Yvert, o. c., p

certaines blessures par projectile, ce n’est parfois qu’au bout d’un temps assez long qu’on constate les signes de l’atrophie papillaire. D’ordinaire ceux-ci se montrent rapidement. Quand le nerf optique a été blessé en deçà du point de pénétration de l’artère centrale, l’examen ophtalmoscopique donne d’abord des résultats négatifs et l’atrophie papillaire ne s’observe que consécutivement et tardivement; lorsque, au contraire, il a été lésé dans la partie qui comprend l’artère centrale de la rétine, l'aspect du fond de l'œil est celui qu’on constate dans les cas d’embolie de ce vaisseau : la rétine, dès les premiers jours, est d’un blanc éclatant. Outre la pâleur de la papille, la décroissance du calibre de ses vaisseaux, on trouve d’ordinaire, à la suite de ces lésions directes du nerf optique, une pigmentation I péripapillaire en forme de croissant ou d’anneau complet, vestige de l’épanchement sanguin de la gaine vaginale. L’atrophie reste le plus souvent limitée au nerf atteint. Dans certains cas, l’autre nerf s’altère * consécutivement. La thérapeutique est impuissante à prévenir l’atrophie consécutive aux lésions directes du nerf optique. Le pronostic, par conséquent, est de la dernière gravité1.

Lésions des nerfs moteurs el des muscles de l'œil. — Les rapports que le nerf \ optique affecte avec les nerfs voisins sont tels que rarement celui-ci est atteint seul et que la cécité est, le plus souvent, accompagnée de paralysie d’une partie ou de la totalité des muscles extrinsèques de l’œil. On ne cite en effet que quelques observations de paralysies limitées des muscles droits et obliques dues à la section de leurs nerfs ou à leurs blessures directes. La section ou l’attrition des rameaux ciliaires situés au pourtour du nerf optique, celle des filets sus et sous-orbitaires ont entraîné parfois des névralgies intenses, dangereuses pour l’œil sain. Les rétractions cicatricielles consécutives aux phlegmons de l’orbite, les cals vicieux troublent, à des degrés variables, les mouvements du globe de l’œil, et parfois en dévient l’axe. Follin, Chenu, Loeffler et d’autres, ont signalé des cas d’avulsion, de luxation de l’œil, lésions qui ne sont possibles qu’autant que les muscles ont été détruits en partie.

Troubles oculaires consécutifs aux lésions du crâne et clu cerveau. — Les troubles oculaires consécutifs aux lésions cérébrales sont assez fréquents pour qu’on puisse leur consacrer une mention spéciale.

Les traumatismes du crâne et de l’encéphale, qu’ils consistent dans une commotion, une contusion, une fracture déprimée, perforante ou non perforante, sont assez souvent suivis de troubles visuels immédiats ou consécutifs, ün admet que les troubles immédiats sont liés à une infiltration sanguine dans la gaine du nerf optique, à des lésions directes du nerf optique, du chiasma, des bandelettes optiques, des tubercules quadrijumeaux, des expansions cérébrales optiques. Les troubles oculaires consécutifs sont rattachés à une méningo-encéphalite. L’examen ophtalmoscopique pratiqué à une époque rapprochée du traumatisme quand le nerf optique est infiltré ou dans les méningo-encéphalites montre les lésions de la stauungspapille. Plus tard, quelle que soit la cause de la cécité, celle-ci se traduit par une atrophie papillaire.

1. Galezowski, Des atrophies traumatiques des papilles in Gazette hebdomadaire J ■1880. p. GG, et Y veut, o. c., p. G08 et suivantes.

BLESSURES DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR

Les caractères des troubles visuels renseignent parfois le chirurgien sur [3 siège de la lésion. Les traumatismes du nerf optique, en avant du hiasma, donnent lieu des amauroses complètes de l’œil correspondant; , eux du chiasma sont, d’emblée, suivis de cécités doubles avec dilatation upillaire, ou d’abord d’hémianopie et plus tard de cécité d’un œil ou des eux yeux; les blessures des bandelettes optiques, de même que celles du [ )be occipital, produisent une hémianopie homonyme.

L’hémianopie liée à la lésion du nerf optique, du chiasma ou des bandelettes est généralement complète et accompagnée d’une paralysie pupil- L lire, celle consécutive aux lésions du lobe [occipital est, au contraire, cirl 'inscrite et consiste plutôt en des scotomes symétriques qu’en des lacunes (. omonymes complètes. Les lésions des deux lobes occipitaux sont suivies Le cécité subite.

BLESSURES DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR

Le maxillaire supérieur peut être intéressé isolément, au niveau de son Drps ou de son apophyse palatine, ou à la fois dans ses deux parties prinpales. Rares, exceptionnelles, sont les sections par les armes tranchantes, 'ordinaire il est atteint par les projectiles.

Les lésions que les balles produisent sur cet os, sont généralement cirmserites. Elles consistent en des échancrures, des sillons, en des perforions assez simples ou comininutives. Mais, même dans ces dernières, épaisseur du surtout périostique et de la muqueuse qui double ses cavités i son’ apophyse palatine maintient en contact les fragments qui n’ont as été directement touchés par le projectile.

Dans la majorité des cas, les balles qui traversent le corps du maxilire supérieur suivent un trajet oblique de dehors en dedans, ou de îdans en dehors, ou une direction transversale. Cette portion de l’os >t alors perforée d’une région zygomatique, malaire, massétérine à autre branche montante. Parfois le projectile a pénétré la région arotidienne d’un côté pour ressortir un peu en avant, du côté opposé, lus rarement la balle suit un trajet direct ou oblique, d’avant en arère et dans ce trajet, il érode l’une des faces, traverse la paroi antéeure, pour s’arrêter dans le sinus, ou perfore le maxillaire en totalité our tomber dans le pharynx, s’enfoncer dans la colonne cervicale ou énétrer la base du crâne. Les coups de feu obliques, dans un plan vertiîl, intéressent à la fois le corps et la voûte palatine.

La voûte est, sur son rebord alvéolo-dentaire, échancrée, abrasée dans ne grande étendue, par les balles qui l’atteignent sur son pourtour, 'en îivanl des trajets à direction très variable. Celles qui la traversent d’avant 1 arrière, limitent rarement leur action à briser cette partie de l’os; elles énètrent en même temps le crâne ou la colonne vertébrale. La voûte palane est gougée, creusée en gouttière, fracturée comminutivement dans sa ortion horizontale par les balles qui la frappent dans un plan horizontal; afin elle est perforée, le plus souvent d’une façon nette, parles projectiles ui suivent un trajet oblique de haut en bas ou de bas en haut. Dans celte ernière variété de traumatisme le corps du maxillaire et la voûte sont

BLESSURES DE LA FACE

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simultanément traversés. La balle pénètre alors au niveau du nez ou du! rebord orbitaire, perfore la voûte palatine, se perd dans la langue ou la traverse, fracture ou non le maxillaire inférieur, s’échappe par la région sous-hyoïdienne ou s’y arrête (Baudens), ou enfin sort plus bas, dans les je autres régions du cou. Parfois, après avoir suivi un trajet sous-cutané elle 4 ne s’arrête qu’à la base du cou. On a, dans la région sus-claviculaire, extrait de ces balles qui avaient ainsi traversé la face de haut en bas. Elles étaient accompagnés d’esquilles ou de dents qu’elles avaient propulsées devant elles. Scoutteten a même extrait, contre la paroi thoracique, un projectile assez volumineux qui avait traversé la face et le cou. Dans les tentatives ij de suicide, la balle traverse le maxillaire supérieur de bas en haut.

Les petits éclats d’obus produisent des lésions identiques à celles des } balles; les volumineux éclats des gros projectiles défoncent la paroi anté- » rieure d’un sinus, abrasent la partie antérieure du maxillaire en même temps que le nez, l’œil, une partie de la voûte palatine, et emportent parfois ; la presque totalité du maxillaire supérieur isolément ou avec l’inférieur. Ces éclats de gros projectiles limitent leur action à détruire les maxillaires, d’autres fois ils l’étendent aux os de la base du crâne. H. Larrey nous a rapporté quelques exemples de ces épouvantables traumatismes qu’on n’observera plus que très exceptionnellement dans les guerres de l’avenir. La figure 238 représente, d’après les Comptes rendus de la guerre d’Amérique, une abrasion étendue des deux maxillaires supérieurs, des deux yeux, de la portion pétrée du temporal, de l’aile gauche du sphénoïde. Le blessé survécut seize jours.

Les fractures du maxillaire supérieur sont rarement suivies de commotion cérébrale grave, alors même que l’os a été frappé par des corps contondants plus volumineux que les balles.

Les hémorrhagies, extérieures, buccales, nasales, dont elles se compliquent ne sont qu’exceptionnellement graves par leur abondance ou leur persistance. On ne les observe guère que dans les cas où le projectile, en brisant la face postérieure de l’os, a perforé ou sectionné la maxillaire interne. Otis1, Gillette, le Rapport allemand de 1870-7 l, Nimier, ont cité des exemples de lésions de cette artère. Si, en pareil cas, la compression suffit pour assurer une hémostase provisoire, la ligature de la carotide externe est nécessaire pour arrêter l’hémorrhagie d’une façon définitive.

Les blessures transversales de la partie postérieure de l’arcade du maxillaire supérieur sont parfois compliquées de l’ouverture de l’artère palatine. La compression avec une pince hémostatique aurait raison des hémorrhagies qu’elle fournit.

Parmi les complications des fractures du maxillaire supérieur, nous devons encore signaler la lésion des branches du facial, suivie de paralysies motrices plus on moins étendues, celle des branches ou du tronc du nerf sous-orbitaire qui, rarement, déterminent des troubles de sensibilité persistants, les blessures directes ou indirectes de l'œil, les sections concomitantes, exceptionnelles, du canal de Sténon enfin, et surtout, les suppurations intrabucccdes et le séjour des corps étrangers dans la cavité du sinus.

Le contact incessant de l’air et des sécrétions bucco- nasales