression indi- : recte au-dessous de la plaie d’abord puis au-dessus pour empêcher le sang de s’écouler par le bout supérieur; la compression directe, conseillée par Otis; le tamponnement antiseptique avec de la gaze iodoformée recommandée par Maubrac sont les modes d’hémostase temporaire à employer: ce dernier moyen ou, s’il est insuffisant, la ligature, les modes d’hémostase définitifs. Il serait bon, dans le cas où la circulation en retour paraîtrait très gênée, d’exercer une compression légère et intermittente sur l’artère fémorale (Maubrac). Si la ligature latérale qui, d’après Maubrac et Washam, a donné d’assez nombreux succès, est possible dans les cas de blessures par les armes blanches, elle serait d’une application difficile dans les traumatismes par projectiles, aussi semble-t-elle moins recommandable que la ligature totale. Après cette dernière, le membre se cyanose, il présente un gonflement œdémateux plus ou moins considérable qui s’étend jusqu’au genou; le blessé accuse des douleurs dans les mollets; la température du membre s’abaisse, mais ces accidents disparaissent bientôt. Après la ligature de la veine comme après celle de l’artère, le membre sera élevé et enveloppé d’une couche épaisse d’ouate qu’on comprimera légèrement. Les pansements antiseptiques mettront le blessé à l’abri de la pyémie qui, à une époque très rapprochée de nous, avait ■ éloigné les chirurgiens de la pratique de cette ligature.

Maubrac a réuni quelques cas de ligature simultanée des deux veines crurales superficielle et profonde pour plaies veineuses. Chez deux blessés, le membre se mortifia et la guérison ne fut obtenue que grâce à l’amputation. Un troisième, observé par Rose, guérit sans troubles circulatoires consécutifs bien marqués.

Les connexions intimes de l'arlère et de la veine fémorales, leurs adhérences solides, constituent des conditions favorables pour leur blessure simultanée.

On a relevé un certain nombre d’exemples d’anévrismes artérioso-veineux primitifs ou consécutifs produits par des coups de feu. La blessure simultanée de l’artère et de la veine fémorales est souvent suivie de gangrène. Maubrac, dans son mémoire, a relevé 12 cas de gangrène sur 22 observations. Contrairement à une opinion ancienne, cette complication n’est cependant pas fatale, comme le démontrent les faits recueillis par notre collègue. La ligature simultanée des deux vaisseaux, d’après Braiine n’aurait, de son côté, été suivie que de 7 gangrènes sur 15 cas. L’amputation n’est donc pas, même dans les blessures les plus graves des vaisseaux cruraux, aussi urgente que le pensaient Gutiirie, Stromeyer et Pirogoff, et la ligature de l’artère et de la veine fémorales peuvent suffire pour

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assurer la guérison du blessé. Mais à la première menace de gangrène, il faut faire le sacrifice du membre, car cette complication présente une marche rapidement envahissante. Maubrac conseille d’utiliser d’abord la compression avant toute autre intervention.

Les anévrysmes artérioso-veineux peu étendus et qui ne sont pas suivis d’un trouble considérable dans le fonctionnement du membre peuvent ne pas réclamer d’intervention chirurgicale. Dans le cas contraire, on s’adressera à la ligature de l’artère au-dessus et au-dessous du sac ou à l’extirpation de ce dernier.

Champenois, en Crimée, a relevé un exemple très rare de fistule lymphatique consécutive à un coup de feu. La balle était entrée au confluent de la saphène et de la veine crurale. Le blessé présentait au niveau de la pénétration de la balle une ampoule de laquelle sortait, par la pression, une lymphe presque pure.

Blessures des nerfs. — Passant sur les lésions du nerf crural, nous ne parlerons que de celles du sciatique qui sont très fréquentes. Ce serait nous exposer à des redites que d’indiquer ici les caractères des blessures de ce gros tronc nerveux et les troubles consécutifs auxquels elles peuvent donner lieu. Ces troubles ne portent pas habituellement sur tout le département musculo-cutané dans lequel se ramifie ce nerf et, alors même que la paralysie des muscles qu’il innerve est complète, la station et la marche sont encore possibles, à condition que le pied soit soutenu. Pendant la marche, les mouvements les plus importants sont, en effet, les mouvements d’extension et de flexion de la hanche, d’extension et de flexion du genou. Or, les premiers sont conservés alors que le sciatique est atteint dans son trajet crural; quant à l’extension de la jambe, elle est assurée par le triceps crural animé par le nerf crural; la flexion est exécutée encore, bien qu’avec beaucoup moins de force qu’à l’état normal, par le droit interne, le couturier, le tenseur du fascia lata (Letiévant). Un blessé, observé par ce dernier chirurgien, auquel une balle avait sectionné le sciatique et paralysé tous les muscles qu’il innerve, « marchait presque sans boiter ».

Rappelons que les observations de Larue, Gunin, Belleau ont infirmé les assertions de M. Raynaud, au sujet de la fréquence de la gangrène consécutive aux blessures de ce nerf.

Corps étrangers. — La cuisse, en raison de l’épaisseur de ses masses musculaires, peut recéler des corps étrangers d’un volume considérable et qui, malgré ce volume, restent méconnus pendant un long temps.

Percy a retiré de la cuisse d’un soldat un boulet de 3 livres dont il n’avait pu soupçonner la présence; Larrey en a enlevé un de o livres; Guthrie un de 8 livres, Hennen un de 30 livres anglaises; Macleod, à Scutari, a vu un blessé, de la cuisse duquel on avait extrait un fragment d’obus pesant 3 livres. Baudens parle de l’extraction d’un éclat de gros projectile de 2kil, 1 50 grammes. Cet énorme morceau de fer s’était engagé si profondément qu’on n’en voyait aucune portion saillante au dehors b

Indépendamment de ces corps étrangers, constitués par l’agent vulnérant môme, la cuisse recèle parfois des corps étrangers provenant de la

I. Percy in Laurent, article Extraction. du Dicl. en 60 vol. ; Larrey, Mém., t. III, p. 382 et 388; Baudens, Guerre de Crimée, p. 151.

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poche du blessé. Les deux exemples de Hennen et de Lèques, que nous avons déjà cités, sont les plus remarquables L Signalons enfin, à titre de curiosité, les observations de blessés, do la cuisse desquels on a retiré des portions d’équipement, surtout de la cartouchière (Bertherand), débris de sabre (D. Larrey), nécessaire d’arme (Baudens) ou des corps étrangers provenant de soldats voisins. Tous ces corps étrangers sont souvent logés très loin de leur orifice d’entrée.

Jusqu’à une époque très rapprochée de nous, des accidents suppurait fs graves compliquaient les plaies profondes des parties molles de la cuisse. Spillmann aurait meme observé, pendant la guerre de 1870, des périostites phlegmoneuses diffuses sur des blessés atteints de simples lésions des parties molles. Notre maître a sans doute méconnu, chez eux, des contusions osseuses. Quoi qu’il en soit, ces complications seraient aujourd’hui exceptionnelles 1 2.

Lésions osseuses. — D’après Otis, les fractures du fémur figureraient pour 1/4 (“26,9 p. 100) dans le chiffre total des fractures et sur 100 blessés

Fig. 176. — Ablation do la cuisse drolta par un volumineux éclat d’obus, Section nette du fémur. . (Pièce de l'auteur.) — Fig. 177. Ablation de la cuisse droite par un volumineux éclat d’obus. Section en biseau du fragment indiquant une fracture on X comminutive dont les esquilles ont été abrasées. (Pièce de l’auteur.)

on trouverait, d’après le môme auteur, 2,3 fracturés de la cuisse. Le Rapport allemand de 1870-71 accuse des proportions analogues : 23,6 p. 100 de fractures du fémur sur 100 fracturés et 3,3 fracturés sur 100 blessés.

Les gros projectiles ou leurs éclats peuvent fracturer le fémur en déterminant des dégâts semblables à ceux qui résultent du choc des balles, ou bien ils l’abrasent avec les parties molles du membre. Dans ces cas la fracture est assez nette (fig. 176) on très comminutive (fig. 177).

Les balles qui frappent le fémur le contusionnent, le fêlent, produisent des fractures par contact transversales , obliques, à grandes esquilles, des frac-