Pamard, in Hullelins de la Société de chirurgie

[ xposaient moins que celles du maxillaire inférieur à des complications j îptico-pyémiques graves ou mortelles provoquées par la déglutition inlessante des liquides putrides sécrétés dans la bouche. Grâce à des soins

Il —39

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BLESSURES DE LA FACE

Si la listulo répondait à la paroi externe du sinus, on l’agrandirait poui j faciliter l’ablation du projectile, sinon on trépanerait l’antre d'Hygmorej par la bouche.

Les fractures du maxillaire supérieur se consolident avec un grande*) facilité, aussi ne doit-on extraire que les esquilles libres et doit-onj remettre en place celles qui sont quelque peu adhérentes. On réappliqueraj et on suturera même les fragments libres mais volumineux. La plupart de| ces fractures ne réclame l’emploi d’aucun appareil immobilisant. Si des fissures divisaient profondément le maxillaire, on pourrait, pour assurer sa fixité, interposer entre lui et le' maxillaire inférieur, un des appareils que nous décrirons à propos des fractures de ce dernier, puis assujettir les deux maxillaires par une fronde. Si l’arcade alvéolaire présentait une perte) cle substance suffisante pour nourrir le blessé, on se contenterait d’unirl par une fronde les deux maxillaires. Les soins que réclament les panse-ï ments et l’alimentation du blessé dans les fractures comminutives, seront! indiqués à propos du traitement des fractures du maxillaire inférieur.

Déjà, avant l’adoption des pratiques antiseptiques, la guérison des frac-i tures du maxillaire supérieur était habituelle. Sur 2 982 cas de fractures) par coup de feu des os de la face relevés pendant la guerre d’Amérique etl se rapportant, en grande partie, au maxillaire supérieur, Otis avait!; compté 88,6 p. 100 de guérisons. Très rares seraient aujourd'hui les cas) terminés par la mort, lorsque les lésions ne sont pas compliquées soit d’hé-

morrhagies fournies par de gros troncs artériels, soit de fractures de la! base du crâne. L’extension considérable des dégâts n'est pas incompatible!

avec une guérison rapide et sans accident, ainsi qu'en témoigne, entrep autres, le cas de Larrey relatif à un blessé chez lequel un boulet emporta)! les deux maxillaires supérieurs, les os propres du nez, le vomer, la lame médiane de Lethmoïde, et qui guérit en deux mois.

Réparation des pertes de substance du maxillaire supérieur. — Prothèse.

Autoplastie. — Les pertes de substance bornées au rebord alvéolaire et celles qui intéressent simultanément une portion plus ou moins étendue de la voûte palatine, sont comblées par un dentier dont la base est assez épaisse pour remplacer le rebord alvéolaire et les gencives et qui prend point d’appui sur le palais et sur les dents saines. Cet appareil régularise la mastication et fait disparaître les inconvénients qui résultent de la communication des cavités naso-bucpassage des mucosités nasales dans la bouche,

Fig. 241.

Appareil immédiat de Martin (de Lyon) pour une perte de substance totale du maxillaire supérieur.

de

caies

Fig. 242.

Appareil définitif Martin (de Lyon) pour perte do substanc® totale du maxillaire supérieur.

des aliments, de la bouche dans le nez, altération de la voix etc Dans les pertes de substance moins limitées du maxillaire supérieui

... , ticale,

qui portent à la fois sur la portion palatine et sur la portion v

er

dans les ablations totales d’un maxillaire ou des deux maxillaires, on utilise des appareils composés de deux parties isolées ou réunies, l’une remplace la voûte palatine, l’autre, le reste du maxillaire.

Les pièces prothétiques perfectionnées qu'a imaginées Martin de Lyon se composent d’une voûte palatine en caoutchouc durci et d’une partie supérieure en caoutchouc mou. Celle-ci est séparée de la première, pour faciliter l’ablation de l’appareil. Le caoutçchouc mou se moidèle mieux sur les tés des portions restantes du maxillaire, et est mieux toléré par les muqueuses que le caoutchouc dur.

Martin de Lyon applique ses appareils 1 une époque aussi 'approchée que possible du traumaisme. Les appareils provisoires, immédiats, présentent des canaux d’irrigation pour assurer l’antisepsie et le nettoyage des parties. Les apparei

définitifs sont pleins et munis de dents (fig. 241 et 242.)

Péan a fait construire par Michaëls, pour un blessé qui avait subi l’ablation chirurgicale des deux maxillaires supérieurs et de l’inférieur, un appareil donQ on pourra au besoin s’inspirer pour combler des pertes de substance accidentelles aussi étendues.

Quand les parties molles qui recouvrent le maxillaire supérieur nt été abrasées avec cet os et qu’on n’a pu ou qu’on a hésité combler la erte de substance par l’autoplastie , l’appareil prothétique présente une ortion extérieure de porcelaine ou de vulcanite peinte qui prend appui

Fig. 243.

Perte de substance considérable do la voûte palatine comblée par des lambeaux cutaneo-muquoux de la lèvre supérieure. (D’après une photographie.) On remarquera combien l’adhérence du; lambeau à co qui reste de voûte osseuse est régulière.

Fio. 244 et 245.

ig. 211. Première restauration do la lèvre supérieure, réunion des lambeaux b’ b. sur la ligne médiane en c, fig. 245; dissection de deux lambeaux carrés à base externe réunis sur la ligne médiane et avec la lèvre b, b'. — Fig. 215. Résultat de l’opération

BLESSURES DE LA FACE

sur les pièces profondes. Les pertes de substance limitées et centrales do la voûte palatine sont comblées au moyen d’un obturateur qui ne prend plus appui dans la perforation nasale au moyen d’ailettes, mais qui se fixe sur les dents. On a, pour ces cas, perfectionné la prothèse jusqu’à lui demander la restauration, non seulement du palais osseux, mais du palais membraneux partiellement ou totalement détruit. Prêteurs, et Martin surtout, ont construit, dans ce but, d’ingénieux appareils qui peuvent être considérés comme de véritables modèles.

Nombre de chirurgiens, sur la foi des classiques, se contentent encore de faire^un appel exclusif à la prothèse pour combler les pertes de substance circonscrites ou étendues de la voûte palatine )ou du corps maxillaire. Ils continuent en cela la pratique des chirurgiens américains et celle que nous avons vu suivre par nos collègues après la guerre de 1870. La fréquence des complications des plaies de la face, en particulier, de l’érysipèle, servait alors d’excuse à ces derniers. Nous n’avons plus les mêmes raisons de nous abstenir. Aussi, à notre sens, on ne doit aujourd’hui recourir à la prothèse qu’autant que la perte de substance .esteau-dessus des ressources de l’action chirurgicale, ou encore, à titre d’adjuvant, de moyen complémentaire. Les orifices extérieurs pourront être, dans la très grande majorité des cas, comblés par des parties molles empruntées à la

Résultat de la première restauration palato-labio-nasale. Le blessé n’est pas muni de son appareil prothétique palatin, aussi la lèvre supérieure estelle portée très en arrière.

face ou à d’autres régions du

corps, et nous avons appris

par l’expérience que le chirurgien peut beaucoup pour la

Deuxième restauration de la lèvre supérieure, la première servant de voûte palatine, c, incision courbe libérant le bord muqueux b de la lèvre.- — Fig. 248. b. bord muqueux ide la lèvre supérieure mis en contact avec la lèvre inférieure; a, a, lambeaux carrés à base jugale destinées à combler la substance c b.

réparation de pertes de substance, même très étendues, du palais osseux.

Sur un blessé qui, en 1885, à la suite d’un coup cle feu tiré à bout portant avait eu la voûte palatine abrasée dans ses trois quarts antérieurs, dans toute sa

portion antérieure aux deux dernières molaires (fig. 254, p.620), nous avons utilisé un procédé qui nous a fourni un résulLat très satisfaisant et qui a été jugé favorablement par l’Académie de médecine et la Société de chirurgie. Après avoir avivé et régularisé le bord osseux de la voûte, nous avons, avec un pansement compressif, refoulé directement contre lui les parties molles cimentées de la lèvre supérieure restaurée (fig. 244, 245 et 246). L’adhésion fut obtenue très facilement (fig. 243). Ce résultat acquis, nous avons, au moyen d’un appareil qui prenait appui sur les molaires l’estantes, donné aux tissus de la lèvre une direction horizontale. Puis, pour rendre à cette lèvre (dont la longueur était devenue insuffisante, puisqu’elle était convertie en palais) des dimensions normales, nous avons détaché son bord libre

plaies des joues,