Ed. Delorme. Archives de médecine militaire, o. c ., p
Gouttière profonde du grand trochanter à sa partie supérieure produite par une balle de 8mm. Fissures souspériostées limitant des fragments engrenés. (Pièce de notre collection.)
BLESSURES DE LA HANCHE
point osseux distinct de ceux qui servent au développement de la tête et
Fig. 187. Fig. 188.
y|j Fig. 187.. — Gouttière du bord postérieur du grand trochanter. Au-dessus et au-dessous du trajet osseux, deux esquilles adhérentes. Pas de fissures irradiées sur le col. Balle de 8 mm. (Pièce de notre collection.). Fig. 188. — Gouttière de la crête bitrochantërienne près du petit trochanter. (La lésion est limitée à la gouttière. Balle de 8mi". (Pièce de notre collection.)
Fig. 189. Fig. 190.
Fig. 180. Perforation du grand trochanter d’arrière en avant par uuo balle do 8am. Aspect évasé do l'orifice de sortie osseux. Fissures sous-périostôes limitant dos esquilles adhérentes. Lésions circonscrites ii l'apophyse trochantérienne. (Pièce do notre collection ) — Fig. 19D. Perforation du grand trochanter d'avant en arrièro par une balle de llmra. Orifice d’entrée net. Plusieurs fissures souspériostées irradiées sur cotte apophyse. Fissure oblique on bas et en dehors. (Pièce de notre collection.)
du col et la direction oblique en dehors des fibres qui réunissent celle apophyse au col et au corps du fémur rendent compte de la délimitation
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habituelle des lésions de cette éminence et de la direction des fissures qui compliquent ses perforations.
Nous n’avons en vue, dans cette description, que les lésions produites par les coups de feu qui atteignent le trochanter en dehors de la ligne bitrochantérienne et dans l'étendue circonscrite par la ligne du cartilage d’accroissement. Cette remarque est de la plus haute importance. En effet les perforations produites par les balles qui pénètrent en dedans ou en dessous de cette ligne diffèrent sensiblement de celles dont nous venons de parler.
Il ressort de ce qui précède que les lésions du grand trochanter constituent d 'ordinaire des traumatismes limités , extra-articulaires quand elles répondent en dehors de la ligne bitrochantérienne et qu’ils sont circonscrits au trochanter même. Pour n’avoir pas connu cette donnée, des chirurgiens n’ont pas hésité à pratiquer d’emblée la résection de l’extrémité supérieure du fémur, pensant à tort, comme la pièce l’a démontré, que des fissures se propageaient vers l’article, que la lésion était indirectement articulaire.
Quand la balle perfore le centre du grand trochanter, non plus dans le sens antéro-postérieur, maisde dehors en dedans ou de dedans en dehors, elle produit des lésions différentes de celles qu’elle détermine lorsqu’elle traverse cette apophyse dans le sens antéro-postérieur. Agissant à la façon d’un coin, elle tend à séparer, en deux moitiés, le grand trochanter, le col et même la tête fémorale. La lésion varie d’étendue et de gravité suivant le degré de force, de pénétration du projectile. Un trait de fissure, d’abord vertical suivant la direction qu’affectent les fibres osseuses dans un plan vertical extéro-interne, part de la perforation pour gagner, en s’arrondissant sur les faces antérieure et postérieure , la fissure symétrique. Il délimite deux larges esquilles principales plus ou moins subdivisées.
Que si, au lieu de pénétrer juste au centre du grand trochanter, la balle se rapproche des faces antérieure ou postérieure, on constate la même tendance à la production d’une fissure verticale, mais celle-ci ne se subdivise plus à ses extrémités, elle se dirige obliquement sur la face dont le projectile s’est rapproché, à la rencontre de la fissure symétrique, délimitant complètement ou incomplètement une large esquille qui comprend une portion du grand trochanter, du col fémoral et de la tête. Les traits fissuriques qui séparent l’esquille ou les deux esquilles principales, s'irradient en général à une distance de 3, 4,5 centimètres sur le corps diaphysaire. Cette tendance à la propagation fissurique diaphysaire s’explique par ce fait que la balle pénètre dans son parcours une portion de tissu diaphy-
PerforatioQ incomplète du col fémoral et du grand trochanter de dedans en dehors. Séparation d’une grande esquille adhérente e,é formée aux dépens delatête,ducolet de la moitié antérieure du grand trochanter. Cette esquille est subdivisée par le milieu par un trait transversal, b, la balle étalée.
Fracture produite par une balle de (Pièce de notre collection.)
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saire située entre le trochanter et le col. Ces lésions s’observaient plus souvent avec les balles anciennes qu'avec les balles de 8 millimètres. La dernière variété de fracture mérite d’être distinguée de la première. Dans celle-ci, la continuité de l’os est interrompue, les conditions de réparation sont moins favorables; dansla seconde, la cicatrisation osseuse estplus facile-
Lorsque la balle pénètre très près de la base du trochanter, juste au niveau de cette base ou un peu au-dessous, la diaphyse fémorale peut être pénétrée par le trait flssurique vertical.
Nous n’avons en vue ici que le cas type de la lésion. 'On peut rencontrer bien des variétés : la fissure verticale est très incomplète, n’intéresse que le trochanter, sans se prolonger sur le col et la tête, elle est si peu accusée qu’elle ne constitue pas une aggravation de la perforation; au contraire l’esquille ou les deux esquilles principales sont subdivisées par des traits tissuriques secondaires. Nous avons vu cette variété de fracture compliquée du séjour de la balle dans le trochanter, le col ou la tète (fig. 191), enfin la cavité cotyloïde intéressée simultanément.
Les balles qui pénètrent le grand trochanter, non- près de son centre, mais très près de ses faces antérieure ou postérieure, l’échancrent, le sillonnent, le creusent en gouttières simples ou le perforent en produisant une esquille superficielle plus ou moins subdivisée et adhérente.
Le petit trochanter peut être gougé, abrasé par les balles sans que les portions voisines de l’os soient fissurées, ce qui s’explique par le développement isolé de cette apophyse.
c. Lésions de la tête fémorale . — On sait que la portion de l’épiphyse supérieure du fémur représentée par la tète fémorale se soude au col vers dix-huit ans, parfois à vingt ans; elle est donc unie au col chez la plupart de nos blessés. Cependant, même dans ce cas, la différence du tissu qui correspond au col anatomique impose, le plus souvent, une barrière à la transmission des traits fissuriques de la tète vers le col. Cette donnée fournit la raison de ce fait que nos expériences cadavériques nous ont bien montré, ii savoir : que les lésions de la tête fémorale sont très habituellement limitées ci eette portion même de l’os.
Les traumatismes présentés par la tète sont très variés et consistent : a, dans de simples contusions, des abrasions plus ou moins nettes du cartilage; b, des éraflures quand la balle atteint une partie très périphérique de la tète, le bourrelet cotyloïdien restant ou non intact; r,des sillons, des gouttières simples (fig. 192) ou compliquées de traits fissuriques souscartilagineux ou intéressant àla fois l’os et le cartilage ; cl, en des perforations nettes, en des perforations avec éclats adhérents ou libres. 11 est bon de sa-
Fio. 192.
Gouttière do la tête fémorale près du col chirurgical par uno balle de Smm. (Pièce de notre collection.)
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voir que, même clans les perforations avec éclats libres, ces derniers sont le plus souvent maintenus en place par le bourrelet colyloïdien et la capsule.
Quand la balle perfore l'extrémité supérieure du fémur sur la ligne du col anatomique, c’est-à-dire au niveau de la crête saillante qu’on trouve à la base de la tête, on a à craindre une décapitation de la tête fémorale par des traits fissuriques qui suivent assez exactement les points qui répondent ou répondaient au cartilage d’accroissement. C’est la fracture intracapsulaire commune.
La solution do continuité est tantôt complète, tantôt incomplète. Dans le premier cas, le trait flssurique qui sépare la tête estou bien large et profond, ou bien il est moins accusé et, alors qu’il sépare en réalité la tète, celle-ci reste unie au col par l’engrènement des fragments, par des portions intactes du cartilage, et par le périoste très épais qui se prolonge jusqu’au col anatomique. Il nous est arrivé bien des fois, en examinant des pièces fraîches, de croire, en pareil cas, à une perforation simple alors que, 'par la rugination de l’os ou par des mouvements de rotation plus ou moins énergiques imprimés au fémur, nous constations bientôt la séparation de la tête. Sur le vivant, les mêmes mouvements auraient produit le même résultat. Il est bon d’en être prévenu. Ces deux variétés de fracture comporteraient-elles des différences sensibles dans leur pronostic et leur traitement, comme elles en comportent au point de vue diagnostique? L’observation ultérieure en décidera.
La séparation de la tête fémorale n’est pas seulement produite par les
balles qui perforent le col anatomique vers son milieu , elle peut encore s’observer quand celles-ci se creusent des gouttières plus ou moins profondes sur la circonférence de ce col.
La séparation régulière dont nous venons de parler constitue la lésion typique, celle qu’on observe le plus communément, mais dans certains cas, le trait de fissure comprend une partie du col chirurgical.
Lésions du col chirurgical. — Le col fémoral peut être atteint sur son rebord supérieur, sur son bord inférieur, ou dans son épaisseur depuis son insertion à la tête jusqu’à la ligne bitrochantérienne.
Quand il estatteint sur ses bords ou si l’on veut, près de sa circonférence, il est échancré, sillonné (fig. 193), perforé. Ces lésions ne présentent ici aucun caractère particulier. Nous rappellerons cependant que. dans les perforations, la paroi osseuse circonférentielle, superficielle, la moins solide, est d’ordinaire éclatée, réduite en esquilles plus ou moins libres.
Gouttière profonde et comminutive du bord supérieur du col fémoral produite par un e balle de llmm qui a suivi un trajet oblique de dedans en dehors. Nombreuses esquilles libres et adhérentes de la face postérieure. (Pièce de notre collection.)
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Le traumatisme est d’ordinaire limité aux points frappés. Il y a cependant
Fig. 194 et
Gouttière profonde du bord inférieur du col chirurgical du fémur près du col auatomique. Séparation de la tête fémorale par un trait fissurique. Balle de 8m,n. (Pièco de notre collection.)
des exceptions à cette règle. C’est ainsi que quand la gouttière ou la per-
Fio. 196 c,t 197.
Gouttière profonde du bord inférieur du col chirurgical du fémur près du col anatomique. Fissure presque transversale séparant la tête et la moitié supéro-interne du col chirurgical. Une fissure secondaire, sous-cartilagineuse divise le tiers postérieur do la tèto fémorale. Balle de 11""”. (Pièce de notre collection.) ,
foration est creusée aux dépens des rebords supérieur ou inférieur du col chirurgical, tout près du col anatomique, on peut constater, indépendam-
MO
BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS
mont de la gouttière ou do la perforation, une séparation de la tête par un
trait lissuriquo qui correspond au col anatomique ou qui lui est parallèle (lig. 194 et 195). D’autres fois, comme ! le montrent les ligures 196 et 197, une fissure presque transversale sépare lecol en deux portions cunéennes, l’une adhérente à la tête, l’autre au corps de l’os.
Les balles qui traversent le col, plus ou moins près de son centre, produisent | des perforations nettes ou compliquées.
Les perforations nettes du col fémo- i ral, c’est-à-dire sans fêlures ou avec fêlures insignifiantes, s’observaient souvent dans les tirs avec les balles de j 11 millim. quand celles-ci étaient animées d’une vitesse moyenne ou faible, i Les balles de 8 millim. les produisent plus aisément, nous pourrions dire communément, aux distances moyennes et grandes. Enfin il n’est pas rare de les constater également aux distances plus rapprochées.
Les caractères des perforations du col fémoral ne diffèrent pas de ceux des perforations du tissu spongieux en général : orifice d’entrée net, plus
Fig. 19 8.
Perforation du col du fémur d’avant en arrière et de dedans en dehors. Orifice d’entrée ; quelques fêlures insignifiantes partent de cet orifice et se prolongent sur le col dans l’étendue de 1 à 2 centimètres. (Pièce de notre collection.)
Fig. 199 .
Fig. 200.
Fig. 199. Orifice d’entrée d’une perforation simple du col fémoral produite par une balle de fusil Lebel. Uno fêlure insignifiante part de cet orifice. — Fig. 200. Orifice de sortie. La balle a délimité, aux dépens de la table externe de l’os, deux esquilles, l'une adhérente, l’autre presque libre. Cette dernière qui recouvrait la porte do substance s'est soulevée en volot pour le passage do la Dalle. (Pièce de notre collection.)
ou moins étroit (lig. 198 et 199), orifice de sortie évasé avec esquilles en volet (fig. 200) ou détachées, etc.
BLESSURES DE LA IIANCIIE
Les perforations compliquées de fêlures, de fissures peu nombreuses, à étendue et à direction variables, s’observaient communément avec les balles de 1 1 millim. ; on les constate moins souvent avec la balle de S millim.; mais avec ce dernier projectile, on doit les craindre quand celui-ci est animé d’une assez grande vitesse. Les traits de fissure suivent d’ordinaire la direction des libres architecturales. On sait que ces libres qui font suite à la tête fémorale se dirigent pour la plupart vers le petit trochanter en formant un gros faisceau à base supérieure et que d’autres se portent vers le grand trochanter ou vers la face externe du corps de l’os sans dépasser de. beaucoup la base de cette apophyse. Celles qui proviennent de la tète fémorale s'arrêtent (T ordinaire au niveau du col anatomique. De ces perforations à fêlures peu nombreuses, l’une des plus intéressantes est la suivante que nous avons reproduite assez souvent pour la considérer comme typique. Comme le montrent les figures 201, 202, 203, de la perforation part une fêlure inférieure qui sépare ce qu'en anatomie descriptive on nomme l 'éperon fémoral, c’est-à-dire le bord inférieur renforcé du col. Arrivée immédiatement au-dessous du petit trochanter,parfois à 3,4,o centimètres au-dessous de sa base, cette fissure se recourbe, sépare ce trochanter, puis l’épais bourrelet bi-trochantérien postérienr, également à sa base et dans une hauteur d’autant plus grande que la perforation est plus centrale. Enfin une autre fissure, la même fissure si l’on veut,
divise le col chirurgical obliquement ou verticalement en haut et remonte vers la partie supérieure du col anatomique. Ces fissures, qui suivent la direction des fibres dont nous rappellions tout à l’heure la disposition, séparent, en un gros fragment isolé ou subdivisé, l 'éperon cervico-capilal du reste du col et du corps de l’os.
Nous pourrions répéter ici la remarque que nous avons faite maintes fois déjà à propos de ces fissures. Sur des pièces fraîches, la perforation parait presque toujours très nette, même dans les cas où elle est prorogée par des lignes fissuriques que la macération ou la rugination révèlent, -es fissures peu profondes n’ont du reste que peu d’importance; elles ne meuvent constituer une complication sérieuse de la perforation.
Une autre donnée plus intéressante est relative à la complication possible de corps étrangers intra-articulaires. Quand le coup de feu est tiré I avant en arriére, si l’orifice de sortie répond à la moitié externe de la face
Fig. 201.
Perforation du col du fémur d’avaut en arrière. Séparation de l'éperon fémoral par une fissure profonde qui se prolonge sur le col qu’ells sépare en deux moitiés, l’une inférieure, l’autre supérieure. Cette fissure gagne la partie supérieure du col anatomique. (Pièce de notre collection.)
BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS
postérieure du col, laquelle, comme l’on sait, n’est tapissée ni par la capsule, ni parla synoviale, la lésion articulaire n’est pas compliquée de corps ’ étranger, osseux. Lorsqu’au contraire, le coup de feu a été tiré d’arrière en avant, on a toujours à craindre que de petits fragments osseux soient restés dans l’article, arrêtés au passage par la capsule, dont l’ouverture est, comme nous l’avons dit, linéaire et très étroite.
A côté de ces perforations avec prolongements fissuriques peu accusés, on en trouve de comminutives dans lesquelles ceux-ci sont plus nombreux, plus étendus et assez profonds pour compromettre et pour détruire la continuité de l’os. Ainsi que nous l’avons constaté sur nos pièces d’expériences et sur les figures de pièces recueillies sur des blessés, rarement ces
Perforation du col du fémur pris de sa base et de son bord inférieur. Séparation de l'éperon fémoral par une tissure profonde qui, à trois centimètres au-dessous du petit trochanter, remonte en arrière, sépare cette apophyse à sa base avec les deux tiers inférieurs de la crête bitrochantérienne postérieure. Une fissure supérieure qui remonte verticalement vers la partie supérieure du col anatomique sépare la tête et lo tiers interne du col chirurgical, Balle do 11““. (Pièce de notre collection.)
traits de fissure dé passent le niveau du col, de la ligne bilrochantérienne (fig. 204), excepté en bas et en dedans, du côté de l’éperon fémoral. Les plus remarquables se portent vers la tête qu’ils séparent parfois, d'autres vers la cavité digitale du grand trochanter, certaines séparent parfois l’éperon fémoral. On retrouve alors le type dont nous parlions tout à l’heure, avec cette seule différence que le fragment cervico-capital est plus ou moins subdivisé au niveau de l’éperon et du col, la tête restant intacte (fig. 205, 206). Plusieurs pièces de notre collection présentent cette variété comminutive.
Il est une variété bien remarquable quoique exceptionnelle de ces lésions du col que nous avons constatée sur le cadavre (fig. 207) et dont les comptes rendus de la guerre d'Amérique fournissent également un exemple 1 : le col est perforé ou fortement échancré dans le sens antéro-postérieur. Du canal
1. Cire. n° 2, cas I, p. 40. Le cas américain est moins typique que celui que nous représentons, car une fissure s’irradie sur le corps du fémur, au-dessous du trait transversal.
BLESSURES DE LA HANCHE
osseux partent, entre autres fissures, un trait qui se dirige vers le petit trochanter, séparant l’éperon fémoral. Arrivé au niveau du petit trochanter, à ce trait de fissure fait suite une ligne fissurique 'profonde transversale. Autrement dit, à la perforation du col s’ajoute une fracture transversale, en quelque sorte indirecte, du quart supérieur du fémur.
Quand le projectile atteint le col au niveau de la ligne bitrochantérienne, il peut encore ne produire qu’une perforation nette ou prolongée par des traits de fissure à peine accusés. Avec les balles de 1 1 millim., on ne constatait guère ces perforations simples qu’exeptionnellement, dans des tirs à très longue distance, c’est-àdire avec des projectiles animés d’une très faible vitesse. Avec les balles de 8 millim., elles pourront être moins rarement observées et à des distances plus rapprochées.
En général, quand une balle perfore le col sur la ligne bitrochanté-
■ vienne et surtout un peu au-dessous ,
■ elle détermine une lésion épiphysodiaphysaire, c’est-à-dire une perfo-
• ration compliquée de traits fissuriques qui se prolongent sur le col et
-sur la diaphyse, en suivant la direc- ; tion des fractures en X. Suivant la
• vitesse dont le projectile est animé,
! la fracture est ou non comminutive.
'Suivant que le projectile a atteint i l’os près de sa circonférence ou de
son centre, on a une fracture à une pIG- 204.
esquille OU a deux esquilles piinci- Perforation des plus comminutives du col chirur-
pales fig. '208, 209). On retrouve là, d’ailleurs, toutes les variétés des fractures diaphysaires.
Il est une variété intéressante de ces perforations de la ligne bitrochantérienne que nous devons mentionner. En pareil cas, le col est séparé assez exactement par un trait de fissure plus ou moins profond, suivant la ligne bitrochantérienne, et le grand trochanter est sillonné à sa base par un trait fissurique oblique de haut en bas et de dedans en dehors suivant la direction de ses fibres architecturales. Tantôt ces traits fissuriques sont assez profonds pour entraîner une solution de continuité immédiate de l'os; d’autres fois ils sont assez peu accusés pour ne pas constituer une complication de la perforation. Nous avons constaté cette variété de fracture quand a balle pénètre au point de réunion du col et de la base du grand trochanter, mais on peut également l’observer quand la balle échancre le bord supérieur du col à sa réunion avec le grand trochanter, 'ainsi qu’en témoigne un exemple tiré de la Circulaire n° 2 ’.
gical fémoral, vers son tiers supérieur. Séparation complète de la tête restée intacte. Nombreuses esquilles , les unes libres, les autres adhérentes. On remarquera que les lésions ne descendent pas au-dessous de la ligne bitrochantérienne. (Pièce de notre collection.)
L Cire. n° 2, p. 74, cas 61 .
Fig. 20j et 206.
Perforation comminutivo du col chirurgical à sa base, immédiatement au-dessus de la ligue bitro-
chantérienue. Séparation de l’éperon fémoral et tète fémorale. Les fissures qui dessinent l’éperon sous-périostées divisent la moitié interne du col Celles de la face postérieure sont presque libres. Celles de l’orifice de sortie ont été projetées. (Balle de 11 animée d’une grande vitesse.) On remarquera que le type, bien que plus complexe, est le même que celui des figures 201 et 203. (Pièce do notre collection.)
de la moitié interne du col chirurgical avec la ccrvico-capital sont béantes. Plusieurs fissures chirurgical. Les esquilles sont, là, adhérentes.
Fig. 201.
Fig. 208.
Fig. 207. Perforation du col chirurgical près de son bord supérieur. Séparation de la tête, de la moib interne du col chirurgical avec l'éperon fémoral par des fissures très profondes et ' ec"ties; Fracture à dentelures, transversale sous le petit trochanter. Dos fissures sous-per ostées séparent l’éperon en plusieurs fragments. - Fig. 208. Perforation périphérique de 1 extrémité supérieure d fémur au-dessous du grand trochanter. On ne constate qu une grande esquille subdivisée (Pièce notro collection.)
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Nous n’avons envisagé jusqu’ici que les lésions produites par les coups de feu qui pénètrent le col et la tête dans le sens antéro-postérieur. Nous avons à parler des coups de feu dirigés dans le sens transversal, antérointerne ou réciproquement.
A propos des perforations du grand trochanter, nous avons signalé les . éclatements du col et de la tète fémorale produits par les balles qui traver-
• sent ces parties suivant un plan trans- ' versai, de leur séparation plus ou
moins complète en deux grandes esquilles principales ou non subdivisées.
Nous avons, de plus, fait remarquer que quand la balle se rapproche de la face antérieure ou postérieure du col, on constatait, outre la perforation, une séparation d’une longue esquille plus ou moins subdivisée, taillée aux
• dépens de la face dont le projectile -s'était rapproché *. Dans les coups de : feu obliques de dehors en dedans ou r réciproquement , on constate les
mêmes tendances.
Outre ces lésions, enfin, on observe des échancrures, des sillons, des -gouttières.
Les lésions de la partie saillante ■ du bourrelet glénoïdien consistent « dans des échancrures, des sillons, des -gouttières, des perforations avec séparation fragmentaire plus OU moins Perforation axile de l’extrémité supérieure du fé- . 0 , , . .. mur au-dessous de la ’ ligne bitrochantérienne
comminutive, habituellement peu Fracture épiphyso-diaphysaire. Fissures sépa-
eomminutive. Quand la balle pénètre rant incomplètement deux grandes esquilles
. . r . principales, Tune interne t1 * * * 5, l’autre externe é,e,e*
Ici base du bourrelet, la perforation (Pièce de notro collection.)
- se complique le plus souvent de fissures concomitantes du petit bassin irradiées à une plus où moins grande distance.
Fissures diaphysciires irradiées à l'épiphyse fémorale supérieure. — Nous « ivons dit que quand une balle perforait le fémur près de la ligne bitrohantérienne , on avait à craindre des irradiations lissuriques sur le col [«fémoral. Mais les perforations sous-trochantériennes ne sont pas les seules [ usions qui puissent se compliquer de fissures intra-articulaires. Comme ï ions l’avons dit dans nos généralités, trop de conditions (vitesse du pro- | ectile, siège central ou périphérique du traumatisme principal, etc.) con-
1. Los figures 28, 30, 4G, 50, 52 de la Cire. n° 2 et du t. III Chirurgical sont, à cet égard,
j tien démonstratives et il est singulier que nos collègues américains n’aient pas été frappés
I le leur similitude et n’aient pas cherché à donner de cette disposition une description
I néthodique. Ils se sont contentés de désigner ces fractures sous une appellation générique,
I >anale, qui ne dit rien à l’esprit et à laquelle ne peut so rattacher aucune donnée thé- I ’apen tique.
BLESSURES DES MEMBRES INFERIEURS
courent à modifier la direction et l’extension de ces fissures pour qu’on puisse déterminer, avec quelque précision, à partir de quel niveau les fractures du corps fémoral cessent de se compliquer d’irradations vers l’épiphyse supérieure.
Les données anatomo-pathologiques qui précédent démontrent com- i| bien les traumatismes de la tête ou du col fémoral diffèrent suivant la direction du trajet parcouru par le projectile.
11 ressort de la lecture des observations publiées dans les Comptes rendus des guerres ou par les auteurs dont nous avons cité les noms, que les traumatismes observés d’ordinaire sont produits par des balles qui atteignent l’article d'avant en arrière, ou d’arrière en avant, directement ou obliquement, ou encore dans le sens transversal. Sur 94 cas, relevés par Gurlt, dans lesquels le siège et la direction des blessures ont été bien indiqués, 31 fois la plaie d’entrée répondait à la partie antérieure du membre, au pli de l’aine, en dehors ou en dedans des gros vaisseaux ou à une certaine distance d’eux, 20 fois à la région de la fesse. Autrement dit 51 fois le trajet était antéro-postérieur ou postéro-antérieur, direct ou oblique; 43 fois la plaie d’entrée siégait au côté externe, dans la région trochantérienne. Ces chiffres de Gurlt concordent avec ceux que Langenbeck avait antérieurement fournis.
L’article coxo-fémoral peut être atteint de dedans en dehors par une balle qui a traversé le périnée ou le bassin. Dans le dernier cas, le blessé succombe le plus souvent à une époque rapprochée du traumatisme et devant la gravité des lésions concomitantes, celle de la hanche perd de son intérêt.
De Langenbeck a avancé que les blessures par coup de feu de l’articulation de la hanche étaient habituellement borgnes.
Sur 40 cas qu’il a relevés, il a noté que 31 fois la balle n’avait fait qu’une ouverture; aussi considère-t-il la présence du projectile comme une véritable complication de cfes traumatismes. Celui-ci, dans la plupart des cas, se serait arrêté dans le foyer même de la fracture, plus rarement dans la cavité pelvienne ou dans les muscles épais qui entourent la hanche.
La lecture des observations américaines nous a montré que cette complication, pour être fréquente, l’était moins que les chiffres de Langenbeck tendaient à le faire admettre.
Diagnostic. — 11 résulte des données anatomo-pathologiques qui précèdent que, bien plus rarement qu’on pourrait le croire au premier abordles lésions de l’extrémité supérieure du fémur produites par les balle, peuvent être décelées par les signes qui permettent de reconnaître les fracs tures intra et extra-capsulaires : la mobilité anormale, la rotation du membre en dehors ou en dedans, le raccourcissement, l’ascension du grand trochanter, la crépitation. Ces signes ne se constatent que dans les fractures comminutives primitivement complètes, ou dans les fractures incomplètes que des mouvements intempestifs, surtout des mouvements de rotation, ont complétées. Mais dans la grande catégorie de lésions qui comprend les écornures, les sillons, les perforations complètes ou incomplètes, le diagnostic est, par contre, difficile. Ses éléments sont fournis par
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quelques signes fonctionnels ou objectifs dont nous apprécierons plus loin la valeur et surtout par les rapports des plaies avec l’étendue de la région occupée par l’article.
Du Langenbeck a fait remarquer, avec raison, qu’avec les projectiles actuels on peut mettre en doute la possibilité de plaies contournantes et que. par le fait, toute plaie qui, par la situation des orifices d’entrée et de sortie, correspond aux points occupés par l’article, doit être considérée comme pénétrante.
L’éminent chirurgien de Berlin considère comme telle toute plaie qui a son ouverture dans l’aire d’un triangle isocèle dont la base coupe le grand trochanter et dont les deux côtés convergent vers l’épine iliaque antérieure et supérieure.
On peut facilement se convaincre sur le cadavre, comme nous l'avons fait, du peu de précision de la donnée fournie par de Langenbeck. Ce triangle laisse en haut, au-dessus du col, et en bas au-dessous du col, des espaces aussi, sinon plus considérables que celui occupé par le col et la tète. D’un autre côté, parti de l’épine iliaque antéroinférieure, il n’embrasserait pas toute l’étendue de l’article en dehors et par contre, en bas, il engloberait encore dans son aire des parties extra-articulaires L
L’importance qu’on doit attacher, dans le diagnostic des fractures articulaires, aux rapports de la plaie avec les points occupés par l’article, nous a fait
rechercher des repères plus précis. Nous nous sommes arrêté aux suivants
Fig. 210.
Détermination de la position de l'extrémité supérieure du fémur, en avant, fc, ligne crurale ; t, t1 emplacement des trochanters; t, t', ligne hitrochantérienne ; /, 4, ligne fallopienne ou ilôo-pubienne ; 2, 3, tiers moyon de l’espace iléo-pubien; 3, t, bord supérieur du col fémoral; 2, t , bord inférieur du col fémoral; 2, 3, t, t ', emplacement de la tête et du col fémoraux. Dans cette figure la ligne du rebord cotyloïdien ne descend pas assez bas.
Pour déterminer en avant la ligne hitrochantérienne, limite inféro-externe de l’article, nous réunissons l’angle antérieur du rehord supérieur du grand trô-
1. Il est permis d’affirmer, ajoute Langenbeck, la lésion do la jointure quand la balle i pénétré à la partie antérieure do la cuisse perpendiculairement aux téguments juste auie8Sous de l'épine iliaque antéro-inférieure, par conséquent à environ 4 centimètres do épine iliaque antéro-supérieure. Dans ce cas, la tète articulaire spongieuse serait atteinte ’t le plus souvent réduite en nombreux fragments. Si la direction du trajet fait un angle jbtus avec la surface de la peau, les limites de la région dans laquelle l’articulation peut •Ire atteinte sont singulièrement agrandies et comprennent presque toute la partie antérieure de la racine de la cuisse, depuis la symphyse pubienne jusqu'au trochanter.
DELORME
BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS
chanter t (Hg. 210), à un point t' situé au milieu de la face antérieure de la cuisse sur le trajet d’une ligne horizontale cf, partie du point le plus inférieur de la tubérosité iscbiatique ou de la partie la plus interne du pli de la fesse /'. Ce point crural médian répond très approximativement au petit trochanter t' .
Nous divisons ensuite en trois parties égales la ligne fallopienne, l’espace compris entre l’épine iliaque antéro-supérieure 4 et l’épine du pubis 1.
Par deux lignes courbes, l’une à concavité supérieure 3 t, l’autre inférieure à convexité supérieure 2 t, nous réunissons les deux trochanters aux limites 2, 3 du tiers moyen de la ligne fallopienne. Nous déterminons ainsi les bords supérieur et inférieur du col fémoral. L’ensemble de la figure représente sur la face antérieure de la cuisse, un cône tronqué 2, 3, t, t' , qui, très approximativement, répond à la tête et au col fémoraux. Le tiers supérieur de cet espace est occupé par le rebord cotyloïdien qui masque une grande partie de la tête fémorale.
Les deux tiers inférieurs du même espace sont occupés par le col.
Nous n’avons envisagé jusqu’ici que les rapports de l’article avec les plaies antérieures. Il nous reste à parler des coups de feu latéraux et postérieurs.
Pour de Langenbeck, doivent être considérées comme pénétrantes les plaies produites par les balles qui sont entrées dans la région fessière sous un angle plus ou moins ouvert; l’article est sûrement traversé quand le trajet s’étend de la partie postérieure du grand trochanter à l’épine du pubis. Nous croyons ces indications insuffisantes, aussi proposerions-nous de les compléter par celles qui suivent :
Le grand trochanter est trop accessible pour qu’on ne puisse, dans les coups de feu latéraux , reconnaître aisément en quel point il a été atteint par une balle qui a pénétré de dehors en dedans la région qu’il occupe. Suivant la profondeur à laquelle le projectile s’est enfoncé, il a produit une fracture du trochanter, du col ou de la tête. Celte dernière peut encore être frappée par une balle qui a pénétré à un travers de doigt audessus du bord supérieur de cette apophyse. Un plan transversal passant par le bord supérieur du grand trochanter coupe, en effet, la tête fémorale à la réunion de son tiers supérieur et de ses deux tiers inférieurs.
Des projectiles suivant un trajet postérieur oblique de dehors en dedans traversent le bord postérieur du grand trochanter, perforent le col vers sa base. Le nerf sciatique a des rapports intimes avec le rebord cotyloïdien, la tête fémorale et une partie du col. On est donc autorisé à penser que ces parties ont été intéressées quand, à la suite d’un coup de feu qui a traversé la fesse de dehors en dedans ou de dedans en dehors, on constate des troubles de la sensibilité et de la motilité dans la circonscription inusculo-cutanée innervée par ce nerf. Enfin, dans un trajet oblique mais surtout direct, quand l’orifice d’entrée correspond à la région occupée par l’article, on peut craindre une lésion de l’extrémité supérieure du fémur. Or il est facile d’indiquer les limites de cette région.
Nous connaissons l’emplacement du petit trochanter t' (fig. 211). Il répond à la partie moyenne p, m, d’une ligne horizontale f, c passant par la partie la plus inférieure de la tubérosité de l’ischion f. En réunissant le petit trochanter à l’angle postéro-supérieur du grand trochanter t, si aisément reconnu, on a la li©ne bitrochantérienne t, t' .
La limite supérieure de la tête se trouve à la rencontre d’une ligne horizontale passant à un travers de doigt au-dessus du bord supérieur du grand tro-
BLESSURES DE LA HANCHE
[ chanter et d’une seconde ligne qui unit la tubérosité de l’ischion i à la partie la i plus élevée et la plus externe de la crête iliaque c, i. La limite inférieure de la tête j est déterminée par la rencontre de la même ligne iscliio-il iaque et d’une ligne | horizontale passant par le coccyx ou menée à un travers de pouce au-dessous du \ bord supérieur du grand trochanter. En réunissant par deux lignes courbes, l’une [ supérieure, l’autre inférieure, les limites supérieure et inférieure de la tête au L grand et au petit trochanter, on délimite l’emplacement du col.
La ligne ci, i indique le niveau du rebord cotyloïdien.
Si les rapports des plaies extérieures avec la région occupée par l’article sufûsent souvent pour permettre d’établir le diagnostic de plaie pénétrante arti- [I culaire, d’autres signes peuvent encore venir en aide ail "■chirurgien : Y écoulement de liquide synovial, la tuméfaction ide la région inguinale , V impotence fonctionnelle, les douleurs spontanées ou provoquées par les mouvements imprimés à la jointure, la position anormale du membre, mais la valeur de ces signes est très inégale, et ‘ils manquent souvent.
La profondeur de l'article, l’épaisseur des tissus qui le recouvrent, l'étroitesse de 'ouverture faite à la capsule rendent difficile l’écoulement le la synovie. Dans d’autres ras, le mélange du sang avec e liquide synovial enlève à ce lernier ses caractères. D’airèsde Langenbeck, l’écoule-
nent synovial ne s’observe Fig 2n.
,fuère qu’à partir du moment )ù l'arthrite a commencé.
?ar une pression exercée au îiveau de la capsule distendue
)ar l’épanchement on peut alors provoquer l’issue de la synovie mélangée jtux produits inflammatoires.
Plus certaine et plus fréquente serait la tuméfaction de la région inguinale. La capsule gonflée par le sang que fournit le riche réseau vasculaire ntra-osseux dilacéré, formerait, à la base du triangle de Scarpa, une saillie tsscz prononcée pour repousser en avant les vaisseaux fémoraux. Les >attements de la crurale seraient alors visibles au premier coup d’œil de Langenbeck). Ce signe serait d’autant plus aisément constaté que la daie extérieure, plus étroite et plus éloignée de la jointure, livrerait moins acilement passage au sang.
Détermination de la position de l' extrémité supérieure du fémur, en arrière. f,c, ligne crurale ; pm, partie moyenne; t,t> trochanters; tt' ligne hitrochantérienne : ci, i, ligne ischio-iliaquc indiquant les limites do la cavité cotyloïde.
BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS
L 'impotence fonctionnelle est en général assez accusée. Elle l’est d’autant plus que la lésion est plus comminutive. Parfois elle est presque nulle et on comprend qu’il en soit ainsi dans les traumatismes osseux légers (érosions, gouttières, perforations simples). Legouest cite l’observation d’un zouave qui, atteint d’une perforation du col du fémur, continua à marcher après l’accident, rebelle à toute observation.
En général, peu après le traumatisme, le blessé accuse des douleurs assez vives dans la hanche ou le genou ou simultanément dans ces deux articulations ; parfois ces douleurs sont peu vives; elles peuvent même faire défaut.
Nous pourrions en dire autant de la déviation du membre. En général cependant la cuisse se fléchit assez rapidement sur le bassin et se porte en abduction.
Pris isolément, ces signes n’ont pas très grande valeur, réunis ils suffiraient à assurer le diagnostic, aussi est-il utile de les rechercher.
Quelques chirurgiens, Otis et Spillmann entre autres, n’ont pas crain de proposer, pour fixer ce diagnostic d’une façon définitive, de recouri à une exploration directe après large débridement. Nous pensons que cette pratique ne peut que contribuer à aggraver maints traumatismes des plus simples, et qu’elle est inutile. En effet, quand la fracture est comminutive, 1 perte des fonctions du membre, le raccourcissement, la rotation du piedl en dehors, la crépitation qu’on perçoit sans la rechercher, assurent ce diagnostic et, quand le cas est plus simple, les rapports des plaies extérieures avec les points occupés par l’article et les autres signes que nous avon énumérés permettent d’affirmer une lésion articulaire. Nous rejetterions également en principe, pour les mêmes raisons d’inutilité et, de plus, cause de son insuffisance, l’exploration avec les instruments explorateurs. D’ailleurs, si l’on conservait des doutes sur la lésion articulaire, on se comporterait comme si elle existait.
Les signes sur lesquels nous venons d’insister ne permettent que d’affirmer : 1° la blessure de l’article, et de déterminer 2° le point de l’os touché. Les notions anatomo-pathologiques fourniront au chirurgien des indications sur les caractères et X étendue des dégâts.
Les lésions capsulaires sont moins souvent diagnostiquées que soupçonnées, surtout quand elles ont été produites par les petits projectiles utilisés de nos jours. Étant donné le peu de gravité des plaies pénétrantes simples, elles seront confondues avec de simples plaies pénétrantes des parties molles.
Les lésions de la tête et du col peuvent se compliquer de dégâts plus ou moins graves et étendus du bourrelet cotyloïdien, de la cavité cotjdoïdc ou d’autres parties des os du bassin. Les érosions, les abrasions du rebord cotyloïdien ne peuvent être reconnues. Par contre, dans certaines variétés comminutives de fractures de la cavité cotyloïde, le toucher rectal en révélant une saillie, une crépitation anormales, en développant une sensibilité exagérée, fournira des renseignements diagnostiques de premier ordre.
La blessure simultanée de la vessie et du rectum se reconnaîtrait à ses caractères habituels, surtout à l’issue d’urine ou de matières fécales par les orifices de la plaie. Harald Schwartz et de Langenbeck ont cité des
BLESSURES DE LA HANCIIE
I cas dans lesquels des balles, après avoir traversé l’abdomen ou le bassin, i se sont enclavées dans la hanche. 11 est à peine besoin de faire remar- ■> quer qu’en pareil cas, le diagnostic est très incertain, parfois impossible.
Traitement des blessures de la hanche par coup de feu. — Conservation. — Des indications du traitement conservateur. — Le Irai te-
I ment des blessures par coup de feu de l’articulation de la hanche, comme || :elui des autres articulations, a compté des partisans exclusifs de la con-
II nervation, de la désarticulation ou de la résection. En dépit d’assertions I :ontradictoires, mal fondées d’ailleurs sur l'expérience des faits, on est I orcé de reconnaître que chacune de ces grandes méthodes a ses indica- [ ions. Nous allons préciser celles de la conservation, non pas en les envi-
[luageant d’une façon très générale comme on l’a fait jusqu’ici, mais en [ :onsidérant chacune des grandes variétés des lésions que nous avons [il établies.
1° Toutes les lésions capsulaires, tous les traumatismes non comminutifs H 'e la tète fémorale ne réclament plus aujourd’hui d'autre traitement que la lii onservation pure et simple.
Quand la séparation de la tête fémorale est complète, faut-il attendre ! les ressources de la nature une consolidation osseuse ou pratiquer d’em- || >lée une résection ? Jusqu’à plus ample informé, nous serions partisans de || abstention, comptant sur les vaisseaux du ligament rond, et les rapports Rimes des fragments pour amener la réunion de la tête et du col. Si de ombreux exemples tirés des Comptes rendus de la guerre d’Amérique emblent démontrer la nécessité d’une intervention ultérieure dans presque )us les cas de cette catégorie, il est bon de faire remarquer que les proessus de guérison actuels sont bien différents de ce qu’ils étaient en 1866, t qu’aujourd'hui on peut se mettre plus aisément à l’abri de l’arthrite ippurée qui empêchait l’adhésion de la tête et compromettait les résulits de la conservation. Que si une intervention ultérieure était nôcest dre, l’arthrotomie combinée à l’ablation de la tête remplacerait une opération plus méthodique mais inutile.
2° Nous aurions encore recours à la conservation dans les perforations mples ou peu comminutives du col fémoral, bien qu’ÛTis et de Langenbeck ent, en pareil cas, préconisé la résection. On ne peut conserver le îoindre doute sur la réparation de la fracture qui est souvent moins grave » d’un traitement plus facile que les fractures communes.
3” La conservation combinée à l’arthrotomie antiseptique et à l’cx- ■action des fragments libres paraît encore indiquée dans les per forations rimdives du col, très comminutives. Ces fractures ne peuvent guérir qu’en lissant une ankylosé, c’est vrai, mais ce résultat est, comme nous le vérins plus loin, des plus désirables pour les partisans de la résection, seule téthode qu’on puisse ici opposer à la conservation et cette ankylosé est •en préférable à l’articulation trop mobile que laisse souvent la résection, oins on enlèvera d’os et plus sûrement l’ankylose sera obtenue.
4° Quand la lésion siège au-dessous de la liqne bitrochantérienne , elle e réclame pas, en règle générale, un autre traitement que le traitement inservateur, au moins primitivement. La fréquence des irradiations lissuf(ues articulaires, dans les fractures du tiers supérieur du fémur, et la
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proportion de succès que donnent ces fractures quand elles sont traitées | par la conservation, autorise pleinement à appliquer le môme traitement aux fractures épiphyso-diaphysaires que nous avons en vue. Ces fractures le plus souvent, ne compromettent pas la continuité de l’os. Que si la conservation se montrait insuffisante, il y aurait lieu de discuter l’opportunité 1 d’une résection ou d’une désarticulation, chacune de ces opérations ayant ses indications. Mais celles-ci se présenteront rarement. Quand, après la dénudation méthodique de l’os, on constate que les traits fissuriques ne dépassent pas le niveau du petit trochanter, on peut avoir recours à la résection. Après une excision aussi étendue, il ne faut pas s’attendre à obtenir un résultat définitif brillant, sans doute, mais on n’a pas le droit de se montrer bien exigeant pour un mode d’intervention auquel on ne saurait opposer que la désarticulation. Les fissures se propagent-elles au-dessous du petit trochanter, nous n’aurions recours à la désarticulation que si elles étaient larges et profondes et si le blessé présentait des symptômes d’ostéomyélite.
5° Les lésions du grand trochanter, le plus souvent extra-articulaires quand elles sont produites par des coups de feu tirés d'avant en arrière ou d'arrière en avant , doivent être traitées primitivement par la conservation. La délimitation habituelle des dégâts à cette apophyse n’autoriserait pas une pratique plus radicale.
6° Dans les traumatismes du grand trochanter produits de dehors en dedans ou réciproquement, c’est encore au traitement conservateur que nous conseillerions de recourir primitivement, alors même que le degré de comminution de l’os serait très accusé, car celui-ci n’est pas tel que la consolidation ne soit possible, la tête et le col étant. séparés en volumineux fragments adhérents.
En résumé, primitivement , la conservation est le mode de traitement de choix dans la très grande majorité des traumatismes de l’extrémité supérieure du fémur. Dans ceux qui sont compliqués de lésions des os du bassin, de la vessie, du rectum, c’est encore à lui qu’il faut recourir, par nécessité, quelque rares que soient ses succès.
La conservation résolue, le chirurgien procède, quand il y a lieu, à L'ablation des esquilles ou des fragments libres et à /’ immobilisation de la fracture. L’ablation de ces fragments libres de la tête fémorale ou du col constitue une opération longue, très pénible. Ce n’est que très exceptionnellement, nos expériences cadavériques nous l’ont montré, que ces esquilles ou ces fragments répondent à l’orifice de sortie. Le plus souvent ils restent intracapsulaires , aussi l’ablation des esquilles libres doit-elle être précédée d’une véritable arthrotomie de la hanche. Ne pouvant faire imprimer à l’extrémité supérieure du fémur, en raison de la solution de continuité de l’os, les mouvements de rotation qui, dans l’opération de la résection, facilitent l’issue et le dégagement de la tête et du col, le chirurgien éprouve pour le dégagement de ces esquilles plus de difficultés que pour pratiquer une opération typique de résection. On ne saurait donc, en raison de ces difficultés, réclamer du chirurgien qu’il fasse cette ablation des fragments libres à une époque très rapprochée du traumatisme. De Langenbeck conseille de ne pratiquer l’extraction de ces esquilles qu’autant qu’elles sont libres dans le canal de la plaie, qu'elles bouchent
BLESSURES DE LA HANCHE. jjo3
i le trajet et empêchent l’issue des liquides. Nous n’utiliserions cette n esquillotomie qu’autant que les fragments seraient très nombreux, tout à |! fait libres d’adhérences périostéo-capsulaires et non engrenés. Dans ces U conditions, l’opération devient exceptionnelle et limitée à certains traui i matismes produits par des balles tirées à très courtes distances.
Où doit-on pratiquer les incisions qui permettent l’extraction des esquilles? Gurlt recommande les incisions antérieures que les chirurgiens ; , allemands Scliede, Lucke et Hueter ont préconisées pour la résection.
Nous donnerions la préférence à l’incision de Hueter. Elle commence un peu au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure, à un travers de doigt en dedans de cette apophyse, et descend directement en bas dans une étendue d’une douzaine de centimètres. Après section de la peau, on met à nu le bord interne ou externe des muscles couturier et droit antérieur de la cuisse. On arrive alors sur - ie bord externe du muscle psoas iliaque. En mettant la cuisse en flexion, en abduction, en rotation en dehors et en réclinant le couturier et le droit antérieur en dehors, le psoas iliaque en dedans, on découvre la capsule articulaire. La capsule incisée, on enlève les parties d’os détachées de la tête et du col. Si la tête est séparée, on l’énuclée en s’aidant d’un tire-fond ou d’un tire-balle. Un corps étranger est-il logé dans la tête ou le col, on en fait aisément l’extraction. L’incision permet même d’enlever toute l’étendue du col. Après avoir enlevé toutes les esquilles, le chirurgien passe un gros drain à travers une boutonnière pratiquée en dedans du bord postérieur du grand trochanter.
Avec Gl'rlt, nous reconnaissons à celte incision antérieure l’avantage d’ouvrir largement la jointure tout en produisant le minimum de dégâts dans les parties molles périarticulaires. Elle a encore celui de permettre de découvrir la tête, le col et le cotyle, plus directement que les incisions postéro-externes.
Quand le cotyle est fracturé en même temps que l’extrémité fémorale, l’extraction des esquilles libres se fait par la brèche laissée par l’ablation des fragments de la tête ou de la tête et du col. Quand le cotyle seul est fracturé, les difficultés de cette ablation sont assez grandes pour que Gurlt ait pu conseiller de réséquer au préalable la tête et le col. De Langenbeck a proposé de faire une grande incision dans la fosse iliaque externe. Il faudrait que l’état comminutif du cotyle fût bien accusé pour autoriser semblable intervention. Or l’expérience démontre que ces fractures comminutives sont très exceptionnelles.
L’extraction des esquilles trochantériennes ou sous-trochantériennes ne présente pas la moindre difficulté. Suivant les cas, on trouvera avantage à faire les débridements en dehors, en arrière ou en avant. On les pratiquera, en règle générale, au niveau de l’orifice de sortie.
Immobilisation. — Pour le transport du blessé du champ de bataille aux ambulances, on se contentera de réunir ensemble les deux membres inférieurs. Ce mode d’immobilisation, quelque élémentaire qu’il soit, peut ' encore être utilisé pour les blessés des ambulances et des hôpitaux temporaires, lorsque le chirurgien est dépourvu d’appareils ou qu’il ne peut consacrer le temps nécessaire à l’application de moyens de contention plus compliqués. Une précaution indispensable à prendre alors, c’est de matelasser, d’un anneau de ouate, les malléoles et la face interne des genoux.
Arrivés aux ambulances ou dans les hôpitaux de campagne, les blessés
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qui présentent des lésions osseuses de la hanche devraient, en général, être considérés comme intransportables. Otis et de Langenbeck, s’appuyant sur l’expérience de la guerre d’Amérique et de la guerre de 1870-71, ont beaucoup insisté sur les fâcheuses conséquences qu’a, pour ces traumatisés, un transport à distance. Nombreux sont les appareils d’immobilisation utilisables pour les fracturés traités dans des établissements sanitaires permanents. La situation variable des plaies, la mobilité anormale du membre ou le maintien de sa continuité, les complications suppuratives, etc., peuvent engager le chirurgien à préférer tel appareil à tel autre, alors que, d’une façon générale, ils ont presque la môme valeur.
La gouttière de Bonnet a été souvent utilisée. Elle immobilise bien l’article, mais son prix élevé, son poids, la facilité avec laquelle elle s’infecte, les difficultés qu’elle oppose pour le pansement des plaies fessières, mettent obstacle à la généralisation de son emploi. Les mêmes reproches peuvent s’adresser à ses dérivés.
Pendant la guerre d’Amérique, on eut souvent recours à l 'attelle antérieure de Smith que nous avons décrite à propos des fractures de la cuisse. Le double plan incliné a depuis longtemps compté des partisans parmi lesquels il faut citer Legouest. Beaucoup de chirurgiens se sont contentés de recourir à l 'attelle de Desault, ou à Y attelle d’Isnard. Les valves plâtrées postérieures ou antérieures remontant jusqu’aux lombes, les appareils plâtrés renforcés de placage ont été vantés par les uns, tandis que d'autres leur préfèrent les gouttières de zinc prolongées sur le bassin. La gouttière de Raoult- Deslong champs, celle du médecin autrichien Schônn, la gouttière valve que nous avons proposée pourraient être appliquées avec avantage.
L'extension continue utilisée comme dans les cas de fracture diaphysaire du fémur a surtout été préconisée et employée. Elle lutte efficacement contre les déviations du membre et diminue ou fait disparaître les douleurs articulaires. Nous n’emploierions l’extension continue que dans les cas où le membre a de la tendance à prendre une direction défectueuse, craignant, peut-être théoriquement, qu’elle ne provoque la séparation de fragments engrenés ou à peine retenus par quelques adhérences périostiques.
En somme, quand la continuité de l’os n'est pas interrompue , tout appareil immobilisant de la hanche peut être utilisé; le simple séjour au lit, avec les deux membres inférieurs réunis l’un à l’autre suffit. Dans les fractures avec solution de continuité , l’immobilisation est délicate, et le choix de l’appareil est imposé par les conditions dans lesquelles se présentent et la blessure et le blessé. Quant au pansement des plaies, il ne présente rien de particulier.
Marche, pronostic des lésions osseuses de la hanche par les armes de guerre. — A s’en tenir à l’expérience des guerres les plus récentes, et en particulier à celle des guerres d’Amérique et de 1870-71, bien sombre était le pronostic des lésions osseuses de la hanche traitées par la conservation. Rares étaient les blessés guéris sans accidents d’une lésion de celte articulation. 11 fallait que ces hommes se soient trouvés dans des conditions d’installation particulièrement favorables, qu’ils aient été immobilisés immédiatement, hospitalisés sur place, que le traumatisme ait été bien
BLESSURES DE LA HANCHE
léger, que la capsule ou que la surface des os aient seulement été atteintes, pour que l’arthrite coxo-fémorale se montrât peu grave. Dans la grande majorité des cas, cette arthrite acquérait un haut degré d’acuité. Des douleurs localisées ou irradiées, des déviations caractéristiques du membre, de la lièvre, se montraient peu après le traumatisme, s’accentaient surtout dans le cours du second septénaire (Langenbeck) ; des collections purulentes se formaient dans la région fessière, et quand, ce qui était la règle, on ne leur donnait pas rapidement issue, les désordres s’accentuaient -sous la barrière résistante du muscle grand fessier, le pus fusait dans la f cuisse, parfois dans le bassin, en suivant la gaine du psoas, et la mort était la conséquence très ordinaire de ces complications suppuratives. Sur 46 cas de fracture de la tête fémorale seule ou de la tête et du col, Otis avait hrele\ é 34 morts; sur 96 fractures du col, 70 morts et la grande majorité de ces blessés avait succombé à la pyémie ! Langenbeck sur 39 décès en u attribuait 34 à cette complication.
Effrayante était donc la mortalité des blessés traités par la conserva- * si ellrayante que, de nos jours, des chirurgiens avaient pu redire i;que les blessures par coup de feu de la hanche abandonnées aux seules [ ressources de la nature étaient incurables (Otis, Klébs), que les fissures qui compliquent si habituellement ces lésions ne pouvaient se réparer et :qu elles constituaient une des conditions les plus favorables pour l’in- •4'ection l.
1. Ces assertions étaient exagérées, sans nul doute, mais elles avaient pour exeuse l’imoression profondément défavorable produite sur l’esprit des chirurgiens par l’insuccès mabituel de leurs tentatives conservatrices. Stromeyer, entre autres, avaient perdu tous ;es blessés; Chenu, pour la guerre de Crimée, accusait 13 morts sur 15 ; Demme, en talie, 12 morts sur 14. Ces insuccès ne permettaient pas, cependant, de perdre de vue les heureux relevés par Legouest dans son mémoire, les 31 cas de guérison recueillis par irogoff, Demme et Gross à une époque où la désarticulation de la hanche comptait à ueine quelques guérisons et où la résection n’avait fourni qu’une guérison sur 11 blessés.
^ prés la guerre de 1870, Langenbeck accusa 28,41 p. 100 de guérisons et Deininger
Otis est, de tous les auteurs, celui qui a le plus assombri le pronostic des blessures «e la hanche traitées par la conservation. Il a été manifestement influencé, en faisant ses eelevés statistiques, par ses préférences pour la résection. Ainsi, il se refuse à regarder comme cas de plaies pénétrantes des blessures de la hanche dans lesquelles le clia- . nostic était manifestement exact et parfois vérifié à l’autopsie. 11 semble, dans le )me III Chirurgical, trop attaché à des conclusions formulées dans ses Circulaires. 304 cas e lésions osseuses de la hanche ont fourni en bloc, pendant la guerre d’Amérique, •j guérisons, 249 morts, mortalité considérable, sans doute, mais moins grande que ne le aisaient supposer les auteurs qui considéraient les fractures par coups de feu de la hanche raités par la conservation comme désespérés. Otis avance qu’il y a lieu de distraire de elle statistique 51 des 55 blessés guéris. Dans notre étude critique, publiée dans les Archives cle médecine militaire (t. II, p. 462), nous avons cherché à montrer qu’Ons était pas en droit de douter des succès de la conservation et que, de plus, il avait eu ort de ne pas faire remarquer que la conservation n’avait pas été appliquée seulement des cas simples, mais aussi aux cas désespérés pour lesquels on ne pouvait songer à ne intervention opératoire. Sur les 249 morts, 52 fois la fracture était compliquée de Jsions des organes pelviens ou d'autres blessures très graves.
En décomposant la statistique américaine, on constate que le pronostic varie singulièrement suivant que la lésion est compliquée de fracture de l’acétabulum, qu'elle est irra- ■wée au corps du fémur ou qu’elle n’intéresse que la tête ou le col du fémur. Un fait qui essort encore de la lecture des observations américaines, c’est qu’eu général la durée de * vie a été beaucoup plus considérable chez les blessés traités par la conservation que lfJZ ceux auxquels on avait fait subir une résection ou une désarticulation. Tandis quo la [ 'oycnne de survie des réséqués a été de 13 jours, celle des blessés traités par la conser-
BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS
On peut affirmer que sous des pansements antiseptiques, bien moins! périlleuse serait, dans les guerres de l’avenir, l’évolution des blessures! de la hanche par armes à feu.
La moindre étendue des plaies capsulaires, leur occlusion presqu spontanée, la délimitation si frequente des lésions osseuses produites paijî les balles actuelles, constituent déjà des conditions plus favorables pour la guérison. Un traitement antiseptique rigoureux, l’immobilisation assuré dans tous les cas douteux, l’immobilisation immédiate des nombreu traumatismes osseux sans solution de continuité, lesquels, dorénavant, se ront mieux reconnus, l’absence de transport à distance, la continuité des secours, des interventions préventives ou consécutives plus hardies, contri hueront, pour une plus large part encore, à augmenter la proportion defl succès que pourront et que doivent fournir les tentatives conservatrices.,
Sous le pansement antiseptique, les plaies synoviales, les éraflures, le sillons, les perforations simples du col, c’est-à-dire les lésions articulaire les plus fréquentes, doivent guérir, le plus souvent, sans accidents ou aprè l’apparition de phénomènes réactionnels peu intenses. Les traits fissurique qui les compliquent ne peuvent plus guère être considérés comme un aggravation de la lésion principale.
Pour être bien moins à craindre qu’autrefois, les complications inflam matoires, les suppurations de la région fessière sont encore à redouter., Elles peuvent être la conséquence de l’infection de la plaie par l’air ou des débris de vêtements, de l’irritation des tissus par des fragmentsosseux méconnus ou non enlevés, ou par le passage à travers la plaie postérieure de la capsule du pus provenant d’une ostéite ou d'une arthrite! suppurée. Il faut donner rapidement issue à ces collections purulcntesi sans attendre une fluctuation tardive et difficile à reconnaître. L’élévation de la température doit constituer le meilleur guide du chirurgien. L’incision sera d’étendue suffisante et de direction parallèle aux fibres du grand fessier.
Parmi les autres complications qui contribuent à aggraver le pronostic, nous avons à signaler : le choc traumatique assez fréquemment observé et dont l’intensité et la gravité sont en rapport avec la vitesse du projectile ; les corps étrangers intra-osseux tantôt inoffensifs, tantôt mal tolérés (t j; les lésions concomitantes cle la vessie , du rectum (2), et les fractures du bassin.
Les fractures de l’acétabulum constituent une complication très grave:
vation a cté de 31 jours; beaucoup ont vécu de longs mois, et il ressort nettement delà lecture attentive des observations que si, dans un très grand nombre de cas, on était intervenu à temps par des incisions libératrices, l’ablation de fragments osseux complètement! ou incomplètement détachés ou cariés, mais qui ne pouvaient plus que jouer le rôle dei corps étrangers, la proportion des revers eût été bien moindre.
1. A propos des corps étrangers de la hanche relativement bien tolérés, on peut citer
l’exemple fourni par Seutin, relaLif à un blessé chez lequel une balle s’était implantée sur le milieu de la ligne bitrochantérienne. Ce blessé guérit avec une ankylosé de la hanche et, trente ans plus tard, il subit une désarticulation coxo-fémorale. (Larrey, Clin, chir., 1846, t. Y, p. 242.) Nous venons d’observer un soldat frappé au Tonkin par une balle qui s arrêta dans la tête du fémur. Cet homme guérit sans accidents, en conservant une articulation très mobile. . i
2. De Langenbecic ne regarde pas ces complications comme très graves. Les faits
la guerre d’Amérique ne lui donnaient pas raison, mais son opinion s’appliquerait peu être avec plus de justesse à des blessés traités antiseptiquement.
BLESSURES DE LA HANCHE
33 fractures de l’acétabulum compliquant des fractures de la tôle et du col ont donné 1-i morts; 2 fractures de l’épiphyse supérieure du fémur et de l’acétabulum, 2 morts. Ces chiffres empruntés à Otis conservent encore aujourd’hui quelque importance, sans qu’on puisse, en réalité, baser sur eux le degré de gravité de cette complication.
Résultats définitifs. — Les blessés qu’on guérissait autrefois par la méthode conservatrice présentaient presque fatalement une ankylosé de la hanche.
On citait comme un exemple remarquable et insolite le cas d’un capitaine américain blessé à la hanche d’un coup de feu et qui. guéri sans avoir traversé d’accidents graves, avait conservé la plupart des mouvements de sa jointure. La persistance des mouvements de l’article s’observera beaucoup plus souvent chez les blessés traités antiseptiquement que chez ceux qui n’arrivaient à guérison qu’après avoir souffert d’une arthrite suppurée.
Dans le cas où l’ankylose n’aurait pu être évitée, cette terminaison ne constituerait pas, d’ailleurs, un résultat bien fâcheux, à condition que cette ankylosé se soit produite dans l’extension. Les articulations sacro-iliaque et vertébrales suppléent en effet dans une large mesure à la perte des mouvements de l’articulation coxo-fémorale.
Par contre, l’ankylose dans une position vicieuse serait bien autrement gênante ; aussi doit-on s’attacher pendant la durée du traitement à maintenir le membre dans la rectitude.
Quant au raccourcissement, s’il ne dépasse pas 1 à 2 centimètres, il n’entraîne aucune gêne de la marche puisqu’il est aisément compensé par l’inclinaison du bassin. S’il dépasse -4 centimètres, on peut le faire disparaître par l'élévation de la chaussure.
Hennen, Otis et de Langenbeck ont cité l’exemple de blessés qui ont guéri
avec une luxation du fémur en arrière. C’est là une terminaison fâcheuse,
heureusement rare, même quand le bourrelet glénoïdien a été intéressé.
Fio. 212.
Résultat définitif d’uno fracture par coup do fou du col du fémur et du grand trochanter. (Otis, t. III, p. 75.)
Résection de l’extrémité supérieure du fémur pour traumatisme de guerre. — Bien que Brandish, en 1783, ait enlevé toute l’épiphyse supérieure du fémur nécrosé à la suite d’un coup de feu, on rapporte t communément à Oppeniieim l’honneur d’avoir, pendant la guerre russoturque de 1829, pratiqué la première résection de la hanche pour traumatisme de guerre. Le blessé d’Üppenheim présentait une fracture du col
SOS BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS
et du grand trochanter; il fut réséqué primitivement et succomba au bout de dix-sept jours. Sur un blessé du siège d’Anvers, Seutin, sans connaître l’opération d’Oppenheim, laquelle ne fut publiée que huit ans plus tard, réséqua encore primitivement le quart supérieur du fémur; son opéré eut le sort de celui du chirurgien allemand. L’observation de Seutin eut néanmoins un grand retentissement et fixa l’attention sur la question de l’opportunité de la résection dans les fractures de l’extrémité supérieure du fémur par coup de feu. Textor, en 1847, excisa, deux ans après le traumatisme, la tô te et le col fémoral pour une ostéite consécutive à un coup de feu; Schwartz, en 1849, sur un blessé danois, atteint d’une fracture soustrochantérienne, porta la scie à deux pouces au-dessous du grand trochanter. Ross, Baum suivirent son exemple, mais leurs opérés succombèrent comme avaient succombé ceux de Schwartz et de Textor.
Pendant qu’en Grimée les chirurgiens français et russes s’abstiennent de pratiquer l’excision de la hanche, les chirurgiens anglais, Macleod, Blenkins, Crigor, Hyde, Goombe, O. Leary, l’utilisent sur des blessés présentant des fractures du col et du trochanter. Seul, le blessé d’O. Leary survécut. Mais devant l’excessive gravité de la désarticulation de la cuisse, cet unique succès parut encourageant, et il poussa Mattuew, Guthrib, Macleod, Williamson, Blenkins, à considérer l’excision comme supérieure aux autres modes de traitement des fractures de la hanche, à la désarticulation, voire même à la conservation, et à regarder cette opération comme seule capable d’offrir quelques chances de survie aux fracturés de l’extrémité supérieure du fémur. Legouest et Le Fort, Beck, Esmarch, IIeyfelder fondent les mêmes espérances sur cette opération nouvelle.
Exceptionnellement pratiquée pendant la guerre d’Italie et les guerres allemandes de 1864-66, la résection de l’extrémité supérieure du fémur ne commença à entrer réellement dans la pratique de la chirurgie de guerre que pendant la guerre de Sécession. La Circulaire n° 6, qui parut en 1865, relevait déjà 32 opérations; la Circulaire n° 2 en mentionnait 63. La statistique du Tome III Chirurgical modifia à peine ce dernier chiffre (66 cas). C’était le premier apport de faits qui permit d’apprécier, avec quelque rigueur, la valeur de ce mode d’intervention. Les chirurgiens américains l’avaient pratiqué à toutes les périodes et, fort de l'expérience commune, Otis avait pu déterminer, dans son excellent mémoire, quelques-unes des raisons des succès et des insuccès.
La guerre de 1870-71 fournit son contingent d’observations. Aux 18 cas rassemblés par Chenu vinrent se joindre les 31 réunis par Langenbeck, que Deininger porta bientôt à 45. Puis Gurlt, dans sa volumineuse enquête sur les résections, reprit tous les faits publiés, surtout ceux fournis par les guerres allemandes; enfin, le Tome III Chirurgical de la guerre d’Amérique qui parut en 1883 a résumé toutes les observations, au nombre de 171. Il a, déplus, complété les documents si précieuxdes Circulaires n°6et n° 2.
Gravité de l'opération. — En Crimée, comme nous venons de le voir, la résection n’avait fourni qu’un seul succès sur un nombre restreint d’operés. La guerre d’Amérique lui fut moins favorable encore.
Sur 03 blessés opérés pendant celte campagne, parmi lesquels ou comptait 32 réséqués à la période primitive, 22 à la période intermédiaire et 9 à la période secondaire, Olis avait relevé : 32 morts sur les 32 premiers, 20 sur les 22 opères ae
BLESSURES DE LA HANCHE
la période intermédiaire, et 8 sur les 9 réséqués de la période secondaire. Il avait [ remarqué que la mort chez les réséqués de la période primitive avait suivi l’opération de très près, qu’elle était survenue au bout de quelques heures; que chez ceux de la période intermédiaire il en avait été presque de même, et que, seuls, f ceux de la période secondaire avait présenté une moyenne de survie plus longue, deux mois en moyenne. En somme, peu encourageante était la statistique amé- | ricaine!
Une statistique plus récente du même auteur, englobant des opérations pratiquées en Europe, mais passible peut-être du reproche de ne pas comprendre { tous les insuccès, ne modifia qu’à peine ces premières données:
8 résections primitives avaient donné 7 morts;
37 résections intermédiaires 37 morts;
27 résections secondaires 18 morts;
27 pratiquées à une période indéterminée 24 morts.
Chenu, sur 18 résections, accuse 3 succès. Ce serait là une proportion ! favorable si les blessés avaient pu être suivis.
Les chiffres de Langenbeck attribuaient à la résection la môme gravité, I la même somme de revers que la statistique d’Otis.
Sur 31 réséqués, le chirurgien de Berlin ne comptait que 4 succès fournis par ! les seules résections secondaires : résections secondaires : 16 cas, 12 morts, 4 succès; i; l résection primitive et 14 intermédiaires 15 morts.
Deininger sur 45 cas relevait 39 morts ;
Et Gürlt sur : 1 résection primitive comptait 1 décès, 0 succès ; 7 résections intermédiaires 6 décès, 1 succès; 32 résections secondaires 30 décès, 2 succès; 1 réjj L section tardive 1 décès, 0 succès.
Otis manifestement prévenu en faveur de la résection attribuait ces insuccès à des causes d’ordre secondaire, telles que l’extension abusive donnée à cette opération, son emploi dans des fractures étendues au corps : du fémur, les complications immédiates et consécutives dont elle a été 'Souvent suivie, à la péritonite, la suppuration diffuse du bassin, quand ! l’os iliaque était traversé et à l’hémorrhagie fournie par les gros vaisseaux;
: il invoquait les conditions particulièrement fâcheuses dans lesquelles £ - s’étaient trouvés maints opérés, les transports à distance, à toutes les périodes du traitement, voire immédiatement après l’opération.
11 ressort des statistiques totales que nous avons reproduites que la \ résection faite à la période primitive s’est montrée exceptionnellement grave,
) • que la résection intermédiaire, pratiquée pendant la période suppurative, a ( été presque toujours fatale et que seules les résections secondaires ont donné \ quelques chances de survie au blessé.
Mais, dira-t-on, c’est là l’expression d’une expérience acquise à une 5 époque où les pratiques de l’antisepsie n’étaient point encore connues.
; L’objection a, sans doute, une très grande portée, mais elle n'a d’impor- I tance qu’en ce qui concerne les résections intermédiaires ou secondaires i et les statistiques américaines et allemandes conservent toute leur valeur ! pour apprécier le degré de gravité des résections primitives. La plupart f des blessés opérés primitivement pendant la guerre d’Amérique ont succombé, au bout de quelques heures , de vingt-quatre heures au maximum,
Set leur mort a pu être attribuée à l’ébranlement, résultant à la lois du traumatisme accidentel et du choc opératoire. Comme il est difficile de ne pas penser que, dans les guerres ultérieures, la môme cause inlluencerait
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au môme degré les résultats, nous ne saurions admettre, avec quelques :: classiques, que la résection primitive dût être employée le plus souvent | possible, quand les circonstances extérieures le permettent et que l’état local ne la contre-indique pas. Nous ne l’utiliserions, pour notre part, que II si elle nous paraissait un complément absolument indispensable de l'extrac- I lion des esquilles.
La mortalité épouvantable des résections intermédiaires, c’est-à-dire ] des opérations pratiquées du deuxième au vingtième jour (Spilt.mann) *, s’atténuerait-elle, au contraire, avec les pratiques de l'antisepsie? Il sera | permis de le supposer jusqu’au moment où de nouveaux faits auront, 1 dans un sens ou dans l’autre, réglé la question, et quand on se rappelle i] les difficultés qu’on éprouve à assurer l’antisepsie des plaies anfractueuses, diverticulaires et déjà infectées, on hésite à fonder de bien grandes espé- 1 rances sur l’opération pratiquée à cette période. Heureusement que l’observation rigoureuse des règles de l’antisepsie, en améliorant encore les résultats fournis par la conservation, en rendra les indications moins fré- j quentes. Est-ce à dire qu’il faille, comme le conseille le plus grand nombre, attendre, pour opérer, la période secondaire, en se basant sur ce que l’opé- j ration pratiquée à cette période est moins grave? Nous ne saurions l’admettre pas plus pour la hanche que pour les autres articulations. La mort • est à craindre si on opère dès que l’indication se présente, mais qui dit ; qu’elle le serait moins si on attendait? Il ne peut être donné qu’à un chi- i rurgien habile et expérimenté de peser, et pour chaque cas, la valeur de i ces termes que la statistique sera toujours impuissante à déterminer. Pour notre part, si sur un blessé de la hanche nous observions une suppuration diffuse, abondante, menaçante pour la vie, entretenue par l’irritation d’esquilles, de fragments imparfaitement détachés, atteints d'ostéite, ou en voie de séparation nécrotique, et que les incisions, le drainage, une opération partielle et des pansements appropriés n’aient pu faire céder rapidement les accidents constatés, nous n’hésiterions pas à intervenir. Langenbeck a formulé une autre indication de résection intrafébrile que nous ne saurions passer sous silence. Quand à une fracture de l’extré- ; mité supérieure du fémur s’ajoute une fracture du cotyle et du bassin; qu’il y a suppuration, ou menace de suppuration de la cavité pelvienne, il faut faire une résection fémorale. L’opération donne le jour nécessaire 1 pour l’issue facile des liquides et pour l’ablation des esquilles iliaques qu’on ne peut, à son sens, dégager autrement.
Des incisions fessières permettant de tomber sur le pourtour du cotyle ! rempliraient le même but, et à moins de frais, que la résection fémorale. Pour les esquilles du fond du cotyle, on les atteindrait non moins sûrement par une incision longeant la face interne de la tubérosité ischiatique et conduisant dans la cavité du bassin par l’échancrure sciatique.
Des indications de la résection de l'extrémité supérieure du fémur. — Quand on lit les auteurs qui ont parlé des résections de la hanche par coup l
1. Du 3e au 7° jour (Gurlt). Nous préférons la division du chirurgien français. En quoi, en effet, une résection pratiquée le 7e jour différerait-elle d’une résection pratiquée le 10e, le 15° ? La période de 20 jours, de 3 semaines, englobe bien, au contraire, les complications liées à la séparation des esquilles secondaires.
BLESSURES DE LA HANCHE
i de feu, on est frappé de l’extension considérable, excessive, qu’ils ont donnée ! aux indications de cette opération. Blenkins, Macleod, Lhgoüest, Ghitti, L Stromeyer, Langenbeck, Fischer, IIeyitt, Billings, Mac-Guire, Otis et d’autres encore n’hésitent pas à la proposer dans la plupart des lésions, nous ne j disons pas, avec intention, dans la plupart des fractures de l’extrémité du fémur. Des traumatismes osseux des plus simples, de simples éraflures de la tête fémorale ont été traitées par l’excision à toutes périodes, de même qu’on est allé jusqu’à porter la scie bien au-dessous de la ligne bi-trochantérienne, sur le quart ou le tiers supérieur du fémur, comme l’ont fait des chirurgiens américains.
Pour le plus grand nombre, une connaissance très imparfaite, pour no ; pas dire nulle, des effets que produisent les balles qui frappent l’extrémité supérieure du fémur; pour certains, une confiance aveugle dans la résection de la hanche, expliquent, sans les excuser, ces opérations hâtives, contre-indiquées, qu'on peut s’étonner de voir encore préconisées de nos jours. Dans un travail récent, très bien étudié, qui résume les opinions des autorités chirurgicales militaires1 et en particulier celles cl’O Lis et de Langenbeck, la résection de la hanche est conseillée dans : 1° les fractures ide la tête du fémur avec séparation d’un morceau plus ou moins considérable; 2° dans les simples éi'aillures de l’os, col et tête, lorsqu’elles sont diagnostiquées, ces lésions peu importantes en apparence pouvant donner lieu •.à des accidents inflammatoires immédiats ou consécutifs de la plus haute .gravité. 3° Une simple perforation de l’os, tête ou col comporte la même indication; 4° la fracture du col fémoral est suffisante pour nécessiter la résection; o° des dégâts semblables, produits au niveau du grand trochanter, doivent, le plus souvent, décider le chirurgien à intervenir par la résection. Enfin une fracture partielle du rebord ou du fond cotyloïdien, avec ou sans lésions concomitantes du fémur doivent engager à intervenir activement. Ce qui revient à dire que la résection de la hanche serait indiquée dans ; a majorité des traumatismes de l’extrémité supérieure du fémur, même dans ms traumatismes les plus simples. C’est là une exagération évidente, quoiqu’elle soit soutenue par nos meilleures autorités chirurgicales2.
Les indications de la résection de la hanche, comme celles de toutes les résections, sont différentes suivant qu’on opère aux périodes primitive . ntermédiaire ou secondaire. Telle excision contre-indiquée à la période orimitive peut être très rationnelle ultérieurement.
1° A la première période, il est très peu de cas qui réclament la résection.
• Tesquillotomie peut la remplacer presque toujours dans les gouttières ’rès comminulives et les perforations de la tête avec éclatement. En pareil •:as on peut parfois se trouver entraîné à terminer par une section nette, à
