Eu. Delorme (Note médecine, séance du 2!) mai

et Oiiavàsse, Mémoire sur les effets compara «,«. — -

mémoire déposé à l’Académie de médecine (pli cacheté), le 4 septembre 18SS.

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similitude du type peut être si complète que l’un de nous ayant sous les yeux les foyers ouverts de deux fractures humérales du même sujet, laites exactement au même point, l’une par une balle Gras, 1 autre par une balle de fusil Lebel possédant toutes deux les mêmes quantités de mouvement, ne put trouver la fracture produite par la dernière balle. On constate parfois cependant quelques légères différences dans les eflets des deux pro-

Fig. 46.

Fig. 47.

Fig. 45 (I, II), 46 (III) et 47. Types comminutifs de fractures par gouttière produites par des balles de fusils Lebel et Gras. — Fig. 45. Fracture du fémur par une balle Lebel. I, II, e, e, l’une des quatre grandes esquilles subdivisée par un trait transversal t, t ; l’autre e’, e’, e”, e” est subdivisée par un trait courbe et un trait transversal ; /, o, fissure opposée. — Fig. 46. III. Fracture par gouttière du fémur produite par une balle de fusil Lebel. Fracture cunéenno à une esquille subdivisée. — Fig. 47. Même fracture de l'humérus produite par une balle de fusil Gras. On remarquera la similitude presque absolue des deux dernières fractures; e, e, fragment supérieur; e’, e", subdivisions de l’esquille principale ; f, o, fissure opposée ; f, s, fissure symétrique incomplète sur la figuro III. (Pièces de notre collection du Musée du Val-de-Gràce.)

Fig. 45.

jectiles tirées à vitesses égales et à portées différentes 1 : les esquilles des fractures produites par la balle de 8 millimètres à enveloppe métallique sont parfois un peu moins longues, moins aiguës à leurs extrémités, et les lignes fissuriques moins larges, ce qui semble indiquer que les effets de pression latérale sont un peu moindres avec cette balle qu’avec l’ancienne. Ces différences sont, on le voit, bien peu importantes. Nous reviendrons plus loin sur les effets comparés des deux projectiles.

1. Parce qu’alors les (leux balles n’ont pas la même force ou quantité de mouvement, leurs poids étant différents.

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Des esquilles. — Des fractures que nous venons d’étudier, les unes sont compliquées par la présence d’un nombre d’esquilles plus ou moins considérable, d’autres ne sont point esquilleuses.

Depuis Dupuytren, on distingue les esquilles des fractures par armes à feu en esquilles primitives , secondaires, tertiaires. Aujourd’hui on peut reprocher à cette division d’être basée sur des processus de réparation différents de ceux qu’on observe en général de nos jours. 11 serait impossible en effet d’admettre encore que les esquilles peu adhérentes soient presque fatalement vouées à l'élimination secondaire : la classe des esquilles secondaires est donc devenue artificielle. Pour la môme raison la classe des esquilles tertiaires a bien perdu de son importance. Enfin un autre reproche qu’on pouvait adresser à la dernière division (esquilles tertiaires), c’est quelle confondait des esquilles détachées ultérieurement avec des portions osseuses nécrosées appartenant aux fragments ou à de grandes esquilles. Nous préférons pour notre part la distinction des esquilles en esquilles libres et adhérentes. Nous parlerons d’abord de ces deux variétés d’esquilles puis des fragments osseux qui ultérieurement peuvent se détacher des foyers de fracture (esquilles tertiaires de Dupuytren).

1° Esquilles libres (primitives de Dupuytren). — La netteté de la surface, des bords, des arêtes, des pointes des esquilles libres, les fait aisément reconnaître. Dupuytren les a comparées, non sans raison, à des morceaux de porcelaine brisée. Elles sont habituellement plus longues que larges, parfois assez régulièrement triangulaires, quadrangulaires, à bords légèrement convexes; souvent elles sont irrégulières. Sur les os à tissu diaphysaire très compact (clavicule, péroné, etc.), elles sont en général moins étendues que sur les os à tissu moins friable. D’ordinaire elles comprennent les deux tables de la paroi osseuse, rarement elles sont formées aux dépens des couches profondes ou superficielles de celle-ci. Leur nombre est variable, on peut n’en trouver qu’une ou deux dans un foyer de fracture, d’autres fois on en extrait six, dix, quinze, rarement plus.

Ces esquilles libres (c’est là une donnée que les auteurs ont oublié de faire ressortir) sont, dans la majorité des cas, formées parles portions d’os directement touchées, abrasées, détachées , par le projectile. Ce n’est que dans les fractures très cornminutives que le choc d’esquilles primitives et peutêtre l’influence de la force hydraulique s’ajoutent à l’action directe de la balle pour en augmenter le nombre; mais, nous le répétons, d'ordinaire ces esquilles sont fournies parla portion d’os directement abraséè par le projectile. 11 ne faut donc pas s’attendre à en trouver, en général, dans les fractures par contact dans lesquelles il n’y pas d’abrasion osseuse. Dans les perforations incomplètes, elles sont fournies par la paroi abrasée à l’emporte-pièce par la balle et sont logées avec le projectile dans le canal médullaire. Dans les perforations complètes, elles sont représentées par des fragments des deux parois traversées, cl dans les gouttières par la portion d’os échancrée.

Puisque ces esquilles ne sont fournies dans la majorité des cas que par les portions osseuses directement touchées par la balle, il est facile de prévoir, ce que l’observation démontre : 1° qu'elles doivent être de dimensions diamétrales peu étendues, comme celles du petit projectile qui les a produites, et varier de longueur avec les dimensions de ce projectile, sans cesser dit réussi -

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courtes ; 2° quelles correspondent au trajet osseux ou au canal de sortie musculocutané dans lequel le projectile les a abandonnées. Dans les perforations diaphysaires complètes produites aux distances ordinaires de tir qui forment le groupe de fracture le plus important, il est donc inutile de les rechercher dans le canal musculaire d’entrée ou dans les points du membre ou de l'os perpendiculaires au trajet parcouru par le projectile. Ce n’est que dans les gouttières que quelques-unes de ces esquilles peuvent être latérales, mais encore ici le plus grand nombre se retrouve dans le canal de sortie.

Avec les balles de plomb mou, il était tout exceptionnel de trouver quelque éclat osseux dans la première moitié du trajet musculaire qui s’étend de l’orifice d’entrée cutané à l’orifice d’entrée osseux. Mais, avec les balles à enveloppe métallique, ainsi que nous l’avons constaté dans nos expériences faites en 1888 avec M. le professeur agrégé Chavasse, on trouve un véritable semis de minuscules débris osseux libres sous le périoste et dans les parties molles qui avoisinent l’orifice d’entrée osseux. Ils sont fournis par les couches les plus superficielles de la première paroi perforée que le projectile a pulvérisées. Mais ces petits débris osseux ne constituent guère à proprement parler des esquilles, et la donnée précédente, pour ces balles comme pour les anciennes, reste toujours exacte : les esquilles libres correspondent à la deuxième moitié du trajet musculoosseux.

Au moment où les esquilles libres sont directement détachées par le projectile, celui-ci leur communique une quantité de force vive proportionnelle à celle dont il est animé. Elles s' éloigneront donc d'autant plus de l'orifice de sortie osseux que la vitesse de la balle sera plus grande. Quand la vitesse du projectile est faible, les esquilles libres correspondent à l’orifice de sortie osseux ou en sont à peine distantes. Elles sont sédentaires, suivant l’heureuse expression de Huguier. Elles constituent ce que nous avons appelé le foyer d’esquilles libres. Quand elles ont été détachées par un projectile animé d’une vitesse moyenne ou moins faible, elles répondent à divers points de la deuxième partie clu trajet musculo-osseux. Elles sont transportées mais non projetées. La vitesse du projectile qui les a séparées est-elle au contraire très élevée? Elles sont non seulement transportées, mais projetées dans les parties molles du canal de sortie ou en dehors du membre. Déjetées excentriquement et avec violence, elles constituent autant de projectiles qui contusionnent, déchirent les tissus, s’arrêtent et se cachent au sein de ces parties molles à des distances d’autant plus éloignées que leur vitesse est plus grande. Leur extraction complète serait alors impossible, même après des tentatives de recherche très prolongées, tant elles sont éloignées du trajet primitif. Nous avons maintes fois constaté le fait sur le cadavre: en allant à leur recherche avec la seule pensée de les recueillir pour reconstituer le type de la fracture, c’est-à-dire en tailladant les parties molles, il était déjà très difficile de les extraire toutes. Projetées à travers l’orifice de sortie, elles en augmentent considérablement les dimensions, parfois elles produisent de petits orifices supplémentaires à quelque distance de l’orifice principal. Enfin, dans les cas exceptionnels de fractures produites par des balles animées d’une vitesse maximum (tir de 0 métro à 250 mètres — tir des effets explosifs) la projection a pu se faire non seulement vers le canal de sortie, mais

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vers l’orifice d’entrée, et celle-ci a été si totale, si complète que c’est dans ces cas, où la fracture est cependant le plus comminutive (ainsi qu’en témoigne le nombre des esquilles qu’on peut recueillir dans les expériences cadavériques en prenant certaines précautions particulières), que le foyer est le plus dépourvu d’esquilles. Il est nettoyé.

Huguier a appelé l’attention sur une variété d’esquilles libres, transportées par le projectile et qu’on retrouve avec la balle à une distance parfois considérable du foyer de la fracture. Cet auteur, entre autres, cite l’observation d’un blessé chez lequel un fragment de l’humérus fut entraîné jusque près du sommet de l’apophyse de la troisième yertèbre dorsale. Jobert a extrait également un fragment de l’humérus sous le grand pectoral.

Absolument libres d’adhérences, par le fait privées de vie, les esquilles libres constituent de véritables corps étrangers exceptionnellement tolérés et qui le plus souvent irritent les tissus et produisent des suppurations plus ou moins graves et rebelles.

2° Les esquilles adhérentes (secondaires de Dupuytren) sont des portions d’os bien délimitées par le choc du projectile, mais qui ont conservé avec le périoste, parfois les aponévroses et les tendons, des adhérences plus ou moins intimes. Dupuytren les appelait secondaires parce qu'il pensait, avec nombre d'auteurs qui l’avaient précédé, qu’elles devaient se détacher par la suppuration, 8, 10 jours, en tous cas moins d’un mois après le traumatisme, aussi ces esquilles présentaient-elles d’après lui des excroissances, de petites érosions sur quelque point de leur enveloppe, vestiges du travail irritatif complexe qui avait précédé leur élimination. Aujourd'hui les idées de Dupuytren ne sauraient être admises, les esquilles adhérentes servent à la constitution du cal et ce n’est que dans les conditions spéciales que nous développerons plus loin qu’elles peuvent former des esquilles secondaires et présenter les caractères précédents.

Les esquilles adhérentes répondent à tous les points du cylindre osseux dans les fractures par contact. Dans les fractures par perforation complète elles peuvent appartenir aux points de la paroi voisins de l’orifice de sortie, mais elles sont surtout fournies par les portions du cylindre osseux qui ne répondent point au trajet parcouru par le projectile, Dans les fractures par perforation incomplète les grandes esquilles sont adhérentes. Enfin dans les gouttières, les esquilles qui ne répondent pas ii l’échancrure osseuse sont encore adhérentes. Ainsi, à l’encontre des esquilles libres qui ne se rencontrent guère que dans deux des trois grands groupes de fractures par coups de feu, les esquilles adhérentes se retrouvent dans chacun d eux.

Tandis que les esquilles libres sont courtes, les esquilles adhérentes ont des dimensions variables. On en trouve d’étendue restreinte fi côté d autres qui sont très grandes, qui ont 8, 10, 15 et môme 20 centimètres de long. Comme pour les esquilles libres elles sont d’autant moins longues que 1 os fracturé est plus compact.

Leur nombre est en raison inverse de leur étendue : quand elles sont grandes, elles sont peu nombreuses. Nous avons vu que les deux esquille de la fracture en X type avaient 10, 15, 20 centimètres de longueur suhant les os. Ces variétés de nombre et d étendue sont surtout intimement lires au degré de vitesse de la balle qui a déterminé la fracture. Plus la vitesse du piojectile est considérable, plus ces esquilles sont nombreuses et courtes, et ri ci

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proquement. De la vitesse du projectile dépend également la solidité de leurs adhérences. Quand la force vive de la balle est considérable, les fragments osseux sont très multipliés et les traits de fissures rapprochés. Or, comme le périoste est décollé en général de o millimètres de chaque côté des fissures, parfois de plus, il en résulte qu’il ne reste à la surface des esquilles, quand ces fissures sont rapprochées, qu’un intervalle très peu étendu au niveau duquel les adhérences périostiques sont conservées. Les

mouvements, intempestifs imprimés au membre blessé pendant les transports ou les explorations, la traction des muscles qui s’insèrent sur ces esquilles contribuent encore à détruire leurs adhérences périostiques.

3° Les fragments osseux qui peuvent ultérieurement se détacher des foyers de fracture (esquilles tertiaires de Dupuytren) se présentent sous des aspects tout différents de ceux des esquilles primitives ou secondaires. Ce ne sont plus, comme les esquilles primitives, des fragments dont les bords sont aussi lisses que la surface, des esquilles qui portent les traces d’un travail d’ostéite parfois proliférante comme les esquilles secondaires, ce sont des portions osseuses nécrosées d’apparence variable suivant leur provenance. Se sont-elles détachées des environs des grandes fissures symétriques ou opposées, ou des traits fissuriques moins étendus qui séparent les esquilles principales dans les fractures à grandes esquilles subdivisées, elles sont lamellaires, fournies le plus souvent aux dépens de la partie superficielle de l’os, rarement par la totalité de son épaisseur, avec un bord tranchant qui correspondait à la ligne de fissure dont elles indiquent la direction (fig. 48) et un bord irrégulier qui regardait l’os dont elles se sont séparées, leur surface extérieure est lisse, et leur surface profonde rugueuse. Leur forme linéaire ou courbe permet de reconnaître si elles se sont détachées d’une grande fissure longitudinale, des rebords des esquilles et des fragments, ou de la périphérie d’une perforation. Exceptionnellement elles sont fournies par la totalité d’une esquille qui se présente alors avec les caractères des esquilles primitives. Quand elles proviennent des fragments que le traumatisme a séparés de leurs attaches périostiques elles ont généralement une forme triangulaire à base large (fig. 48), parfois elles représentent une portion plus ou moins étendue» annulaire, du cylindre osseux qui conserve l’empreinte du type de la frac-

Fig. 48.

Fracture du fémur à grandes esquilles subdiviséesdont les dispositifs typiques n’ont pasété relevés II. Esquille tertiaire longitudinale le long de la fissure symétrique ; nécroses obliques suivant la direction des traits obliques (I); nécroses triangulaires des fragments (1). (Pièce empruntée à Socin.)

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ture. Leur bord tranchant est régulier, transversal ou oblique dans les fractures transversales ou obliques. Enfin les esquilles tertiaires qui se détachent des portions osseuses directement conluses par le projectile sont habituellement lamellaires et circulaires.

Considérations générales sur l’aspect nu foyer des fractures par coup de feu. — L’aspect d’un foyer de fracture par coup de feu varie suivant que la fracture est ou n’est pas esquilleuse et comminutive, et suivant que la continuité du membre a été ou non interrompue.

Dans les fractures simples, le foyer présenté les lésions bien connues des fractures communes, hormis un trajet de dimensions étroites pour le canal d’entrée, également étroites pour le canal de sortie surtout quand la balle qui a frappé l’os était une balle de plomb dur ou à enveloppe métallique. Dans les fractures esquilleuses par perforation ou par gouttière, aux dégâts osseux s’ajoutent le plus souvent des lésions importantes des parties molles produites parles esquilles. C’est là une des caractéristiques les plus importantes des fractures par armes à feu.

Les fractures esquilleuses ne s’accompagnent pas forcément, comme nous l’avons vu, d’une solution de continuité totale de l’os. Quand cette continuité n’est pas interrompue (gouttières des types peu comminutifs, perforations incomplètes, etc.), les lésions osseuses, quelque étendues qu’elles soient, n’en sont pas moins simples, les décollements périostiques sont circonscrits, les esquilles peu nombreuses en contact avec les fragments et bien adhérentes. Les esquilles libres sont tantôt à peine déplacées, plus souvent elles ont été en plus ou moins grand nombre propulsées à travers le canal cutanéo-musculaire de sortie qu’elles ont agrandi. Mais en dehors de ce trajet les désordres des parties molles sont nuis, les muscles, les tendons, voire môme les nerfs et les vaisseaux ont été respectés.

On peut n'observer que des lésions presque aussi circonscrites et bénignes des parties molles môme dans des fractures esquilleuses oupeucomminutives avec solution de continuité de l’os. Dans des fractures par contact comminutives, il peut en être encore ainsi. Mais dans les fractures par perforation complète ou par gouttière comminutives avec solution de continuité du membre, c’est-à-dire dans les fractures de beaucoup les plus ordinaires, les désordres du foyer osseux et des parties molles avoiçinantes se présentent avec de tout autres caractères. Quand ces fractures ont été

produites aux distances ordinaires des tirs de guerre, les deux fragments osseux ont habituellement abandonné leurs rapports avec les parois esquilleuses subdivisées. Ces fragments dépourvus d’adhérences périostiques ou réunis aux esquilles seulement par quelques lambeaux de périoste sont libres ou ont pénétré dans la profondeur des parties molles. Ils portent la trace de fissures qui délimitent sur eux des esquilles incomplètes ou adhérentes. Le périoste est détaché sur ces fragments et sur les lignes lissuriques des parois esquilleuses, la moelle est détruite dans le loyer môme de la fracture et à une certaine distance sur chaque extrémité lragmentaire, plus loin elle présente les épanchements sanguins caractéristiques de la contusion. Quant aux esquilles, les unes encore adhérentes, recoin 1 eut comme d’un pont l’espace interfragmentaire, les autres propulsées dans le canal de sortie inusculo-cufané ont augmenté son étendue,! ont (b coul,

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ontcontus ou détruit les vaisseaux et les nerfs qui se présentaient à elles. Le foyer est rempli de sang-, de graisse médullaire, de petits débris osseux, parfois de fragments métalliques abandonnés par la balle. Quand celle-ci était animée d’une grande vitesse, la violence exercée par les esquilles sur les tendons, les muscles, les vaisseaux et les nerfs ou le choc transmis par ébranlement1, ont produit à distance des épanchements sanguins dans le tissu cellulaire. Ces lésions contrastent par leur étendue avec les désordres insignifiants du canal d’entrée cutanéo-musculaire, lequel présente des dimensions le plus souvent inférieures, parfois égales au diamètre de la balle. Quand l’action musculaire a rapproché les fragments, on pourrait croire, à en juger par la diminution de longueur du membre, que l’os a subi une perte de substance circonférentielle de 5, 6, 7, 8 centimètres. Mais il n'y a pas eu, à proprement parler, de perte de substance du cylindre osseux , puisqu’il n’y a guère de disparues que les esquilles libres du canal de sortie osseux qui sont en petit nombre. Ces désordres se remarquent surtout avec ce degré d’intensité quand on a affaire à une perforation axile de l’os. Quand la balle a frappé ce dernier près de sa périphérie, une seule esquille, plus courte que l’autre, est seulement fragmentée et propulsée, l’autre est moins subdivisée et conserve des adhérences plus solides avec les fragments, les parties molles sont moins attrites et moins déchirées.

Quand la fracture a été produite à très courte distance, les dégâts sont épouvantables. Ce sont ceux qu’on a attribués à tort à l’action de balles explosibles. Les esquilles presque toutes libres d’adhérences et projetées ont agrandi le canal de sortie d’une façon effrayante ou ont pénétré les parties molles à de grandes profondeurs. Le foyer est presque nettoyé d'esquilles et il ne reste parfois plus que les fragments supérieur et inférieur. La moelle détruite sur une grande longueur présente dans le reste de son étendue des suffusions sanguines. On trouve des foyers hémorrhagiques même dans les extrémités épiphysaires. La perte de substance osseuse, dans ces types des plus comminutifs, n’est pourtant pas aussi considérable qu’on serait tenté de le croire tout d’abord, elle ne dépasse pas 5, 6 centimètres en général.

Ce sont surtout les parties molles qui dans ces cas présentent les lésions les plus graves. Le vaste hiatus que représente le canal de sortie peut loger le poing; il a comme étendue le quart, la moitié de la longueur du membre (voir t. I, fig. 41); cet hiatus laisse voir sur ses parois des muscles déchiquetés, des tendons déchirés, des nerfs, des vaisseaux contus ou sectionnés. Si l’orifice d’entrée a parfois ses dimensions habituelles, souvent il est lui-même très agrandi et sur la peau du membre qui sépare les deux orifices on trouve des traces d’éclatements ou des plaies, vestiges du passage d’esquilles. Des traumatismes aussi violents imprimés aux grands os des membres par des balles animées de très grandes vitesses peuvent s’accompagner de diastasis des jointures correspondantes ou éloignées surtout quand ils ont été produits par des balles de plomb mou.

L L 'ébranlement très prononcé dans les tirs avec les balles de 11 rnillim. est beaucoup moindre avec les balles de. 8 millim. comme nous et M. Cliavasse l'avons constaté.

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