DE LA TÊTE PAR ARMES DE

GUERRE

somnolence persistante, en stertor, en coma; le pouls est petit et ralenti les traits du visage tirés, les sens paralysés et la résolution musculaire complète. Le blesse s’éteint dans le collapsus, habituellement quatre ou huit jours après le début de la méningo-encéphalite diffuse.

Le tableau symptomatologique de cette complication ne se présente pas toujours avec cette succession bien régulière de phénomènes irritatifs et dépressifs. Les symptômes dépressifs peuvent alterner avec les symptômes irritatifs; d’autres fois les phénomènes irritatifs ou dépressifs dominent, à l’exclusion des autres. D’après Bgrgmann, on noterait encore des différences dans les signes de la méningo-encéphalite quand elle atteint la base (absence de paralysie) ou la convexité (hémiparésie, hémiplégie).

Abcès cérébraux. — Bien que les collections purulentes ou putrides qui se forment dans le foyer d’une contusion cérébrale communiquant à l’extérieur par une brèche crânienne, constituent des abcès du cerveau au même titre que les encéphalites purulentes circonscrites et profondes, on réserve le nom d’abcès à ces dernières, parce qu’elles sont les seules dont le diagnostic et le traitement prêtent à des considérations particulières.

D’ordinaire, ces abcès répondent à la lésion osseuse. Ils siègent à une distance variable de la périphérie ; et le tissu qui les sépare de la couche corticale est sain d’apparence. Leur étiologie encore obscure mériterait d’être éclaircie. Ce qu’on en sait, c’est qu’on les constate à la suite de contusions cérébrales, à foyer ouvert ou fermé, à la suite des extravasations sanguines; que très souvent ils sont consécutifs à l’irritation de la pulpe cérébrale par des corps étrangers, en particulier par des esquilles. Plus tard, ils constituent une complication de l’ostéite ou de la nécrose du crâne.

D’un volume variable, parfois des dimensions d’un œuf de pigeon ou de poule, la poche purulente est unique, ou ce qui est plus rare, formée de plusieurs cavités qui prolongent la poche principale ou sont séparées d’elle par des portions de cerveau intactes. Son contenu ne se résorbe jamais, mais il peut s’ouvrir à l’extérieur ou dans les cavités ventriculaires.

La symptomatologie des abcès du cerveau est obscure. Le début est insidieux. Les premiers accidents de commotion ont, depuis quelque temps, disparu, parfois des mois se sont écoulés depuis le traumatisme, quand subitement, sans cause connue, le blessé se plaint de douleurs de tête localisées ou étendues, il change d’humeur, devient irascible ou apathique, sa température s’élève, enfin il présente des troubles d’ordre dépressif, indices d’une compression cérébrale. Ce sont là les symptômes communs à tous les abcès cérébraux, quelle que soit la région qu’ils occupent. Ils n’ont rien de caractéristique. Quand l’abcès répond à la zone sensitivomotrice ou aux faisceaux qui en émanent, on peut observer quelques signes spéciaux, indices de la localisation morbide, des contractures, des paralysies d’un groupe de muscles ou des muscles du membre opposé à la lésion, de l’aphasie, parfois des convulsions généralisées mais qui ont débuté ou sont plus accusées dans le membre opposé à la lésion. Le blessé est atteint de cécité quand le foyer siège dans les lobes occipitaux; s’il intéresse le cervelet, on constate du vertige rotatoire. Ces signes déjà suffisants pour légitimer une intervention, quand le crâne n’est pas ouvert, doivent, à fortiori , encourager le -chirurgien à aller ù la recherche de l’abccs

BLESSURES DU CRANE ET DE L'ENCÉPHALE

;j quand le crâne est lésé, ouvert, et qu’il présente un trajet fistuleux. Reste ; un dernier caractère sur lequel Ruser et Braun ont rappelé l’attention mais i s qui était connu des anciens. La dure-mère mise à nu au niveau de l’abcès t ne présente plus les mouvements d’ondulation ou de pulsation qui, normale- ; J ment, lui sont communiqués par l’encéphale. Ce signe a une valeur positive &} réelle, mais il faudrait se garder d’eu exagérer l’importance. Des observaij tions démontrent, en effet, qu’il manquait, que les pulsations cérébrales Jetaient aussi fortes qu’à l’état normal dans des cas où des abcès cérébraux, même volumineux, s'étaient formés dans l’épaisseur du cerveau;

l’un autre côté, quand une déchirure de la dure-mère a donné issue au h iquide céphalo-rachidien, ou lorsque le blessé a subi de grandes pertes de IL-ang, ces pulsations disparaissent. Quant aux signes fournis par la palpa- I :tion, ils ne sauraient être recherchés ici, la mollesse du tissu cérébral ne |i permettant pas de sentir la fluctuation. En somme, la symptomatologie I [lies abcès cérébraux est le plus souvent incertaine. Malgré cette incertitude, fi quand le crâne est ouvert ou défoncé, que le blessé est fébricitant , que les ■néninges paraissent intactes ou que leurs lésions et celles des couches superficielles du cerveau ne rendent pas compte des symptômes observés , on est autorisé à intervenir.

Si l’abcès ne répond pas toujours à la blessure, il y correspond le plus (•souvent, aussi en pratiquant une ponction à son niveau, a-t-on des chances lie mettre fin aux accidents présentés par le blessé. Pour faire cette poncion, on a le choix entre l’aiguille de Pravaz ou de Strauss bien antisepisée, le trocart explorateur et le bistouri qu’a conseillé La Peyronie et mquel Dupuytren eut recours dans un cas demeuré classique. On peut commencer par employer l’aiguille, pour se servir ensuite du bistouri /abcès ouvert, on drainera sa cavité, on la lavera à la solution boriquée >u phéniquée faible, avec toutes les précautions qu’impose la délicatesse le l’organe. On diminuera progressivement la longueur du drain, mais on îe le supprimera qu’assez tardivement, car les rechutes sont fréquentes, "rois guérisons sur huit cas encouragent d’autant plus à suivre celte iratique, qu'il n’en est aucune d’efficace à lui opposer1.

Bien plus incertaine est la thérapeutique de la méningo-encéphalite diffuse. Les vessies de glace sur la tête, les sangsues derrière les apoihyses mastoïdes, sont des moyens infidèles et peu utilisables en cam- >agne. Les dérivatifs intestinaux, en particulier le calomel à doses fracionnées (les drastiques étant dangereux à cause de la tolérance de 'intestin), les révulsifs cutanés, sont des ressources conseillées par les lassiques, employées de temps immémorial, à défaut d’autres. Elles sont non précaires, puisqu’elles n’ont pu atténuer le pronostic presque fatal de •ette complication. La désinfection du foyer osseux et des méninges, après blation des esquilles ou des fragments déprimés, est plus recommanlable. 11 est indiqué de l’employer. Mais si le chirurgien est mal armé >our combattre la méningo-encéphalite diffuse, il l’est mieux pour la prévenir. L’antisepsie attentive des plaies et. des foyers osseux, l’occlusion apide de ces foyers, la désinfection des cavités delà base que des fissures

1 . Foroües, Essai critique et clinique sur le traitement des lésions traumatiques du crâne . n Archives de médecine et de jjharmacic militaires , 1 889, p. 450.

ont pu ouvrir et qui fournissent les germes infectants (oreille, dans les fractures du rocher, cellules de l'apophyse mastoïde, dans les fractures de la région temporale, ne/, sinus frontaux, dans les fractures du frontal) lui permettront d’atteindre le but.

Complications tertiaires. — Résultats éloignés des blessures de tête.

Los blessures du cuir chevelu laissent des cicatrices plus ou moins étendues, libres ou adhérentes qui, dans la majorité des cas, ne donnent lieu h aucun trouble local ou éloigné. Parfois elles sont douloureuses et provoquent des crises épileptiformes. Récemment nous avons dû faire l’excision de cicatrices de la région frontale, consécutives à des plaies par armes tranchantes. Celte excision ne suffit pas à calmer les douleurs du blessé. Il nous fallut y joindre la résection du nerf frontal. Ces douleurs s’irradiaient sur toutes les branches du trijumeau. Ce soldat guérit.

Les cicatrices adhérentes de la région temporale, l’atrophie du muscle temporal apportent une gêne plus ou moins notable à la mastication Signalons encore, comme conséquence rare des blessures du cuir chevelu, les anévrysmes artériels et artérioso-veineux.

Les solutions de continuité du crâne, qu’elles soient le résultat d’une ablation produite par le corps vulnérant, d’une exfoliation consécutive au traumatisme, d’une trépanation, ne se comblent pas complètement par du tissu osseux, lorsqu’elles sont étendues. A. Paré l’avait déjà établi; les observations de D. Larrey et d’autres chirurgiens n’ont fait que confirmer le fait. Sur des crânes de blessés qui avaient succombé très longtemps après le traumatisme, D. Larrey a constaté que les bords de l’ouverture osseuse s’amincissaient, semblaient s’avancer vers le centre de la perte de substance sans la fermer et que le fond de la dépression était obturé par une membrane très résistante, par la dure-mère épaissie et très adhérente à l’os1. L’éminent chirurgien avait aussi remarqué, dans certains cas, la soudure prématurée des sutures déterminée par le travail d’irritation consécutif au traumatisme. Quant à l’affaissement, à la diminution de volume du crâne du côté atteint, qu’il avait enfin signalés, ces déformations consécutives ont été contestées depuis.

A travers la cicatrice qui comble la perte de substance, on aperçoit et on peut sentir les battements du cerveau. N. Perier, cité par D. Larrey, avait constaté que les blessés perçoivent à travers cette cicatrice le bruit d’une montre et le son de la voix alors même qu’ils se bouchent les oreilles. La même observation a été faite depuis par Guyon, ancien inspecteur de l’armée d’Afrique, et par Godard 2. Le blessé de Guyon percevait si bien les sons à travers sa perforation crânienne, après avoir bouché hermétiquement ses oreilles, qu’il « prétendait n’avoir plus besoin de ces dernières pour entendre ». Si l’on en croit Legouest, ce phénomène ne serait pas constant. Ce dernier auteur l’â deux fois recherché en vain.

Les blessés qui présentent des pertes de substance un peu étendues du crâne, quelle que soit d’ailleurs la région atteinte, peuvent être incommodés par des sensations auditives continuelles et pénibles. Tel était, entre

1. Nous avons vu au Congrès de Londres, en 1881, une perforation traumatique du crâne assez étendue, comblée totalement par du tissu osseux. De pareilles pièces sont excessivement rares.