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Contusion et plaies contuses du cerveau. — Complication habi- ; tuelle des traumatismes du crâne, la contusion du cerveau est produite : par l’action directe du projectile qui traverse la masse cérébrale, par celle ï des esquilles qui y sont propulsées, médialement , par le cône de dépression j crânien, dans les fractures sans déplacement et dans les contusions du ! crâne avec ou sans fêlures ou par l’action du liquide céphalo-rachidien ; dans toutes les variétés de traumatisme. Dans ce dernier cas, on observe! les lésions de la contusion à distance, sur lesquelles nous avons insisté à, propos de la commotion.

Quand le cerveau est directement abrasé ou contus par un [projectile, Lj ou des esquilles, les dégâts sont d’étendue et de profondeur variables, suivant le diamètre du projectile, sa vitesse, le nombre des esquilles, le volume de ces dernières, leur force de projection, etc. En général, l’altrition s’étend peu au delà du trajet parcouru par la balle ou les esquilles. Aux distances moyennes de tir, et, a fortiori, aux distances éloignées, les H dégâts sont circonscrits et le trajet est oblitéré par le rapprochement des ji parties voisines. Dans les tirs à courte distance, au contraire, le cerveau subit un effet explosif. Les molécules de substance cérébrale et les molé-lj cules liquides auxquelles le projectile a communiqué une grande force!' vive, sont propulsées en tous sens et dilacèrent, au loin, la masse cérébrale, a parfois désorganisent tout l’organe1. Lorsque la contusion n’est pas con-jt sécutive à l’action directe, dilacérante, du projectile ou des esquilles qu’il a|| détachées, mais quand elle a été produite par la compression, destructive, du, cône de dépression du crâne (fractures avec ou sans enfoncement, contu- ; sion du crâne, etc.), outre les lésions d’intensité variable et diffuses delà contusion à distance , on constate un foyer de contusion directe qui répond aux points frappés et un foyer de contusion indirecte dans la région diamétralement opposée. C’est la contusion par contre-coup des classiques du dernier siècle, niée jusqu’à une époque rapprochée de nous et mise hors de doute par les recherches expérimentales récentes. Bergmann a constaté cette contusion indirecte même dans les plaies contuses produites par les balles.

Sablé ecchymotique, foyers hémorrhagiques, dissociation plus ou moins complète et étendue de la masse cérébrale, telles sont les lésions de la contusion cérébrale. Aseptique, le foyer de contusion cérébrale peut guérir simplement comme les foyers contus qu'on observe dans d’autres régions du corps, en laissant un kyste à parois tomenteuses, rempli de liquide séreux ou floconneux ou une cicatrice; irrité ou septique, il donne lieu à un abcès, à une méningo-encéphalite diffuse aiguë.

Contrairement aux assertions de Dupuytren, la contusion cérébrale peut se révéler par des signes différents de ceux de la méningo-encéphalite par des signes primitifs, dont les caractères varient suivant l’intensité et le siège des désordres. Ceux-ci sont-ils limités, peu profonds, on observe des symptômes de nature irritative; sont-ils destructifs, on constate, d’une façon temporaire ou définitive, des symptômes de déficit, une abolition des fonc-

1. Quand on tire, à courte distance, des balles animées de très grande vitesse, à travers un crâne rempli de sa substance cérébrale, des fragments osseux détachés de la calotte crânienne, dans des points qui ne répondent ni à l’orifice d’entrée ni à l’orifice de sortie, et de* portions de matière cérébrale sont projetés à la distance de plusieurs mètres en hauteur.

| lions de la partie atteinte. Les données de physiologie cérébrale renseigne- I ront le chirurgien sur la variété des symptômes qu’il observera, suivant que J a lésion aura porté sur tel ou tel point de l’encéphale : troubles sensitivo- I uoteurs, spasmes localisés ou paralysies, en particulier : monoplégies, i[ îémiplegies, paiaplegies, quand la zone motrice de l’ecorce est intéressée ■ Uphasîe ataxique, quand la circonvolution de Broca est atteinte ; surdité d erbale quand le lobe temporal gauche et surtout la première c’irconvoü ution temporale a été attrite ; surdité dans les traumas de la circonvoi , ution temporo-sphénoïdale des deux côtés, troubles de la vue dans les ésions du lobe occipital, excitation génésique ou impuissance, troubles i moteurs, défaut de coordination des mouvements, démarche chancelante, i itubante, vertiges violents, quand c’est sur le cervelet qu’ont porté les I liégàts, etc., etc. A priori, on pourrait supposer qu’en raison de l’intensité t de la diffusion des effets du choc, les troubles fonctionnels constatés pont très exceptionnellement limités. S il en est ainsi, au moment même du traumatisme, il n en est plus de môme quand les effets de la commotion générale ont disparu, et maintes observations des comptes rendus des uerres fournissent des indications si positives sur le siège, l’étendue des égats subis pai le coi\eau, qu on regrette de ne pas les avoir vu utilisées our la détermination des centres corticaux.

Si le chirurgien ne doit pas, en principe, désespérer de la survie d’un lessé atteint d un traumatisme cranio-cérébral, même très grave; dans la rratique de la chirurgie de guerre il est des lésions tellement épouvanibles qu elles défient, àpremière inspection, toute tentative de traitement, e sont les fractures si comminutives produites par des balles animées '3 grandes vitesses, ou par de volumineux éclats d’obus. Les blessés qui >s présentent succombent sur le champ de bataille, au poste de secours,

1 l’ambulance, dans les premières heures. Il est par conséquent inutile de '3rdre un temps précieux à leur assurer des secours réguliers. C’est suri ut aux blessés qui présentent des contusions avec fissures, des gouttières, i rtaines vxriétés de perforations, des fractures avec enfoncement limité, ne ceux-ci doivent être réservés.

Traitement. Indications générales sur le traitement primitif des trau- 1 2tismes cranio-cérébraux par projectiles. — Indications primitives du trépan.

Son emploi. — Le premier soin du chirurgien est de relever le blessé de un état de commotion plus ou moins grave. Or, le traitement de la comotion doit varier, non seulement suivant son degré, maisavecle moment 1 1 on est appelé à intervenir.

Dans les cas légers, on commencera par débarrasser le blessé des vê„tesnts qui gênent sa respiration; on dégagera son cou et sa poitrine, on le icera dans une position horizontale, la tête légèrement relevée ou pu\ee sur le sol; on le ranimera en lui faisant respirer des vapeurs irriiitos, ingurgiter quelques boissons excitantes, en pratiquant des frictions r ,e corps et, au besoin, la flagellation du visage.

Dans les cas de moyenne intensité, ou dans la commotion grave, le utement varie avec le moment de l’intervention. Autrefois on adminisût, dans tous les cas, les antiphlogistiques et les stimulants. Mieux rengné aujourd hui qu’autrefois, sur les effets immédiats et consécutifs de la

BLESSURES DE LA TÊTE

PAR ARMES DE GUERRE

commotion, le chirurgien ne peut et ne doit plus agir d’une faeon systématique. Dès les premiers instants (phase anémique) il ranimera les fonctions cérébrales par les stimulants (inhalation de vapeurs ammoniacales, injections d’éther), par l’administration, à l’intérieur, de liquides excitants, de cordiaux donnés avec les précautions propres à empêcher leur chute dans les voies aériennes; il les réveillera par la position horizontale, au besoin par la ligature des membres à leur racine, par les révulsifs cutanés énergiques (qui par voie réflexe tendent à réveiller la contractilité des artérioles cérébrales); il excitera surtout les contractions du cœur par des frictions faites à la région précordiale, avec la main, un linge sec ou imbibé de liquides alcooliques, et la respiration sera entretenue par des mouvements artificiels imprimés au thorax. On ne saurait trop 3e pénétrer de cette idée, à savoir: que ce sont les fonctions du cœur et de la respiration qui sont les plus compromises, du fait de la lésion du bulbe, et que ce sont aussi celles qu’il importe, tout d’abord, de rétablir. On a conseillé l’emploi de l’électricité; on a proposé d’appliquer un réophore à la nuque et un autre à la base du tronc, mais les difficultés que présente l’emploi de ce moyen, en campagne, ne permettraient pas d’y recourir.

Constate-t-on des symptômes pouvant faire soupçonner une compression du cerveau par un épanchement ou un état paralytique des vaisseaux (somnolence, coma, pouls lent et plein, contraction peu énergique du ? cœur et lenteur de la respiration), il est indiqué de recourir aux émissions f sanguines générales et locales? On y joindra les frictions exercées sur la 1 région précordiale et, au besoin, la respiration artificielle, les stimulants extérieurs énergiques, les révulsifs appliqués à la partie postérieure du * cou et les révulsifs intestinaux.

Les saignées locales ou générales trouvent encore leur utilité dans la phase congestive qu’on peut observer consécutivement. 11 en est de même i des révulsifs cutanés et intestinaux, et des applications froides.

Après avoir combattu les effets de la commotion, on assure le panse- fl ment de la plaie. Des topiques antiseptiques et occlusifs sont appliqués, à jj la hâte, dans les premiers postes sanitaires. Dans les ambulances ou les f hôpitaux de campagne, la tête sera rasée à distance de la plaie, savonnée il à la brosse, lavée, puis, sans s’attarder à des explorations instrumentales b dangereuses, parce qu’elles peuvent infecter la plaie et aggraver les dégâts, sans recourir à des débridements inutiles, on appliquera un pansement antiseptique occlusif sur les orifices exsangues des gouttières, des perf ovations simples ou doubles , après les avoir saupoudré d'iodoforme, au I préalable. Pour arrêter les hémorrhagies fournies par des artères du cuir j chevelu, on s’adressera aux moyens dont nous avons déjà apprécié la valeur; celles qui sont fournies par les sinus que le projectile ou des esquilles |( ont pu ouvrir dans leur course, ou que des lissures profondes ont divi- N sés, se tarissent par une compression direele. La pratique des anciens, en i, particulier celle de Larrey, l’a démontré. Un tampon antiseptique assu- fe rera cette compression. Que si la plaie extérieure est étendue, ce qui ne < s’observe guère qu’à la suite d’un traumatisme par éclat d’obus, on la suture, autrement, on se contente de l’application directe, obturante, d un fl pansement mollement compressif. Certains parlent du nettoyage des plaie> J par des injections antiseptiques. Elles peuvent être dangereuses quand les ||

BLESSURES DU CRANE ET DE L’ENCEPHALE

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|| néninges sont ouvertes, et quand la solution est toxique, ce qui est la I èsrle. Dans le cas contraire, elles seraient inoffensives.

Il ne peut être question, dans les perforations simples ou doubles, de Régularisation d’un foyer osseux, par l’ablation d’esquilles libres, puisque la ■lésion osseuse est le plus souvent très nette, faite à Y emporte-pièce . Ce n’est ue dans quelques variétés rares de perforations obliques, simples, de perforations doubles, incomplètes, qu'on a primitivement à extraire quelques l-squilles. Cette ablation se pratique à l'orifice d’entrée dans les premières, i ii niveau du cône de soulèvement dans les secondes. Dans les gouttières, urtout dans celles qui sont assez profondes pour se rapprocher de la table | interne, l’ablation primitive des esquilles de cette dernière peut être néces- | taire. Mais il est bon de se rappeler que cette ablation est une opération longue, difficile, qui oblige au débridement des orifices, peut-être de tout l î trajet, et à l’application de plusieurs couronnes de trépan. On ne peut J .onc l’entreprendre que quand le blessé est arrivé aux hôpitaux de campagne.

Nous discuterons plus loin l'opportunité de l’extraction des corps étrangers qui compliquent les perforations simples.

La contusion ou la plaie contuse cérébrale dont les gouttières et les

■ erforations sont, compliquées ne réclament aucun autre traitement primitif que celui de la plaie cutanéo-osseuse. Il semble inutile de chercher,

l’exemple des anciens, à prévenir les phénomènes congestifs par les ; pplications de glace, les sangsues, les dérivatifs, etc. D’ailleurs, en campagne, ces moyens ne seraient pas d’un emploi commode, même possible, •s n’ont plus à nos yeux d’importance. Antiseptiser la plaie, c’est le meili ur moyen de prévenir ces accidents.

Nous arrivons à une seconde classe de traumatismes, aux fractures avec ifoncement compliquées ou non d’épanchement sanguin extra- dur e-mérien. appelons que ces lésions sont produites rarement par les balles, dans la .îajorité des cas par des éclats de projectiles creux ou des corps contondants ordinaires, et que, par le fait, ils ne sont guère observés en camigne. Le traitement de ces fractures a prêté matière à bien des discusons et, à l'heure actuelle, on n’a pas encore fixé ses bases. Faisons ^marquer, tout d’abord, que l’expectation, dans les postes de secours et l’ambulance, sera une pratique imposée, et que ce ne sera que dans les

■ jpitaux de campagne qu’on pourra songer à une intervention.

Fracture avec enfoncement et compression cérébrale ne peuvent plus re considérées aujourd’hui comme des termes synonymes: des observaons assez nombreuses ayant démontré qu’une fracture déprimée peut ne • is s’accompagner de compression, que les accidents observés peuvent . .re le fait de la compression brusque, immédiate, mais temporaire du ■irveau parle cône de dépression crânien, au moment du choc. Mais de là i inférer, avec certains auteurs, qu’un cône de dépression osseux, pcrma- 1 ont, ne détermine aucun accident imputable à la compression, c’est aller op loin. Ün ne peut oublier les faits de Coopgr, de Làngenbeck, de Socin, 3 Poncet et de bien d’autres encore, qui ont vu des blessés privés de connaissance, en état de résolution musculaire complète, comateux, présenti tnt, en un mot, les accidents les plus marqués de la compression céré- ■ raie, se relever rapidement, dès qu’on eut procédé au déplacement ou à ablation des pièces osseuses déprimées.

Le blessé de Coopeu, atteint d'une fracture du pariétal par coup de feu, offrait des symptômes graves de compression. A peine eut-on déplacé un fragment déprimé de la table interne, que cel. homme, jusqu’alors privé de connaissance, ouvrit les yeux, se montra attentif à ce qui l’entourait et commença à parler.

Un pontonnier est frappé à Strasbourg par un éclat d’obus qui détermine une L fracture du pariétal droit avec enfoncement. Symptômes de compression. Le leu- i demain, Poncet applique trois couronnes de trépan au bord postérieur du pariétal, I pour pouvoir extraire des esquilles libres de toutes adhérences et. retirer une I] grande esquille de la table interne, entièrement détachée du diploé et comprimant h le cerveau. Aussitôt après l’opération, le blessé est gai et souriant.

Un autre blessé de Strasbourg présente une lésion analogue; il est plongé dans I un coma complet. On l’opère sans le chloroformiser. A peine a-t-on déplacé la première esquille que la sensibilité de cet homme, abolie jusque-là, réparait1.

1° Si l’enfoncement est léger, la fracture non ouverte, et qu’il n’y ait pas d’accidents immédiats, il est sage d’attendre.

2° Quand l’enfoncement est notable, considérable, la fracture non | ouverte et les accidents primitifs peu graves, on conseille, généralement, de s’abstenir de toute intervention primitive, en se basant sur des faits de fractures avec cône de dépression de 6 à 8 centimètres de diamètre, et de 1 à 2 centimètres de profondeur qui n’avaient donné lieu à aucun symptôme , grave de compression. Nous préférerions, pour notre part, relever les frag- ! ments osseux déprimés, étant donné que l’intervention, conduite antiseptiquement et avec soin, ne compromet pas, aujourd’hui, la situation du blessé, et, qu'au contraire, la dépression peut avoir, dans la suite, les conséquences les plus fâcheuses sur la nutrition des couches cérébrales sousjacentes. Même dans les régions tolérantes, dans la région frontale par exemple où jusqu’ici on a constaté, de préférence, ces enfoncements non suivis d’accidents primitifs graves, ces troubles consécutifs s’observent souvent. Nous avons vu, pendant notre séjour à l’École de cavalerie de Saumur, deux blessés qui présentaient des enfoncements énormes du frontal sans plaie. Les [accidents primitifs de commotion passés, les blessés | s’étaient assez bien rétablis pour qu’on se soit félicité de n’être pas intervenu. A une époque peu éloignée, ils présentèrent des troubles consécutifs ï graves, tels que : diminution de la mémoire, lenteur des idées, sensation l de constriction frontale, des douleurs persistantes et on regretta alors de I ne pas les avoir opérés.

3° Quand la fracture avec dépression est ouverte , on conseille, avec rai- i son, de relever les fragments, qu’il y ait ou non des accidents, et l’on cou- ; sidère l’intervention comme plus urgente encore quand le blessé présente | des accidents généraux et locaux de compression.

En somme, on regarde généralement l’intervention comme indiquée J quand la fracture est ouverte , et le plus grand nombre hésite à avoir recours à elle lorsque la fracture n’est ni compliquée de plaie , ni suivie J d'accidents immédiats. Nous avons dit en quoi notre sentiment différait de jj celui de ces classiques, et nous préciserons, tout à l’heure, le rôle du chirurgien, en pareil cas.

4° Quand la compression est liée à un épanchement sanguin de la zone décollable de la dure-mère, les uns rejettent toute opération en s’appuyant

sur ce que l'épanchement est très étendu, qu’il impose au chirurgien de faire subir au crâne une perte cle substance considérable. Pour eux, le caillot est adhérent à la dure-mère; le nettoyage de la cavité qui le contient est difficile, dangereux; ce nettoyage expose à la réouverture de la plaie de la méningée, etc. Si la perforation ou la fissure crânienne étaient c insuffisantes pour donner issue au sang, on ne craindrait plus, à l’heure actuelle, pour faire cesser les symptômes de compression, d’appliquer des couronnes de trépan sur la région temporo-pariétale, et il est démontré [u’avec le doigt antiseplisé, la curette, les injections antiseptiques, on peut | ‘ragmenter et donner issue à ce caillot. Enfin, une pince à forcipressure, jui, au besoin, ferait éclater la paroi osseuse, le tamponnement avec de la ^aze iodoforméo ou l’application d’un stylet rougi sur la lumière du vaisll^eau, suffiraient pour arrêter l'écoulement de sang fourni par la méningée. Les plaies des fractures déprimées seront traitées comme celles des gouttières et des perforations.

Autant que la chose est possible, on assurera aux blessés dont la lésion ^st grave une hospitalisation rapide et sur place , jusqu'à une époque assez éloignée du traumatisme. Les Comptes rendus de la guerre d’Amérique ont montré combien les transports étaient préjudiciables à cette catégorie le traumatisés. Pendant la guerre russo-turque, Bcrgmann a fait la même remarque. Les calmants cérébraux, en particulier le bromure de potassium, e repos physique et moral du blessé, une nourriture peu excitante et peu ibondante, le rejet des alcooliques, de légers purgatifs, le cathétérisme jendant les premiers jours, constituent des adjuvants utiles du traitement chirurgical. Les hommes atteints de traumatismes cérébraux, en raison les complications ultérieures possibles, doivent être l’objet d’une surveilance très attentive et très prolongée.

De l'emploi du trépan dans les traumatismes cranio-encéphalïques par armes Ile guerre. — Si la question de l’utilité de la trépanation dans les trauma- : ismes du crâne, envisagée d’une façon générale, est encore mal précisée, lie présente moins d’incertitudes quand on l’étudie à propos des traumai ismes par les armes de guerre.

Pratiquée d’une façon abusive, surtout par les chirurgiens du dernier i iècle, cette opération est devenue d’un emploi des plus restreints pendant • es guerres du siècle actuel. D.Larrgy, si partisan des interventions chirurgicales, n’y eut recours qu’une dizaine de fois. Pendant les guerres de Irimée, d’Italie, on ne fit que quelques trépanations. Il en fut de même durant les guerres allemandes et la guerre de 1870-71. Seuls, les Comptes endus américains relatent un nombre assez considérable de ces opérations : 129 cas sur 4 249 plaies de tête (?). La raison de cette abstention presque générale tenait à deux causes : d’abord cl surtout, à la prévention qu’on vait autrefois contre cette opération, ensuite à la rareté des indications, wee les projectiles actuels de l’infanterie et de l’artillerie qui produiront oresque toujours des perforations du crâne et très peu de fractures déminées, ces indications deviendront plus rares encore. Mais quelque exceptionnelles qu’elles puissent être, elles ne sauraient être méconnues le nos jours, alors qu’on ne peut plus reprocher à cette opération d’aggraver ’état du blessé, quand elle est conduite avec fous les soins nécessaires. Primitivement, le trépan a pour but : 1° de livrer passage aux liquides

BLESSURES DE LA TÊTE PAR ARMES I)E GUERRE

qui ont pu s accumuler dans la cavité crânienne ; 2° de relever des fragments osseux déprimés qui compriment ou irritent les méninges et le cerveau; 3° de faciliter l extraction de corps étrangers engagés entre les fragments dune fracture du crâne, ou dans l’intérieur du cerveau; 4° consécutivement, d'enlever des portions d'os altérées ou irritantes.

i° Nous nous sommes assez arrêté à la première indication pour n'y plus revenir. Nous nous contenterons de rappeler que cette indication se présente exceptionnellement, nos fractures ouvertes permettant, d’ordinaire, au sang épanché sur la dure-mère de trouver une issue au dehors.

2° Nous n’avons pas, non plus, à nous arrêter à la seconde, dont nous avons déjà parlé. Nous rappellerons que les fractures avec enfoncement total, fréquentes dans la pratique journalière, seront rarement observées en campagne et que des moyens d’un emploi plus simple que le trépan, des élévatoires, des pinces suffiront, dans la plupart des cas, pour relever les pièces d’os déprimées et mobiles. Quand, par contre, les esquilles du cône de dépression sont intimement unies, imbriquées, il est presque indispensable de s’aider du trépan avant de faire agir d’autres instruments.

Les fractures avec enfoncement total, déterminant des phénomènes de compression, ne sont pas les seules qui puissent réclamer le trépan. Les perforations par les armes piquantes, surtout les contusions du crâne par les projectiles compliquées d’une dépression de la lame vitrée (rendue évidente par les accidents d’irritation qu’elle provoque), les gouttières avec séparation esquilleuse de la lame vitrée et irritation des méninges et du cerveau, sont encore passibles du trépan. C’est ici le lieu de nous arrêter à une question fort importante, élucidée seulement dans ces derniers temps, nous voulons parler des conséquences de l'irritation de la dure-mère. Cette membrane, à laquelle naguère on refusait toute sensibilité, contient dans son épaisseur des nerfs sensibles éminemment excitables. Bochefontaine a démontré que chez les animaux, le frottement de cette membrane avec une éponge fine suffit pour déterminer des accidents. On comprend alors que chez l'homme son irritation par des esquilles acérées, par un épanchement sanguin ou un corps étranger puisse les produire. Les symptômes auxquels donne lieu l’irritation de la dure-mère consistent dans : des douleurs, des névralgies, des spasmes, des contractures des muscles de la face, en particulier de l’orbiculaire des paupières, des muscles de l’œil, des contractions de la pupille, des muscles du cou, du tronc, des membres. Ces contractures répondent d'abord au côté correspondant cl la lésion , à l'encontre des contractures liées aux lésions corticales , gui apparaissent toujours clu côté opposé. Ces contractures ont une grande tendance à se généraliser, à produire une sorte de tétanos, tandis que les contractures liées aux lésions corticales des hémisphères cérébraux sont localisées aux muscles qui reçoivent l'influx nerveux de ces centres (Duret).

Les comptes rendus des guerres renferment des exemples des plus démonstratifs, quoique méconnus, des fâcheux effets de l'irritation duremérienne et ils confirment d’une façon éclatante les résultats de l’expérimentation physiologique. Nous nous contenterons de rappeler les suivants :

Un blessé anglais est frappé par un éclat d’obus sur le pariétal droit. Le projectile produit une fracture avec dépression. Dés le premier jour, cet homme éprouva des douleurs de tête violentes, en corde, s’irradiant dans les deux oreilles et telles

BLESSURES DU CRANE ET DE L’ENCÉPHALE

! qu’il était impossible de le retenir dans son lit. Le lendemain, il était presque fo u [ de douleur. On le trépana le quatrième jour; on trouva un fragment de bois sur J la dure-mère; une amélioration immédiate suivit l’intervention. Cette amélioration l persista et ce blessé guérit l.

Un blessé de Bertuerand, le colonel Deligny, à ta suite d’une fracture d’un | pariétal, est pris d’un opistliotonos qui se termine par l’ablation d’une esquille 2.

La gravité des fractures déprimées n’est donc pas toujours en rapport avec le plus ou moins de profondeur du cône esquilleux. Des fractures irrégulières de la table interne, avec esquilles acérées, irritant la dure-mère, j pourront être suivies d’accidents plus prompts et plus graves que des fractures avec cône de dépression plus profond, mais plus régulier. Il en lest de même pour les esquilles irritant le cerveau.

Un blessé de Crimée présente une fracture déprimée de l’angle antéro-inférieur du pariétal droit. Deux jours après on constate des convulsions des muscles de la 'ace du coté opposé. On enlève plusieurs pièces d’os comminutivcment brisées; les ([symptômes cessent sur-le-champ. Us reparaissent. Deux fois, en huit jours, on enlève les portions osseuses les plus comminutivement fracturées, en respectant la oortion d'os la plus déprimée. Cessation des symptômes observés3.

13° Nous parlerons plus loin de l’opportunité du trépan dans les cas où lies corps étrangers sont logés dans le cerveau. Ceux qui sont encastrés llans les foyers de fracture et que les élévatoires, les pinces, n’ont pu dégager, ’éclament l'application du trépan. A l’exemple de D. Larrey on les embrassera dans une large couronne.

4° Cette opération est aussi rationnelle et efficace dans les ostéites persistantes du crâne qui donnent lieu à des suppurations extra dure-mé- ‘iennes ou cérébrales, à l’épilepsie, etc.

Quelques auteurs, après L. Le Fort, ont discuté la valeur du trépan, ; ion pas en s’appuyant sur la nature des causes qui provoquent les accidents t ibservés, mais en prenant pour base les symptômes présentés par les blessés. ! dette base d’appréciation est séduisante, clinique, mais plus incertaine que i a première, parce que les troubles qui succèdent aux lésions de la tête i. l’ont pas toujours une signification pathologique précise, et que des sympùmes généraux peuvent être liés à des lésions locales. D’après ces auteurs, I e trépan ne serait indiqué que lorsqu’on constate des signes locaux , en larticulier des paralysies motrices; il serait contre-indiqué quand le blessé irésente des symptômes généraux , en particulier du coma, des convulsions, de la fièvre, du délire. Cette opinion est trop exclusive. Si le coma irimitif est souvent lié aux lésions multiples et inacessibles de commotion •érébrale, il peut être aussi le fait d’une compression, et dans ce cas, l’opéi ’ation est rationnelle. D’un autre côté, les convulsions même généralisées | constituent aussi bien un indice d’irritation simple du cerveau ou de la d-urei nère par des esquilles, qu’un signe de méningite, de méningo-encéphalite ; | enfin la fièvre représente à la fois un symptôme de méningo-encéphalite i lifluse et de suppuration localisée. Pour apprécier la valeur des indicai ions du trépan, nous préférerions donc la première base à la seconde.