Recueil de mémoires de médecine militaire , LVII, p

2. Chenu a constaté, après la guerre de Crimée, que 23,45 p. 100 de retraités pour alléchons de l’œil avaient été frappés par des fragments de pierre ou des parcelles de terre lancés par les gros projectiles ou leurs éclats. La fréquence exceptionnelle de ce genre de blessures s’explique par les conditions dans lesquelles se trouvaient les soldats dans les tranchées, et par l’emploi exclusif des projectiles percutants.

BLESSURES DE L’ŒIL

On a admis que le choc de la colonne d’air condensé que les obus ou les balles poussent devant eux, pouvait déterminer des commotions rétiniennes. L’absence habituelle de lésion oculaire lorsque le traumatisme a porté sur des parties très voisines de l’œil (base du nez, paupières) ne permet pas d’accepter cette théorie. Par contre, il n’est pas douteux que l’expansion violente des gaz de la poudre ne puisse produire des lésions superlicielles ou profondes du globe de l’œil.

La fréquence des blessures de l’œil, leur gravité immédiate et consécutive, les modes d’intervention spéciaux que réclame leur traitement, leur a légitimement fait attribuer, dans les statistiques des guerres, une place ii part parmi les plaies de la face.

Chenu en Crimée, sur 1 -il 1 plaies ou contusions de la face, compte o 95 blessures de l’œil. Sur ces 595 blessures, 62,5 p. 100 avaient été produites par de gros projectiles et 37,5 p. 100 par de petits projectiles. En Italie, le même auteur relève : sur 955 blessures de la face, 118 lésions de l’œil. Otis, pendant la guerre d’Amérique, compte 1 190 blessures de l’œil sur 9 18-i blessures de la face.

Les plaies de l’œil par les armes blanches sont des plus rares. Dans les exemples exceptionnels que signalent nos auteurs, l’œil est abrasé, traversé, vidé, perdu.

Chenu, dans ses Rapports des guerres de Crimée et d’Italie, cite trois cas de blessures de l’œil par baïonnette ou par lance. Dans un quatrième cas, l’œil avait été déchiré par une baïonnette lancée par un boulet.

Les lésions de l’œil produites par les projectiles peuvent se ranger dans le groupe des contusions ou des plaies.

A. Contusions du çjlobe de l'œil. — Le choc des projectiles ou autres corps contondants détermine des lésions diverses de la cornée, de l’iris (décollements, paralysies), du cristallin, de la sclérotique (rupture); il donne l lieu à des hémorrhagies du corps vitré, à des apoplexies, à des ruptures le la choroïde, à des décollements rétiniens ou à de simples troubles de I . 'accommodation (spasmes, parésie ou paralysie accommodatrice.)

Les contusions de la cornée , qu’elles soient directes ou indirectes, c'està-dire produites à travers les paupières, sont suivies d’ulcérations, d’infill.trations et d’opacités de cette membrane.

Dans les contusions un peu violentes de l’œil on constate des déchirures du bord ciliaire (iridodialyse), qui s’accompagnent primitivement i’un épanchement de sang dans la chambre antérieure, et consécutivement, d’une irido-cyclite. Le plus souvent, dans ces cas de déchirure arienne, le cristallin est luxé incomplètement ou complètement dans la ■•hambre antérieure ou dans la chambre postérieure. Cette luxation que le i tremblement de l’iris fait si aisément reconnaître est, habituellement, suivie de la production d’une cataracte traumatique. On sait que la luxation du cristallin a des conséquences différentes suivant qu’elle a lieu dans ■a chambre antérieure ou dans la chambre postérieure. Quand celui-ci est déplacé dans la chambre antérieure, il détermine des complications inflammatoires qui imposent au chirurgien son ablation. La luxation pos- 1 térieure, qu’autrefois on provoquait chirurgicalement (abaissement), n’est

au contraire, suivie d’aucun accident, dans la majorité des cas. Elle ne

nécessiterait d’intervention qu’autant que le cristallin déplacé, serait mal toléré.

La contusion de Y iris, au lieu d’être accompagnée des lésions graves que nous venons de signaler, n’entraîne parfois qu’une dilatation paralytique do la pupille (mydriase) ou un spasme irien (rnyosis). Vôlkers a rapporté un bel exemple de ces spasmes observés à la suite d’un coup de feu. La mydriase est, d’après Yvert, plus rarement observée que le rnyosis. Tous deux sont en général temporaires.

Déprimée par un projectile orbe qui la presse directement ou à travers la paupière, la sclérotique se rompt en un lieu fixe, plus ou moins symétrique du point contus, et situé un peu en arrière de l’insertion cornéennc, à l’endroit où cette membrane présente la moindre résistance. Plus étendues que celles qui sont produites par un traumatisme direct, ces ruptures se présentent sous la forme d’un croissant allongé. Elles sont souvent, peu après le traumatisme, masquées par une ecchymose sousconjonctivale, et un chémosis. Au bout de quelques jours, et sur-le-champ quand l’hémorrhagie n’est pas trop abondante, on aperçoit au-dessous du soulèvement conjonctival, entré les lèvres de la plaie scléroticale, faisant saillie à travers les lèvres de la solution de continuité et la comblant en partie, une tumeur noirâtre ou ardoisée, formée par la choroïde ou la partie supérieure de l’iris hernié. Souvent l’iris a été déchiré en même temps que la sclérotique, aussi présente-t-il une division analogue à celle d’une iridectomie. Dans ces cas, la tension intra-oculaire est faible, la cornée dépressible ou déprimée, et le cristallin mobile.

Rarement, dans les ruptures scléroticales, on constate une hémorrhagie du corps vitré, des lésions de la choroïde ou de la rétine, aussi l’état de la vision n’est-il que modérément altéré1. Cependant la sclérotique, la choroïde, la rétine peuvent être simultanément rompues. Enfin les désordres sont, chez certains blessés, plus considérables encore : le cristallin est luxé, le corps vitré vidé en partie, sous la conjonctive.

Les ruptures de la sclérotique accompagnées ou non des déchirures des autres membranes ne sont généralement pas graves. La réaction inflammatoire consécutive est presque toujours très modérée, ce que Arlt explique par la diminution de la tension de la coque oculaire. Cependant, quand la lésion répond au cercle ciliaire, on peut constater des accidents glaucomateux. Quant à l’influence du traumatisme sur l’état de la vision, elle est moins fâcheuse qu’on ne le penserait au premier abord. Le plus souvent, celle-ci est peu compromise ; les objets sont perçus, mais ils paraissent entourés d’un voile.

Lorsque l’iris est hernié à travers les lèvres de la plaie scléroticale, il faut le réduire en s’aidant d’instillations d’éserine et d’une compression méthodique. On aura recours, en outre, aux frictions belladonées autour de l’orbite.

C’est encore aux mêmes pratiques que l’on s’adresserait si l’on était en présence d’une hernie du corps ciliaire et du corps vitré. Ce serait s’exposer à des accidents que de chercher, comme quelques-uns l’ont conseillé,

1. Yvert, Des blessures de l'œil. Paris, 1879, p. 337. Nous avons fait, pour ce chapitre d’importants emprunts au remarquable travail de notre collègue de l’armée.

BLESSURES DE L’ŒIL

hj refouler l’iris et le corps ciliaire, après section de la tumeur conjonctil vale, ou de donner issue au corps vitré.

A la suite des contusions du globe par les projectiles on observe sou- |i vent comme lésion principale des cataractes traumatiques. Chenu et Otis, U dans leurs Comptes rendus, en ont cité de nombreux cas. 11 faut se rapii peler cpie l’ablation de ces cataractes est grave et aléatoire.

Les ruptures de la choroïde correspondent au point touché ou au point H symétrique.

Elles peuvent être déterminées, comme celles de la sclérotique, par H des balles qui frappent l’œil en avant ou en arrière.

Nous avons observé, en 1880, un bel exemple de rupture eboroïdienne sur un 1 réserviste chez lequel une balle de revolver avait labouré le pôle postérieur de l’œil » droit. A l’examen ophtalmoscopique, on trouvait à la partie postérieure de cet œil || une plaque très étendue, d’un blanc nacré, sclérotical à son centre, irrégulièreu ment pigmentée à la périphérie. Son siège et ses caractères ne permettaient pas [ | de la confondre avec la plaque scléroticale des staphylomes. L’œil opposé était H-sain et les antécédents du blessé négatifs.

Sciirœters a vu, en 1871, un cas de déchirure double de la choroïde, dans la

■ région de la macula, produite par le passage d’une balle de chassepot au fond de

I i’orbite, en arrière du globe de l’œil. La rupture était représentée par une plaque

■ blanche, trois à quatre fois plus étendue que la pupille, irrégulièrement ovalaire, à K contours nets. À la partie inférieure de la plaque, on distinguait encore quelques

U; .races d’un épanchement sanguin1.

Cohn, sur un blessé frappé au Bourget par une balle de chassepot qui atteignit

II e globe au niveau de son angle externe, et détermina une cécité complète de ce 1 'ôté, trouva les lésions que nous venons de rappeler. Les résultats de l’examen 1 opbtalmoscopiques furent vérifiés à l’autopsie de l’œil blessé imposée par l’appa- I ’ition d’une ophtalmie sympathique. Au niveau de la plaque blanche, la choroïde • j ivait disparu; elle était remplacée par un exsudât plastique.

Vaslix, dans sa Thèse, a rapporté deux exemples semblables aux précédents2.

La rétine soulevée d’abord par un épanchement sanguin prend une

Seinte laiteuse. Plus tard, à travers la perte de substance on distingue la sclérotique. Pour Goldziciier, la plaque blanche observée à l’ophtalmocope serait une tache exsudative. Le plus souvent cette lésion n'entraîne [u'une diminution de l’acuité de la vision ; parfois elle donne naissance à me choroïdite ou à une rétino-choroïdite traumatique suppurée ou exsulalive 3.

La commotion rétinienne n’est possible que dans les cas où le choc du ) >ro jectile a été très léger. Nous avons mis en doute la commotion réti- : denne due à la propulsion de l’air déplacé par un projectile. Cette coms notion s’accuse à l'ophtalmoscope par une opacité péripapillaire. D'après | t vert, certains phénomènes qu’on rattachait à la commotion rétinienne diminution peu considérable de la vision centrale, résistance du sphincter : rien à l’action des mydriatiques), devraient être rattachés à des troubles ' Survenus dans l’accommodation. On ne pourrait en dire autant de la dyshromatopsie.

On trouve dans la science quelques exemples d 'hémorrhagies et de rup-

t. Schrœters, Klin. Monaslb. f. augenh., 1871.

2. Vaslin, Des pluies de l'orbite et de l'appareil oculaire, in Thèse Paris, 1872.

3. Goldzicher, Des blessures par coup de feu de l’orbite et des troubles visuels conse?- ’difs. Wien, Med. Woch., 1881.

BLESSURES DE LA FACE

lin'cs de la rétine consécutives à des contusions de l’œil par des projectiles. Galezowski, entre autres auteurs, en a cité un exemple1. Une diminution notable de l’acuité de la vision, la sensation de scotomcs seraient les symptômes observés dans ces cas.

Les décollements rétiniens sont loin d’être rares à la suite de ces contusions.

B . Plaies contuses de l'œil. — Les petits projectiles, les fragments de gros projectiles, ou les corps qu’ils projettent, au lieu de produire une contusion du globe, labourent la cornée, coupent la sclérotique, pénètrent le globe, s’y fixent, ou le traversent, enfin blessent l’œil en totalité.

La hernie de l’iris est la suite habituelle des plaies qui comprennent toute l’épaisseur de la cornée. Réduire immédiatement le prolapsus irien, en excitant les contractions de la pupille par des frictions exercées à travers la paupière supérieure, par l’usage alternatif de l’atropine et de la pilocarpine, pratiquer l’ablation de la partie herniée, sont les premières indications à remplir pour le traitement de ces hernies. Une compression modérée de l’œil et des applications réfrigérantes compléteraient ce traitement.

Les blessures de Y iris qui peuvent accompagner les plaies de la cornée sont suivies d’un épanchement sanguin dans la chambre antérieure. On emploiera contre l’inflammation consécutive de cette membrane les moyens ordinaires. Souvent le corps étranger qui a pénétré l’iris s’est perdu dans la profondeur de l’œil.

Les plaies de la sclérotique pénétrantes sont transversales ou antéropostérieures, linéaires ou à lambeau irrégulier. Elles s’accompagnent de la hernie ou de la section des membranes sous-jacentes. Même dans ce dernier cas, l’hémorrhagie bulbaire est exceptionnelle.

La perte du globe de l’œil, ou celle de la vision, était considérée autrefois comme une conséquence fatale des plaies de la sclérotique. Comme l'a fait remarquer avec autorité notre collègue Yvert, il y a lieu de revenir sur ce pronostic trop assombri. Mais pour qu’on n’observe pas ces tristes conséquences, il faut qu’on puisse, et à temps, recourir à la suture. Sans doute, comme le fait observer Yvert, la perte presque complète de l’humeur vitrée est une condition défavorable pour le rétablissement de la vision, en ce sens qu’elle expose au décollement de la rétine et aux hémorrhagies sous-choroïdiennes, mais lorsque ces dernières complications ne se sont pas produites, un œil presque complètement vidé de son corps vitré peut parfaitement reprendre sa forme, son volume normal et ses fonctions. D’un autre côté, la luxation concomitante, incomplète ou complète du cristallin n’a rien de redoutable et le prolapsus irien se réduit souvent de lui-même ou bien sa réduction s’opère au moment où l'on pratique la suture de la sclérotique. D’ailleurs, dans le cas où ce prolapsus persisterait, après cicatrisation, il serait facile d’en faire l’excision.

Dans les plaies de la sclérotique, la compression du globe de l’œil est insuffisante. Elle ne doit être utilisée qu’à titre de moyen adjuvant. C’est à la suture qu’il faut recourir. On se sert, pour la pratiquer, d’un fil armé d’une aiguille à chacune de ses extrémités, de façon à pouvoir agir sur

BLESSURES DE L’ŒIL

chaque lèvre de la plaie de dedans en dehors (Yvert). Un seul point de suture placé au centre de la solution de continuité suffit généralement. Mais quand la plaie, au lieu de comprendre une certaine étendue de sclérotique avec ou sans les membranes sous-jacentes, s’étend en môme temps et très loin sur la cornée, sur l’iris, sur ces deux membranes et l’appareil cristallinien, le traumatisme est au-dessus des ressources de la chirurgie; il entraîne presque fatalement la perte immédiate de l’œil ou une iridochoroïdite à laquelle l’énucléation du globeestle seul traitement opposable.

Sous les pansements anciens, les tentatives conservatrices étaient habituellement suivies d’une inflammation suppurative du globe de l’œil qui amenait son atrophie. Aujourd’hui, grâce à l’emploi de la suture et de pansements antiseptiques, on observe moins souvent ces accidents, mais ils sont toujours à craindre. La paralysie de l’accommodation, un astigmatisme irrégulier, de l’aphakie, sont les conséquences fatales des plaies scléroticales pénétrantes terminées par guérison.

Dans nombre de cas, le projectile ne borne pas son action aux dégâts limités que nous venons de décrire ; il broie, désorganise, déchire le globe de l’œil. Celui-ci revient sur lui-même après avoir présenté les signes d’une réaction plus ou moins violente et, finalement, il fournit un moignon mobile, irrégulier ou régulier. Quelle que soit la variété de traumatisme, contusion, plaie, à laquelle on aura affaire, on assurera primitivement l’antisepsie de l’œil et des plaies extérieures, et on exercera sur celui-ci une compression régulière. Dans les hôpitaux de campagne ou dans ceux de l’arrière, on assurera des soins plus complets au blessé en suivant les indications que nous avons fournies.

Ophtalmie sympathique. — Sous le nom d’ophtalmie sympathique ou d’états sympathiques, sont décrits comme l’on sait, les accidents de cyclite, d’irido-cyclite, d’irido-choroïdite, de rétinite, de kératite, de conjonctivite, ou les troubles fonctionnels qu’on observe, sur un œil sain, après la lésion de son congénère. Ces accidents constituent une des complications les plus fréquentes et les plus redoutables des blessures du globe de l’œil par les projectiles.

Sur 254 cas de blessures d’un seul œil, relevés parÛTis dans les Comptes rendus de la guerre d’Amérique ; 41 fois, soit dans la proportion de 17,32 p. 100, on vit survenir, sur l’œil opposé, des altérations assez graves pour amener la perte rapide et définitive de l’œil, et il est probable que cette proportion eût été plus élevée si les renseignements fournis sur les blessés avaient été plus complets.

Sur 31 cas de blessures d’un œil par coup de feu observés à la suite de la guerre de 1870-71, Cohn, avait noté 7 fois des troubles sympathiques plus ou moins graves. Le Rapport allemand de la guerre de 1870 a élevé encore cette proportion : 56, 5 p. 100 des blessures de l’œil ont été suivies d’ophtalmies sympathiques dans l’espace d’un à trois ans après le traumatisme. Les plaies compliquées de corps étrangers y ont plus souvent donné lieu (80 p. 100) que les destructions complètes ou incomplètes de l’œil (62, 7 p. 100, 60 p. 100).

Ces accidents débutent à une époque variable. Ils se développent tantôt spontanément, parfois, sous l’influence d’un très léger traumatisme. Ils sont constitués, soit par de simples troubles fonctionnels , ce qui peut in-

BLESSURES DE LA FACE

spirer au chirurgien une sécurité trompeuse, soit par des lésions anatomiques toujours faciles à reconnaître1. D’après le Rapport allemand de la guerre de 1870-71, les troubles fonctionnels auraient été constatés aussi souvent que les accidents caractérisés il la fois par des symptômes subjectifs et objectifs.

Les premiers consistent :

1° En troubles de sécrétion : larmoiement, hypersécrétion des humeurs intra-oculaires, se révélant par l’aspect particulièrement brillant du globe de l’œil, par la paresse du sphincter irien, par l’augmentation de tension de cet organe, par une sensation de pesanteur accusée par le malade au niveau de la région péri-orbi taire ou par celle d’un brouillard léger interposé devant des objets ; "2° en troubles de mouvement , c'est-à-dire en spasmes temporaires ou permanents des paupières, en un nystagmus horizontal, vertical ou rotatoire, sorte d’ataxie continue ou intermittente du bulbe; 3° en troubles de l'accommodation, très fréquents, caractérisés par une parésie ou une paralysie incomplète du muscle accommodateur, par de la fatigue, des douleurs péri-orbitaires pendant la lecture, parfois par un spasme du muscle ciliaire amenant de la myopie, dans d’autres cas, enfin, 'par de l'astigmatisme; en troubles dans les perceptions, se traduisant par une diminution

plus on moins considérable de l’acuité visuelle, par le rétrécissement concentrique du champ de la vision, par l’interruption ou la disparition momentanée des sensations subjectives; 5° en troubles névrosiques consistant en une excitation anormale et exagérée de la rétine, qui provoque des sensations lumineuses, désagréables. Ce signe se rencontre souvent. Le blessé accuse encore une durée plus grande dans la persistance des images, enfin une confusion momentanée dans la perception des couleurs (dyschromatopsie). 6° en troubles névralgiques , c’est-à-dire en douleurs irradiées le long des rameaux de la cinquième paire; 7° en troubles pho~ topsiques , photophobie, exaltation des phosphènes, sensation subjective d’étincelles, lueurs, éclairs, survenant spontanément.

Le plus souvent, les troubles sympathiques se traduisent par des symptômes objectifs, de véritables lésions anatomiques. Les formes d'inflammation du globe de l’œil qu’on a l’occasion d’observer le plus fréquemment sont rirido-cyclo-choroïdite plastique , l'irido-cyclo-ckoroïdite séreuse. Dans la première forme, le blessé accuse des douleurs péri-orbitaires et ciliaires violentes, et l’on constate une injection péri-kératique avec chémosis très intense, un trouble rapide des humeurs aqueuses et vitrées, enfin la formation d’exsudats plastiques, qui ne tardent pas à oblitérer complètement l’ouverture pupillaire et la plus grande partie des chambres antérieure et postérieure. Ces symptômes, qui sont ceux du glaucome aigu, apparaissent d’une façon foudroyante. Dans l’irido-cyclo-choroïdite séreuse, la marche est moins rapide, et les symptômes consistent dans du larmoiement, de la photophobie, un léger degré d’injection péri-kératique, des troubles de l’humeur aqueuse et de l’humeur vitrée, la dilatation de la pupille, l’augmentation de la tension intra-oculaire, etc. La kératite, la rétinite et la névro-rétinite sympathiques, aboutissant à l’atrophie, constituent des formes plus rares.