CHAPITRE XXIV

BLESSURES DE LA HANCHE

Nous décrirons parmi les lésions de la hanche : 1° celles qui intéressent les parties molles de la région délimitée, en haut, en dehors et en arrière par le rebord de l’os coxal, en bas et en arrière par le pli de la fesse, en bas et en avant, par une ligne arbitraire qui serait le prolongement du pli de la fesse, autrement dit les blessures des parties molles de l’aine et de la fesse ; 2° les blessures de l’articulation coxo-fémorale. Il est préférable de réunir l’étude des lésions de l’os coxal à celle des traumatismes des organes contenus dans le petit bassin.

La réunion, dans la région qui nous occupe, des troncs vasculaires les plus volumineux des membres, des vaisseaux fémoraux et fessiers et d’une grande articulation, profondément située, qui affecte des rapports étroits avec la cavité pelvienne, rend les blessures de la hanche particulièrement redoutables.

Blessures périarticulaires. — Les balles qui pénètrent les tissus mous si épais de la racine de la cuisse et de la fesse, se creusent souvent des sétons très étendus ou des culs-de-sac profonds. Parfois on observe des sétons des deux fesses produits par le même projectile. Les éclats anguleux de projectiles creux déterminent des lésions similaires; les éclats orbes et volumineux des contusions avec poches sanguines considérables pulsatiles ou non, des pertes de substance qui peuvent comprendre une partie ou la totalité des parties molles d’une fesse ou des deux fesses (fig. 45, page 467, t. I). Si nous ajoutons que l’ouverture de la bourse séreuse trochantérienne expose, chez les blessés qu’on n'a pu panser antiseptiquement, à des suppurations profuses de la cuisse et de la fesse, nous aurons terminé ce que nous avons à dire des plaies simples des parties molles de la hanche par les projectiles. Nous devons nous arrêter davantage aux complications de ces traumatismes : aux hémorrhagies, aux corps étrangers.

Hémorrhagie des vaisseaux cruraux. — Les rapports si intimes des vaisseaux fémoraux avec l’articulation coxo-fémorale font qu’ils sont intéressés le plus souvent en même temps que cette dernière. Dans les sétons transversaux ou très obliques, ils peuvent cependant être blessés isolément.

BLESSURES DE LA HANCHE

iSl

A propos des blessures de la cuisse, nous avons dit déjà que dans les blessures de la fémorale commune et de la fémorale profonde il fallait recourir à la compression directe comme mode d’hémostase provisoire, à la ligature directe comme mode d’hémostase définitif. Les collatérales autres que la fémorale profonde réclament également des ligatures directes.

Pour atteindre les gros troncs, on fera de parti pris une incision sur leur trajet en n'utilisant le canal de la plaie qu’autant qu’il répondra au trajet de ces vaisseaux. Pour rechercher les collatérales on pratiquera les débridements nécessaires en suivant autant que possible la direction des libres musculaires. Michon, dans un cas d’hémorrhagie artérielle abondante et rebelle fournie par une plaie de la partie supérieure et interne de la cuisse, pratiqua un large lambeau interne, comme pour la désarticulation coxo-fémorale, mit à nu les orifices artériels béants et sauva son blessé. Les classiques qui citent le fait de Michon conseillent de suivre son exemple. 11 nous semble qu’il serait rarement utile, pour atteindre le but, de produire des délabrements aussi étendus.

Hémorrhagies artérielles de la fesse. — Le nombre, le calibre, les anastomoses des troncs et des grosses branches de la fessière et de l’ischiatique, rendent leurs hémorrhagies très redoutables. Les faits de La Roche et de Champenois1 suffiraient, au besoin, pour affirmer leur gravité.

L’épaisseur des parties molles qui séparent la peau du plan occupé par les vaisseaux est telle que la compression médiate arrêterait difficilement l’écoulement sanguin; d’un autre côté, la compression immédiate, pour être efficace, exige le débridement de l’étroit trajet creusé par le projectile, presque les mêmes sacrifices que la ligature, sans en présenter toutes les garanties (Champenois). Farabeuf assure qu’elle a été suivie de mort chez les trois quarts des blessés2. La ligature à distance enfin, c’est-àdire la ligature de l’iliaque interne, est une opération délicate, plus dangereuse que la ligature directe. C’est à cette dernière que nous conseillerions d’avoir recours. Comme l’a très bien dit Champenois justement i mpressionné par la mort de trois blessés, « la ligature de la fessière ou de a branche collatérale atteinte est une opération non de simple choix, mais l’absolue nécessité. Du moment où elle est praticable et où elle a été pratiquée, elle doit être considérée comme imposée. »

Les débridements nécessités par la recherche de l’artère blessée doivent être dirigés dans le sens des fibres du grand fessier; suffisamment •tendus ils donnent autant de jour que des incisions perpendiculaires. Le rajet de la plaie, le jet de sang, rapprochés des données anatomiques, jermettront au chirurgien d’arriver aisément sur le vaisseau atteint. Le emps le plus délicat de l’opération était autrefois l’isolement de l’artère, ^e nombre de ses branches, le volume, le nombre des grosses veines qui es accompagnent, enfin la brièveté du bout central constituaient des •bstacles réels à la pose du fil. Avec des pinces hémostaticjues le chirurien ne sera plus arrêté par ces difficultés. Nous avons pu nous en conaincre sur plusieurs blessés chez lesquels nous avons, par des incisions

1. La Roche, liée. mém. méd. mil., t. XXXVII; Champenois, Mémoire sur ta ligature 1 e l’artère fessière in Recueil de mémoires de médecine militaire, 1871, p. 31.

2. Farabeuf, article Fessière du Dictionnaire encyclopédique ; voir aussi Dorveaüx, >u traitement des anévrysmes de la fesse. Th. de Nancy, 1880.

DELORME

BLESSURES DES MEMBRES INFERIEURS

i’essières, réséqué dos portions plus ou moins étendues du centre do l’os iliaque; la forcipressure des branches principales de lafessière sectionnées près de leur origine a toujours été rapidement effectuée. Aussi ne craignons-nous pas d’avancer qu’en s’aidant d’incisions suffisamment étendues et de pinces hémostatiques, l’oblitération de ces vaisseaux est en somme facile et ne pouvons-nous pas partager les craintes que Farabeuf exprime au sujet des dangers de la perte de sang pendant l’opération-

Quand la région n’est pas gonllée par une grande quantité de sang, l’indicateur gauche d’un aide ou de l’opérateur étant introduit dans la plaie, celui-ci débride largement le grand fessier, écarte les deux lèvres de la plaie, puis faisant cesser la compression pour se renseigner sur la position de l’artère blessée, il pince le vaisseau qui donne. A-t-on affaire à un anévrysme diffus, après avoir mis à découvert le plan profond, on se débarrasse des caillots et l’on pince les vaisseaux ouverts?

Contre les anévrysmes traumatiques circonscrits de la fessière et de l’ischia tique, qui constituent une très grave complication, le traitement varie suivant que l’anévrysme reste stationnaire ou au contraire menace de se rompre. Dans le premier cas, les injections coagulantes peuvent être utilisées; on leur doit des succès. Dans le second cas, c’est à la ligature directe qu’il faut recourir si la poche est extra-pelvienne, et à la ligature in. directe si elle est à la fois extra et intra-pelvienne.

Corps étrangers. — Des corps étrangers volumineux peuvent très aisément se loger dans les parties molles si épaisses de la région fessière et échapper aux recherches des chirurgiens pendant un temps plus ou moins long.

Laugier, pendant la guerre de 1870, a vu extraire de la fesse d’un blessé un fragment d’obus grand comme la main1. Dionis, au siège de Cambrai, avait déjà enlevé de la même région un fragment de gros projectile aussi volumineux2. Percy a enlevé de là fesse d’un soldat de la garde impériale une baïonnette russe dont la douille avait été cassée par la violence du coup3. Dubreuil a rapporté l’observation d’uu officier de marine qui avait reçu un coup de feu dans l’aine gauche. Immédiatement après la blessure on fit l’extraction d’un biscaïen volumineux. Néammoins, pendant six mois le blessé continua à souffrir d’accès de fièvre; des abcès s’ouvrirent dans la fesse en divers points; du pus et des parcelles osseuses s’échappaient par les fistules. Une incision pratiquée par Dubreuil, à la partie moyenne de la fesse, permit à ce chirurgien d’extraire un biscaïen en fer pesant 270 grammes. Après son extraction, la guérison fut rapidement obtenue4.

La fesse a, comme l’aine, ses corps étrangers spéciaux. Ce sont ici des boutons delà culotte, des boucles du pantalon (Bonnet), divers objets contenus dans les poches, des pièces de monnaie (Canonge), etc.

La fréquence des collections purulentes que ces corps provoquent, la tendance qu’a le pus à se propager vers la cuisse, doivent engager le chirurgien à bâter l’extraction de ces corps étrangers.

Blessures articulaires. — Les chirurgiens du dernier siècle consi-