Abadie, Union médicale

DELORME

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cliement sanguin do la gaine vaginale du nerf que les parois osseuses élastiques et dépressibles du trou optique onL brusquement comprimé. Quelle que soit leur étiologie, ces amauroses sont toujours à craindre, à la suite des contusions violentes du rebord orbitaire, ii est bon de savoir qu’elles sont habituellement durables, et qu’elles résistent à tous les moyens employés pour les combattre. Si, h la 1 ongue, l’ophtalmoscope permet de reconnaître, dans ces cas, une atrophie papillaire, au début et même un certain temps après le traumatisme, on ne constate souvent aucune lésion bien appréciable. Nous avons vu, après la guerre de 1870-71, dans le service du professeur Perrin, un certain nombre de blessés de cette catégorie dont les allégations avaient été mises en doute et qui avaient été envoyés en observation au Val-de-Grâce, parce que l’examen ophtalmoscopique n’avait révélé chez eux aucune lésion évidente. Les moyens utilisés d'ordinaire pour déceler l’amaurose unilatérale, et plus tard l’apparition d’une atrophie blanche, mirent sur la voie du diagnostic exact. Ges blessés furent pensionnés. Cependant le diagnostic est loin d’être toujours incertain, et par un examen attentif, on peut observer primitivement, chez un certain nombre de ces i blessés, une hypérémie veineuse et une !s infiltration sanguine de la papille, liée à j la difficulté de la circulation en retour i dans la veine centrale comprimée. Cette infiltration laisse tardivement, comme j reliquat, des dépôts pigmentaires péri- j papillaires.

Au lieu de borner leur action à la contusion du rebord orbitaire supérieur, | les balles qui suivent un trajet trans- j versai ou vertical, érodent ce bord, l’abrasent en un point circonscrit, ou le fracturent comminutivement. Atteinte en arrière du rebord orbitaire, la paroi supérieure est fissurée, abrasée longitudinalement d’avant en arrière, ou perforée dans le sens vertical. Ces traumatismes appartiennent aux blessures cranio-cérébrales.

La paroi inférieure est, comme la supérieure, le plus souvent lésée à la suite de coups de feu transversaux, ou obliques de haut en bas. Comme ceux des autres parois ses dégâts consistent ‘dans des fêlures nombreuses irradiées à distance, dans des fragmentations irrégulières, des abrasions, \ des perforations.

La paroi interne peut être atteinte isolément dans les coups de feu à [ trajets très obliques de haut en bas et d’avant en arrière. Les deux parois j internes sont parfois traversées par une balle ou un fragment de gros pro- « jectile qui perforent la base du nez (fig. 237). Elles sont souvent fracturées i avec les parois externes, par des projectiles qui suivent un trajet transver- , sal, en arrière de la base du nez.

La paroi externe, la plus exposée, est aussi celle dont les blessures isolées sont les plus fréquentes. Les balles qui l’atteignent sous un angle

Fig. 237.

Destruction des parois internes dos orbites, des yeux et du nez par un éclat d’obus. Otis, t. I, p. 325.

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rès ouvert, l’érodent ou la fracturent sans intéresser l’œil; Duret a cité un emarquable exemple de cette variété de fracture. Est-elle traversée plus B Lbliquement, il y a simultanément attrition, parfois énucléation do l’œil; (i ient-elle â être perforée par un projectile qui la pénètre en suivant un yirajet transversal, d’une tempe à l'autre, les autres parois sont atteintes, il t sur le plus grand nombre des blessés les yeux, les nerfs optiques le irji erveau sont lésés avec elles?

Telles sont les variétés principales de blessures de l’orbite. Plusieurs r t même toutes les parois peuvent être atteintes simultanément par le pro- I petite (fig. 238). 11 est à peine besoin de rappeler que, dans l’immense maiij orité des cas, les paupières et le globe de 1 œil participent aux dégâts orbitaires.

On reconnaîtra les fractures de la loaroi supérieure de l’orbite, à la direction t.es plaies, à la crépitation localisée à celte >aaroi, â l’anesthésie des téguments innertés par le nerf sus-orbitaire, à l’issue de mbstance cérébrale, aux accidents cérébraux immédiats et consécutifs présentés ,ar le blessé. La position des plaies et la rrépitation sont les seuls signes qui pernettent de reconnaître une fracture de la nble externe. Ces signes, joints à l’em- Ihysème, à l’épistaxis, à l’écoulement de tang dans la bouche, serviraient au diainostic des lésions des parois interne et inférieure. L’anesthésie des téguments nnervés par le nerf sous-orbitaire est mcore un symptôme des blessures de la aroi inférieure. L’ecchymose sous-con- ) mctivale et palpébrale, les symptômes des fémorrhagies, des corps étrangers intrarrbitaires, des lésions concomitantes de l’œil, sont communs aux fractures lénétrantes des quatre tables.

Les fractures de l’orbite ont des conséquences très variables, ce qui l' explique par l’importance si différente des organes avec lesquels ses arois affectent des rapports directs. Les lésions de la paroi supérieure sont s plus graves de toutes. Elles entraînent souvent la mort immédiate du

I I4essé. D’autres fois, après une période de calme trompeur, sans que

alui-ci ait présenté d’accidents primitifs sérieux, ou bien après n’avoir ’cusé que quelques troubles passagers, une méningo-encépbalite mortelle 5 déclare. 11 faudrait cependant se garder d’exagérer la sévérité de ces •aumatismes, car maints blessés guérissent de semblables fractures. ii elles de la paroi externe exposent à la fois aux conséquences banales de.

>ut traumatisme osseux et aux blessures concomitantes de l’œil, complii ition commune aux lésions des quatre parois. Ce sont les fractures des ' arois internes qui sont plus particulièrement suivies de ces atteintes de

II œil; elles laissent parfois des fistules nasales, et un épiphora persistant, lais elles ne sont pas dangereuses au point de vue vital. A la suite des

Fracture comminutive des parois orbitaires , destruction de l’œil gauche, fracture du maxillaire su périeur et de la base du crâne par une balle.

Trépanation. Mort lo s eizième jour.

(Otis, t. I, p, 265.)

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ablations étendues de la paroi inférieure qui guérissent très simplement ; d’ordinaire, on peut n’observer qu’un abaissement de l’œil (fig. 252, page 619) et do la diplopie. La rétraction cicatricielle, plus que la perte de j substance osseuse, contribue à produire ce résultat, si l’on en juge par ce S qu’on observe à la suite des résections du maxillaire supérieur. Ces dépla- I ccments de l’œil n’ont pas exclusivement ôté relevés â la suite des frac- i turcs de la paroi inférieure; on les a également constatés après des pertes | de substance de la paroi externe.

Larrey avait remarqué qu’aprôs les blessures de l’orbite compliquées de la perte de l’œil, la cavité orbitaire se rétrécissait. Cet affaissement consécutif des parois, l’étendue des dégâts des os et des parties molles de l’orbite, empêchent souvent la pose et le port d’yeux artificiels fixés dans l’orbite et forcent à recourir à des pièces prothétiques qui prennent appui sur les régions voisines (fig. 239 et 240).

En principe, il faut laisser en place toutes les esquilles des parois de

Coup de feu de la face par éclat d’obus. Perte do substance de l’orbite. Port d’yeux artificiels fixés à une pièce prothétique prenant appui sur les régions voisines de la face.

l’orbite, même celles qui sont peu adhérentes, et se contenter d’enlever les esquilles libres. On évite ainsi d’entreprendre des interventions délicates, dangereuses pour l’intégrité de l’œil, et de laisser des pertes de substance étendues entraînant des difformités consécutives. La recherche, l’ablation des esquilles libres ne sont pas recommandables quand l’œil est intact, parce qu’il est fort difficile, quand ces esquilles exiguës ne répondent pas exactement à la paroi traversée, de savoir où elles sont et de les enlever toutes, et parce qu’on s’expose, en les enlevant, à produire des dégâts regrettables. Ce ne serait que dans les fractures très comminutives que nous en tenterions l’ablation primitive, attendant, dans les autres cas, pour aller à leur recherche, que des accidents suppuratifs surviennent. Les débridements qui facilitent la recherche et l’ablation des esquilles libres, plus tard, l’extraction des portions osseuses nécrosées, doivent répondre au pourtour de l’orbite, surtout à sa demi-circonférence externe. Pour enlever celles de la paroi supérieure, il peut être, dit-on, nécessaire de réséquer avec la gouge et le maillet une portion du rebord orbitaire. Berlin et Crauvel conseillent cette pratique. Cette résection, nous le savons par expérience, est fort délicate et n’est pas indispensable.

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Quand l’œil est irrémédiablement perdu, son ablation immédiate permet d’enlever les esquilles libres de l’orbite avec la plus grande rapidité. Pour faciliter l’extraction des esquilles de la paroi orbitaire supérieure Berlin conseille de faire l’énucléation de l’œil, alors même qu’il est sain. Comme à M. le professeur Chauvel,ce sacrifice nous paraîtrait peu excusable *.

Les rapports de l’orbite avec les cavités infectantes naso-frontales et maxillaires, la gravité des phlegmons orbitaires, la propagation si facile de l’inflammation suppurative aux méninges, surtout quand la paroi orbitaire supérieure a été fracturée, imposent au chirurgien d’assurer une antisepsie rigoureuse du foyer de la fracture et des cavités péri-orbitaires.

Des douleurs sourdes ou lancinantes, un gonflement rapide des paupières, le développement, en quelques heures, d’un chémosis très accusé, la saillie et la fixité du globe de l’œil, ces symptômes joints à ceux d’une réaction générale fébrile, devront faire penser au développement d'un phlegmon orbitaire, complication possible, quoique relativement rare, des fractures de l’orbite par coup de feu. Une incision péri-orbitaire, hâtive, donnerait issue au pus et permettrait d’extraire simultanément les corps étrangers osseux ou métalliques.

Complications des fractures de l'orbite. — Indépendamment des blessures de l’œil et du nerf optique qui, en raison de leur importance, doivent être l’objet d’une étude à part, les complications les plus communes des fractures de l’orbite sont les corps étrangers, les épanchements sanguins, les .accidents inflammatoires. Nous venons de parler des dernières, il ne nous reste à étudier que les premières.

Des balles ou d’autres corps étrangers métalliques s’arrêtent rarement dans l’orbite.

Thomson, Hennen, Baudens, Bertherand, Otis, Chenu en ont cité quelques H exemples. Berlin n’a pu en réunir que sept observations.

Chenu, entre autres, a rapporté le cas curieux d’un blessé dans l’un des orbites [i duquel une balle chassa un bouton d’uniforme.

Reconnaître la présence d’une balle logée dans l’orbite est chose difficile, parfois impossible, parce que la plaie d’entrée ne répond pas à la cavité orbitaire, mais à des régions voisines ou éloignées. Une plaie en cul-de-sac à trajet dirigé vers l’orbite, un gonflement des paupières et de la conjonctive, l’immobilité de l’œil, sa protrusion, sont des signes qui pourraient en faire d-soupçonner la présence, sans permettre toutefois de l’affirmer, puisqu’on peut les constater à la suite d’autres complications (hémorrhagies,

I -abcès, etc.). Le cathétérisme de la plaie fournirait seul des renseignements I précis, mais il n’est pas toujours possible, ni exempt d’inconvénients.

S’il était donné de reconnaître primitivement un corps étranger métalique arrêté dans l’orbite, il serait indiqué de l’extraire. On préviendrait nnsi les complications inflammatoires qu’il provoque d’ordinaire du côté le l’œil, de la cavité orbitaire, du cerveau. Mais, le plus souvent, comme lans l’observation suivante, ce n’est qu’accidentellement, en incisant un jî )hlegmon orbitaire, en énucléant un œil saillant et douloureux, c’est-à-dire