I. DES FRACTURES PAR CONTACT
Le terme de fracture par contact, que nous avons adopté et que nous désirerions voir accepter, a l’avantage de permettre de réunir dans le même groupe naturel les deux espèces principales de ce premier groupe de fractures, de bien préciser le mécanisme spécial de leur production, de déterminer la part qui souvent revient, dans leur diagnostic, à l'élément distance ou à la déformation de la balle quand la fracture a été produite par un projectile de plomb mou, enfin il rappelle une des données les plus remarquables de l'histoire clinique de cette classe de fractures : à savoir qu’elles ne s’accompagnent pas habituellement d’esquilles libres dans le trajet parcouru par le projectile. Celui-ci n’ayant fait qu’une impression, qu’un contact sur l’os, n’a pu en séparer, en propulser.
La fracture par contact constitue la fracture anatomiquement la plus simple de toutes celles que peuvent produire les projectiles. C’est elle qui fournit la clef de l’explication du mode d’action des balles sur les os et qui guide pour la connaissance des types plus complexes (perforations, gouttières).
1. Ed. Delorme, Des types de fractures des diaphyses par les balles actuelles in Revue militaire de médecine et de chirurgie , 1881 ( Berger- Le vrault) , et Premier Congrès de chirurgie, 1885.
LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES
Les fractures par contact sont produites par des projectiles qui s’arrêtent contre l’os ou s’aplatissent sur lui {contact direct ), qui le frôlent, qui effleurent un point de sa circonférence ou de ses faces {contact tanrjenliel). Quand elles résultent d'un contact direct, elles sont surtout déterminées par des balles animées de faibles vitesses, quelle que soit la nature de la balle; cette donnée permet de s’expliquer leur fréquence dans certaines conditions et leur rareté relative dans d’autres. A toute distance cependant, les ricochets, si souvent constatés, peuvent les produire par des contacts directs. On peut les observer dans des tirs à toute distance, quand le contact est tangentiel. 11 résulte de nos expériences personnelles et de celles que nous avons faites en commun avec M. le professeur agrégé Chavasse, que dans les tirs avec les balles de plomb dur à enveloppe métallique, on obtient assez fréquemment des fractures par contact à toute distance. Le contact est alors le plus souvent tangentiel. On s’explique aisément qu’il en soit ainsi étant donnée la vitesse plus considérable des nouveaux projectiles et leur faible tendance à subir des déformations.
Ces fractures sont tantôt d’emblée complètes, c’est-à-dire que la continuité de l’os est interrompue immédiatement après le choc, tantôt incomplètes ou sans solution immédiate de cette continuité. La résistance du périoste, certaines dispositions du trait de fracture, l’engrènement des fragments ou des fragments et des esquilles, le faible écartement des lignes fissuriques s’opposent tout d’abord à la mobilité de ces fragments dont le déplacement peut être ensuite provoqué par les mouvements du blessé, les manœuvres brutales des brancardiers, les interventions intempestives du chirurgien, exceptionnellement, à une période plus éloignée, par la suppuration du foyer de la fracture.
Il y a deux espèces de fractures par contact. Dans la première, c’est dans un plan plus ou moins perpendiculaire à l’axe de la diaphyse que s’est exercée l’action du projectile; dans la seconde, c’est surtout suivant l'axe de l'os que s’étendent les lésions. Dans le premier cas, on a affaire à une fracture transversale ou oblique; dans le second, à une fracture à grandes esquilles , à une fracture en X ou à ses dérivés.
I. Fracture transversale ou oblique. — Nous appuyant sur nos expériences, nous persistons à penser, contrairement à l’opinion de IIolst, Bornqaupt, Bousquet, Ciiauvel, que ce type de fracture n'est pas si exceptionnel que ces auteurs l’ont annoncé. Nous en avons déposé, au musée du Val-de-Grâce, une quinzaine de spécimens remarquables, des plus typiques et nous aurions pu, si nous l’avions voulu, en grossir le nombre ’.
1. Les assertions de Holst et de Borniiaupt sont basées sur l’examen de pièces appartenant à des blessés qui ont succombé. Holst, sur 900 préparations de fractures par balles des membres inférieurs n’en a trouvé qu’une seule transversale; Bornhaupt n’en a vu que deux. La facilité avec laquelle ces fractures guérissent explique très bien que ces chirurgiens n aient pu les rencontrer qu’exceptionnellcment dans leurs collections. Nous plaçant dans les conditions voulues d’incidence et de vitesse des balles, surtout dans les tirs avec des balles de plomb mou, nous les avons reproduites presque à volonté, dans nos expériences. Nous en avons également obtenu dans des tirs avec des balles de tusil Lebel.
La lecture d’un passage delà thèse de Gama ( De ta dilatation (tes plaies par armes à fruy Paris, 1814, p. 19) nous apprend que l’observation clinique avait déjà conduit 1 illustre chirurgien du premier Empire ;i une conclusion analogue à celle que l'expérimentation nous a fait tormuler : « La fracture simple par un coup do Italie nest pas, dit-il. aussi ><u<
LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE
Fracture transversale directe du péroné produite par une balle de plomb mou qui s’est arrêtée contre cet os.
(Pièce de notre collection du Val-de-Grâce.)
Ordinairement produites par les contacts directs ou tangentiels des projectiles les fractures transversales et obliques sont exceptionnellement
déterminées par la projection violente d’une esquille. Quand une balle traverse un membre à deux os, elle peut détacher un fragment esquilleux de l’os qu’elle fracture, et projeter ce Iragmenl contre le deuxième os. Bornhaupt et nous avons constaté ce fait.
Certains os sont particulièrement prédisposés, en raison de leur structure, à présenter ce type de fracture simple. C’est surtout sur les os grêles, à substance diaphysaire très compacte, à canal médullaire étroit, qu’on les produit : sur le péroné, le radius, en première ligne (fig. 8) ; puis sur la clavicule, le cubitus, les métacarpiens et les métatarsiens. Nous l’avons cependant constaté assez souvent sur le fémur; nous l’avons observé sur l’humérus et le tibia.
Les os de certains sujets ont une tendance particulière à présenter ce type. Sur les os d’un cadavre, nous avons obtenu sur presque toutes les diaphyses des fractures transversales, en tirant contre elles des projectiles animés d’une faible vitesse.
Tandis que sur certaines diaphyses on constate ces fractures sur tous les points de leur longueur, sur d’autres, il y a des lieux d’élection, des endroits où on les remarque de préférence. Le fait est des plus remarquables pour le fémur. Il ressort de nos expériences que c’est à la partie supérieure du corps de cet os, à la réunion du quart supérieur et des trois quarts inférieurs qu’on les constate habituellement.
Pour l’humérus, c’est dans le quart ou le tiers inférieur qu’on les observe de préférence.
Les fractures transversales et obliques sont le plus Fracture indirecte oblique souvent directes, c’est-à-dire que le trait de la fracture du fémur. Le trait de correspond exactement au point frappé (fig. 8); tantôt, elles sont indirectes (fig. 9). Dans ce dernier cas, la diaphyse est divisée à une certaine distance audessus ou au-dessous du point de contact, parfois simultanément au-dessus et au-dessous de ce point. On a dans ce dernier cas une fracture double. Nous avons déposé au musée du Val-de-Grâce. un radius, sur lequel nous avons produit cette dernière variété de fracture.
r/u'elle paraîtrait devoir l’être. On l’observe plus fréquemment à l’humérus et au fémur. Quelquefois la balle a donné primitivement sur les apophyses articulaires du coude et est venue produire une fracture simple à la partie inférieure de l’humérus. »
fracture siège à quelque centimètres au-dessous du point de contact de la balie indiquée par quelques traces de plomb et par un pointillé circulaire artificiel. On ne constate aucune fêlure dans la portion d'os intermédiaire entre le point touché ot la fracture (lrt variété).
(Pièce de notre collection du Val-de-Gnl.ee.)
LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES. 23
Les fractures j indirectes ou indépendantes (Lacronique), signalées par Maggi en 1552, par Le Dran, par Otis, qui en avaient décrit quelques spécimens, étaient cependant passées sous silence ou mises en doute par les auteurs de chirurgie d’armée, entre autres par Legouest, qui ne pouvait se les expliquer que par un double traumatisme ou par une chute du
Ficv 10. ' ..
Fracture indirecte, transversale en T, du fémur (2e variété). La face postérieure de l’os (II) est sillonnée par une longue fêlure longitudinale symétrique fs. Du point frappé par la balle part une une seconde fêlure /"càpeino visible(I) qui n'aboutit pas au trait transversal. (Pièce de notre collection du Val-de-Grice.)
blessé. Plusieurs pièces très démonstratives, déposées au musée du Valde-Grâce, nous ont permis de revenir sur elles dans notre mémoire et d’en distinguer plusieurs variétés. M. le médecin-major Lacronique1 a réuni, dans un bon mémoire, dix-sept faits épars dans la science, et a cherché
1. R. Lacronique, Des fractures dites indirectes des os longs par petits projectiles de guerre, in arch., m. ni. 188G.
LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE
expliquer le mécanisme de production de cette lésion intéressante, mais très rare. Son histoire aurait besoin d’être complétée par des recherches expérimentales.
Maggi a, sur le vivant, constaté ces fractures indirectes sur le tibia, le péroné, le radius, le cubitus. C’est surtout sur le fémur qu’on les a, et que nous-mêmes les avons observées. Nous les avons vues encore sur l’humérus. Ces fractures sont surtout déterminées, comme les fractures transversales ordinaires, par des balles animées de faibles vitesses produisant un contact direct, ou par les mêmes projectiles animés de vitesses même considérables, qui font sur l’os un contact tangentiel.
Les fractures indirectes types sont celles dans lesquelles un trait transversal ou légèrement oblique sépare la diaphyse à une certaine distance du point frappé sans qu’il existe dans l’espace intermédiaire, entre le trait de fracture et le point touché, de trace de fissure (lre variété), (fig. 9). D’autres fois sur la face symétrique du contact on trouve une fêlure symétrique longitudinale qui aboutit au trait transversal après avoir sillonné l’os sur une longueur plus ou moins considérable. Semblable fêlure peut également sillonner la face frappée. C’est là la deuxième variété que nous avons décrite sous le nom de variété en T simple ou en T double suivant qu’on ne constate qu’une fissure longitudinale ou suivant qu’on en observe deux. (Voy. fig. 10.)
La distance qui sépare le trait de fracture du point de contact de la balle varie de 3, 4 centimètres à 12 centimètres et plus. Nos pièces ne nous permettent pas d'admettre que quand le point de contact est au-dessus du milieu de la diaphyse, la fracture est au-dessous, et inversement.
Au point de vue clinique, il semble très facile d’établir ce qu’on doit entendre par fracture indirecte, et le diagnostic en paraît banal, ün peut croire en effet, au premier abord, qu’il suffise de constater qu’un trait de fracture siège à une certaine distance au-dessus ou au-dessous du point frappé, pour en admettre l’existence. Mais toutes les variétés de fractures à longues esquilles que nous allons étudier peuvent si bien donner lieu à ce signe que si on ne tenait pas compte de cette donnée, on considérerait à tort les fractures indirectes comme fréquentes, ce qui n’est pas. La confusion a certainement été faite sur le vivant; nous l’avons nous-même faite bien des fois sur le cadavre. La fracture représentée par la figure 15, page 28» sur laquelle le périoste avait été détruit au niveau d’un des traits obliques a été prise par nous pour une fracture indirecte avant l’ablation des parties molles. Aussi pensons-nous qu il faut être très réservé pour admettre l’existence de cette fracture sur un blessé.
Nous parlerons plus loin du mécanisme de production des fractures transversales directes et indirectes, de leur pronostic et de leur traitement.
II. Fractures à grandes esquilles. — Dans ce deuxième groupe de fractures par contact, les lésions s’étendent à la fois suivant l’axe de l’os et perpendiculairement à cet axe, mais principalement dans le sens de l’axe. A l’encontre des fractures précédemment décrites, celles-ci sont tantôt peu comminutives, tantôt comminutives, voire même très coniminutives. Cette distinction a son importance au point de vue pratique.
LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES. 2
Am Fractüres peu comminutiyes. - Dans notre Mémoire nous en avons distingué plusieurs types que nous persistons à reconnaître.
1er Type. Fractures à grandes esquilles fracture spiroïde. (Bornüaupt.)
Ce type peut être produit avec sa plus
°u en X. (Delorme.) — Double glande netteté par le choc d'une
Fio. IL
Practure en X type du fémur. C’est cette remarquable pièce aussi notte quo le schéma qui nous a ait reconnaître la fracture on X. c, contact de la balle sur la face externe. De ce point partent es quatre fissures aboutissant Ix la fissure symétrique fs, qui sillonne la face do cet os, ne, les .FF Prnr>des esquilles triangulaires. C, balle présentant la déformation caractéristique du contact, (noce de notre collection du Val-de-Grt\ce.)
balle qui animée d’une faible vitesse frappe le centre d’une diaphysc bien Perpendiculairement à son axe.
Uu point frappé par la balle partent quatre fêlures ou fissures divorçant à la façon des quatre branches d’un X allongé (voy. fig. 11,12 et 13).
LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE
Ces fêlures ou ces fissures légèrement curvilignes à convexité tournée vers l’axe de la diaphyse fracturée, vont, sur le milieu de la lace de l’os symétrique de celle qui a été frappée, se réunir à la grande fissure symétrique fs1.
Les fêlures ou les fissures obliques et la fissure longitudinale symétrique délimitent ainsi deux larges esquilles de forme triangulaire opposées parleur sommet et dont la base répond à la figure symétrique. Dans l’écartement cunéen qu’elles laissent entre elles, en avant s’engagent les fragments supérieur et inférieur taillés en pointe. En arrière, ces derniers, au lieu d’être taillés en pointe, présentent d’ordinaire une surface plus ou moins transversale ou à courbure à convexité supérieure pour le fragment supérieur, et à convexité inférieur# pour l’inférieur.
L’étendue de chacune des esquilles atteint le quart, plus souvent le tiers ou la moitié de la longueur de l’os.
Au point de contact, le périoste est détruit et l’os contus, parfois effrité en une petite esquille lamellaire, très exceptionnellement il est fracturé et ses fragments sont détachés ou enfoncés dans la cavité médullaire. Su rie trajet des fêlures, des fissures en X et de la fissure longitudinale symétrique ,1e périoste est décollé , soulevé par du sang et de la bouillie médullaire dans l’étendue transversale d’environ 1 centimètre. Quant à la moelle elle présente les lésions que nous avons décrites à propos de la contusion osseuse, des hémorrhagies et des décollements le long des tissures.
Les balles qui frappent les diaphyses non plus perpendiculairement à leur axe mais tangenliellernent, produisent aussi bien des fractures à grandes esquilles que celles qui les atteignent perpendiculairement, mais alors la fissure symétrique est ici rem-
r*rvj
Fig. 12.
F.racturo en X de l’humérus du premier type: sur la face antérieure (I) on voit partir du pointe les quatre fissures obliques qui se dessinent sous le périoste conservé. La face postérieure (IÎ) symétrique de la face frappée présente une longue fissure longitudinale symétrique à laquelle aboutissent les fissures obliques fs.bbbb, fragments de plomb abandonnés par la balle près du point frappé c. Cette pièce est comme la précédente aussi nette que le schéma. (Pièce de notre collection du Val-de-Grâce.)
Fig. 13.
Schéma de la fracture en X, c, contact de la balle d’où partent les quatre fissures obliques qui aboutissent à la fissure symétrique/s.
1. Rappelons que lorsque aux points symétriques du contact se trouve une crête (ligne âpre) ou un bord, au niveau desquels l’épaisseur et, par le fait, la résistance de l'os sont plus considérables, la fissure peut n’étre pas tout à fait symétrique, mais se déplacer légèrement vers 1 un ou l’autre côté de la crête. Très exceptionnellement, dans ces conditions, on en constate deux.
LESIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES.
placée par la fissure longitudinale opposée, laquelle est perpendiculaire au trajet du projectile. (Yoy. fig. 6, page 13.) Le type de la fracture reste néanmoins le même. Nous reviendrons sur ce point à propos des gouttières.
Ce premier type de la fracture en X, la plus simple des fractures à esquilles, est peut-être celui qu’il importe le plus de bien connaître, car c’est celui qui sert à bien comprendre les dispositifs non seulement des autres types des fractures par contact mais aussi des fractures par perforation et par gouttière. Nous la produisions aisément avec une balle de fusil Gras animée de la vitesse qu’elle possède de 1 500 à 1 800 mètres. On peut également et à toute distance l’observer dans les tirs avec la balle du fusil Lebel, après des contacts tangentiels.
Variétés. — A côté de ce type principal, il est des variétés dont nous croyons devoir signaler les principales :
Au lieu de deux larges esquilles latérales, on peut n’en constater qu’une bien délimitée. L’autre n’est qu’inconiplètement dessinée par des fêlures qui ont la direction indiquée, mais qui ne détruisent pas la continuité de l'os.Lafracture est partielle1.
Les deux esquilles, au lieu de se toucher au point de contact, se trouvent parfois, séparées par une portion d’os intacte ou sectionnée transversalement.
Est-il nécessaire de rappeler encore que la forme des esquilles est parfois un peu moins régulière que dans le type décrit, que certains des traits, au lieu d’être régulièrement courbes, sont un peu sinueux? Toutes ces variétés et d’autres encore que nous pourrions signaler, n’ont en somme aucune importance.
Il est plus utile de faire remarquer(et cette remarque s’applique non seulement à ce type mais à tous ses dérivés) que les deux grandes esquilles ont surtout la même longueur quand la |b aile frappe bien exactement le centre de l’os. Quand elle atteint la diaphyse plus près de sa périphérie, l’une des esquilles peut être plus grande, l’autre plus courte. Cette dernière est taillée du côté où le projectile s’est le plus rapproché de la périphérie de l’os.
2e Tïpe. — Fracture à grandes esquilles subdivisées transversalement ou obliquement parleur milieu. (Delorme.) — Que les deux grandes esquilles du premier type soient divisées au point frappé, c’est-à-dire vers leur milieu par un trait transversal, on a le deuxième type. (Voyez fig. 14 et 15).
Ce type est produit par une balle frappant l’os à une distance un peu moindre, c’est-à-dire avec une vitesse un peu plus grande que celle des balles qui déterminent le premier. La résistance particulière de certains os pourrait peut-être encore ici être invoquée.
Les esquilles plus courtes de moitié que celles du premier type, plus ébranlées, dénudées de leur périoste dans une plus grande étendue, otl ri raie nielles des conditions un peu moins favorables pour la réparation? A 1 expérience d’en décider. Jusqu’à plus ample informé nous ne le penserions pas.
Quand le trait transversal est plus accusé que les autres traits lissui ique^, ce qui est ordinaire, cette fracture à grandes esquilles subdivisées est aisément confondue primitivement avec une fracture transversale put c. D un autre côté, si les adhérences périostiques sont surtout détruites à 1 union des esquilles et d’un fragment ou des deux fragments, on peut croit c a une fracture oblique indirecte simple ou double. La fracture repiéscnt e pai
\. Cette variété et la suivante indiquent bien qu il ne s agit pas d unr ib'iibl. f > spiroide comme Boknhaupt l’a admis. Chaque esquille so sépare iso omi » ' . r
traits obliques courbes supérieur et inférieur et elles ue sont pas toutes t eux » <des traits obliques qui sillonnent l’os en diagonale.
LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE
la figure 15 aélé confondue avec une fracture oblique indirecte. Cette dernière remarque ne s’adresse pas seulement à ce type de fracture à grandes esquilles mais à d’autres encore.
Variété. — Le ti n i t. transversal est incomplet et ne divise qu’une seule esquille.
Fig. 14. Fig. 15.
Fig. 14. Fracture de l’humérus par contact du deuxième type, c, contact sur le milieu de la face interne (I), 1 1, trait transversal, ee, l’une des esquilles subdivisée. Sur la face externe (Il )f s, fs, fissure symétrique. tt , trait transversal, ee, l’une des esquilles subdivisée, ce, l’autre esquille subdivisée. (Pièce de notre collection.) — Fig. 15. Fracture de l’humérus par contact du deuxième type, c, contact su le bord antérieur (1), ee, en, les deux esquilles subdivisées par le trait transversal, tt, fs, fs fissure symétrique sillonnant longitudinalement la face postérieure de l’os, to, trait oblique très écarté à la réunion du fragment inférieur et des esquilles. Cette pièce de notre collection est, comme la précédente, remarquable par la régularité de la fracture.
3e Type. — Fracture oblique longitudinale. (Delorme.) Fracture dite spiroïde. — Sur la face de l’os répondant au contact, on trouve un trait très oblique en S allongé qui par ses extrémités recourbées va se réunir à la fissure longitudinale symétrique, laquelle sillonne la face de l’os symétrique du contact (fig. 16). Cette fracture est sans esquilles. Le terme de fracture oblique longitudinale qui rend très exactement compte de la direction des traits fissuriques nous paraît .préférable à celui de facture spiroïde qui l’exprime mal. Cette fracture est remarquable par sa netteté,
LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES. 29
mais on 11e l’observe que très rarement. Nous l’avons produite sur le fémur.
Elle ne nous paraît pas constituer une variété incomplète du premier
Fig. 10.
Fracture oblique longitudinale du fémur, la balle a frappé en b, où elle s’est fragmentée. Une portion de métal est restée au contact de l’os(I). Du point de contact part une grande tissure oblique supérieure fo et une inférieure. Par leurs extrémités ces fissures obliques aboutissent à la fissure symétrique longitudinale f,s, l (II). (Pièce de notre collection du Musée du Val-de-Grâce).
type dans laquelle une branche diagonale de l’X serait seule accusée, mais un type à part produit par un mécanisme différent de celui des fractures à grandes esquilles.
4e Type. — Fracture en V ou cunéenne avec une grande esquille. (Delorme.) — Dans ce type, du point de contact du projectile ( c , fig. 17, 18, 19, 20) part : une double fissure oblique (a a') ou courbe qui avec la fissure symétrique (f. s) délimite une grande esquille aux dépens d’une moitié du corps de l’os. L’autre moitié est divisée par un trait oblique (/>), partant également du point de contact et aboutissant à la fissure symétrique. D’ensemble de la fracture représente donc un fragment cunéen (en Y) et une grande esquille occupant la moitié de l’épaisseur de la diaphysc. Le fragment en Y est tantôt inférieur (fig. 17 et 18), tantôt supérieur (fig- 19 et 20). On peut donc dénommer cette fracture : fracture en Y avec une grande esquille, bien qu’en réalité lo fragment ne représente la forme d’un V que du côté de la face frappée. Sur la face opposée au contact, il offre une surface plus ou moins transversale ou légèrement courbe.
LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE
Celto fracture, qu’on rencontre souvent, pourrait être rapprochée anatomiquement du premier type auquel il manquerait l’une des deux branches de l’X, ou de la fracture oblique longitudinale. Mais habituellement le fragment cunéen est très court, plus court que celui de la lracture à grandes esquilles (fig. 17 et 18). D’un autre côté, dans la fracture oblique
Fig. 11. Fig. 18.
Fig. 17 et 18. Fractures en V ou cunéennes (à Y inférieur) de l’humérus typiques, produites par des balles qui ont fait un contact sur la face antéro-externe de cet os au point c (I, I). a a' a, a, (I, II, I, II) fissures obliques qui avec la fissure symétrique de face postéro-interne de cet os délimitent la grande esquille, b. b, b , b (I, II, I, II) trait oblique qui achève de séparer le fragment cunéen. (Pièce de notre collection du Musée du Val-de-Gràce.)
longitudinale type, il n’y a pas d’esquilles ni de fragment inférieur cunéen 1 .
Suivant que les adhérences périostiques sont détruites plus ou moins
1. Nombre d’auteurs confondent les fractures spiroïdes avec les fractures en Y ou cunéennes. Il se peut que le mécanisme de ces deux types soit identique, mais la forme en est absolument differente et, au point de vue pratique, il y a lieu de distinguer une fracture sans esquilles d’une fracture avec esquilles, une fracture dont la contention est très délicate d’unè autre dont la contention, grâce à l'engrènement des surfaces correspondantes, est relativement facile.
LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES
complètement au niveau du fragment cunéen ou des bords de l’esquille, cette fracture peut être confondue avec une fracture transversale oblique ou une fracture oblique longitudinale. La fracture de l’humérus repré-
Fig. 19. Fig. 20.
Fig. la et 20. Fractures en V ou cunéennes (à V supérieur) du fémur typiques produites par des balles qui ont touché l’os (fait contact) sur sa face interne, c, contact indiqué par un pointillé artificiel. II, an traits fissuriques obliques qui en s’unissant à la fissure symétrique fs II, II, de la face externe délimitent la grande esquille, b, b, trait oblique qui achève de limiter le fragment cunéen. 'Pièces de notre collection du Musée du Val-de-Grâce.)
sentée par la figure 17 a été confondue avec une fracture oblique avant la dissection de la pièce.
oe Type. — Fracture à une esquille avec subdivision transversale du reste du corps de l'os (Delorme). — Du point d’impact partent des fêlures-obliques en courbes très longues qui vont aboutir à la fissure symétrique et délimitent une grande esquille généralement aux dépens d’une moitié de 1 épaisseur de la diaphyse. L’autre moitié de cette dernière est, à partir du point d’impact, subdivisée par un trait transversal ou oblique1. (Voy. fig. 21 page 32).
Bans une variété de ce type, le trait transversal divise à la fois l’esquille et le reste de l’os. (Voy. fig. 21 bis.)
L Notre collection du Musée du Val-de-Grâce renferme encore outre autres pièces une fracture de l'humérus du îje type tout à fait semblable à celle que nous représentons ici. 1 .ou* en avons produit une autre sur le fémur également typique, et une sur le tibia. Cfl ernier os avait été frappé par un éclat de gros projectile. Nous n’avons pas figuré ces Pièces pour ne pas trop multiplier nos planches.
LÉSIONS DES OS PAll LES ARMES DE
GUERRE
Fig. 21.
Fig. 21 Lis.
Fig. 21. Fracture à une esquille avec subdivision transversale du reste de l’os (5“ type), produite par le contact d’une balle de fusil Lebel sur la face antérieure de l’os. Les traits fissuriques qui sillonnent encore les faces antérieure et postérieure dans une faible étendue, ne sont pas plus marqués sur la pièce que sur nos figures reproduites avec une méticuleuse exactitude. (Pièce de notre collection du Musée du Val-de-Grâce.) — Fig. 21 bis. Variété du 5* type des fractures par contact non comminutives. Le trait transversal divise à la fois l'esquille et le reste de l'os. (Pièce de notre collection du Musée du Val-de-Grâce.)
B. Des fractures par contact comminutives ou très comminutives. — Les fractures par contact comminutives se rencontrent bien plus souvent que les fractures peu comminutives que nous venons d’étudier. Elles relèvent d’ordinaire du premier type des fractures non comminutives plutôt que des autres. Cependant on peut les observer tous.
Ce qui caractérise ces types comminutifs, c’est la subdivision de Tune ou des deux esquilles principales par des traits fissuriques le plus souvent curvilignes, exceptionnellement verticaux1, traits curvilignes ordinairement parallèles à ceux qui délimitent les esquilles principales, et par la subdivision fréquente des esquilles de second ordre ainsi formées par des traits transversaux et obliques. Le fait est brutal et d’expérience, mais de plus on comprend très bien que si un projectile animé d’une faible vitesse délimite, en fracturant un os par simple contact, des traits fissuriques curvilignes ou obliques dont la direction est à la fois la résultante
!» 1. Bornhaupt ( o.c .) avait admis que la subdivision des esquilles principales se fait surtou
!par des traits verticaux, et cette remarque lui avait servi pour l'explication du mécanisme de leur fragmentation. Nous avons constaté, au contraire, que cetto dernière se fait surtout par des traits curvilignes; quelquefois, bien plus rarement, ils sont verticaux ou sinueux.
LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES
de son action et de la constitution de l’os, animé d’une plus grande vitesse, il produise des lésions similaires puisque dans le second comme dans le premier cas, la constitution de l'os fait toujours sentir son influence et que l’action du projectile pour être plus intense est identique. Quoi qu’il en soit de la valeur de cette explication, la subdivision des esquilles principales ne se fait point d’une façon aussi irrégulière qu’on le pensait autrefois, et que certains le croient encore aujourd’hui. Les grandes esquilles latérales subissent au contraire des divisions assez régulières pour que celles-ci aient pu nous servir de base pour la constitution de types définis.
1er Type comminutif. Fracture à grandes esquilles subdivisées par un trait curviligne secondaire. — 11 est produit parle choc perpendiculaire et axile, ou tangentiel de la balle.
Ici les deux grandes esquilles du premier type sont subdivisées chacune par un trait courbe ou oblique parallèle à ceux qui délimitent les esquilles principalesetplus ou moins rapproché de ces derniers (fig. 22 et 23 II ). Dans quelques cas, ce trait, au lieu d'être courbe, est plus ou moins vertical (voy. fig. 22). Les esquilles de second ordre qui répondent à la fissure symétrique présentent une forme en carène (voy. 2,
I, II, 4, III fig. 23); les autres une forme qu'on pourrait comparer à celle d’un croissant(fig. 23, 1, 1,11,4, '
III). Ces formes sont si caractéristiques, qu’il suffirait d’avoir en main une de ces esquilles pour établir le type de fracture auquel on a affaire.
Le décollement du périoste le long des fissures est ici porté à un assez haut degré. Quand le trait lissu riq ue secondaire se rapproche de lun des traits principaux, déjà sur le cadavre où cependant la moelle est presque exsangue, le soulèvement du périoste s’observe sur une grande étendue des esquilles secondaires. Il v aurait lieu de rechercher quelle part exacte ces esquilles prennent à la réparation. Comme elles sont encore adhérentes, nous pensons qu’elles serviraient très bien h la consolidation du cal.
Variétés. — Ce type comminutif comporto des variétés. Dans l’une qu on rencontre assez souvent, une seule esquille présente une sudivision. C’est sur elle
DELORMK. II. — 3
Fracture par contact comminutive do l'humérus (1er type), c, contact sur la face antérieure, fs, fissure symétrique de la face postérieure; subdivision des esquilles principalos par les traits secondaires to , t v ; formation des esquilles secondaires ee, é; ee, é (1). (Pièce de notre collection du Musée du Val-de-Grâee.)
LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE
que le projectile a surtout porté son action, l’autre grande esquille est intacte.
Dans d’autres variétés un trait transversal unique situé dans le plan du point de contact divise l’une des esquilles de second ordre, ou les deux esquilles de second jj ordre, d’un côté ou des deux côtés. Quand une seule esquille de second ordre est subdivisée d’un côté ou des deux côtés, c’est le plus souvent celle qui répond !
Fig. 23.
I, III Fracture par contact comminutive du fémur (1er type) produite par une balle (IV), qui a subi une déformation maximum de contact. Le schéma II représente la subdivision typique en deux esquilles secondaires 1, 2. de la grande esquille de la fig. I. Celle-ci est divisée par un trait parallèle >1 au trait principal, lequel aboutit à la fissure symétrique, fs. I, subdivision des esquilles secondaires 1 et 2 par un trait transversal et de l’esquille 1 par des traits obliques. III, vue presque de face de cette fracture, c, contact. 3, 4, divisions de la deuxième esquille principale. L’esquille secondaire 3 est divisée par le milieu. V, variété atypique de ce type à laquelle il manque deux fissures >! obliques pointillées.
au point de contact, qui est fragmentée. Sur la figure 23 on trouve ces variétés réu- j§ nies. Sur la figure 1, les deux esquilles secondaires 1,1, 1,2, 2, d’un côté sont subdivisées par un trait transversal partant du contact. La figure III montre l’esquille' secondaire 3,3 la plus rapprochée du contact divisée seule par un trait transversal. Jjft Mais, même dans ces variétés et dans d’autres plus atypiques encore, on trouve la caractéristique de ce type comminutif: la subdivision de la grande esquille en deux; esquilles de second ordre par un trait courbe. Sur la pièce Y (fig. 23) très atypiqui on reconnaît néanmoins une fracture à grandes esquilles subdivisées par un trai curviligne secondaire à laquelle il ne manque que deux traits obliques supérieurs, |
LÉSIONS DES DIAPIiYSES PAR LES PROJECTILES.
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Type com.minutif. Fracture à grandes esquilles subdivisées par deux traits curvilignes secondaires. — Ce type est caractérisé par une subdivision plus complète encore des deux esquilles de premier ordre. Au lieu d’un trait fissuriquc courbe ou rectiligne, on en trouve deux sur chaque esquille de premier ordre, ce qui entraîne la formation de trois grandes esquilles de second ordre au lieu de deux qu’on rencontre dans le type précéden t (voy . fig . 2 4 , 1 , II) . No u s n ’ a von s jamais trouvé quatre esquilles concentriques.
De plus, on constate une subdivision plus grande des esquilles secondaires qui sont segmentées par plusieurs traits transversaux ou par des traits obliques. Dans cette fracture complète, très comminutive, les esquilles de premier, de deuxième et de troisième ordre sont relativement courtes comme dans toute fracture produite par des balles animées de grandes vitesses, c’est-à-dire, tirées à courte distance. Ici, plus encore que dans le type précédent, le décollement du périoste qui recouvre les esquilles est étendu considérablement. Il est môme douteux ([ue certains fragments des esquilles principales puissent continuer à vivre, tant ils sont séparés de leurs adhérences périostiques.
Ce type est rare, car une balle animée de la vitesse considérable qu’elle doit posséder pour le produire pénètre le plus souvent l’os quand elle le frappe en plein. Ce n'est guère qu’à la suite de contacts tangentiels qu’on peut l’observer. Comme le premier type comminutif, celui-ci présente des variétés.
Dans l’une la subdivision par deux traits fissuriques principaux se constate seulement sur l’une des grandes esquilles.
Il' nous reste à parler d’une disposition particulière de l’os qu’on observe au point de contact, surtout dans les deux types comminutifs que nous venons d’étudier. Au niveau de ce point de contact l’os, au lieu d’être simplement contus, peut être broyé sur une surface assez régulièrement circulaire et ses fragments restent en place ou sont déprimés vers la cavité médullaire.
^i dans les types peu comminutifs la continuité de l’os peut ne pas être interrompue, dans ces types comminutifs, elle doit l’être presque toujours, sinon toujours.
Fig. 24.
I. Schéma d'uno fracture du tibia par contact du deuxième type comminutif; il ne diffère de la pièce II que parce qu’on n’a pas tenu compte do traits transversaux ou obliques qui divisent deux esquilles (1, 2) de second ordre. — II, 1, 1, L première subdivision d’une esquille principale; 2,2, deuxième sudivision; 3, troisième subdivision; f, s, fissure symétrique à laquelle aboutisseutlos traits de subdivision des 2» et 3" esquilles secondaires ; 4, 4, esquille do l’autre face. (Pièce de notre collection du Val-dc-Gri\ce.)
LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE
