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2. Un chirurgien dont parle Percy, qui n’avait pas pris la précaution d’élargir la perforation crânienne, ne put extraire la balle qu’il avait saisie.

BLESSURES DU CRANE ET DE L’ENCÉPHALE

nous supp >sant placé, bien entendu, dans les conditions voulues pour pratiquer l’extraction avec les précautions nécessaires.

Nous rechercherions d’abord, par la palpation du crâne, s’il n’existe pas, â distance de la perforation, surtout dans les points qui semblent répondre à l’extrémité présumée du trajet, un empâtement circonscrit , un soulèvement de la calotte crânienne, une douleur locale, c’est-à-dire un de ces signes qui précisent le siège occupé par le corps étranger. 11 est bien moins rare qu’on ne le pense, de voir des balles qui ont traversé une première paroi du crâne, s’arrêter au contact de la paroi opposée à l’orifice d'entrée. Or, comme nos expériences nous l’ont montré, cette paroi est tantôt fracturée sur scs deux tables, soulevée par le projectile qui reste incrusté dans le foyer esquilleux; d’autres fois, la table interne n’est que contusionnée, mais l’externe est fissurée ou brisée. Dans tous ces cas, les -signes précédents décident du lieu de l'intervention et permettent de la simplifier. Dans l’observation si souvent citée de Larrey, dans laquelle une balle, après avoir pénétré la région frontale, s’était arrêtée à l’occiput, le blessé éprouvait une douleur locale au point où l’illustre chirurgien appliqua si heureusement le trépan. En accordant à ce signe plus de valeur, celui-ci se fût abstenu du cathétérisme du trajet.

Nous nous rendrions compte ensuite de la gravité des symptômes primitifs et de l'extension possible de la fracture par de nombreux traits tissuriques. Si les symptômes étaient graves, inquiétants, si la palpation du crâne nous révélait un empâtement étendu sous le péricrâne ou une crépitation non circonscrite, à quelque distance de la perforation, nous n’interviendrions pas, l’intervention étant inutile. Celle-ci n’est rationnelle •que si la perforation est nette et les symptômes cérébraux peu graves.

Sous le bénéfice de ces réserves, nous ferions une tentative prudente :de recherche. La tête étant placée dans une position telle que l’instrument puisse s’engager de lui-même dans le trajet parcouru par le projectile, nous glisserions dans ce dernier une grosse sonde métallique bien antiseptisée, en la laissant, pour ainsi dire d’elle-même trouver sa i voie. Dans les cas où plusieurs explorations délicatement conduites et peu prolongées seraient infructueuses, nous placerions la tête du blessé lans une position qui permît à la balle de se rapprocher de la perforation, puis nous renouvellerions nos recherches. Si, à une faible profondeur, nous ne trouvions pas le projectile, nous abandonnerions, provisoirement, toute exploration. Suivant un précepte ancien, trop oublié, nous maintiendrions la tête du blessé dans une position qui permît au projectile ou aux esquilles d’être portées vers la surface du cerveau par leur propre poids et par les battements de ce dernier, et, au bout d’un ou Je deux jours, nous répéterions nos tentatives. Si le corps étranger 'était senti près de l’ouverture, ou s'il se logeait sous un mamelon de pulpe cérébrale, nous élargirions la solution de continuité des os du crâne avec, la pince de Lucas Guamimonnlère et nous en pratiquerions l’extraction. Dans le cas contraire, nous l’abandonnerions sans nous faire d illusions sur le pronostic, malgré les cas cités de tolérance et les exemples d expulsion spontanée de fragments de projectile ou d’esquilles peu volumineuses qu’ont cités les auteurs.

A une époque ultérieure, l'intervention n’est indiquée qu’autant que

clos signes précis renseignent le chirurgien sur le siège des corps étrangers. Il est douteux qu’on puisse en faire l’extraction s’ils ne se présentent pour ainsi dire d’eux-mômes, lors de l’ouverture d’un abcès.

Hernie du cerveau. — La hernie du cerveau est une complication assez fréquente pour les uns (Larrey, Thomson), rare pour d’autres. Elle se montre surtout à la suite des fractures des régions frontale ou pariétale, et elle a peu de tendance à se produire quand la perte de substance du crâne est peu étendue, aussi est-il permis de penser qu’on l’observera rarement, à la suite des perforations du crâne par les balles actuelles. Si l’expansion dont la masse cérébrale est normalement le siège à chaque ondée artérielle et pendant les mouvements d’expiration (Larrey), peut rendre compte de sa production quand la paroi crânienne et la dure-mère ont subi une perte de substance étendue, le plus souvent, comme l’a fait remarquer Bouillaud, il faut pour l’expliquer invoquer la turgescence du cerveau dans l’encéphalite, son augmentation de volume par une collection purulente interstitielle. Ces explications ont plus qu’une valeur théorique.

Quand la hernie cérébrale se montre primitivement, vingt-quatre, trente-six heures après le traumatisme, la masse qui fait saillie à travers la perforation osseuse est de la substance cérébrale diftluente, en partie désorganisée, en partie normale, dans laquelle, parfois, on retrouve des esquilles. La hernie secondaire forme, au contraire, une masse du volume d’une noix, d’un œuf de poule, d’une orange, étalée en forme de champignon, pédiculée, rarement sessile, d’un rouge noirâtre, prête à se sphacéler ou turgescente, recouverte de bourgeons charnus fongueux qui saignent au moindre contact et sécrètent un liquide séro-purulent. Animée de pulsations isochrones au pouls, la tumeur est d’abord élastique et en partie réductible, mais sa réduction détermine des accidents comateux ou convulsifs. Bientôt, elle devient irréductible. Si, exceptionnellement, les blessés qui présentent des hernies du cerveau ne souffrent d’aucun trouble cérébral grave, le plus souvent, lors de l’apparition de la hernie, on constate les symptômes de l’encéphalite, de la fièvre, de la céphalée, du délire, des convulsions localisées ou généralisées suivies bientôt de paralysie, quand la tumeur répond aux régions motrices.

La mort est la terminaison habituelle de la hernie du cerveau, surtout de la hernie secondaire. Pirogoff, en Crimée, avait vu succomber tous les blessés atteints de prolapsus cérébral, Demme, en Italie, n’a compté que 7 guérisons sur 21 blessés. Sur 51 cas relevés dans les Comptes rendus de la guerre d’Amérique, la mort survint 4i fois. A l’autopsie des blessés, on trouve les lésions de l’encéphalite. Dans certains cas, sous la hernie on découvre un abcès mal circonscrit, renfermant du pus de mauvaise nature. Ceux qui survivent présentent, pour la plupart, des troubles cérébraux graves et persistants, de la céphalée, des troubles de la motilité et la sensibilité, des vertiges, des attaques d’épilepsie, etc. Quelques-uns guérissent sans qu’on constate chez eux de troubles consécutifs : chez les blessés qui survivent, la tumeur s’affaisse et disparaît graduellement.

La ligature et Y excision de la masse, qu’on est naturellement tenté de faire puisque la tumeur est irréductible, peuvent être, surtout la dernière,

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j suivies d’hémorrhagies abondantes, d’accidents cérébraux et do la réapparition de la hernie. Louis a cité la remarquable observation d’un blessé chez lequel, d’excision en excision, on finit par atteindre le corps calleux. ,'Si on laisse de côté la ligature et l’excision, il ne reste plus que la compression et l’expectation. On est peu disposé à laisser les choses en l’état, quand l’on sait que la hernie a de la tendance à augmenter. D’un autre : côté, une compression énergique, outre qu’elle est inutile puisque la masse cérébrale a perdu droit de domicile dans le crâne, est d’ordinaire dangereuse en ce qu’elle augmente les troubles fonctionnels. Larrey perdit un dessé sur la hernie cérébrale duquel il avait exercé une compression énergique. 11 faut donc se borner â exercer sur la tumeur une compression égère, contentive, â faire des pansements antiseptiques rares et peu irritants et à combattre la méningo- encéphalite. Adams et Kusmin ont, avec uccès, recouvert des hernies anciennes avec des lambeaux autoplastiques >u des greffes.

Complications secondaires. — Méningo-encéphalite, abcès du ijr-îerveaii. — Autrefois cette complication se montrait très fréquente à la uite des lésions crâniennes et cérébrales. Elle constituait un accident des >laies suppurées du cuir chevelu, des traumatismes crâniens sans plaies, t des fractures ouvertes. Elle était la cause ordinaire de la mort des ilessés qui succombaient aux lésions du crâne et de l’encéphale. Les panements antiseptiques, en supprimant les causes d’infection extérieure, en

1 diminueront la fréquence, sans la faire disparaître.

Dans la majorité des cas, la méningo-encéphalite débute du troisième t u sixième jour, souvent après quelques semaines d’un calme trompeur, arfois à une époque plus éloignée. Ses symptômes varient suivant que le dessé est observé à la période d 'invasion, d 'état ou de déclin.

Au début, on constate des phénomènes d'excitation cérébrale. Le blessé st maussade, chagrin, impressionnable, il s'irrite facilement, arrache on pansement, se plaint de douleurs de tête, grince des dents, crie, i Ave la nuit. En l’examinant on constate quelques contractions des muscles u visage, le resserrement, l'inégalité des pupilles. Puis surviennent des omissements, la température s’élève. Si la plaie est béante et sécrétante, i \ sécrétion se tarit et il n’est pas rare de voir se développer une hernie éérébrale.

A la période d'état, outre ces symptômes, le malade présente un délire i aime ou furieux, des crampes, des contractures, des convulsions, du ystagmus, de la déviation conjuguée des yeux avec rotation de la tête, des aralysies plutôt circonscrites qu’étendues et qui n’intéressent pas les I îômes groupes musculaires que les contractures. Le ptosis et l’hémi-

Ïlégie sont les formes de paralysie les plus fréquentes. Le délire augîente et devient violent; les vomissements et l’élévation de la tempéraî jre persistent.

Au bout de quelques jours, parfois de vingt-quatre heures, aux sympimes d’excitation succèdent, non pas brusquement mais d’une façon rogressive et intermittente, des phénomènes dépressifs, indices d’une ingestion cérébrale portée au plus haut degré, ou d'une compression du îrveau par une collection purulente. Ces symptômes consistent en une

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