Tome Ier, p

2. Spillmann, article Cuisse du Dict. enctjcl. des sciences médicales, et Roberdëau, Considérations cliniques sur quelques lésions primitives ou consécutives du fémur dans les blessures par coup de feu. Th. Paris, 1871.

Fig. 176.

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tures par perforation ou par gouttière. Los trois derniers groupes de fractures comprennent des fractures non comminutives ou comminutives.

En raison de la régularité du corps du fémur, c’est sur lui qu’on observe les lésions diaphysaires les plus typiques.

1° Contusions. — La contusion du fémur est fréquente comme celle des autres os. Souvent elle passe inaperçue et le projectile ne semble avoir atteint que les parties molles. Sur 162 cas reconnus , traités par la conservation, 35 blessés succombèrent, soit 22 p. 100, et 9 autres blessés durent subir des amputations (ÛTis).Mais cette statistique, qui est loin d’embrasser tous les cas et qui n’a guère englobé que les plus graves, attribuait une léthalité trop considérable à cette contusion *, et ne pouvait servir qu’à nous montrer que la contusion du fémur était naguère, de toutes les contusions osseuses, la plus grave. Cette gravité s’atténuait alors à mesure que la lésion se rapprochait de l’extrémité inférieure de l’os1.

Ce serait nous répéter que d’insister sur les caractères, les suites de cette lésion et sur le traitement qui lui est applicable.

2° Nous ne nous arrêterons pas, pour les mêmes raisons, aux fêlures et aux fissures isolées.

3° Les fractures transversales et obliques directes peuvent s’observer à toute hauteur, à la suite des contacts directs ou tangentiels des balles et des écornures de la ligne âpre. Les fractures que nous avons appelées indirectes sont constatées au quart ou au tiers supérieur, le plus souvent au point où la courbe du fémur cesse, à la base de sa voûte, à l’union du tissu spongieux diaphysaire et du tissu compact; ces conditions expliquent en partie leur siège à ce niveau (voy. fig. 9, p. 22 et fig. 10, p. 23). Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit de ces fractures indirectes dans nos généralités.

Ces fractures directes ou indirectes du fémur transversales ou obliques avaient frappé quelques chirurgiens, entre autres Gosselin, Berger, Roberdeau, par leur marche régulière et simple, mais non par leurs caractères anatomo-pathologiques. On avait bien constaté que des fractures du tiers supérieur guérissaient plus facilement que d’autres, mais c’était à des conditions extrinsèques, à l’étroitesse des orifices d’entrée, à la faible contusion des tissus, à l’absence de corps étrangers, à la longueur du trajet, etc., plutôt qu’à l’extrême simplicité du type de la fracture et à cette circonstance heureuse, dans les fractures indirectes, à savoir que le foyer ne communique pas avec la plaie extérieure, qu’on rattachait ces guérisons rapides et sans accidents.

La contention de ces fractures est assez facile; quant à la balle qui parfois les complique, on se gardera de la rechercher primitivement. On ouvrirait inutilement un foyer de fracture qui présente les conditions des plus favorables pour une guérison simple. Après consolidation, si le projectile est mal toléré, on en fera l'ablation.

4° Les fractures par contact ci grandes esquilles se constatent sur le fémur, à toute hauteur, avec leurs caractères les plus nets (fig. 11, p. 25; mais à côté des types simples ou comminutifs on rencontre aussi très souvent

1. Il semblerait que, même sous des pansements antiseptiques, la gravité de cette lésion n’ait pas été atténuée autant qu’on aurait pu le croire au premier abord. Nimier, sur 10 contusions du fémur soignées au Tonkin n’a relevé que 2 guérisons complètes.

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des variétés atypiques. La fracture à deux grandes esquilles, la fracture en V à une esquille, sont de beaucoup les plus fréquemment observées. Au contraire la fracture oblique longitudinale (fig. 16, p. 29) et la fracture transversale à une esquille sont exceptionnelles.

Les esquilles des fractures des types simples, non comminutifs, sont d’ordinaire d’une longueur considérable; elles ont communément 8, 10, 12, 15, centimètres d’étendue; on en trouve parfois de plus longues encore. Une compression latérale les coapte et les immobilise avec la plus grande facilité contre les fragments quand elles en ont été séparées; souvent leurs adhérences sont assez intimes pour qu’elles n’abandonnent pas ces derniers.

Tout ce que nous avons dit des fractures de ces types dans nos généralités est applicable aux fractures par contact du fémur.

Les fractures par contact comminutives relèvent presque toujours du premier type comminutif (voy. fig. 23, p. 34).

5° Les fractures par per foration incomplète sont rares au fémur comme sur les autres os. Nous en avons représenté quelques exemples (fig. 26, p. 39).

Les fractures par per foration complète sont au contraire très fréquentes. Notre collection du Val-de-Grâce en renferme de nombreux spécimens. Les types à deux esquilles égales ou inégales quand la balle a frappé plus près de la périphérie que du centre de l’os) les variétés dans lesquelles un ou deux traits fissuriques obliques principaux sont peu accusés, les fractures cunêennes à une esquille , sont très souvent observées, qu’elles soient simples ou comminutives. Nous n’avons jamais constaté de fractures par perforation obliques longitudinales, ni de fractures transversales à une esquille.

Les grandes esquilles adhérentes des types simples ont l’étendue considérable des esquilles des fractures similaires par contact. Dans ces cas les esquilles libres du canal de sortie sont peu nombreuses. Dans les fractures comminutives, les esquille^ libres sont au nombre de 8, 10, 12; elles sont rarement plus nombreuses; quant aux esquilles adhérentes, elles font partie d’un foyer qui mesure 6,8, 10 centimètres, c’est-à-dire une étendue de moitié ou d’un tiers moindre que celui des fractures à grandes esquilles non comminutives. Nous aurions garde d’insister davantage sur ces fractures auxquelles s’applique de tous points notre description générale.

6° Si parfois on constate des échancrures simples de la ligne âpre, les gouttières du fémur s’accompagnent de fractures transversales, obliques ou à grandes esquilles. Les premières (voy. fig. 33, p. 46) sont rares, les autres au contraire habituelles. C’est le 2e type dans lequel la balle a échancré une grande esquille bien délimitée (fig. 39), ouïe 3° type dans lequel elle a délimité deux grandes esquilles (fig. 42), qu'on rencontre d’ordinaire. Ces types sont simples ou comminutifs. Assez souvent encore on observe des types cunéens. Les caractères des fractures par gouttière n’offrent rien de particulier au fémur.

La partie inférieure de la diaphyse fémorale, en raison de son volume considérable et par le fait de sa plus grande résistance au choc du projectile, modifie parfois les types en entraînant la suppression de plusieurs fissures; la fracture est alors plus simple et intéresse moins souvent la

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totalité du cylindre osseux, mais la disposition typique de la fracture n’en est pas moins reconnaissable. A ce niveau il n’est pas rare d’observer des sillons creusés aux dépens d’une esquille superficielle, des perforations circonférentielles dans lesquelles une esquille, celle qui répond à la surface dont le projectile s’est rapproché, est seule bien ou seule délimitée (fig. 178).

Les fractures du tiers supérieur de la diaphyse présentent rarement des fissures qui s’irradient sur l’extrémité supérieure articulaire de l’os; les

fractures du tiers inférieur envoient moins rarement des fissures vers l’épiphyse articulaire inférieure.

Diagnostic. — Le poids du corps, la chute du blessé, la traction incessante et puissante des masses musculaires de la cuisse contribuent, dans le plus grand nombre des fractures du fémur par coup de feu, à dévier ou h déplacer les fragments et les esquilles. Si ce déplacement complique le traitement, il simplifie le diagnostic. Celui-ci est d’ordinaire facile quand il s’agit de déterminer dans quelle grande classe de fractures celle qu’on observe doit rentrer. Le diagnostic des types est parfois plus délicat. On n’oubliera pas que les fractures par contact ou par perforation à grandes esquilles du premier type ou du type cunéen , et les gouttières à grandes esquilles, sont de beaucoup les plus fréquentes. Nous ne reviendrons pas sur les • éléments diagnostiques fournis par la crépitation étendue, par les saillies des grandes esquilles, l’absence d’esquilles libres pour les fractures par contact; l’élargissement du canal et de l’orifice de sortie, la présence d’esquilles libres dans le canal de sortie, la constatation d’un orifice de sortie osseux pour les perforations complètes, la constatation d’une échancrure pour les gouttières, etc., etc. Nous ferons remarquer que le déplacement se faisant très souvent en dehors, surtout dans les fractures du tiers supérieur, les saillies de l'une des esquilles peuvent se perdre dans l’angle rentrant formé par les fragments, comme on le constate sur la fig. 183, p. 474, qui représente une belle pièce de Gillette, désignée par le chirurgien sous le nom banal de fracture comminutive.

Malgré l’épaisseur considérable des parties molles qui recouvrent le fémur, il est possible, nous en avons fait tout récemment l’expérience, de déterminer le siège et la direction des lignes fissuriques par les douleurs réveillées à la pression directe.

Fig. 178.

Perforation périphérique du quart inférieur du fémur. On ne constate qu'une esquille subdivisée. (Pièce de notre collection.)

P..., blessé du 1er mai 1891, fut frappé à très courte distance par une balle de révolver d’ordonnance du calibre de 11 millimètres, qui, pénétrant la face externe de la cuisse droite à son tiers inférieur, s’arrêta dans le droit antérieur d’où elle fut extraite. Ce projectile, que nous avons eu en main, présentait la déformation caractéristique des contacts diaphysaires.

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Impotence fonctionnelle immédiate. En l’absence des signes classiques d’une fracture, on pensa n’avoir affaire qu’à une plaie simple des parties molles, on se contenta de recouvrir la blessure d’un pansement antiseptique, on permit aux amis du blessé de le transporter chaque jour hors de son lit et de le placer devant une fenêtre, le membre étendu sur une chaise.

Le 16° jour, moment où nous fûmes appelé à donner des soins à ce blessé, nous constatâmes que, par une pression môme modérée, il éprouvait des douleurs vives et bien circonscrites sur le trajet de fissures qui remontaient et descendaient sur la lace antérieure du fémur, à huit centimètres environ au-dessus et au-dessous du point osseux frappé. Les mêmes douleurs étaient éprouvées dans une étendue d’une quinzaine de centimètres sur la face postéro-interne de l’os dans des points svmétriques du contact. Une pression légère exercée sur le talon suivant l’axe du membre déterminait également quelques douleurs au siège de la fracture. Le diagnostic de fracture par contact à grandes esquilles sans solution de continuité de l’os, fut porté au grand étonnement du médecin, qui, averti des dispositifs de nos fractures, se rendit à l’évidence. Le membre fut sur-le-champ immobilisé dans un appareil pendant 60 jours. A la levée de l’appareil on ne constatait pas de cal, mais on rappelait les douleurs à la pression le long des fissures. Six mois plus tard, ces douleurs persistaient encore en quelques points. Ce blessé guérit avec liberté absolue des mouvements du genou, et une atrophie peu accusée du triceps.

Traitement des fractures du fémur, conservation. — Au siècle dernier, pendant les guerres de la Révolution et de l’Empire, pendant la plupart des luttes de ce siècle, l’amputation a été de règle dans le traitement des fractures du fémur par coups de feu.

Rayaton disait « n’avoir vu guérir aucun des blessés dont le fémur avait i rété fracassé dans son entier, bien qu'il ait épuisé pour eux toutes les res- Ijssources de son art ». C’est ce pronostic fatal qui l’avait engagé à recherî cher un procédé de désarticulation coxo-fémorale qu’il conseillait d’utiliser dans les fractures du tiers supérieur. Percy, pendant les guerres de la République, proposait d’amputer toujours, avançant qu’il résultait « de 'ses nombreuses observations sur les coups de feu à la cuisse avec fracture, jqu’à peine il réchappait un blessé sur dix ». Larrey, de son côté, croyait ces fractures aussi graves et jugeait l’amputation indispensable dans celles idu tiers supérieur et du tiers moyen. Il ne faisait de réserves que pour les fractures du tiers inférieur. Gautier de Claubry, rappelant son expérience des guerres d’Espagne, affirmait que « presque tous les militaires ! dont la cuisse avait été fracturée mouraient quand on ne les amputait pas n sur-le-champ». A Anvers, Zinck imposait encore l’intervention radicale. « Croyez-en ma vieille expérience de la chirurgie de bataille, disait ce vétéran des guerres de l’Empire, on devrait toujours, mais toujours ériger 'en principe absolu d’amputer la cuisse toutes les fois que le fémur a été fracturé comminutivement par un coup de feu. » Et par fracture connninutive, il entendait presque toutes les fractures par coups de feu. Pendant les guerres d’Afrique, Baudens, d’ordinaire si conservateur, se montre plus partisan de l’amputation que Larrey lui-même. « Pour lui « toute fracture du fémur par coup de feu exige l’amputation immédiate. C’est là, ajoute-t-il, un de ces préceptes que les pseudo-philanthropes considéreront comme exclusif. Il leur faudra des victimes pour les convaincre. Pour moi, j ai eu trop à déplorer la violation de cette loi pour désormais m’en écarter jamais. » Les recherches de Ribes, qui eurent un grand retentissement, semblaient

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d’ailleurs apporter un appoint indiscutable à la doctrine de l’amp ation Sur -4 000 blessés qu’hospitalisa l’Hôtel des Invalides de 1814 à 17 21, ce chirurgien n’avait compté que 7 blessés guéris de fractures de cuisse 'par coup de feu traitées par la conservation. On pouvait supposer avec lui que presque tous ceux qui avaient refusé l’amputation avaient succombé L

Des discussions qui, à l’Académie de médecine, suivirent les troubles de 1848 et auxquelles Malgaigne, Velpeau, Jobert prirent une part prépondérante, date un revirement dans les convictions des chirurgiens. A Malgaigne disant : « Si j’avais le fémur fracturé par un coup de feu, je ne me laisserais pas amputer, » Velpeau répondait : « Ni moi non plus. »

Ces affirmations contradictoires demandaient cependant de nouvelles recherches. Hutin, chirurgien des Invalides, vint d’abord affirmer, dans un Mémoire qui constituait la contre-partie de celui de Ribes, qu’il avait trouvé à l’Hôtel, de 1847 à 1853, 63 blessés atteints de fractures du fémur guéris par la conservation tandis que, pendant la même période, 21 invalides amputés de la cuisse pour fracture de cet os figuraient seulement sur les registres de l’Hôtel 1 2. Puis les statistiques des guerres du Schleswig, de Crimée, d’Italie, des guerres de 1864-66, d’Amérique, de France, de 1877-78, de la guerre serbo-bulgare, vinrent successivement établir la supériorité de la conservation sur l’amputation. C’est ainsi que pendant la première campagne la conservation avait été suivie d’autant de guérisons que de morts, tandis que l’amputation avait donné une mortalité de trois cinquièmes (Stromeyer) . En Crimée la conservation donna cinq fois plus de guérisons que l’amputation. En Italie la mortalité des blessés traités par la conservation s’éleva à 58 p. 100, celle des blessés traités par l’amputation fut de 65 p. 100. La statistique américaine, la plus importante de toutes et la dernière dont nous citerons les chiffres, accusait, sur 3477 cas : pour les fractures du tiers supérieur traitées par l’expectation, 46 p. 100 de morts, 40,6 p. 100 pour celles du tiers moyen, 38,2 p. 100 pour celles du tiers inférieur, tandis que l’amputation au tiers moyen donnait 55,5 p. 100 de mortalité, celle du tiers supérieur, 73,30 p. 100, les amputations à siège indéterminé 63,4 p. 100 ; enfin celle de la désarticulation le chiffre énorme de 90 p. 100 3.

Les avantages delà conservation que H. Larrey plus qu’aucun autre chirurgien a fait reconnaître, sont aujourd’hui incontestés et cette méthode de traitement a définitivement pris la place de l’amputation. Si les différences dans la léthalité ne peuvent plus guère servir aujourd’hui à faire pencher la balance en faveur de la première méthode puisqu'on pourrait admettre que sous des pansements antiseptiques l’amputation n’est pas plus grave, en général, que la conservation, cette dernière conserve toujours sur le