LA TÊTE PAR ARMES

Dans la pratique journalière, on est souvent indécis pour déterminer f le point d’application du trépan. Cette incertitude n’embarrasse que rarement le chirurgien d’armée. C’est au niveau même des points lésés parle projectile qu’on porte les couronnes, soit primitivement, soit ultérieurement. Quand on a affaire à un épanchement extra-dure-mérien de la région temporo-pariétale, si l’ablation des esquilles ne suffit pas pour donner issue au sang', on appliquera le trépan à 3 ou i centimètres du rebord supérieur de l’orbite, sur une ligne horizontale partant de ce rebord. Si l’on ne tombait pas sur l’hématome, on porterait une seconde couronne au point de rencontre de la même ligne horizontale et d’une ligne verticale menée immédiatement derrière l’apophyse mastoïde. Le drainage de la cavité et un pansement antiseptique compléteraient l’intervention.

Cette opération est toujours longue et délicate, aussi ne devra-t-elle être | pratiquée que dans les ambulances ou mieux dans les hôpitaux de cam- ! pagne. Les difficultés de son exécution augmentent quand on a affaire à une fracture avec enfoncement et qu’on tient à faire empiéter la couronne sur la limite du cône de dépression. Appliquée sur une surface irrégulière, cette couronne a de la tendance à glisser. DuruvTREN, pour se mettre à l’abri des échappées, avait conseillé d’engager la couronne dans un trou d’un diamètre un peu supérieur, creusé dans une épaisse laine de carton qu’on maintenait appliquée sur le crâne de façon que le trou corresponde au cône de dépression. Il vaut mieux, en principe, porter la couronne aux limites du cône, sur les portions du crâne non déprimées. En engageant ensuite un élévatoire par l’ouverture ou les ouvertures pratiquées, on soulève les esquilles. On les laisse en place si elles sont étendues, et on les enlève si elles sont courtes et très mobiles.

Les anciens chirurgiens, et en particulier ceux du siècle dernier, avaient abusé du trépan au point de ne pas craindre de perforer onze fois le crâne comme Maresciial, Desportes, douze fois comme Goocii, vingt comme Saviard, vingt-sept et vingt-neuf comme Chardon et Y an der Yiel, enfin cinquante-deux fois comme Méllée de la Touche. Tombant dans un excès contraire, maints chirurgiens de nos jours conservent encore, relativement aux pertes de substance qu’on peut faire subir au crâne, des craintes très exagérées et qui n’ont pas de raison d’être quand une ablation un peu étendue de la boîte crânienne est indispensable pour remplir une indication formelle, surtout, quand les méninges ne sont pas ouvertes. Ne faire que le nécessaire, mais le faire, telle est la formule de pratique à adopter.

Il va sans dire, que l’opération sera conduite avec les précautions antiseptiques les plus minutieuses, qu’on placera un petit drain très court dans la plaie réunie, qu’on recouvrira cette dernière d’un pansement antiseptique, occlusif, légèrement compressif, etc.

Sur un total de 297 trépanations réclamées par des traumatismes par armes de guerre, Dluhm avait, en 1875, relevé 51,85 p. 100 de morts. Sans nous arrêter à discuter la valeur de cette statistique, déjà ancienne et qui avait le tort de grouper des cas d’intervention désespérés avec des cas graves mais curables, nous nous contenterons de dire que si la trépanation est bien conduite, si des soins appropriés sont assurés aux blessés, cette opération n’ajoute, pour ainsi dire, aucun danger à celui qui résulte de la blessure. En raison de l'insensibilité relative ou absolue du blesse.

BLESSURES DU CRANE ET DE L’ENCÉPHALE

)ii peut souvent la pratiquer sans soumettre le blessé à l’action du chlo- | •oforme.

Pronostic des traumatismes cranio-cérébraux par les armes , le guerre. — Les blessures du crâne et du cerveau par les armes de çuerre sont, en général, très graves. Quand on parcourt les Comptes renlus des guerres, en particulier ceux de Chenu, on est surpris du nombre >eu considérable d’observations qui s’y trouvent consignées. Plus de la uoitié des blessés frappés à la tête succombe sur le champ de bataille, et >armi les survivants, beaucoup s’éteignent dans les premiers échelons lanitaires.

Toutes les variétés de traumatismes ne sont cependant pas également évères. D'après la statistique américaine, tousles écrasements par les voluûineux éclats d’obus ont été mortels. Les fractures par perforation simple emporteraient le même pronosticque les perforations doubles (8o,5 p. 100 et 0 p. 100). Les lésions moins graves auraient été les fractures déprimées >3,8 p. 100), celles des deux tables sans dépression appréciable (64,8 p. 100). )n peut de cette statistique tirer la conclusion : que les plaies en profonleur, même celles produites par des projectiles de petit calibre, sont plus raves que les plaies en surface plus étendues. Quelle que soit la variété e fracture, le pronostic est d’ordinaire lié à la niasse et surtout à la vitesse u corps vulnérant : les perforations doubles, produites à bout portant, ont presque inévitablement et rapidement mortelles. Le siège de la Mesure a aussi son importance pronostique. Les blessés anglais de Crimée ui survécurent étaient presque tous atteints dans la région frontale. Plus î fracture s’éloigne de la base, plus le blessé a de chances de survie. Les bservations de traumatismes fronto-pariétaux sont proportionnellement eaucoup plus nombreuses, dans les Comptes rendus de Chenu, que celles es traumatismes des autres parties du crâne. Les pansements antisepsies, en prévenant plusieurs des plus graves complications des lésions t ranio-encéphaliques, en rendant moins dangereuses les interventions iiirurgicales, ont atténué la gravité de ce pronostic, dans une mesure idéterminée. Celui-ci, néanmoins, reste toujours sévère.

La guérison des plaies cérébrales se fait par l’intermédiaire d’un tissu icatriciel, sans régénération des éléments nerveux.

COMPLICATIONS DES LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L ENCEPHALE

D’après la classification pratique de Duret, ces complications sont pritilives , secondaires, tertiaires.

Les corps étrangers, les épanchements sanguins représentent les compilations primitives principales, la hernie du cerveau est tantôt primitive, tan- H secondaire, la méningo-encéphalite , les abcès du cerveau constituent les ccidents secondaires proprement dits; des troubles divers de V intelligence, e la motilité, de la sensibilité générale ou spéciale , les complications tertiaires.

Complications primitives. — Corps étrangers. — Les lésions de 1 enéphale par les projectiles sont très souvent compliquées par la présence

BLESSURES DE LA TÊTE PAR ARMES DE GUERRE

de corps étrangers. Dans les perforations d’une paroi, cette complication est habituelle: le projectile, les fragments détachés du canal osseux, ceux qui proviennent du biseau de la table interne ont pénétré à une profondeur variable dans le cerveau. Dans les perforations de part en part, beaucoup plus souvept observées, quelques esquilles provenant de la table interne et du canal osseux de la première paroi traversée séjournent encore dans la masse cérébrale. Enfin, dans les deux cas, des cheveux, des parcelles détachées du couvre-chef, du képi, du casque, peuvent accompagner les esquilles.

Les balles sont régulières ou déformées, totales ou fragmentées; les esquilles, dans la majorité des cas (nos expériences cadavériques nous l’ont appris), sont d’une ténuité telle qu’elles échappent à une exploration, lutelle très attentive.

11 est impossible de préjuger en quel point de la masse cérébrale un projectile a pu s’arrêter, puisque la longueur de son trajet dépend d’une donnée inconnue : sa vitesse restante au moment où il a pénétré le cerveau. Par contre, on peut être fixé sur la direction qu’il a suivie. Celle-ci continue celle du trajet osseux en ligne directe. On n’observe plus, avec les balles actuelles, ces trajets singuliers que l’examen nécroscopique n'a d’ailleurs pas vérifiés, ces parcours creusés entre le crâne et la dure-mère décollée et terminés à une grande distance de l’orifice d’entrée, parfois au point symétrique (Larrey, Thomson, Baudens).

Pour les anciens, la mort était la conséquence, presque inévitable, d’une plaie du cerveau compliquée de la présence du projectile. Bien que cette opinion ne soit plus l’expression exacte de la vérité, puisqu’on trouve dans la science, surtout depuis l’emploi de la méthode antiseptique, un certain nombre de cas de tolérance absolue ou relative de corps étrangers de toute nature, elle est encore bien près de la vérité. Les faits publiés sont, en effet, peu nombreux, relativement au nombre considérable de traumatismes du crâne observés par les anciens et constatés chaque jour, et leur singularité même est une garantie de leur publicité.

Il ressort des relevés de Wharton que sur un total de 316 cas épars dans la science et relatifs à des lésions cérébrales compliquées de la présence de corps étrangers, 80 fois seulement il y eut tolérance, soit dans un quart des cas; 75 fois il s’agissait de projectiles ou de fragments de projectile. Les esquilles ne sont pour ainsi dire pas tolérées. Ici, comme dans les autres régions du corps, le faible volume du projectile et sa surface régulière le rendent moins offensif pour la substance cérébrale. A cet égard, les balles des petits revolvers et des fusils ne sauraient être comparées.

On en a trouvé de ces projectiles logés dans tous les points du cerveau.

A l’autopsie d’un blessé qui vécut un an, Le Dran en a vu un logé près de la selle lurcique1.

Anel a découvert une balle près de la glande pinéale. Elle avait pénétré le frontal. Le blessé succomba plusieurs années après le traumatisme en jouant aux cartes2.

Schmucker trouva une balle, à 1 centimètre du ventricule latéral gauche. Elle