Messerer, in Centralblatt fur Chirurgie, 1884, n

8. Chauvel, Rapport in Bulletin de la Société de chirurgie , 1884, p. 543, et Discussion ; p- Bercer, Marc Sée, Després, Chauvel, Trélat.

BLESSURES DE LA TÊTE PAR ARMES DE GUERRE

perforé l’occipital au-dessous de la ligne courbe supérieure et à gauche de la ligrr, médiane, fut trouvée à la partie antérieure du corps strié gauche. Les deux voûte*! orbitaires étaient fracturées et les fragments déplacés en haut, vers le cerveau.

Presque toujours (quinze fois sur dix-huit cas) la fracture indirectq intéresse l’ethmoïde et les voûtes orbitaires, c’est-à-dire les parties les plus faibles de la base du crâne, alors que l’orifice d’entrée du projectile sq trouve dans des points divers de la voûte. Parfois, des fragments complètement détachés de la paroi orbitaire supérieure sont déprimés vers l’orbita ou déplacés, en haut, vers le cerveau. D’après Trélat, on pourrait encorq les observer sur le rocher, dans la portion de cet os qui répond à l’oreillg interne et qui est réduite à la table interne.

Leur mécanisme est obscur et de nouvelles expériences sont nécessaires pour l’établir. On a invoqué la pression hydraulique, théorie acceptabla pour certains cas. Riicker en a fait ressortir l’importance. Mais la théorin hydraulique rend difficilement compte de la production de ces fractures après des contusions du crâne; elle explique mal le déplacement des frag1 ments, en haut, vers le cerveau. On a admis un choc du cerveau contre les os minces de la fosse cérébrale antérieure, la propagation des vibrations du point frappé aux voûtes orbitaires plus fragiles, des variations brusquede pression (Moty), le prolongement d’une fissure qui s’est arrêtée à ui point donné pour reparaître plus loin (Trélat). Cette dernière explicatioi est très plausible, dans certains cas, et on l’accepte très volontiers quand oi| sait la facilité avec laquelle les fissures des fractures fronto-temporo-pari taies, tendent à se propager horizontalement vers la base au niveau d l’étage antérieur, et la résistance que le rebord sphénoïdo-pariétal oppos à l’irradiation non interrompue de ces fissures.

Une ecchymose palpébrale et sous-conjonctivale dés deux côtés, enfi un écoulement de sang par les narines, permettraient de reconnaître 1 fissures de la base répondant à l’étage antérieur.

Nous allons étudier maintenant les traumatismes communs du cerveai la commotion , la compression , la contusion et les plaies contuses.

Commotion. — La commotion cérébrale s’observe souvent, soit dan des conditions qui rappellent celles de la chirurgie civile : chutes sur 1 tête (cavaliers), heurts de corps contondants ordinaires, soit par le cho d’éclats de projectiles creux ou plutôt de petits projectiles frappant 1 crâne obliquement, ou directement après avoir perdu une grande parti de leur force de pénétration. Mais la commotion ne se constate pas seule ment dans les cas où la paroi du crâne est intacte, on l’observe d’ordinair dans les lésions traumatiques par projectiles qui compromettent 1 intégrit du crâne, dans les fractures isolées des tables, les fractures avec dépre sion, les perforations, etc. Dès qu un projectile frappe le crâne il commotion « le cerceau. Aussi ne saurions-nous conclure, avec quelques auteurs, que 1 commotion cérébrale est rarement constatée dans les traumatismes d guerre. Mais on doit admettre que, dans un très grand nombre de ca ce qu’on est convenu d’appeler commotion, se surajoute à d’autres lésion plus graves.

BLESSURES DU CRANE ET DE L’ENCÉPHALE

Les classiques décrivent trois degrés cliniques de la commotion céréi raie qu’il est bon de conserver :

Dans le premier degré, le blessé est étourdi, il accuse des troubles de la lésion, des éblouissements, des troubles de l’ouïe, des bruissements, des I ourdonnements, des silïlcments, des tintements d’oreilles; il chancelle lomme un homme ivre, mais sans tomber, ou bien il tombe lourdement et erd la notion de ce qui l’entoure. Les fonctions sensorielles sont alors [ bolies; on constate de la raideur des membres, parfois des spasmes; on :;eut observer des nausées, des vomissements. La respiration est tantôt [ ormale, tantôt ralentie, le pouls faible et lent, la pupille un peu dilatée; t jis au bout d’un temps très court, de quelques minutes, d’une demi-heure, i une heure, le blessé revient à lui, sans conserver autre chose qu’un ceri in degré de faiblesse musculaire et d’inaptitude cérébrale qui d’ailleurs ment peu.

Dans le deuxième degré, la commotion est plus violente, aussi les accients sont-ils plus marqués: la perte de connaissance est immédiate et impiété, le blessé tombe comme une masse, reste étendu sans mouve- - ents, insensible aux agents extérieurs et aux excitations de la peau et des : uqueuses. Les membres, en état de résolution complète, retombent lourîment quand on les soulève, mais ils ne sont paralysés ni de la sensibilité du mouvement, car, si on les pince, le blessé les retire comme pour échap- ■r à la douleur. Le malade semble plongé dans un sommeil profond. Les nsibilités spéciales, la vision, l’audition, l’olfaction, le goût sont abolis, ouvent il y a émission involontaire des urines et des matières fécales, parais émission de sperme. La respiration est lente, difficile, anxieuse, le pouls ■ dit, mais surtout remarquablement lent; on l'a vu tomber jusqu’à trente- :nq. trente et môme vingt pulsations. La face et les extrémités sont d’une leur cadavérique, mais les traits se conservent réguliers, sans déviation. *îs classiquesdisentqu'on n’observe habituellementnicontorsions, ni moui ments spasmodiques des lèvres, des joues ou des paupières. Cependant, ns les expériences faites sur les animaux, on constate des mouvements asmodiques des muscles de la face, de la protrusion de l’œil, du stra- 'sme. Les pupilles sont immobiles et parfois rétrécies, le plus souvent • es sont dilatées.

Cet état peut durer plusieurs heures ou plusieurs jours, puis les sympï mes diminuent graduellement d’intensité, la torpeur est moins profonde , en secouant énergiquement le blessé, ou en lui parlant vivement, il fait tendre quelques cris plaintifs, quelques grognements, témoignant que i excitations sont perçues. A l'incontinence d’urine et des matières <:ales succède delà rétention, ce qu’il ne faut pas oublier. La déglutition 1 ibord diflicile s’effectue mieux; la sensibilité générale reparaît, puis la otilité, enfin l’intelligence. Cependant la plupart des blessés conserve,

! ur un temps variable, de la faiblesse musculaire et des troubles des ictions intellectuelles sur lesquels Dupuytren a bien insisté et que nous crirons ultérieurement.

Cette terminaison est, en somme, heureuse car, parfois, la commotion rébrale au deuxième degré est suivie de mort, soit en raison de la perdance de la gène de la respiration et de la circulation, soit par suite du I veloppement d’une encéphalite.

Dans le troisième degré , le blessé tombe comme foudroyé et meurH s instantanément, ou bien la vie persiste encore quelques moments. 11 restril dans le coma, est animé de mouvements convulsifs, perd involontaire] j ment ses urines et ses matières fécales et présente une lenteur extrême du * pouls et de la respiration. La mort arrive par la cessation graduelle desil fonctions cardiaques et respiratoires.

Confondue par les auteurs du xvme siècle avec les autres traumatismes li du cerveau, puis à tort différenciée de la contusion et de la compression}! la commotion cérébrale est restée, jusque dans ces derniers temps, synen j nyme d’un ébranlement que Gama a cherché à rendre sensible dans un^ expérience rappelée par tous les classiques; ébranlement sans lésion, car dè‘* qu’on en constatait à l’autopsie, on rejetait l’idée de commotion simple e> on rattachait les désordres matériels observés à la contusion cérébrale, ,;i la compression, à la congestion, à l’encéphalite. Les observations prise sur l’homme ne permettant guère d’avancer la question (car quand la com motion est légère le blessé guérit et, quand elle est grave, les lésions son complexes et d’une analyse difficile), Fano, Pirogoff, Alquié, Bernardi Beck, Kocii et d’autres encore ont étudié la commotion cérébrale dans se trois degrés, en frappant le crâne d’animaux avec des corps contondant ordinaires. Fano démontra parses expériences, qui eurent un grand reten \ tissement, que :

1° Quand la mort survient immédiatement ou quelques minutes après l’actio de l’agent vulnérant, on trouve constamment dans l’encéphale une liémorrhagi autour du bulbe rachidien ;

2° Quand la mort survient à une époque plus reculée, on peut encore renco trer les mêmes lésions ou bien de petits foyers sanguins dans l’épaisseur de masse de l’encéphale, indices d’une contusion de la substance cérébrale;

3° Enfin quand la violence exercée sur la tête ne produit qu’une perte passagè des fonctionssensorielles etlocomotrices, on ne rencontre dans la substance qu’uni sorte de congestion, c’est-à-dire un engorgement des vaisseaux caractérisé, à lj coupe, par la présence d’un nombre considérable de gouttelettes de sang. Bayai avait déjà observé le fait.

En somme, d’après Fano, les symptômes de la commotion grave devaient êt' rapportés non à l’ébranlement de la masse de l’encéphale, pure création de l'e prit, mais à la contusion du cerveau, ou à des épanchements sanguins de la bas péri-protubérantiels ou péri-bulbaires.

On objecta à ces résultats expérimentaux que, sur les animaux qi| avaient présenté des symptômes de la commotion et, à l’autopsie, des foyeü hémorrhagiques, on avait produit des fractures. Il ne s’agissait pas alors d’ur commotion pure et l’on continuait à admettre l’ébranlement moléculaire une contusion moléculaire, une anémie aiguë suivie d’hyperémie quanj Duret, dans un travail d’une grande originalité, très riche d’expériences basé sur les données les plus récentes de la physiologie expérimentale força à revenir à la théorie des lésions matérielles.

Pour se mettre à l’abri du reproche adressé à Fano, Duret injecta quement, par un trou pratiqué au crâne, une certaine quantité d'un mêlant rapidement coagulé qui déprimait la pulpe cérébrale à l'égal d’un cbo« lequel n’agit pas autrement, d’ailleurs, qu’en déprimant la calotte élaslkp du crâne et, sous elle, le cerveau. Par ce procédé, il reproduisit, comr Fano, des lésions matérielles d’étendue variable. Mais il eut, de plus,

BLESSURES DU CRANE ET DE L’ENCÉPHALE

j érite d’expliquer ces dernières en faisant jouer au liquide céphalo-rachi- [ en un rôle méconnu jusqu’à lui. Ces expériences sont trop importantes, | les donnent trop bien la clef des signes immédiats et des troubles conséitifs de la commotion pour que nous puissions les passer ici sous silence :

Expériences de Durct. — On sait que le liquide céphalo-rachidien, après avoir enuré les artères dans la profondeur du cerveau, rempli les sillons qui séparent . circonvolutions, se rassemble dans les trois grandes scissures, rolandienne, sylnne et parallèle qui vont déboucher à l’extrémité inférieure de la scissure de Ivius où elles forment par leur réunion le lac sylvien. Le liquide des circonvoluos de la face interne des hémisphères se rend à la partie antérieure de ces hésphères, dans le lac calleux. Le lac calleux et les deux lacs sylviens s’unissent rgement entre eux et constituent par leur réunion, dans l’espace creux compris tre les parties saillantes des hémisphères et des pédoncules cérébraux, le grand central, d’où émergent les nerfs optiques après leur entre-croisement et la plurtdes nerfs de la base. Sur les parties latérales et postérieures des pédoncules il -ébraux, ce lac central communique avec le lac cérébelleux supérieur et envoie - ssi des canaux qui entourent les artères basilaire et vertébrale. Ces canaux se •minent autour du collet du bulbe. C’est dans le lac cérébelleux supérieur que se id le liquide des circonvolutions postérieures des hémisphères cérébraux. Enfin liquide céphalo-rachidien remplit les cavités internes des hémisphères céréiux, les ventricules latéraux, le ventricule médian; par l’aqueduc de Sylvius il déverse dans le ventricule bulbaire et peut enfin s’échapper, par le foramen de H-gendie, au niveau du bec du calamus, derrière le bulbe, dans le lac cérébelleux •érieur.

Ces données connues, il est facile de se rendre compte du caractère, du siège de l’étendue des désordres constatés dans la commotion, que celle-ci soit le rétat du choc d’un corps contondant ordinaire ou d’un projectile.

'Sous l’influence d’un coup porté sur la boîte crânienne, le crâne, élastique, se ■)rime au point percuté. Au point opposé à l’axe de percussion, il se soulève. Le mide céphalo-rachidien, chassé des espaces où il circulait (c’est là un fait mis ■s de conteste pardes expériences directes), répartit le choc de préférence dans régions des lacs, c’est-à-dire à la base des hémisphères, sur les nerfs qui en tent, dans la région motrice de ces mêmes hémisphères (lacs sylviens) autour de protubérance, du bulbe, à la partie supérieure de la moelle et dans les cavités îtriculaires. D’un autre côté, au niveau du cône de soulèvement, c’est-à-dire au nt opposé au traumatisme, il y a afflux subit de ce liquide et du sang qui vienibt combler le vide. Les pressions exagérées exercées sur les vaisseaux par le >c liquide et l’attraction du sang entraînent des ruptures vasculaires au point peré, au point opposé, au niveau de la base du cerveau, à sa surface, et même dans misseur de l’encéphale 1 .

Ainsi trouvent une explication facile : les épanchements linéaires qu’on constate re les circonvolutions, les petits épanchements de la masse encéphalique, les yctènes sanguines affectant une forme ovalaire, elliptique ou circulaire, qu’on uve au point frappé ou au point opposé (cônes de dépression et de soulèvement) collections sanguines dans les scissures, les attritionsde la masse cérébrale que ■arent ces dernières, les vastes épanchements de la base du crâne occupant te l’étendue du grand lac et qui y sont amenés des lacs voisins ou qui proviennent

»la rupture des vaisseaux qui traversent le lac môme, la contusion, l’attrition, re les déchirures des paires nerveuses de la hase quand le choc a été très 3nse, les hémorrhagies intra-ventriculaires, la contusion, l’attrition des parois itriculair.es qui subissent un choc plus ou moins violent, les ruptures possibles quatrième ventricule, quand le liquide trop brusquement propulsé ne peut

L Pour Durbt, les lésions observées au point frappé résulteraient moins de la coutuu directe de l'encéphale que du redressement consécutif de la portion déprimée du crâne provoquerait un afflux sanguin assez énergique pour rompre les vaisseaux.

sortir à temps par l’ouverture étroite de Magendie, parfois des éclatements du bulbe en deux moitiés, l’élongation ou la déchirure des corps restiformes, p|U8 souvent, des foyers hémorrhagiques de la protubérance, parfois des hémorrhagies intra-médullaires, quand l’axe de percussion répond à peu près à la directioif du canal du rachis, etc., etc., lésions d’autant plus nombreuses, étendues et graves que le choc a été plus intense, et qu’il a porté de préférence sur certains points du crâne.

Un choc peu violent ne détermine qu’un ébranlement léger du liquide, une contusion minimum de la substance cérébrale (commotion légère); un choc plus intense des foyers hémorrhagiques, des contusions plus sérieuses de la substance cérébrale et de ses nerfs (commotion moyenne); un choc très violent, des épanchements de sang abondants. L’impulsion du liquide céphalo-rachidien est, dans ce cas, si brusque que les lacs se rompent, que le sang se répand en nappe sur les hémisphères et qu’on observe des destructions portant surtout sur le quatrième ventricule, le bulbe, destructions qui sont incompatibles avec la vie (commotion grave).

Voilà nnnr l’int.pnsité. du rhnr,. Étudions 1rs modifications rm’nn nKcam-n

Voilà pour l’intensité du choc. Étudions les modifications qu’on observe daus les caractères de la commotion suivant les points d’application de la force.

Les chocs qui portent sur les parties latérales du crâne retentissent beaucoup moins sur le bulbe que les chocs des parties antéro-postérieures. La répercussion a lieu surtout sur l’hémisphère du côté opposé, à tel point qu’on pourrait souvent ranger des commotions dans un cadre net, celui de la commotion hémisphérique avec hémiplégie ou hémianesthésie du même côté que le lieu d’application de la force percutante t.

Dans les chocs frontaux ou bregmatiques le retentissement est surtout basilaire, protubérantiel et bulbaire, quelquefois médullaire, aussi la commotion est-elle, en général, beaucoup plus grave, dans ces cas, qu’à la suite des chocs latéraux. L’expé- ) rience a démontré, en effet, qu’il est plus facile de tuer un animal par un choc dirigé sur le devant de la tête que par uu choc latéral. Cette donnée est en désaccord avec

l’opinion généralement répandue, en vertu de laquelle les violences exercées sur la II

région de la tempe sont plus graves que celles dirigées sur d’autres points du crâne.

Enfin les chocs occipitaux retentissent à la fois sur les lobes frontaux, la partie U postérieure des hémisphères et le bulbe.

Il ressort des données précédentes que, dans la commotion, la base du cerveau, les nerfs qui en partent, le quatrième ventricule et le bulbe, sont le plus souvent intéressés à des degrés qui varient avec la puissance d’ac- * tion du corps vulnérant et le point frappé. Ainsi s’expliquent aisément: [ les troubles habituels de la circulation et de la respiration, les troubles des organes des sens, de l’œil, de l’ouïe, de l’odorat, du goût, de la sensi- 1 bilité, ceux de la motilité générale, de l’intelligence, de la sensibilité et ;1 de la motilité des organes thoraco-abdominaux.

Aux chocs légers , aux lésions légères, correspondent des phénomènes

à' excitation variables dans leurs caractères suivant le siège des dégâts :

éclairs, bourdonnements d’oreilles, secousses, spasmes de certains groupes jl| de muscles des membres, simulant parfois de véritables mouvements volon- ;i taires, quand le choc a porté son action sur la région motrice de l’écorce ou le centre ovale de Vieussens; secousses des lèvres, des mâchoires, des : paupières, oscillations des yeux, strabisme externe, dilatation et resserre

ment des pupilles, si fréquents, quand ce choc a influencé les nerfs moteurs de la base; émission involontaire des urines et des matières fécales, des larmes, de la salive par irritation des corps restiformes, etc.

1. Il faudrait en chercher la raison d’après Duret dans ce fait que les lésions occupent surtout l’hémisphère opposé au choc, les effets du contre-coup étant plus sérieux que ceux du choc direct.

BLESSURES DU CRANE ET DE L’ENCÉPHALE

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Aux chocs plus intenses amenant des attritions, des compressions, des I e'chirures du tissu cérébral et des nerfs, se rattachent des symptômes de éficit, des paralysies de la sensibilité, de la motilité, des troubles sensoriels, irdio-pulmonaires, profonds, parfois irrémédiables et rapidement mords. C’est alors qu’on observe de l’anesthésie par lésion des conducteurs msibles du myencéphale, de la capsule interne, des libres sensitives des édoncules cérébraux, de la protubérance, du bulbe, de la paralysie moice par attrilion des libres motrices, des paralysies sensorielles, de la écite, de la suidité, de 1 anosmie, de la perte du goût, par contusion ou lacération des nerfs optiques, acoustique, olfactif, etc., des troubles du ngage, du fait de la lésion de l’hypoglosse ou de ses noyaux, des troubles ndio pulmonaires lies à la blessure du noyau du pneumo gastrique dans quatrième ventricule, des paralysies des muscles de la vie organique par contusion des corps restiformes, des troubles intellectuels par blessure recte de la surface des hémisphères ou interruptions des conducteurs, ais les modifications si profondes apportées dans le fonctionnement de encéphale par le traumatisme ne sont pas exclusivement liées à ces ■egût> matériels dont il est impossible aujourd’hui de méconnaître et la équence et l’importance. L’excès de pression subie presque toujours par -s vaisseaux, pression qui amène une anémie cérébrale fugace, la contracte réflexe de ces mêmes vaisseaux, produite par l’irritation des corps restirmes, entraîne le même résultat. Or cette anémie détermine une symptomatologie analogue à celle qui se rattache aux lésions directes. Bientôt, cette contracture des vaisseaux succède une phase de paralysie vascui ire qui donne lieu à des troubles rappelant ceux attribués à la compres- .on . de la somnolence, du coma, la perte des mouvements volontaires des perceptions sensibles, le stertor, la petitesse du pouls, etc.

Les recherches récentes ont donc démontré que la commotion céréale est une contusion cérébrale plus ou moins diffuse, produite par des mécanismes divers, directement ou indirectement par l’intermédiaire du ; iuide céphalo-rachidien, et qu’une anémie d’abord, une congestion passive Visude s ajoutent à la contusion. Il devient donc inutile et impossible de Mérencier, au point de vue symptomatologique, la commotion de la conjssion, et la première de la compression, puisqu’une compression brutale, ibite, du crâne et du cerveau, comme le démontre l’expérience de Duret, .•termine les lésions et les troubles fonctionnels de la commotion.

Les eflets de la commotion légère disparaissent rapidement, ceux de la ■mmotion du deuxième degré sont plus persistants. Parfois le blessé est, aune époque plus ou moins rapprochée du traumatisme, emporté par l’encélalite, et quand il guérit il peut présenter des troubles, plus ou moins cuscs et piolongés, des fonctions intellectuelles et des organes des sens.

Compression. On sait que, dans la pratique journalière, la compession du cerveau est une complication assez fréquente des fractures.

1 ordinaire produites par des corps contondants plus étendus et doués

I une force de pénétration moindre que les projectiles, ces fractures sont

II effet très déprimées ; d’un autre côté, l’absence de plaie ne permet pas il sang épanché sur ou sous les méninges de trouver issue en dehors. A incontre de ce qu’on constate dans les fractures communes, cet accident

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est rarement observé sur les blessés frappés par les armes de guerre.

11 est difficile qu’une balle produise une fracture assez déprimée des deux tables ou d’une table pour comprimer le cerveau. Cette compression ne s’observe guère qu’à la suite du choc, exceptionnel, des éclats d’obus un peu volumineux. Enfin, dans les perforations que les balles font au crâne et qui constituent la lésion cranio-cérébrale habituelle, le sang trouve libre passage au dehors et ne s’épanche pas sur les méninges.

Si les fractures déprimées qui donnent lieu à des accidents de compression peuvent correspondre à tous les points du crâne, les épanchements sanguins suffisamment abondants pour exercer une compression sur 1er cerveau, répondent à des points déterminés. Ni les vaisseaux du diploé, nil ceux qui rampent entre la dure-mère et les os, ni les vaisseaux de la pie-* mère ne donnent de caillots épais et étendus. Exceptionnellement, les sinus de la dure-mère et, d’ordinaire, les vaisseaux méningés fournissent des épanchements de sang localisés et considérables. C’est dans la région lemp oro-pariétale, au niveau de la zone décollable de la dure-mère, que sepro-* duisent les épanchements capables d’exercer une compression. Là ils ont de 6 à 10 centimètres de diamètre, 6 à 7 d’épaisseur; ils se transforment!: rapidement en un caillot qui pèse souvent 240 à 300 grammes. Le volume»' de l’épancbement s’explique par le calibre de la méningée moyenne et det ses branches, la fixité de ces vaisseaux aune gaine fibreuse qui ne leur» permet pas de se rétracter et de fuir devant les esquilles d’une fracture»! déprimée, devant un projectile qui les frappe ou une [fissure qui les secii tionnent, enfin par les faibles adhérences que la dure-mère contracte, à ce» niveau, avec la paroi osseuse.

Comme l’a démontré Düret, dans ses remarquables expériences, un» cône d’esquilles, brusquement déprimé, agit de deux façons sur le cerveau : à distance et localement ; à distance par l’intermédiaire du liquide céphalorachidien et cela, à la fois sur la totalité de la masse cérébrale et en parti-* culier sur celle qui est baignée par les lacs arachnoïdiens, puis d une façon» locale et continue sur la région soumise à la compression et sur la couche sous-jacente. Un épanchement sanguin n’a plus cette action brutale, immédiate, sur le liquide céphalo-rachidien. Il ne peut plus produire les lésions étendues, multipliées, que nous avons décrites à propos de la commotion,; j et c’est par un autre mécanisme qu’il détermine des symptômes à distance» identiques à ceux que produit le cône d esquilles. Lui aussi, cependant, a une action locale.

Les phénomènes observés sont d’autant plus intenses que la compression» a été plus brusque. La compression lente donne lieu, en général, à de; symptômes légers1. Très rarement les symptômes observés sont d ordrt

L II résulte d’expéricuces faites sur les animaux, que si une poche sanguine du volum< de 40 centimètres cubes se collecte lentement, entre la dure-mère et la boite crânienne, oi si un cône de dépression de même volume se produit avec lenteur, ils ne déterminent aucur phénomène de compression. Déterminés brusquement, cette poche ou ce cône de dépressioi provoquent des phénomènes de choc (Düret). Une poche sanguine ou une dépressior équivalant à 60 centimètres cubes déterminent le sopor et de la résolution generale 105 ou 112 centimètres cubes entraînent un coma profond et la mort en quelques heures à condition toujours que l’épanchement ou la dépression soient brusques, car quand . i s’effectuent lentement, les phénomènes de compression sont bien moins accusés, un des cas, et nous en avons sigualé un nous-mêmes, dans lesquels avec des épanchements c sidérables, mais lents à se produire, les symptômes sont peu marqués.

BLESSURES DU CRANE ET DE L’ENCÉPHALE

SCI

| irritatif: le plus souvent, ils sont dépressifs, comme dans la commotion; { on comprend qu’il en soit ainsi, le mécanisme de production des symptômes . étant, en partie, le même. L’élévation de tension du liquide céphalo-rachidien ne pouvant guère agir sur la masse nerveuse peu compressible, exerce une pression sur les parois vasculaires, anémie l’encéphale. Duret l’a démontré expérimentalement.

Les troubles généraux d’ordre dépressif consistent, à un faible degré , lans une obnubilation des facultés intellectuelles, de la faiblesse musculaire, une perception moins nette des impressions sensorielles et sensiives, quelques troubles cardio-pulmonaires ; à un degré plus élevé , dans Je la somnolence, une résolution musculaire complète, des troubles respiratoires et cardiaques graves, une respiration lentement régulière ou jlutôt une inspiration lente et profonde, précédée d’un groupe de trois à piatre inspirations avortées et qui se terminent par une expiration rapide Duret) ; les battements du cœur et du pouls sont ralentis, moins nombreux,

• a sensibilité est abolie ou diminuée, même la sensibilité réflexe, témoin a diminution ou disparition du réflexe cornéen qui sert de réactif du degré le compression (Duret). On note un abaissement de la température. Celle, i peut descendre à 32°. Le relèvement de la température indique une iiminution de la compression. Enfin, dans la compression au dernier degré- •e cerveau ne fonctionne plus, l’intelligence est anéantie, comme les actes musculaires et la sensibilité. Quant aux phénomènes locaux , résultant de cessions localisées, ils varient suivant les points comprimés. Ils sont d’au- ■iant plus simples et plus nets que la compression est plus circonscrite, L lus complète et les fonctions des parties plus caractérisées. Dans leur nalyse, les notions de topographie et de physiologie des centres viendront ; n aide au chirurgien; mais il faudra aussi que ce dernier tienne compte e ce fait que la pression s’exerce aux deux extrémités du cylindre de îasse cérébrale comprimée. La compression de la partie antéro-latêrale ’un hémisphère, dans la région des centres sensitivo-moteurs, paralysera le ôté opposé du corps, un membre supérieur, un membre inférieur, etc. ;

: ne compression exercée dans un plan vertical, au niveau du bregma, porira surtout son action sur le bulbe ; les compressions postérieures amènent e préférence des lésions de sensibilité, de l’hémianesthésie, et parfois une nesthésie complète du côté opposé du corps les fibres sensitives de l’exansion pédonculaire étant gênées dans leur fonctionnement (Duret) ; les ompressionsunter/eju’cs, une paralysie du mouvement du côté opposé, parce ue la partie antérieure de l’expansion pédonculaire se trouve atteinte, etc.

Les signes qui permettent de distinguer la compression cérébrale ne auvent plus être, aujourd’hui comme autrefois, considérés comme patlioaomoniques, puisque ce sont, en partie, ceux de la commotion générale, ne faudrait pas, cependant, exagérer l’incertitude du diagnostic, et quand

1 observe ces symptômes à la suite d’une fracture peu déprimée de la -;gion temporo-pariétale, sur le trajet d’une ligne partant d’un point situé

2 centimètres et demi, 3 centimètres en arrière de l’apophyse orbitaire derne, et aboutissant ù. 1(5 millimètres en arrière du bregma (Marchant), i quand on les constate après une fracture très déprimée d’une autre réon du crâne, on est autorisé à songer à une compression par un épancheent ou par le cône osseux.

DELORME