II

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

imposeraient au chirurgien d’épuiser toutes les ressources du traitement conservateur avant de songer à elles aujourd’hui qu’à son avoir, la conservation compte.

5° Comminution de la fracture. — La comminution de la fracture, quel qu’en soit le type, ne saurait plus constituer une indication d’amputation, aujourd’hui que la conservation a, à son avoir, de nombreuses guérisons obtenues chez des blessés présentant tous les degrés d'attrition osseuse et que ces guérisons ont été aussi faciles et aussi rapides chez les blessés présentant des foyers de fractures desquels on avait enlevé 15, 20, 30 esquilles libres que de ceux dont on n’en avait enlevé que quelques-unes L C’est par centaines qu’on pourrait compter les succès obtenus chez des blessés qui avaient refusé une amputation que le chirurgien jugeait indispensable en s’appuyant sur le degré de comminution de la fracture.

6° Fracture de la diaphyse fémorale compliquée de la blessure de l’artère principale. — Pour le fémur comme pour l’humérus, le plus grand nombre des auteurs conseille l’amputation immédiate dans les fractures compliquées de lésions du tronc artériel principal. On peut admettre que les larges anastomoses de la fémorale profonde avec les branches delà fessière et de l’ischiatique suffisent à ramener le sang dans le bout inférieur du vaisseau si la fracture n’est pas trop comminutive et si les désordres des parties molles sont limités. Mais il serait difficile de s’appuyer sur de nombreuses observations pour légitimer la conservation dans ces cas. En effet, on ne trouve dans la science que quelques rares cas de fracturés qui, présentant simultanément une lésion de la fémorale, ont guéri après avoir subi la ligature de ce vaisseau 1 2. La blessure de la veine fémorale ne réclamerait pas davantage l’amputation primitive.

7° La lésion simultanée de l’artère et de la veine fémorale compliquant une fracture contre-indiquerait, pour nous, les tentatives conservatrices et imposerait l’amputation.

8° Les fractures du fémur compliquées de lésions du sciatique sont considérées comme contre-indiquant les tentatives conservatrices et réclamant l’amputation immédiate. Cette contre-indication qui ne semble pas douteuse à la majorité des classiques mérite, à notre sens, d’être discutée. Et d’abord l’utilité d’une intervention radicale primitive paraît peu légitime dans les sections incomplètes parce que les troubles consécutifs à cette section partielle n’apportent pas d’ordinaire une gêne suffisante dans le fonctionnement du membre. Nous avons vu que, même dans les sections complètes, l’impotence fonctionnelle n’était pas aussi grande qu’elle pourrait sembler au premier abord. La section partielle ou totale du nerf sciatique ne contreindique donc pas, pour nous, les tentatives conservatrices primitives. Par contre, à la période secondaire des douleurs vives et continues, des troubles trophiques étendus et persistants imposeraient une limite à la conservation du membre et engageraient le chirurgien à pratiquer une amputation.

1. Cuignet en a bien fait la remarque. Sur plusieurs des fracturés dont il a constaté la guérison, on avait du enlever 18, 20 esquilles; chez un blessé, 63 esquilles. Aussi pense-t-il très judicieusement qu’il ne laut pas se baser sur la présence d'un grand nombre de lragments pour douter des succès obtenus par la conservation.

2. On n’en trouve que deux cas relatés dans les Comptes rendus de la guerre d’Amérique, o. c., p. 352. »

BLESSURES DE LA CUISSE

9» Ablution total ? de la cuisse par un éclat de gros projectile. — Colle ablation totale de la cuisse, d’ailleurs exceptionnelle, ne nous semble pas réclamer une nouvelle amputation aussi impérieusement que le veulent les' classiques. L’état de stupeur dans lequel se trouve le blessé, stupeur que le nouveau traumatisme et l’hémorrhagie opératoire augmentent, d’un autre côté, la gravité des opérations qui se pratiquent^ la racine de la cuisse, nous semblent plutôt imposer la régularisation des chairs meurtries ou môme l’expectation simple que l’amputation. Ce ne serait que pour les ablations de la partie inférieure du membre et chez les blessés chez lesquels le choc traumatique serait peu intense, que nous aurions recours il cette opération.

Les ablations partielles, bien qu’étendues, ne contre-indiqucnt pas les tentatives conservatrices.

Extraction des esquilles. Pansements. De V immobilisation provisoire et définitive. Soins consécutifs. — Le traitement des fractures de la cuisse par coups de feu, avec toutes les indications qu’il comporte : choix des appareils, débridements primitifs, pansements d’un renouvellement parfois très difficile, opérations complémentaires, etc., etc., exige du chirurgien beaucoup de temps, de soins, d’habileté, parfois de hardiesse, mais le succès est très souvent le prix de ses efforts. De toutes les fractures des membres ce sont certainement celles du fémur qui sont les plus délicates à traiter.

La recherche et Y ablation des esquilles libres dans les fractures par perforation complète et les gouttières avec ou sans solution de continuité de l’os, doivent se faire, comme d’ordinaire, par l’orifice de sortie en s’aidant des débridements nécessaires. 11 n’y a pas lieu à intervention dans les fractures simples par contact dans lesquelles il n’y a pas d’esquilles libres ou dans les fractures par perforation ou par gouttière avec oriûce de sortie étroit.

En arrière, en avanteten dedans, on prendrales précautionsvoulues pour ménager le sciatique et les gros vaisseaux. Que si, pendant qu’on pratique les débridements nécessités par l’esquillotomie, les branches de la fémorale profonde fournissaient une hémorrhagie un peu abondante, il serait facile de les saisir et de les lier. Bien que Richet ait perdu d’hémorrhagie un blesse chez lequel des branches de la fémorale profonde avaient été intéressées pendant l’extraction d’esquilles, nous pensons qu’il sera toujours possible de se mettre à l’abri d’une hémorrhagie grave et persistante fournie par ces vaisseaux. C’est en dehors, quand on a le choix des incisions, que doivent porter les débridements; c’est également dans cette région qu’on donne issue aux collections purulentes. Ces incisions externes permettent non seulement d’enlever des esquilles externes, mais aussi des esquilles postérieures. Après l’ablation des esquilles libres, et désinfection attentive, la plaie est réduite, par la suture, à ses dimensions primitives. Une suture au catgut perdu doit réunir les lèvres de la plaie aponévrotique pour prévenir les hernies musculaires consécutives.

Le pansement de ces fractures ne présente rien de particulier à signaler.

2°’ V immobilisation de la fracture peut être obtenue provisoirement en unissant le membre sain au membre blessé ou en assurant la contention directe de ce dernier avec des objets d’équipement, d’armement ou des attelles. Il suffit de rapprocher le membre sain du membre blessé et de

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

les fixer par quelques lacs (courroies de sac, cravate, mouchoir, bandes) au niveau du cou-de-pied, au-dessus et au-dessous du genou, pour obtenir une immobilisation suffisante pendant un transport à courte distance1.

Los appareils utilisables dans les ambulances, les hôpitaux de campagne et les hôpitaux de l’arrière, sont très nombreux. Le siège des blessures, l’époque d’application de l’appareil, l’étendue du déplacement, l’abondance des sécrétions, les complications, dirigent le choix du chirurgien et le forcent môme à modifier les dispositifs des appareils classiques.

Avant de parler de ces derniers, disons qu’en principe, un blessé atteint d’une fracture de cuisse par balle, quelque peu comminutive qu’elle soit, ne devrait pas subir de transport.

L’appareil de Scullet, l’appareil à fanons, l’attelle externe, les attelles interne et externe avec ou sans extension, les appareils plâtrés simples ou renforcés, à valves ou à attelles, les gouttières métalliques ordinaires, les gouttières métalliques de fer-blanc, de toile métallique, de zinc, les appareils à suspension de Smith, de Hogden, les appareils à extension continue, celui de Hennequin, la simple position fléchie, tous ces moyens d’immobilisation ont eu et ont encore leurs partisans en chirurgie d’armée.

Le Scultet qu’on a très souvent employé jusque dans les guerres les plus récentes en le réduisant à ses parties essentielles, à ses attelles, au drap enveloppant, aux coussins, aux lacs, \' appareil à fanons dont se servaient communément les chirurgiens de l’Empire, doivent céder la place à des appareils plus contentifs. La gravité des accidents suppuratifs qui autrefois compliquaient si souvent les fractures de cuisse, le renouvellement très fréquent, bi-journalier des pansements, imposaient, avant tout, l’usage d’un appareil d’un déplacement facile et l’étendue des déplacements ne pouvait être pour les chirurgiens d’alors qu’une préoccupation de second ordre. Dans ces conditions, le Scultet ou l’appareil à fanons avaient leur utilité; mais aujourd’hui que les conditions dans lesquelles s’effectue le traitement de ces fractures est tout autre, le chirurgien doit, en employant des appareils moins imparfaits, s’attacher à obtenir des consolidations moins défectueuses. Nous classerions ces moyens contentifs dans la série des appareils de nécessité. Nous les jugerions toujours insuffisants pour assurer la contention d’un blessé à transporter.

V attelle de Desault , que le médecin principal Isnard a modifiée, a été utilisée par les chirurgiens français en Italie et pendant la campagne de 1870. Facile à appliquer, elle assure bien l’immobilité et l’extension, mais moins bien la contention 2. Elle est inapplicable quand la plaie répond à la face externe du membre.

IJn très grand nombre de chirurgiens garde des préférences marquées pour les appareils (gouttières ou attelles) plâtrés. Parmi eux, l'attelle plâtrée d’HiiRGOTT, les attelles conjuguées de Maisonneuve et l’appareil de

1. Le chirurgien américain Schwinburne (Otis, t. III, p. 347), Esmauch, notre collègue

Tachard, o. c., p. 107, et d’autres chirurgiens ont proposé de pratiquer l’extension du membre pendant le transport en fixant des lacs extenseurs et contre-extenseurs aux traverses du brancard. Si ce n’est dans les cas exceptionnels, on ne voit pas l'utilité* de ces •manoeuvres d’extension, la contention simple suifit.

2. Nos attelles réglementaires sont subdivisées en deux attelles secondaires munies de douilles do fer-blanc. Démontées, elles prennent moins de place qu’une attelle unique. Esmarch a proposé de les subdiviser en cinq pièces.

BLESSURES DE LA CUISSE

Cor bv semblent bien plus recommandables que les appareils fenôtrés presque complets, inamovibles, que les chirurgiens allemands ont beaucoup employés pendant leurs campagnes, et auxquels ils ont eu recours comme appareils de transport et comme appareils définitifs pendant les guerres de 1886 et de 1870-71.

L’attelle d’Hergott embrasse, comme nous l’avons dit, la partie postérieure, les faces interne et externe du membre et laisse libre la face antérieure. Le chef s li p é — périeur est taillé obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, de façon à s’appliquer régulièrement depr’* l’ischion jusqu’à la crête iliaque. Le chef inférieur fendu au niveau du talon eml '' bas de la jambe et le pied. Cette attelle

valve est fixée supérieurement le circulaire faisant office de ceinture

et embrassant tout le pourtour u , sur sa continuité, par d’autres bandes

circulaires. L’appareil est applique ant que la réduction est maintenue par des aides.

Cette attelle valve immobilise bien la fracture et le bassin, ce qui est surtout précieux dans les fractures de l’extrémité supérieure du fémur. Elle est assez solide pour permettre de soulever le membre blessé et même de déplacer le patient; les fenêtres dont on l’entaille au niveau des plaies, assurent l’écoulement des liquides; enfin, dans le cas où une plaie un peu étendue répondrait à la partie postérieure du membre, elle pourrait être encore utilisée, si on avait soin de ne recouvrir que les parties antérieures, interne et externe, du membre en laissant libre la partie postérieure.

Les attelles plâtrées dites de Maisonneuve, généralement au nombre de trois ou quatre, s’étendent de la racine de la cuisse au pied où elles se terminent en formant semelle. Ces attelles sont reliées entre elles par un nombre variable de lacs circulaires plâtrés. Elles n’ont pas de position fixe, mais une position entièrement subordonnée à celle des plaies. Elles constituent un bon appareil, mais elles assurent une contention peut-être moins exacte que la gouttière d’Hergott; toutefois elles permettent davantage la surveillance du membre et le pansement des plaies.

Le chirurgien irlandais Coiiby aconseillé l’emploi d’un appareil amovo -inamovible plâtré confectionné avec deux lames de llanelle ou de linge d’une largeur suffisante pour entourer la totalité du membre et cousues ensemble sur la ligne médiane. Les deux valves internes étant ramenées sur le membre et fixées provisoirement par des épingles, on enduit leur surface externe de plâtre, puis on ramène sur la couche plâtrée les deux valves de la lame extérieure. Quand l’appareil est sec, on le fixe contre le membre à l’aide de courroies. Grâce à la couture, qui sert de charnière, l’appareil peut être aisément resserré pour rester toujours en contact intime avec la surface du membre, ou en être partiellement séparé.

Il a ainsi l’avantage d’être amovo-inamovible. 1! est d’une construction solide et assez rapide. Des ouvertures seraient ménagées au niveau des orifices des plaies.

Les chirurgiens allemands préfèrent le bandage plâtré renforcé d’attelles de bois de placage (Wolkbrs). (Yoy. fig. 62, p. 136.)

Pour faciliter le pansement des fractures dont les plaies correspondent à la partie postérieure du membre, le chirurgien américain Smith a utilisé pendant la guerre de Sécession un appareil auquel il a dû d’assez pombreux succès.

Cet appareil est un étroit et long châssis fait à l’aide d’un seul, mais solide fil «le fer replié en forme d’attelle. Une fois construit, il représente deux tringles longitudinales reliéesâ leurs extrémités par deux branches transversales. Sa longueur est telle que son extrémité supérieure vient atteindre le niveau de la crête iliaque tandis que son extrémité inférieure dépasse les orteils. On coude cette attelle à angle rentrant au niveau du pli de l’aine et du cou-de-pied et à angle saillant au niveau du genou. Après l’avoir matelassée, on la recouvre de tours de bande et on 1 applique

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

sur la face antérieure du membre. On la maintient dans cette position par cinq f larges bandes de diacbylon qui l’embrassent en même temps que le membre. | Avec cet appareil on pratique l’hyponarthécie au moyen d’une corde fixée à des [ crochets qui s’agrafent dans des anses de fil de fer répondant d’une part au f'oyer I de la fracture et d’autre part au-dessus du milieu de la jambe.

On a reconnu à l’appareil de Smith plusieurs inconvénients; les bandes ! se relâchent facilement et la plupart des cals obtenus avec cet appareil sont volumineux et incurvés en arrière, par suite d’une contention insuffisante de la fracture.

L’appareil de IIogden, qui a été aussi employé fréquemment pendant la guerre d’Amérique, n’est plus passible des mêmes reproches. C’est une sorte de cadre en bois, à fond formé de sangles sur lesquelles le membre appuie. Ces sangles étant séparées, il est facile de les détacher pour surveiller la plaie et appliquer les pansements. Des lacs fixés à la jambe et terminés par des poids assurent l’extension. Le même chirurgien s’est également servi du châssis à suspension de Smith, qu’il a muni en arrière, dans toute sa longueur, des mêmes bandelettes séparées. Ces appareils ne sont pas utilisés en France.

Les gouttières métalliques sont employées depuis bien longtemps pour la contention des fractures de la cuisse par coup de feu. « Ravaton, pour ne pas remonter plus haut, conseillait de placer le membre dans une feuille de fer-blanc fenêtrée , qu’il recommandait de tenir élevée au-dessus du niveau du tronc. » Les gouttières en fil cle fer ordinaires , bien matelassées, ont eu longtemps les préférences des chirurgiens, et conservent encore celles de quelques-uns. Elles constituent des appareils contentifs suffisants, avec lesquels les pansements sont faciles, quand les plaies ne répondent pas à la partie postérieure du membre; mais elles ne sont que contentives et ne permettent pas l’extension. Enfin, leur forme courbe expose à des cals quelque peu irréguliers. Les gouttières métalliques de Sarrazin (fig. 66, p. 141), d’un arrimage plus facile que les gouttières ordinaires, bien plus malléables, s’adaptant d’une façon plus exacte sur le membre, présentent en outre l’avantage de permettre à la fois l’extension et la contention. Elles leur sont supérieures.

La gouttière que Raoult-Desloxgchamps a préconisée pour les fractures de la cuisse (fig. 70 p. 148), est une grande valve régulière percée à jour, s’étendant du pied à la racine du membre. A son extrémité supérieure et en dedans, elle se termine par des digitations qui, repliées, doivent prendre point d’appui sur la branche ascendante de l’ischion. En dehors, elle se prolonge par une plaque sur le bassin. L’appareil étant bien matelassé, on le place sous le membre, et après avoir eu soin que les digitations appuient bien sur le périnée (contre-extension), on le fixe autour du ventre et du bassin par des spicas qui s’entre-croisent au-dessous d’un petit crochet taillé dans le prolongement externe. On exerce ensuite des tractions sur le pied à l’aide de tours de bande en étrier (extension).

Des cordons de fil, des lacs à boucle ou un bandage roulé fixent l’appareil dans sa continuité. Des fenêtres découpées au niveau des plaies permettent l'application des pansements. Dans les fractures du fémur au tiers supérieur, pour obvier à la tendance qu’a le fragment supérieur à se déplacer sous l’inlluence du mouvement du bassin, M. Raoult-Deslongcbamps donne au prolongement externe des dimensions et une forme qui lui permettent d’embrasser circulairement tout le bassin.

Nous avons parlé, à propos des blessures du genou, des modifications que nous avons fait subir h cet appareil en vue de faciliter l’application.

BLESSURES DE LA CUISSE

le renouvellement des pansements et la surveillance du membre. Nous croyons de plus que, pour les appareils utilisés dans les ambulances et les hôpitaux, de campagne, on peut le plus souvent, au risque de perdre le bénéfice de la contre-extension, supprimer les digitations périnéales dont les pressions sont souvent pénibles et réclament grande surveillance. La ligure 179 représente l’appareil modifié.

L’appareil de Hennequin, qui rend de si grands services dans le traitement des fractures communes de la cuisse, serait utilisé avec avantage dans les hôpitaux de campagne ou les hôpitaux de l’arrière pour la contention des fractures par coup de feu.

On peut avoir recours à l 'extension continue , à condition que les plaies ne répondent pas à la partie postérieure du membre et qu’en raison de

Gouttière valve de l’auteur (appareil Raoult-Deslongchamps modifié) pour le traitement

des fractures de cuisse.

leur étendue ou de leur infection, elles ne nécessitent pas des pansements compliqués. Elle est surtout utile quand le raccourcissement est considérable, la fracture étant de type simple, à grandes esquilles. Sur le blessé représenté par la figure 184, le raccourcissement, primitivement de cinq pouces, fut, grâce à l’extension, réduit à deux pouces.

Rappelons qu’on l’obtient à l’aide de lacs latéraux fixés par des bandes de diachylon jusqu’au-dessus du genou. A ces lacs on suspend un poids maximum de 3 kilogrammes. La contre-extension est assurée par des lacs contre-extenseurs ou mieux par la position du corps, qu’on incline légèrement du côté de la tête en soulevant les montants du lit qui répondent aux pieds du blessé. Un emploie concomitamment des attelles contentives latérales quand on veut assurer une contention et une coaptation plus exactes.

Les chirurgiens américains ont fait remarquer, non sans raison, que l’extension est nuisible quand la perte de substance osseuse est notable, à cause de la difficulté qu’éprouvent alors ii se souder les fragments osseux écartés l’un de l’autre.

Gomme les appareils précédents, le double plan indmfi compte aussi ses partisans et ses succès. Dans certains cas, il rend de réels services. Il est

BLESSURES DES MEMBRES INFERIEURS

surtout ulile dans les fractures de la partie supérieure du fémur, dans lesquelles le fragment supérieur attiré par le psoas se porte en avant et en rotation externe. Comme on a peu d’action sur ce fragment, il est indiqué de reporter le fragment inférieur dans sa direction; le double plan incliné permet d’obtenir ce résultat.

Enfin, quand la fracture comminutive était compliquée d’un gonflement du membre assez considérable et d’une suppuration abondante, certains chirurgiens se contentaient, autrefois, de placer le membre en demiflexion ou de faire reposer le blessé sur le côté malade. Nous pensons que, môme dans ces conditions (qui, d’ailleurs, ne se présenteront plus que très exceptionnellement si tant est qu'elles se représentent), on peut utiliser les appareils que nous venons de passer en revue. On évitera ainsi les cals difformes auxquels expose l’abandon du membre (fig. 181).

Tous les appareils que nous venons de passer en revue peuvent avoir 1 leurs avantages lorsqu’il s'agit de traiter des fractures de la cuisse dans les hôpitaux de l’arrière, mais dans les ambulances et les hôpitaux de campagne, les gouttières métalliques de zinc, d'une application si facile, si rapide, à la portée de chacun, nous semblent mériter les préférences des chirurgiens. Si, par nécessité, on était obligé d’évacuer ces fracturés, elles présenteraient, plus que tous les autres appareils décrits, les conditions requises au point de vue de la solidité, de la sûreté de la contention et de la surveillance du membre. Un pansement ouaté renforcé par des attelles rendrait presque les mêmes services si la fracture était simple.

Dans un transport, il serait utile de réunir les deux membres pour éviter que le membre sain ne vienne butter contre le membre blessé ou communiquer au bassin des mouvements qui pourraient retentir sur le fragment supérieur.

Pour le traitement dans les hôpitaux de l’arrière, les gouttières métalliques méritent d’occuper une des premières places avec les appareils plâtrés partiels et amovo-inamovibles et l’appareil Hennequin.

L’inclinaison du membre, l’immobilité du bassin sont des conditions utiles à remplir pendant la durée de la guérison.

La longue durée du séjour au lit qu’impose aux blessés la consolidation de leur fracture expose beaucoup d’entre eux aux eschares du sacrum. On s’attachera, par les moyens connus, à prévenir cette complication.

Résultats définitifs de la conservation dans le traitement des fractures de cuisse par coup de feu. — Après les trois, quatre, cinq mois que nécessite souvent la guérison des fractures de la cuisse par coup de feu, les blessés sont obligés de marcher avec des béquilles ou avec une canne, pendant quelques mois encore. Ce n’est le plus ordinairement qu’au bout d’une année, parfois d’un temps plus long, qu’on peut être fixé sur le résultat définitif obtenu. D’une façon générale, il n’est pas aussi satisfaisant que celui qu’on obtient dans les fractures simples de la chirurgie journalière.

Si par les manœuvres de la réduction on peut redonner au membre sa rectitude, il est plus difficile de rétablir ses dimensions en longueur. Rarement, le raccourcissement est inférieur à 4 ou 5 centimètres. Il peut aller jusqu’à 10 centimètres et môme les dépasser. Ces raccourcissements considérables s’observent surtout à la suite des fractures de la partie moyenne.

BLES.SURES DE LA CUISSE

Audet, qui a recherché dans les Comptes rendus de Chenu la proportion des raccourcissements faibles, forts et considérables, a relevé, sur 441 cas de raccourcissements, "263 raccourcissements faibles, soit 59 p. 100; 106 raccourcissements forts, soit "24p. 100; 26 raccourcissements considérables, soit 6 p. 1001. 11 résulte de la lecture des observations que le chevauchement des fragments et les déviations angulaires, plus peut-être que la perte de substance osseuse, ont contribué à produire ces diminutions de longueur de la cuisse. Aujourd’hui que le chirurgien serait moins préoccupé parles complications suppuratives, il lui serait plus facile qu’autrefois de prévenir ces chevauchements et ces déviations. Les déviations sont le plus

Fig. 180.

Fig. 181.

Fig. 182.

: Fig. 180. Résultat definitif défectueux d’une fracture par coup do feu du tiers supérieur du fémur, au-dessous du grand.trochanter. Incurvation, rotation on dehors, raccourcissement de trois à quatre pouces. (Otis, t. III, p. 180.) — Fig. 181. Résultat définitif défectueux d’une fracture du tiers supérieur du fémur traitée par la conservation, sans appareil. Incurvation considérable en dehors, raccourcissement de deux pouces et demi. (Otis, t, III, p. 183.) — Fig. 182. Résultat définitif défectueux d'une fracture par coup de feu du tiers moyen du fémur traitée par la conservation pure. Incurvation considérable do la cuisse en dehors, raccourcissement de sept pouces. Fragment’ inférieur saillant à travers les lèvres de la plaie inférieure. (Otis, t. III, p. 189.)

souvent externes; on les observe surtout clans les fractures de la partie supérieure du fémur (fig. 180, 181); dans ces dernières et dans celles des trochanters, on observe parfois des déviations postéro-externes (Cuignft).

Outre un raccourcissement plus ou moins considérable, on constate habituellement un développement exagéré du cal. Le fémur a souvent doublé, parfois triplé, quadruplé de volume. Dans certains cas, par contre, le cal n’est représenté que par une nodosité osseuse. Les suppurations

1. Otis accuse, sur 732 cas, une différence de longueur oscillant entre un quart de pouce et 8 pouces, en moyenne de 2,3 pouces, près de 6 centimètres. Stromeykr, Bbck et d autres ont noté les mêmes différences.

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

persistantes, l’ostéile entretenue par des portions osseuses nécrosées son les causes habituellement invoquées pour expliquer la formation de ce * cals volumineux. Souvent aussi ils ont pour origine, surtout dans les frac tures du tiers supérieur, un déplacement angulaire des fragments et, daiq

un très grand nombre de fractures |:

grandes esquilles, un déplacement latéral de ces esquilles (fig. 183).

Sur la ligure 183, le volume consii dérable du cal est produit à la fois pa| le déplacement en dehors du fragment supérieur et par le chevauchement et lq déplacement latéral des deux grandes esquilles. Sur les figures 30 et 51, p. 80| les dimensions exagérées du cal son# dues presque exclusivement au dépla-l cernent latéral des grandes esquilles.

Sur aucun os, autant que sur le fémur,, on ne constate au môme degré et avec la même fréquence ce déplacement esquilleux. La chute du blessé, la puissance des masses musculaires de la cuisse, l’absence d'un tuteur fourni pari un deuxième os intact comme à la jambe ou à l’avant-bras, en fourniraient la raison .

La distinction que nous venons de faire à propos des variétés de cals volumineux du fémur méritait d’être établie, car elle a une grande importance pratique. L’intervention est, en effet, irrationnelle dans les cas où le volume du cal est produit par le déplacement latéral des grandes esquilles; elle est peu rationnelle dans les cals dus à la fois au déplacement des esquilles et des fragments; elle est, au contraire, imposée dans les cas d’ostéite ou de nécrose. Or, ce sont, les cals les plus volumineux, les plus difformes par leur volume, qui réclament le moins souvent les interventions, car ce sont surtout les premiers qui offrent ces dimensions, et il est rare que des productions ostéophytiques donnent à un fémur l’augmentation de diamètre qu’il doit surtout à deux esquilles représentant en longueur le cinquième, le quart, le tiers de son étendue, en largeur, toute sa circonférence.

A l’incurvation en dehors de la cuisse, souvent observée, s’ajoute, chez certains blessés, une courbe à concavité antérieure (fig. 180 et 182), ou une courbe à concavité postérieure (fig. 181) plus rare. Ces diverses ineurva-

Fig. 183.

Remarquable exemple de fracture à deux grandes esquilles par contact. (Gillette.) On constate bien ici que l’irrégularité du cal est liée à la fois à l’abduction du fragment supérieur et au déplacement esquilleux.

BLESSURES DE LA -CUISSE

ions sont concomitantes de mouvements do rotation du membre en dehors ! u en dedans. On compte parmi les résultats satisfaisants des consolida- [ onsdans lesquelles la cuisse, raccourcie de quelques centimètres, n’a subi [j ucune déviation axile (fig. IS-i) et on peut considérer comme un résultat Jéal une consolidation sans déviation axile et sans raccourcissement.

Dans maintes fractures par contact ou par goutière, dans les perforations simples, rapidement reonnues et convenablement traitées, il sera possible 'obtenir ces résultats avantageux et, dans outes les fractures, une réduction plus réguère et plus complète, une immobilisation lus attentive , aidée d’une compression cirulaire ou latérale exercée sur les grandes rsquilles, des pansements antisep- ,ques, des interventions consécui ves plus hardies et plus hâtives erinettront d’éviter ou limiteront n l'étendue de ces cals difformes.

L 'ankylosé complète ou incomplète j: u genou a été très fréquemment sik nalée chez les fracturés de la cuisse larcoup de feu. Sur les blessés que I uiGNET a examinés à ce point de vue, ixmois aprèsle traumatisme, quinze Ibis le genou était très mobile, quatre bois il était complètement ankylosé,

| inq fois ankylosé aux trois quarts; lux fois il avait perdu la moitié de ses îouvements, trois fois un tiers ; deux I )is l'extension et la flexion étaient kigèrement limitées. Beaucoup de jg îs raideurs articulaires doivent être i nputées au chirurgien. Elles poliraient le plus souvent disparaître par ■’ ne gymnastique articulaire approriéeetplus hâtive. Elles ne doivent fas moins mettre en garde contre ■ emploi des appareils'qui raainlienent le genou fléchi. L’ankylose de i hanche, par contre, est rare. Gosklin expliquait le fait en admettant

ne 1 ostéo-périostite se propageait moins à la partie supérieure de l'os qu’à a partie inférieure. Les mouvements incessants que le tronc imprime à articulation coxo-fémorale, pendant la durée du traitement, en donneraient plutôt la raison.

L’atrophie des muscles de la cuisse, le plus souvent très notable, porte le préférence sur les extenseurs. 11 n’est pas rare enfin de noter des déviaions du pied, tantôt imputables à un traitement consécutif mal dirigé, antôt liées à une paralysie partielle du sciatique.

Fig. 184.

Résultat définitif avantageux d’une fracturo par coup de feu du fémur au tiers moyen traitéo par l’extension. (Otis, 1. 111, p. 18S.)

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

Les ostéites persistantes, les nécroses, les complications suppuratives sont des accidents consécutifs communs aux fractures compliquées du fémur et aux fractures des autres os; mais on les observe peut-être avec plus de fréquence à la suite des coups de feu du fémur. Ces lésions consécutives imposent très souvent des évidements complémentaires et des séquestrotomies qui, en raison du volume du membre et de l’étendue de la fracture, conslituont le plus souvent des opérations délicates. Quant à la pseudarthrose, elle serait assez rare, si nous nous en rapportons aux chiffres fournis par Otis. Ce chirurgien n’en aurait réuni que 16 cas sur un total de 3 467 fractures traitées par la conservation. Chenu aurait relevé 11 fois cette terminaison chez les blessés de Crimée.

Quand le raccourcissement n’est pas très accusé, la différence de longueur du membre fracturé se corrige en partie par l’abaissement instinctif du bassin, en partie par le port d’une chaussure à talon élevé. Quand il est plus considérable, la chaussure doit être munie d’une sorte de sellette. Beaucoup de blessés qui éprouvent dans le membre des douleurs plus ou moins vives sont forcés, pendant un temps indéterminé, de se servir de béquilles. Chez ces derniers blessés, le résultat est bien inférieur à celui que laisse l’amputation du membre. Sur 21 fracturés observés par Cuignet, 7 marchaient sans canne en boitant un peu, 7 marchaient plus difficilement en s’aidant de cannes, enfin 7 étaient obligés de se servir de béquilles.

A la période primitive, des soins bien entendus, un traitement consécutif bien dirigé permettront, sans nul doute, d’améliorer grandement les résultats obtenus par la conservation dans les fractures de la cuisse.

Résection diaphysaire. — Pendant les guerres de ce siècle, on eut bien moins souvent recours à la résection diaphysaire du fémur qu’à la résection des autres os longs dans la continuité. Les difficultés opératoires, les inconvénients résultant du raccourcissement du membre, inconvénients beaucoup plus sensibles au membre inférieur qu’au membre supérieur, empêchèrent, sans doute, bon nombre de chirurgiens de la pratiquer. Tentée trois fois sans succès pendant la première guerre du Schleswig, délaissée par les chirurgiens français en Crimée, au dire de Ciienu î, à peine employée par les chirurgiens anglais auxquels elle ne donna que des résultats déplorables 1 2, utilisée six fois seulement pendant la guerre d’Italie et quatre fois pendant celle de 1864, presque toujours avec désavantage, elle ne commença à être largement employée que pendant la guerre de Sécession. Pendant cette guerre, l’expérience lui fut encore défavorable, et grâce au nombre assez élevé de faits publiés, le jugement porté sur elle peut être décisif. La Circulaire n° 6 avait réuni 62 cas de résections diaphysaires, et sur les 32 blessés dont l’histoire avait été reproduite, Otis comptait 30 morts et 2 guérisons! La mortalité avait atteint 87 p. 100, tandis que, dans cette guerre, celle de la conservation et de l’amputation se chiffrait par les proportions de 63 et de 63 p. 100. Le tome III chirurgical qui a complété les enseignements de la Circulaire n° 6, a atténué l’épouvantable gravité de celte opération, sans parvenir à modi-

1. Baudens a émis une assertion contraire sans fournir d’observations à l’appui de son

dire.