Manoenot, Thèse de Paris, c, p

2. Onimus, Union médicale, juin 188G. Ce signe pourrait même servir pour établir le diagnostic d’autres lésions osseuses, et pour faire la part du degré de créance qu’on doit attacher à des douleurs accusées dans des anciens foyers de fracture.

LÉSIONS DES DIAPHYSES P A II LES PROJECTILES

Il aurait constaté souvent ce signe sur les diaphyses présentant dos fêlures 1

Le Dran a donné comme signe de ces fêlures « une rougeur de la peau avec léger gonflement tout le long de la fente, de même qu’on en voit à la tête le long d’une fente au crâne ». Bouisson attache à ce gonflement des caractères différents: son étendue excède promptement les limites ordinaires et se propage à tout le membre; c’est moins net, et si nous en jugeons par ce qu’on voit sur le cadavre où le périoste est soulevé par du sang le long de la fissure, le caractère du gonflement indiqué par Le Dran est plus exact que celui indiqué par Bouisson 2. Mais où pourra-t-on constater ce signe? Dans les membres très charnus, il est impossible de le reconnaître. C’est sur quelques os superficiels, en particulier le tibia, qu’on pourra seulement le constater, encore faudra-t-il que la fissure corresponde à la face interne de cet os. Il a donc bien moins de valeur que la recherche de la douleur.

Le Dran parle encore d’une façon obscure « d’un calus qu’on voit » quelques jours après le traumatisme. La constatation de ce cal longitudinal par le palper, quelque temps après le traumatisme, constituerait un symptôme plus précieux. L’aspect de la fissure même, quand l’os est superficiel, ow qu’on peut l’explorer après l’incision d’abcès sous-périostiques, est pathognomonique. Nous ferons remarquer que la forme des lamelles de nécrose dont les fêlures sont parfois suivies, lamelles irrégulières d’un côté, limitées de l’autre par un bord tranchant, constitue encore un caractère important mais d'une constatation exceptionnelle après un traitement antiseptique.

Les complications suppuratives, outre qu’elles seraient moins fréquentes aujourd’hui qu’autrefois, ne fourniraient par elles-mêmes que des indices très incertains, puisqu’on peut les retrouver dans les cas de contusions, mais leur siège pourrait parfois leur donner une plus haute valeur diagnostique. Qu’à la suite du contact d’une balle contre la face antérointerne du tibia ou contre sa crête, il se développe une suppuration souspériostique dans la région postérieure du membre, on aurait alors des raisons pour supposer qu’une fêlure a été indirectement produite sur la face postérieure de cet os et que c’est par elle que la suppuration s est fait jour en arrière. Il en serait de même pour les os des autres régions.

En résumé, les fêlures et les fissures des os longs, surtout les longues fissures longitudinales, ont de nombreux signes communs avec les contusions osseuses ou les fractures par contact. Le siège, l’étendue des douleurs, leur réveil par la pression ou l’électricité, le gonflement longitudinal sous-périosté, le siège des abcès sous-périostiques, sont assez caractéristiques sans être pathognomoniques ; la constatation directe de la fissure quand l’os est superficiel ou quand on peut l’explorer après l’incision d’abcès sous-périostiques, la forme des lamelles nécrotiques, sont patho-

1. Chauvel, art. Plaie du Dictionnaire encyclopédique des sciences medicales, séiii ,

t. XXV, p. 675. ... .

2. Bouissom confond du reste, comme nous l’avons dit déjà, les Assures longiMn m.i < s simples avec les fissures d'os dont les fragments sont séparés. Il est ainsi entraîne .1 < on lier comme symptôme de ces fractures longitudinales « la crépitation difficile à pioioquei p u c maniement des fragments, mais qui peut être rendue sensible par 1 impulsion unpi un

os voisins et par les mouvements que l’on fait exécuter au blessé. »

il. - 2

DELORME

LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

gnomoniques quand on ne constate pas les signes des autres variétés de fractures.

Se basant sur la terminaison malheureuse de quelques cas dont le diagnostic n’avait été vérifié qu’à l’autopsie, les auteurs, Malgaigne etBouissoN entre autres, avaient assombri le pronostic de cette variété de lésion. Nombre de fêlures et do fissures des os longs passent inaperçues, sont confondues avec des plaies simples des parties molles et guérissent comme elles sans accidents. Leur marche est celle de la contusion osseuse avec laquelle elles s’allient souvent, c’est-à-dire habituellement des plus simples. Les fissures se comblent ordinairement, parfois même si complètement qu’il devient assez difficile, comme Esmarcii en a fait la remarque, de déterminer leur siège. D’autres fois leur oblitération est imparfaite, tardive, parfois nulle. Dans ces cas le périoste ou l’os irrité aux environs immédiats de la fissure ne fournissent que des jetées osseuses peu élevées qui s’étendent à peine à quelques millimètres de ses bords sans les combler. La continuité de l’os est ainsi rétablie d’une façon indirecte. Ces processus de guérison ne sont pas incompatibles avec un certain degré d’ostéomyélite plastique ou la séparation d’une plaque circulaire delà diaphyse au point contus. Dans les cas graves, une périostite phlegmoneuse, une ostéomyélite diffuse, purulente ou septique peut survenir, et le blessé ne succombe que trop souvent à des accidents septico-pyémiques. Sous l’influence d’un traitement approprié, énergique, l’état général et l’état local peuvent cependant s’améliorer, mais le blessé ne guérit qu’après l’élimination d’un séquestre étendu comprenant la plus grande partie ou la totalité du cylindre osseux ou après l’extraction de séquestres lamellaires très longs, mais transversalement peu étendus. Plus rares qu’autrefois, ces terminaisons sont toujours à craindre, elles seront d’autant plus à redouter que le traitement primitif aura été plus défectueux, que l’antisepsie primitive de la plaie aura été ou insuffisante ou tardive, que la plaie sera compliquée de la présence de corps étrangers irritants et que les conditions générales dans lesquelles se trouve le blessé seront plus mauvaises.

Le traitement comporte diverses indications. Les plaies d’un blessé qu’on soupçonne ou qu’on sait atteint de fêlures et de fissures, devront être pansées très antiseptiquement. Cette indication est plus pressante encore ici que dans les cas de contusion osseuse, la suppuration pouvant se communiquer directement à la moelle par les fissures qui partent du contact. Il serait peut-être sage d’immobiliser le membre dans un appareil dans lequel on le maintiendrait pendant le temps nécessaire à la consolidation d’une fracture ordinaire. Wurtz voulait qu’on cherchât à rapprocher les bords de la fissure. Duverney et Campaignac sont revenus sur cette indication. Elle est irréalisable puisque la continuité de l’os n’est pas interrompue, et le simple énoncé de cette donnée montre une fois de plus que ces auteurs ont confondu les fissures isolées avec les fissures qui compliquent les fractures complètes.

Si des complications périostiques ou médullaires graves survenaient, il faudrait se hâter d’intervenir et d’intervenir d’une façon énergique. Les collections sous -périostiques seront largement ouvertes, autant que possible du côté des fissures au niveau desquelles elles commencent le plus souvent à se développer. Les incisions seront très étendues pour

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mettre bien à découvert tout le foyer qui, les premiers jours, sera désinfecté avec le plus grand soin par des injections poussées avec force. Quand la suppuration commencera à se tarir, on exercera sur le membre une compression régulière pour faciliter le recollement du périoste.

L’ouverture du canal médullaire par la fissure constitue une condition favorable pour l’épanchement au dehors, sous le périoste d’abord, de la suppuration qui l’a envahi. Dans les cas où cette fissure a des bords assez écartés, les incisions faites jusqu’à l’os pourront suffire pour faire cesser les douleurs, pour assurer l’écoulement du pus et permettre de modifier l’état de la moelle par l’injection de liquides antiseptiques dans la plaie. Si ces incisions étaient insuffisantes pour faire cesser les douleurs, abaisser la température et améliorer l’état général grave du blessé, d’emblée si on pensait avoir affaire à une ostéomyélite non suppurée mais septique, il faudrait se hâter de trépaner l’os du côté des fissures. Les couronnes de trépan seraient multipliées, rapprochées les unes des autres de quatre à cinq centimètres et appliquées tout le long des lignes fissuriques. En employant des couronnes un peu étroites, il n’y aurait pas de danger de détruire la continuité de l’os. En cas d’insuffisance de ce traitement, la désarticulation du membre constituerait une dernière ressource; dans ces cas graves, on ne saurait l’oublier, le salut du blessé dépend de la hardiesse du chirurgien.

D. Des fractures. — Malgré les nombreux travaux écrits sur les fractures par coup de feu, l’étude des types de ces fractures avait été négligée jusque dans ces derniers temps. Bornuaupt, d’après l’inspection de pièces d'Ons et d’autres os provenant de blessés de la guerre russo-turque, en avait bien déterminé quelques-uns ; mais, préoccupé surtout du mécanisme de nos fractures et limité d’ailleurs dans ses recherches par le nombre de ses pièces, le chirurgien militaire russe n’avait fait qu’entamer la question sans l’élucider d’une façon suffisante. En utilisant, parallèlement à ses recherches, la méthode expérimentale bien autrement riche d’enseignements que la méthode d’observation, et placé d’ailleurs dans des conditions telles que nous n'étions limité ni par le nombre de sujets ni par le nombre de projectiles, nous avons pu serrer le but de plus près. Nous ne nous sommes arrêté, après un labeur considérable, qu'après avoir acquis de nos traumatismes osseux une conception si simple qu’elle a pu étonner par sa simplicité même et sembler artificielle (1878-81). Ce n’était guère d'ailleurs que par la voie expérimentale qu’on pouvait arriver à déterminer ce$ types. En effet, les pièces recueillies sur des blessés tirés à toutes distances présentent des dispositifs si variés qu’ils ne pouvaient que déconcerter le chirurgien et l'écarter d’une étude synthétique; d’un autre côté, la perte des esquilles propulsées hors du membre par des projectiles animés do grandes vitesses, l’ablation habituelle de nombre d’autres pratiquée par les chirurgiens qui successivement ont été appelés à donner des soins au blessé, enfin les modifications si profondes qu’apportent au type de la fracture les processus curatifs ou pathologiques ne pouvaient guère permettre d étudier ces fractures comme sur des pièces fraîches produites dans des conditions des plus favorables à l’examen. Au contraire, en tirant, comme nous 1 avons fait, sur plusieurs milliers d’os, recouverts do leurs parties molles,

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avec des projectiles animés des vitesses les plus faibles qui produisent les types les plus simples pour arriver successivement à étudier les plus complexes, nous devions arriver à déterminer avec rigueur, non seulement les types principaux de nos fractures, mais encore leurs variétés principales et à préciser la part d’action des divers éléments qui modifient ces types. L’expérience nous a montré ce qu’a priori on eût pu admettre : qu un projectile atteint d'une vitesse déterminée , atteignant le même point d‘os similaires en suivant la même direction , ne pouvait produire que des lésions identiques. La comparaison de nos pièces et de dessins fournis par les auteurs, dessins reproduisant sous la dénomination banale de fractures comminutives des lésions typiques, nous a servi à contrôler la valeur de nos recherches et nous a affirmé la similitude des résultats obtenus sur les os frais du oadavre et sur ceux d’un blessé vivant. De nouvelles expériences faites avec les balles de 8 millimètres ont confirmé nos observations antérieures. Notre richissime collection de pièces est déposée au musée du Val-de-Grâce.

Dans notre mémoire sur les types de fractures des diaphyses', nous avions distingué trois groupes : 1° des fractures par contact , 2° des fractures par perforation, 3° des fractures par gouttière. Notre classification répond trop exactement à la réalité des faits ; trop de différences séparent le plus souvent ces trois catégories de lésions pour que nous ne maintenions pas cette division. Les fractures de chacun de ces trois groupes peuvent être non comminutives ou comminutives.

Les types que nous allons décrire le plus souvent d’après nos recherches personnelles sont établis après l’examen de fractures reconstituées par la juxtaposition des fragments et des esquilles. Notre description est donc établie sur une base anatomique.