DES CAUSES PHYSIQUES QUI EN MODIFIENT LES CARACTÈRES

Le mécanisme des fractures par coup de feu a été peu étudié jusqu’ici ; seul, Bornhaupt, chirurgien militaire russe, dans son mémoire original nous a fourni sur ce sujet des données intéressantes, sans arriver cependant à faire disparaître tout ce qu’il comportait d’inconnues1. Nous allons y revenir sans avoir la prétention d’épuiser la question. C’est là une étude aride et qui ne pourra être bien comprise que par ceux qui seront très bien fixés sur les dispositions des types de fracture.

Les fractures communes sont déterminées par les mécanismes isolés ou combinés de la traction, de la tlexion, de la torsion, de l’écrasement. Les fractures par coup de feu ne peuvent être produites que par les trois derniers mécanismes.

La flexion peut être invoquée pour les fractures transversales et obliques. Une balle rencontrant un péroné, un cubitus avec une vitesse égale ou à peine supérieure à celle qui est nécessaire pour produire une fracture non comminutive courbe l’os qui se rompt comme un bâton bien sec. Des os plus volumineux et bien plus résistants comme l’humérus, voire le fémur, peuvent également se rompre de la même façon, parle même mécanisme. Car, ainsi qu’on s’en est assuré expérimentalement, s’il faut des poids énormes pour produire des fractures par la simple pression de l’os, il en faut de relativement faibles, pour les déterminer par tlexion2, d’autant que l’instantanéité de l’action de la balle permet à cette dernière de produire le même effet avec un poids quatre fois moindre que celui qui est nécessaire pour briser le même os quand les forces lentes et contraires représentées par l’élasticité de cet os peuvent entrer en jeu.

Quand la balle agit bien perpendiculairement à l’axe de la diaphyse, la fracture est nettement transversale; agit-elle obliquement, ou l’os est-il incliné par rapport à son trajet, le trait de fracture est, dit-on, oblique. Dans les fractures par coup de feu comme dans les fractures communes produites expérimentalement par tlexion, on rencontre parfois au niveau des points où l’os courbé a présenté une concavité, de petites esquilles courtes et superficielles.

Les fractures transversales ou obliques indirectes reconnaissent-elles le même mécanisme que les fractures transversales ou obliques directes? Il y a lieu de rappeler ici que de ces fractures indirectes les unes sont vraies, c’est-à-dire qu’à une distance plus ou moins éloignée du point de contact on constate un trait net, unique, transversal ou oblique et que les autres au contraire ne sont que des fractures à grandes esquilles plus ou moins régulières dans lesquelles les traits supérieur, inférieur ou médian sont plus libres de leurs adhérences périostiques que les traits verticaux et obliques. Le mode de production des dernières étant celui des grandes fractures, nous n’avons à nous arrêter ici qu’aux premières. Parmi celles-ci nous en avons distingué deux variétés, celles dans lesquelles le trait transversal oiLohlique n’est relié par aucune fissure au point où la balle a frappé, et celles dans lesquelles des fissures verticales réunissent le point de contact et la fracture (variété en T).

Le mécanisme de l’ébranlement, surtout celui de la tlexion, peut être invoqué pour les premières; mais pourquoi observe-t-on plutôt une fracture à distance

t. Bornhaüpt. Sur le mécanisme des fractures des os longs en général et des fractures par coup de feu en particulier m Revue militaire de médecine et de chirurgie, 1 881-82,

n°* 7 et 10.

2. Les expériences de Messkrer et de Bornhaupt ont établi que, pour fracturer un péroné par pression, il faut 900 kilos, par flexion seulement 40 kilos; que pour fracturer un lmmérus par pression il faut de 600 à 800 kilos et 100 kilos seulement par flexion, que pour un fémur il faut de 1 200 à 1 300 kilos pour le fracturer par pression et 300 kilos pour le briser par flexion.

Cü

LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

qu’une fracture directe? On peut admettre que l’effet de l’ébranlement ou de la ; flexion se fait sentir aussi vite et aussi bien à une faible distance du point frappé qu’au point frappé lui-même, et quand à cette courte distance de ce point frappé l’os est moins résistant, il a une tendance marquée à se fracturer à ce niveau; or, sur le fémur où ces fractures sont le plus souvent observées, c’est à la jonction du tissu diaphysaire compact et spongieux qu’elles se produisent d’ordinaire. De plus, dans cette région se trouve, comme nous l’avons fait remarquer à Lacronique, le point inférieur de la voûte que le fémur présente d’avant en arrière et de dehors en dedans, et il est admissible que ce soit à ce niveau où l’elfort se concentre que la fracture se produise de préférence.

Le même mécanisme peut être invoqué pour les fractures en T du même os, à moins qu’on ne les considère, comme l’a fait Lacronique, comme des fractures en X incomplètes dont la direction des traits de fissure est légèrement modifiée.

Nous devons reconnaître que ces explications ne rendent pas compte de la production de toutes les fractures indirectes et que le mécanisme de ces traumatismes I est encore à étudier.

Nous n’avons point fait de part jusqu’ici à la théorie d’une fracture indépendante du traumatisme produit parla balle, fracture survenue pendant la chute du blessé. Ce que nous avons constaté dans des expériences cadavériques sur des os suspendus ne nous permet pas de nous y arrêter. Cette théorie est aussi inadmissible d’une façon générale pour les fractures à distance doubles que pour les fractures simples.

11 nous reste à parler des conditions balistiques dans lesquelles se produisent ces fractures. Barnes, Otis, Fischer ont supposé qu’elles ne pouvaient être déterminées que par des balles animées d’une grande vitesse. Dans nos expériences, nous ne les avons au contraire obtenues que dans des tirs avec des balles animées d’une faible vitesse. Si on les observe à toute portée, la balle probablement n'a frappé l’os que tangentiellement aux portées faibles, car c’est pour nous une loi démontrée par l’expérience, bien que niée encore par beaucoup d’auteurs, que les dégâts simples des os sont produits par des balles qui ne leur cèdent qu’une faible quantité de force vive.

Les fractures obliques longitudinales, très rares sans doute mais si curieuses par leur netteté et la similitude qu’elles présentent avec les fractures obliques longitudinales observées dans la pratique journalière, paraissent reconnaître le même mécanisme qu’elles, la torsion. Celle-ci ne s’exerce plus sans doute à l’aide d’un grand bras de levier, mais le choc oblique d’un projectile, si limité qu’il soit, peut la produire. On sait qu’il n’est point nécessaire de déployer une grande force | pour amener la torsion des os longs qui résistent très mal à ces efforts de torsion. Un péroné se rompt sous la force minime de 6 kilos, le cubitus sous celle de 8 kilos, l’humérus de 40, le tibia de 4§, le fémur de 89 kilos. Une condition qui semble indispensable pour déterminer ces fractures c’est que le projectile agisse avec une lenteur l’elative, et il ne peut le faire que s’il est animé d’une faible vitesse. Le trait de fracture contournerait l’os en sens inverse de celui suivant lequel s’est exercée la torsion.

A côté des fractures obliques longitudinales nous avons décrit des fractures eu- I néennes avec une esquille complète, parfois incomplète. Elles ressemblent beaucoup | à première vue à celles que Gosselin a décrites le premier et qu’on obtient par le i même mécanisme que les fractures obliques longitudinales, c’est-à-dire par la tor- 1 sion ; mais dans les fractures cunéennes communes, les traits fissuriques contournent i le plus souvent l’os en hélice, d’où le nom de fracture hélicoïdales sous lequel on les désigne souvent; parfois seulement elles affectent des directions plus ou moins analogues à celles des tissures qui délimitent l’esquille dans nos fractures. Mais la raison qui nous déterminerait à écarter pour elles l’hypothèse de ce mécanisme, : c’est qu’on retrouve le même type, non seulement dans les fractures par contact, I mais encore dans les fractures par perforation. Or, en pareil cas, le canal de la perforation répond exactement à la pointe du V, il est direct et non oblique, et il ne pourrait en être ainsi si la fracture déterminée par le contact du projectile

LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES

avant la perforation de l’os était due à une torsion de la diaphyse. Ce lyne nous semble produit par le mécanisme des fractures à grandes esquilles dont nous allons parler.

Les fractures à une esquille avec trait transversal divisant le reste de la diaphyse pourraient être comparées aux fractures en Y renversé ( «$) que Messerer a obtenues par la llexion. Mais dans ces fractures de Messerer, les deux branches obliques de l’Y se rencontrent sur les deux faces de l’os opposées au point d’application de la force, c’est-à-dire à l’extrémité de la branche horizontale et non à l’entre-croisement des trois branches comme dans les nôtres. Ces fractures reconnaissent probablement un mécanisme complexe, celui des fractures transversales et des fractures à longues esquilles.

Fractures à grandes esquilles. — Déjà à propos des fêlures et des tissures isolées, nous avons parlé du mode de production des fêlures symétrique (contact perpendiculaire et axile) et opposée (contact tangentiel) et nous nous sommes rallié à la théorie de l’ébranlement émise par Bornhaupt. Le choc transmis aux molécule directement frappées se propage successivement et également aux molécules voisines sur chaque moitié du cylindre, et ce sont celles qui répondent aux points symétriques ou opposés du contact qui subissant surtout les etfets de l’ébranlement et se dissocient. Cette explication rend bien compte du siège de la fissure, mais non de sa direction. Ici intervient un autre élément sur lequel Bouisson et Bornhaupt ont insisté : la disposition architecturale de l’os. La diaphyse comme le bois de fil est constituée par un ensemble de fibres longitudinales. C’est suivant la direction de ces fibres et dans un de leurs interstices que s’irradie la grande fissure1.

Si la production des fissures longitudinales parait liée à l’ébranlement, les fissures obliques semblent produites par un autre mécanisme. Au niveau du point où la balle l’a frappé, l’os subit un cône de dépression et, comme tout corps friable soit cylindrique voire plan, quand il a été déprimé au delà de la limite de son élasticité, il se fracture suivant des lignes obliques régulièrement disposées si le cône est régulier. Ainsi se fragmente un cylindre ou une lame de verre. C’est là le mécanisme invoqué par Bornhaupt, c’est celui que nous adopterions2.

Bornhaupt a avancé que la fracture à deux grandes esquilles est une double fracture spiroîde. Admettre qu’il en soit ainsi, c’est implicitement invoquer la torsion comme mécanisme de production de cette fracture, ce qui est pour nous

Fig. 49.

Fracture par contact à deux esquilles. Les traits courbes ou obliques qui délimitent les esquilles no se joignent pas au point de contact c; f, s, fissure symétrique à laquelle répondent les bases des deux esquilles. (Pièce de notre collection du Val-de-GrAce.)

L Charpy a vérifié le fait en examinant au microscope des tranches osseuses. Il a de plus remarqué que ces fissures longitudinales qui, à l’œil nu, paraissent so diriger suivant un même plan de la périphérie vers le canal médullaire, étaient «au contraire ondulées et. que chaque ondulation correspondait aux espaces intermédiaires aux systèmes de 11 avers, cest-à-dire contournait les groupes de fibres. [Itcvue de chirurgie , 1886.)

2. Bornuaupt «admet qu’outre leurs fibres longitudinales, les diaphyses ont dos h ues obliques que suivraient les fissures. S’il en était ainsi, on no s’expliquerait pas que b* DP* ,0,t toujours le même quel que soit le point frappé.

62 LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

inadmissible. En effet, d’après cette conception, on s’explique mal que la balle dont l’action est une puisse produire deux spires de direction contrariée; en second lieu, cette théorie est combattue en particulier par les pièces de fractures sur lesquelles on ne constate qu’une esquille bien délimitée intéressant la moitié du corps de l’os et surtout par celles plus remarquables encore dans lesquelles les lignes qui délimitent les esquilles à partir du contact, sont séparées par une portion d’os intact ou transversalement sectionné (lig. 49).

Comme nous l’avons vu, à côté des types simples des fractures longitudinales par contact, il est des types comminutifs dans lesquels on trouve une ou plusieurs fissures parallèles aux fissures principales. Bornhaupt (pour qui ces fissures secondaires qui subdivisent les grandes esquilles suivant leur longueur sont verticales et répondent au milieu de ces esquilles) les explique par l’éclatement de la paroi. 11 compare le cylindre osseux à un anneau qui se rompt verticalement aux extrémités de son diamètre transversal quand il est pressé d’avant en arrière. Mais ces traits de fissures secondaires sont loin de répondre toujours au diamètre transversal de l’os; ils sont moins souvent longitudinaux que courbes ou obliques, c’est-à-dire qu’ils occupent des plans différents dans divers points de leur parcours; de plus, il n’en n'existe pas qu’un, mais on peut en trouver deux. Comme ils sont d’ordinaire parallèles aux premières fissures, nous les supposerions déterminés par le même mécanisme que ces dernières. On les reproduit d’ailleurs non seulement sur des cylindres mais sur des plaques de verre.

Quant aux traits transversaux et obliques très courts qui subdivisent les esquilles de premier, de second, de troisième ordre, les plus rapprochées du contact se rattachent très manifestement à la pression directe du projectile. Quant aux plus éloignées, appartiendraient-elles à des groupes plus ou moins réguliers de fissures circulaires qu’on constate sur des plaques de verre fracturées par le contact d’une pierre et qui coupent en différents points les grandes fissures obliques? Ces fissures j ne seraient-elles pas elles aussi liées à la formation du cône de dépression? L’étude de ces questions réclame de nouvelles recherches1.

On pourrait penser que dans les perforations la balle agit, comme l’avait autrefois admis Bouisson, à la façon d’un coin qui à la fois abrase et écarte les fibres \ osseuses, mais cette théorie est inadmissible. Ea ressemblance qu’affectent, au I point de vue de la direction de leurs lignes fissuriques les perforations et les frac- \ tures par contact, l’étroitesse de certains orifices d’entrée osseux qui ne peuvent j s’expliquer que par l’écartement de grandes esquilles déjà formées avant la perfo- ! ration, forcent à admettre que la fracture par perforation n’est qu’une fracture par ï contact avec perforation surajoutée et que le mécanisme qui préside à la formation : des fissures de la fracture par perforation est celui que nous venons d’indiquer.

Les fissures de la fracture par contact bien dessinées, la balle déprime puis ! abrase comme à l’emporte-pièce une portion d’os d’autant plus grande que sa vi- ! tesse est plus considérable, car plus le choc est brutal, instantané, moins l’élasticité Ij de l’os peut entrer en jeu et moins les esquilles s’écartent pour livrer passage au i projectile.

La forme conique de la perte de substance subie par la première paroi traversée ; s’explique à la fois par la dépression plus considérable de sa deuxième table et par ) l’action excentrique des éléments osseux qui sont d’autant plus nombreux que la balle s’est engagée davantage dans cette paroi2. Si, arrivée au contact de la deuxième paroi, au niveau de la fissure symétrique, la balle ne s’est pas contentée j d’écarter les esquilles en les écornant, elle déprime cette paroi et la fait éclater :

1. Certaines peuvent être dues, dans les types très comminutifs, à l’action de petits i fragments osseux provenant de l’orifice d’entrée et projetés latéralement par le projectile, i

2. C’est plutôt à l’action de ces molécules osseuses qu’est lice la forme conique de cette i ouverture qu’à l’étirement dû à la dépression, car cette disposition est d’autant plus y accusée que la vitesse du projectile est plus grande. Or, avec des vitesses élevées, la I projection des molécules osseuses est plus énergique, et au contraire la dépression, en raison D de l'instantanéité du choc, se produit plus difficilement.

LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES

de façon que les éclats soient plus étendus du côté de la deuxième table traversée au niveau de laquelle les lamelles osseuses ont été étirées sur une plus grande longueur et ne sont pas soutenues. Après l’ablation des esquilles qui obturent l’orifice de sortie osseux, celui-ci ailècte donc une forme conique inverse de celle que présente l’orifice d’entrée.

Busch et lvocher ont fait jouer à la moelle un rôle assez considérable dans la production et l’extension des dégâts osseux. Liquide incompressible contenu dans une cavité close, elle transmettrait à la paroi osseuse la force vive que lui a communiquée le projectile et ferait éclater la diaphyse. Pour nous, l’action hydrostatique de la moelle ne peut être que très bornée et secondaire, puisque les lésions sont déjà produites alors même que le corps de l’os n’a pas été traversé (fracture par contact) et que l’issue de la moelle est favorisée par l’étendue des fissures. Bornhaupt a fait remarquer qu’on observe des lésions similaires de celles du corps de l’os quand la balle a frappé le tissu épiphysaire, lequel n’est pas creusé d’une cavité médullaire. Enfin nous pourrions rappeler que nous avons produit sur des os secs d’amphithéâtre des fractures par contact et par perforation semblables à celles que nous déterminions sur des os frais. 11 est admissible cependant que dans les perforations produites par des balles animées de grandes vitesses, l’action de la moelle puisse contribuer à séparer les esquilles délimitées par le premier contact et à les chasser dans l’épaisseur des parties molles.

Le mécanisme des fractures par gouttière, qui ne sont que des fractures par contact avec échancrure surajoutée, est celui des fractures par contact. Un dispositif qui indique bien que la fracture est dessinée avant que l’échancrure se produise, c’est, dans certaines de ces gouttières, la limitation de la fissure symétrique qui s’arrête exactement aux fissures obliques préexistantes partant de l’orifice d’entrée. Si cette fissure était produite pendant que la balle échancre l’os, chemine dans la paroi osseuse, elle n’aurait pas ces limites exactes.

Tel parait être le mécanisme complexe des fractures par coup de feu.

Nous avons maintenant à parler de certains éléments relatifs à l’os même ou au projectile qui modifient les caractères des fractures par coup de feu.

Parmi les premiers nous signalerons : la résistance de l’os, liée surtout à sa forme, à son étendue diamétrale, à sa densité, à sa structure; parmi les derniers, la direction suivie par le projectile, sa constitution, son poids et sa vitesse.

Toutes les diaphyses, la donnée est banale, sont loin de présenter la même résistance à l’action de projectiles animés des mêmes vitesses. Parmi les causes qui influencent cette dernière une des plus importantes est la forme de l’os. Les os cylindriques ne réagissent pas comme les os prismatiques sous les ellorts qui tendent à les rompre1. Les os prismatiques présentent eux-mêmes plus de résistance aux corps qui les frappent sur leurs faces que sur leurs arêtes. La dillérence est considérable. De 1 et demi pour les faces, la résistance n’est que de 1 quand on frappe sur les arêtes. Messerer a trouvé que pour briser par flexion un tibia au niveau de sa crête, il fallait 326 kilos, tandis que 226 kilos étaient seulement nécesaires pour le briser en le fléchissant sur sa face interne. On voit que les crêtes constituent des centres de résistance puissants.

Après sa forme, l 'étendue diamétrale de l’os influence grandement sa résistance, ou si l’on veut sa ténacité. La résistance d’un os à la rupture est proportionnelle au diamètre de sa surface de section. Non seulement cet élément peut servir à comparer deux os sous le rapport de leur ténacité, mais il rend compte également de la résistance inégale que le même os présente sur différents points de sa longueur. Se basant sur cette donnée, on trouve, ce que l’expérience vérifie, que la résistance

L Consulter sur ce sujet : Chassaionac, De la solidité des os et de leur mode de insistance aux violences extérieures ( Union médicale, 1847). Bouisson , Des fractures ongi u dinales in Contribution à la chirurgie , 1838. Le Richb, Mécanisme de production de fractures en V hélicoïdales du tibia. Paris, 1878. Messkrer, Ueber elasticitiit und lestai y 1 < " menschlichen Knochcn. Stuttgard, 1880. Bornhaupt, Sur le mécanisme, etc., a. > ■ hari'» De la résistance des os aux fractures. Revue do chirurgie, 1883.

LÉSIONS UES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

du tibia à la fracture est de 4 à son tiers supérieur, de 2 au tiers moyen, de 3 au tiers inférieur.

L’élasticité de l’os, déjà faible pour les grands os, atténue à peine les elfets du choc ou de la pression, car d’une part la limite d’élasticité est atteinte alors qu’il n’est encore soumis qu’à l’action d’un poids ou d’une violence inférieurs de moitié à ceux qui sont nécessaires pour produire une fracture, et d’autre part l’instantanéité du choc empêche le plus souvent cette élasticité d’entrer en jeu.

Si la ténacité d’un os croît proportionnellement à sa densité, on comprend que les os graisseux et raréfiés des hommes âgés résistent plus mal que ceux de l’adulte. On note même à ce point de vue des différences considérables. Pour l’adulte, les différences de densité sont de sujet à sujet généralement assez faibles, cependant nous avons trou/é des os qui, en raison de leur grande densité, présentaient une remarquable tendance à se fracturer en travers sous l’action de projectiles qui produisaient des fractures en long sur d’autres. Certains os, comme le péroné, le radius, etc., doivent à leur densité plus grande, liée à la faible étendue du canal médullaire, de se fracturer transversalement.

La différence de densité des os longs au niveau des limites du tissu diaphysaire constituerait une condition désavantageuse au point de vue de la résistance si elle n’était au delà compensée par l’augmentation du diamètre de l’os à ce niveau.

Nous avons dit déjà que la structure des diaphyses imposait aux grandes fissures symétrique et opposée leur direction longitudinale. Dans le tissu spongieux épiphyso-diaphysaire, la direction des grandes fissures est très approximativement la même que dans le tissu compact, car c’est la lame périphérique qui a la structure de la paroi épaisse du corps qui transmet l’ébranlement.

Les bords épais et surtout les crêtes des os longs, en raison de leur résistance, apportent parfois quelque obstacle à la propagation régulière des fissures et eu dévient la direction. Nous avons dit qu’ils pouvaient amener la formation de deux fissures symétriques ou opposées placées de chaque côté d’eux. En général, leur résistance n’est pas telle qu’elle entraîne des modifications importantes dans le type de la fracture.

Il nous reste à apprécier l’importance des conditions extrinsèques, en particulier de la direction suivie par le projectile, de sa constitution, de son poids et de sa vitesse.

La direction suivie par le projectile a une grande importance. Suivant qu’elle est périphérique ou centrale, on observe des contusions tangentielles, des fissures symétriques, des fractures par contact types, des perforations ou des gouttières.

Plus le trajet d’un projectile est long dans l’intérieur d'un os, plus il est oblique par conséquent, plus la fracture est grave, plus le clivage de l’os est étendu. Guthrie a avancé que les traits de fissure se prolongeaient plus dans la direction suivie par le projectile. Il n’en est pas toujours ainsi.

La constitution du projectile joue un rôle important. On a beaucoup discuté sur les effets que produisent au contact des os les balles de plomb mou et de plomb dur. On a avancé que les premières se déformaient, se fragmentaient davantage et produisaient des lésions plus étendues, plus comminutives que les balles de plomb dur et surtout que les balles de plomb dur à enveloppe métallique. Le fait est indiscutable, mais on en a exagéré la portée.

Si, en raison de leur déformation, moins fréquente et moins prononcée que celle des balles de plomb mou, les balles de plomb dura enveloppe étendent peutêtre un peu moins les dégâts, surtout ceux des parties molles, que les balles anciennes de plomb mou, elles jouissent par contre d’un triste privilège, celui de traverser plusieurs hommes, en déterminant des désordres d’autant plus considérables qu’elles ont traversé des os plus durs. Limités sur le premier homme perforé, ceux-ci sont déjà bien plus étendus sur le suivant; ils peuvent être épouvantables sur le troisième, le quatrième, le cinquième et le sixième.

Quant à la forme de la balle, à son volume, ce sont actuellement des éléments peu importants, puisqu’ils sont à peu près les mêmes pour toutes les balles actuellement en usage.

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LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES

Le poids du projectile, élément qui avec la vitesse règle la quantité de mouvement dont la balle est animée, la force vive qu’elle est susceptible de transmettre peut modifier les caractères des fractures.

Dans des tirs faits contre des diaphyses avec des balles Gras et Lebel animées de vitesses à peu près égales, ce qui permettait au poids du premier projectile de faire sentir toute son influence, M. Chavasse et nous avons constaté que les désordres produits par la balle réglementaire de 8 millimètres étaient comparativement moins graves que ceux de la balle de 11 millimètres, les caractères généraux du type de fracture variant peu.

Des balles anciennes très pesantes, bien qu’animées de vitesses plus faibles que les balles actuelles, produisaient (ainsi qu’en témoignent les descriptions, les observations des auteurs et les pièces des musées) des fractures aussi comminutives que les balles actuelles. Il est inutile d’insister davantage sur le point.

Vitesse du projectile. — La production des fractures par contact perpendiculaire et axile ou des perforations est absolument liée à la vitesse du projectile. Pour une même fracture, l'étendue des traits de fissure est. d'une façon générale, en raison de la vitesse de la balle. C’est avec des projectiles animés de faibles vitesses (contact axile) ou qui cèdent peu de leur vitesse (contact langentiel) qu’on observe ces longues fissures qui intéressent jusqu’à la moitié, voire les trois quarts de la longueur de la diaphyse. Plus la force vive transmise par le projectile est considérable et le choc instantané, moins profonde est la dépression, plus court est le foyer, moins étendus sont les traits de fissures et les esquilles, mais aussi plus comminutive est la fracture. C’est ce que nous exprimions dans notre Mémoire sur les types de fracture en disant :

Les fractures les plus étendues des diaphyses sont celles qui sont produites par les projectiles animés d'une faible vitesse;

Les fractures sont d’une façon générale d’autant plus limitées que le projectile est animé d’une plus grande vitesse ; mais si la fracture est plus limitée, elle est aussi plus complète, l’état comminutif porté à un plus haut degré.

Cette loi affirmée par l’expérience est, quoi qu’en disent quelques auteurs, aussi vraie pour les balles actuelles qu’elle était vraie pour les anciennes.

Comme la vitesse diminue assez régulièrement avec la portée, on peut dire que les lésions sont d’autant plus comminutives que la portée est plus faible, et inversement.

C’est parce qu’elle a une vitesse bien plus grande aux courtes portées que la balle de fusil Gras, que la balle actuelle du fusil Lebel ou ses analogues étend la limite de ses effets explosifs de 150 à 200 mètres au maximum (ancienne balle) jusqu’à 800 mètres, qu’à des portées éloignées où l’ancienne balle produisait des types relativement peu comminutifs elle produit des types plus comminutifs, comme nous allons le voir.

Mais quelque modification que la vitesse du projectile apporte au point de vue de l’état comminutif, elle ne saurait transformer l’aspect général des types qui dépendent autant de la constitution de l’os que de l’action d’un projectile déterminé.

A en croire les premiers chirurgiens qui ont étudié les effets des petits projectiles actuels, ils devaient, en raison de leur grande vitesse, déterminer sur les diaphyses des lésions plus limitées que les projectiles de 11 millimètres, amener une destruction moindre de la moelle, moins séparer de leurs adhérences périostiques les fragments et les esquilles et ne projeter que peu de fragments par l’orifice de sortie1. Ces assertions ne sont qu’en partie exactes, ainsique nos premières recherches, celles de MM. Chauvel et Nimier, celles plus récentes que nous avons entreprises avec M. Chavasse, nous l’ont montré2.

L Voyez en particulier Beck, De l'action des projectiles modernes, o. c. Ouvrage analysé par Denimlor, in Archives de médecine militaire, 1887.

2. Ed. Delorme, Communication à l’Académie de médecine, 20 mai 1888. ( hauvel ei Nimier, Communication à la Société de chirurgie, 27 juin 1888 et Comptes rendus tic 1 Academie des sciences, 17 juillet 1888. Ed. Delorme et Chavasse, mémoire cité.

DELORME

LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

De ces dernières faites 1° avec des balles de fusil Gras et des balles à enveloppe métallique animées de vitesses cgides, 2° avec les mêmes balles tirées à des ■portées dissemblables et semblables, il ressort que :

Les différences observées entre les effets des deux projectiles tiennent plutôt à la vitesse moindre du projectile ancien qu’à sa déformation et à sa fragmentation plus facile.

Ces différences sont assez marquées si on compare les effets de deux balles animées de vitesses égales; mais elles le sont bien moins quand on compare ceux de deux balles tirées à des portées égales aux distances actuelles du combat. De sorte que si la tactique ne subit pas de modifications importantes, si à la guerre les tirs s’exécutent aux distances actuelles, les lésions osseuses seront à peu de chose près identiques.

A des distances égales, en dehors de la zone des effets explosifs, les types de fractures diaphysaires restent les mêmes;

Entre 300 et 800 mètres, la balle de 8 millimètres produit des effets un peu différents de ceux de la balle de 11 millimètres. Ces différences consistent pour la balle de 8 millimètres à enveloppe, dans :

A, un éclatement de la couche corticale au point de contact avec projection rétrograde de parcelles osseuses dans le trajet d’entrée;

B, une propulsion plus grande de petits fragments dans le canal médullaire;

C, dans le morcellement et la séparation plus complète de quelques esquilles appartenant à la deuxième paroi traversée;

D, dans la moindre quantité d’esquilles trouvées dans le canal de sortie;

E, dans la propagation à des distances moindres des fêlures sur les deux fragments.

En somme, à part des différences d'ordre secondaire, la gravité des fractures produites par les deux balles à ces distances est à peu près égale.

De 800 à 1 200 mètres, pour la balle de 8 millimètres à enveloppe métallique, la comminution est moindre, la fragmentation des esquilles n’est pas si fréquente, l’écartement des traits fissuriques (disjonction) est moins prononcé, la projection d’esquilles dans le trajet de sortie est moins considérable. Donc ces fractures semblent offrir moins de gravité.

A partir de 1 200 mètres, la balle de 8 millimètres nous a paru déterminer des fractures comparativement plus comminutives que la balle de plomb de 1 i millimètres.

Les fractures par contact direct, perpendiculaire, fréquentes avec la balle de 11 millimètres, deviennent alors tout à fait exceptionnelles avec la balle de 8 millimètres.

Les contacts tangentiels sont plus souvent accompagnés de fêlures isolées sur la face opposée au contact avec la balle peu déformable de 8 millimètres.

... Avec des vitesses similaires (ce qui indique des portées très inégales en dehors de la zone des effets explosifs) la balle de 8 millimètres produit des désordres comparativement moins graves que ceux de la balle de II millimètres.

Semeiologie. Les auteurs qui ont parlé du diagnostic général des fractures par coup de leu, disent qu on les reconnaît aux signes des fractures communes, a la douleur, à 1 impuissance du membre, à la mobilité anormale, a la déformation et a la crépitation. Ce rapport séméiologique établi, ils ne croient pas devoir s arrêter à des signes depuis longtemps décrits, ils oublient de déterminer les conditions qui trop souvent en modifient les caractères, enfin ils dédaignent l’étude d’autres signes importants bien capables de venir en aide aux chirurgiens dans le diagnostic des cas les plus difficiles, c est-a-dire de ceux dans lesquels l’os n’a pas subi de solution de continuité. ISous allons nous arrêter au contraire à ce chapitre négligé, préciser avec exactitude la valeur de ces nouveaux signes et déterminer les

LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES

conditions dans lesquelles on peut les rechercher sans inconvénient pour le blessé.

La séméiologie des fractures par coup de feu comprend : 1 0 le diagnostic général de la lésion osseuse, 2° celui de son type et de sa variété, 3° le diagnostic de Pétât comminutif.

I. Diagnostic général de la lésion osseuse. — Celui-ci peut être établi à l'aide des signes suivants : 1° la sensation de choc , 2°/e schock traumatique, 3° la douleur , 4° la position des plaies, 5° la dimension des orifices de sortie cutanés et vestimentaires, 6° la forme de ces orifices, 7° le gonfement l'hémorrhagie, 8° l’issue de gouttelettes huileuses, 9° la présence d’esquilles dans le canal de sortie, 10° la déformation des projectiles, 11 0 T impuissance du membre. 12° la déformation locale, 13° la mobilité anormale, 14° la crépitation, 15° les signes fournis par l' exploration directe.

1° Sensation de choc. — La plupart des blessés qui présentent une lésion osseuse des diaphyses ont éprouvé une sensation vive de choc au moment du traumatisme. Il leur semble qu’ils aient été frappés d’un vigoureux coup de bâton. 11 est bon de faire remarquer que d’une parties préoccupations de la lutte ne permettent pas toujours de percevoir nettement cette sensation et que la lésion des nerfs peut la provoquer.

2° Schock traumatique . — Les fractures comminutives des grandes diaphyses s’accompagnent souvent, comme l’ont remarqué Dupuytren et H. Scuwartz, d'un schock traumatique plus ou moins intense, les fractures et les lésions vasculaires suivies d’hémorrhagies abondantes étant ses causes déterminantes habituelles. Ce signe est d’autant plus précieux qu’on peut en constater aisément les principaux caractères. Le schock traumatique est d’ordinaire d’autant plus accusé que la fracture est plus comminutive ; nous reviendrons sur ce point.

3° Douleur. — La douleur est un bon signe rationnel des lésions osseuses des diaphyses. Si la douleur spontanée offre de grandes variations d’intensité, par contre la douleur réveillée par des pressions même peu énergiques est en général assez vive. Dans les fractures simples observées communément, on considère ce signe comme peu important, et non sans raison, car l'agent vulnérant qui a produit la lésion osseuse a simultanément intéressé les parties molles et il est difficile de faire la part de ce qui dans la douleur réveillée par la pression revient à la contusion de ces parties molles ou à la fracture. Dans les fractures par balles dans lesquelles les désordres des parties molles sont peu importants, ce signe a plus de valeur. Il est fort utile dans les fractures de types simples dont le diagnostic est précisément le plus délicat. Si dans les contusions osseuses, on peut provoquer de la douleur par des pressions directes, on n’en détermine plus, comme dans les fractures, par des pressions exercées suivant l’axe du membre.

4° Position desplai.es. — Certains os sont si superficiels qu une balle qui a nettement perforé la peau dont ils sont recouverts, n a pu guère manque! de lesatteindre.il en est ainsi pour le tibia (face interne), le cubitus, la clavicule. Dans certaines régions (métatarsienne, métacarpienne), les os sont, si rapprochés les uns des autres que la balle ne peut guère travcisoi < es n gions sans déterminer de fracture. Sur les membres dont les diaplu si s sont recouvertes par une épaisseur considérable de parties molles, hs i«q>

LESIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

ports que les orifices clos plaies affectent avec l’axe de l’os, doivent faire soupçonner la lésion de ce dernier, car les balles actuelles ne se dévient pour ainsi dire pas dans leur trajet.

5° Dimensions des orifices cutanés et vestimentaires. — Dans une note insérée dans la Revue militaire de médecine et de chirurgie , nous avons insisté sur l’importance qu’offrait au point de vue du diagnostic des lésions des diaphyses l’aspect des orifices de sortie cutanés et vestimentaires1.

Tandis que dans le tir à toutes les distances, l’orifice d’entrée et de sortie que fait une balle en perforant les vêtements et la peau a généralement des dimensions inférieures, parfois égales à celles de la balle, très exceptionnellement supérieures, l’orifice de sortie cutané et vestimentaire d’une balle qui a frappé un os, présente le plus souvent des dimensions agrandies. (Voy. pl. I, p. 69 et pi. II, p. 73.)

Cette augmentation de l’orifice de sortie peut se constater dans le tir avec les balles de plomb mou alors même que la balle n’a produit qu’une fracture par contact. La balle en frappant l’os s’est aplatie, étalée, aussi son orifice de sortie a-t-il le plus souvent les dimensions diamétrales de l’index, parfois celles du pouce, tandis que les dimensions de l’orifice d’entrée dépassent rarement le diamètre du petit doigt et le plus souvent lui sont inférieures. Avec les balles actuelles à enveloppes métalliques, on n’observe plus d’agrandissements sensiblesde l’orificedesortiedanslescas de fractures par contact, mais dans les autres types (perforations surtout et gouttières) celuici, avec ces balles comme avec les balles de plomb mou, est élargi aux distances ordinaires du tir de combat. La fragmentation de la balle mais surtout la projection des esquilles par le trou de sortie rend compte de l’agrandissement de ce dernier. Avec les balles anciennes celui-ci permettait l’introduction libre de l’index, du pouce, exceptionnellement celle de plusieurs doigts. Avec les balles à enveloppe métallique il en est encore ainsi, mais en général les orifices de sortie sont plus petits, les esquilles séparées de l’orifice de sortie osseux par ces projectiles de faibles dimensions diamétrales étant elles-mêmes plus courtes et moins larges2.

1. Ed. Delorme, Note sur un moyen tr'es simple de reconnaître les fractures par coup de feu des diaphyses par la sexde inspection des vêtements , in Revue militaire de méd. et de chir., p. 496.

2. Nos expériences faites avec M. le professeur agrégé Chavasse n’ont fait que confirmer nos premières assertions : « L’orifice de sortie (avons-nous écrit dans notre Mémoire encore inédit) produit par la balle du fusil Gras est habituellement un peu plus étendu comparé à celui de la balle Lebel; il est plus exceptionnel de trouver dans les coups de feu tirés par la première que dans ceux de la seconde des orifices à peine agrandis. Ce sont là les seules différences que nous ayons constatées. Par contre, il est assez fréquent de trouver dans des tirs comparatifs avec les balles de fusil Lebel et Gras qui, à des portées égales, ont frappé des points identiques des diaphyses, des orifices de dimensions absolument semblables et notablement agrandies... Des orifices de sortie du diamètre de l’index et du pouce indiquaient dans les coups de feu du fusil Gras une fracture comminutive avec esquilles libres. Il en est de même dans les coups de feu du fusil Lebel. Mais avec les balles de cette dernière arme, des orifices de sortie des dimensions du petit doigt, indiquent plus souvent qu’avec les balles du fusil Gras une fracture comminutive et esquilleuse. En général, l’étendue des dimensions diamétrales de ces orifices de sortie produits par les deux projectiles dans les cas de fractures diaphysaires augmentent avec la vitesse. A partir de 1 200 à 1 500 mètres, nous avons constaté que les dimensions de ces orifices produits par la balle de 8mm ne pouvaient plus guère servir pour établir le diagnostic d’une fracture. Par contre, à cette distance, la balle Gras détermine encore souvent des orifices agrandis qui permettent d’établir le diagnostic de ces fractures. » Aussi bien avec la balle do 8mm qu’avec

Pl. I.

dimensions d’orifices cutanés de sortie de balles qui ont lésé des os.

(Grandeur naturelle.)

1. Orifice de sortie en T d'une balle de 11”1"1 qui, animée d’une vitesse moyenne, n'a fait quo traverser des parties molles. — 2. Orifice de sortie d’une ballo do llmra qui a produit une fracture par contact du fémur. — 3, 4, 5, G. Orifices de sortie de balles de 1101'" qui ont fracturé de grosses diaphyses à des distances de 400 fi 800 mètres. — 7. Orifice de sortie énorme d’une balle de 11*“ qui, animée de la vitesse considérable qu’elle possède à 180 mètres de portée, a fêlé le fémur au niveau du creux poplité. Far la plaie sortent des masses musculaires dilacerées. 1, orifice d entrée de cette ballo est figuré au-dessous. — -Tî,- 9. Orifices d'entrée et de sortie d'une balle do 8”“, animée d’une vitesse moyonne, qui n'a traversé que les parties molles. — 10, 11. Orifices d entrée et de sortie d'une balle de 8n,m qui n'a traversé que les parties molles avec une faible vitesse. — 12. Orifice do sortie d’une ballo de 8n,'D qui a perforé l'humérus avec la vitesse quelle possède à 500 mètres. — 13. Orifice de sortie d’une balle do 8ml" qui a perforé comminutivemont un tibia à 650 mètres. — 14. Orifice do sortie d'une balle de 8mm qui a fracturé peu commiuutivement un fémur à 1 050 mètres. — 15. Orifice de sortie d’une balle de 8™”' qui a porforé un fémur à 1 000 mètres. 16. Orifice de sortie d’une balle do 8mm qui a perforé comminutivement les os de 1 avant-bras a 400 mètres. — 17. Oriflco de sortie d’une balle de 8m™ qui a perforé un fémur à 400 mètres.

18. Orifice de sortie d’une balle de 8mm qui a fracturé comminutivement 1 humérus à 0.>o ni très (Fièces déposées au musée du Val-de-Gràce.)

LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES

L’agrandissement de l’orifice de sortie cutanéo-vestimenlaire est un excellent signe des fractures par coup de feu; il est d’autant plus précieux qu’il est évident (orifice vestimentaire) et qu’il n’est point besoin de le rechercher comme d’autres en imprimant au blessé des secousses douloureuses. Comme nous l’avons fait remarquer il est aussi utile à connaître pour le brancardier que pour le chirurgien. Il est presque exclusivement observé à la suite des lésions des diaphyses, car une balle qui traverse une épiphyse ne peut ni se déformer, ni se subdiviser, ni projeter par le canal j de sortie des esquilles un peu volumineuses ; le plus souvent elle n’entraîne qu’une poussière osseuse.

Mais pour ne pas s’exposer à l'erreur en recherchant ce signe, il est indispensable que le chirurgien compare toujours l’orifice d’entrée à l’orifice de sortie sans borner exclusivement son examen à l’orifice de sortie cutanéovestimentaire, car une balle de plomb mou surtout, après avoir subi un ricochet sur le sol, s’étale et peut produire un orifice de sortie agrandi sans cependant avoir touché un os dans son trajet. Mais, dans ce cas, l’orifice d’entrée a les mômes dimensions et souvent la même forme.

6° La forme des orifices de sortie. — La forme linéaire des orifices de sortie cutanéo-vestimentaires est presque caractéristique d’une variété de fracture, d’une fracture par contact produite par une balle de plomb mou- (Voy. fig. 2, pl. I.) Des orifices de sortie multiples déterminés le plus souvent par des esquilles projetées à une certaine distance de l’orifice cutané de sortie, parfois par des fragments de la belle, constituent encore un signe qui peut servir pour le diagnostic de la fracture.

7° Gonflement du membre. Hémorrhagie abondante. — C’est un fait banal que les lésions osseuses s’accompagnent d’un écoulement sanguin abondant. Suivant les conditions dans lesquelles se présentent les orifices d’entrée et de sortie, leurs dimensions, leur éloignement ou leur rapprochement, l’obliquité du trajet, l’oblitération de ces orifices par un caillot ou un pansement, ce sang peut s'accumuler dans l’épaisseur du membre ou s’écouler librement au dehors. Le gonflement considérable du membre ou l’abondance de l’hémorrhagie sont déjà de bons signes des fractures communes produites par les corps contondants ordinaires. Ils constituent encore de meilleurs signes des lésions osseuses produites par les balles, car, en pareil cas, le gonflement ou l’hémorrhagie ne peuvent être rattachés à l’attrition, àla déchirure des parties molles. Faut-il faire remarquer que pour pouvoir accorder à ces signes toute leur valeur, il est nécessaire de s’assurer qu un vaisseau important n’a pas été intéressé par la balle dans son trajet à travers les parties molles?

8° Issue de gouttelettes huileuses. — L’issue de gouttelettes huileuses mêlées au sang qui s’écoule d’une plaie profonde et étroite est un signe de lésion osseuse avec ouverture du canal médullaire. Sans doute ce signe sur

la balle de plomb de Hmm, quand une diaphyse est profondément échancree ou perfore* , 1 orifice de sortie fait aux vêtements peut fournir des renseignements sur le diagnostic i e la fracture et sur son état de comminution plus ou moins accuséo jusqu aux portée éloignées de 1 200 à 1 500 mètres. Les dimensions et la forme des orifices de sortie laits aux vêtements qui recouvrent des membres dont les diaphyses oui été.lractui cos sont, in général, celles des orifices cutanés des mêmes membres. Ces données, il est a ju me soin de le faire remarquer, no s’appliquent pas seulement aux balles françaises mai. balles étrangères dont les qualités balistiques sont ou seront bientôt similaires.

72 LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

lequel Gosseltn a lixé l’attention n’apas une valeur absolue '.On a cité en effet des cas dans lesquels on avait constaté l’issue de gouttelettes huileuses sans qu'il y ait de fracture. Nous avons observé maintes fois le fait sur le cadavre; la graisse qui sort de la plaie est fournie alors par le tissu cellulaire dont les mailles ont été dilacérées par le projectile. D’un autre côté, on a vu des fractures comminutives dans lesquelles ce symptôme manquait. Quoi qu’il en soit, l’issue par une plaie de goutteleltes huileuses durant les quinze premières heures qui suivent l’accident, fournit de fortes présomptions en faveur d’une lésion osseuse qui a ouvert le canal diaphysaire d’un os.

9° Présence d’esquilles dans le canal de sortie. — Nombre de fractures par coup de feu meme incomplètes en ce sens qu’elles ne s’accompagnent pas de solution de continuité du membre, c’est-à-dire de ces fractures qui précisément ne se révèlent par aucun des signes ordinaires des fractures commîmes et complètes, sont esquilleuses. La constatation d’esquilles dans le canal de sortie, parfois dans les plis des vêtements, suffira à affirmer le diagnostic dans ces cas difficiles, aussi bien qu’elle permettra de poser celui des fractures d’un type plus habituel.

10° Déformation. Fragmentation des projectiles. — Les projectiles qui frappent les os subissent des déformations ou des fragmentations dont nous indiquerons plus loin les caractères. De ces projectiles déformés ou subdivisés, les uns restent dans la profondeur du membre blessé, le plus souvent au contact de l’os, certains se rapprochent de la peau, d’autres enfin traversent le membre. Nous n’avons pas à nous occuper de ces derniers. Les premiers dont l’ablation est le plus souvent tardive servent ultérieurement au diagnostic, les seconds dont l’ablation est d’ordinaire immédiate aident au contraire au diagnostic primitif. Non seulement leurs déformations permettent souvent d’établir le diagnostic de la fracture, mais parfois elles fixent même le chirurgien sur la portion d’os qu’a frappée la balle. Nous reviendrons sur ce point. Avant d’utiliser la déformation des projectiles pour le diagnostic des lésions osseuses, il est nécessaire de s’assurer qu’ils n’ont pas subi cette déformation par un ricochet sur le sol. L’irrégularité de l’orifice d’entrée sert, dans ce cas, d’indice au chirurgien.

11° L’impuissance du membre est un bon signe des fractures par armes à feu comme des fractures communes. L’humérus est-il brisé par une balle, les mouvements du membre sont très difficiles ou impossibles ; le fémur est-il fracturé comminutivement, le blessé tombe. A la suite des traumatismes ordinaires la contusion des tissus mous, les diastasisou les luxations peuvent entraîner la même impotence fonctionnelle qu’une fracture. Dans les traumatismes des membres par les balles, l’impuissance du membre ne peut guère être liée qu’à une lésion nerveuse ou à une fracture. Dans les fractures incomplètes, c’est-à-dire sans solution de continuité de l’os, lesquelles, comme l’on sait, constituent une importante catégorie de nos lésions osseuses, ce signe manque le plus souvent.

•12° La déformation du membre est encore un des signes caractéristiques des fractures par coup de feu avec solution de continuité complète de l’os. Il fait défaut dans les fractures incomplètes et dans les fractures complètes avec engrènement des fragments. Le déplacement a lieu dans les sens

1. Gosselin, Cliniques chirurgicales de la Charité, t. 1er, p, 503.

Pl. II.

DIMENSIONS DORIFICES DE SORTIE VESTIMENTAIRES DE B AJ.LF.S QUI ONT LÉSÉ DES OS.

(Grandeur naturelle.)

1. Orifice de sortie d'une balle do llmn> qui n'a traversé que les parties molles. — 2. Orifice de sortie d une balle de lln,m qui, à, 1 200 mètres, a fracturé un fémur. — 3,4,5. Orifices de sortie de balles de 11”1" qui, à des distances variant de 400 à 800 mètres, ont produit des fractures comminutives avec esquilles transportées. — 6. Enormo orilico de sortie d’une balle do llram qui a produit un effet explosif à 150 mètres, après avoir fracturé un fémur (réduit d'un quart). (Expériences personnelles.) — 7. Orifice d’entrée d'une balle de 8mm qui, à 800 mètres, a traversé les parties molles d’un membre. — 8. Orifice de sortie de la même balle. — 9. Orifice de sortie d'une balle qui. à 1 000 mètres, a perforé un fémur. Cet orifico admet librement le petit doigt. — 10. GAteaux vestimentaires détachés des orifices d’entrée de balles do 8""”, animées do vitesses élevées et moyennes.

11. Orifice do sortie d'une balle de Nmm qui a perforé le tibia à 1200 mètres (Ier type comininutif). — 12. Orifice de sortie d’une balle do 8""” qui a perforé le (’éinur à 500 mètres (2° type comminutif). — 13. Orifice de sortie d'une balle de 8mm qui a perforé comminutlvement 1 humérus à * bOO mètres. — 14. Orifice d'entrée et de sortie d’une balle de 8""" qui, à 300 mètres, a perloré la partie supérieure d'un fémur (2» type eomminutif). — 15. Orifice d'entrée et de sortio d'une balle de 8mm qui. à 300 mètres, a perforé la partie moj’oune d’un fémur. Cet orilico admettait librement trois doigts. (Expériences Delorme et Chavasse.)

LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES

divers suivant lesquels il se produit dans les fractures communes, c’està-dire suivant l’axe, l’épaisseur ou la circonférence du membre. Parfois la déformation locale présente, dans les fractures par coup de feu, un aspect différent de celui qu'elle offre dans les fractures ordinaires, ce qui tient à la dissemblance des types.

13°-14° Mobilité anormale; crépitation. — La mobilité anormale et la crépitation se constatent aisément dans les fractures complètes. Ces signes sont alors pathognonomiques. Mais de môme que l’impuissance du membre et sa déformation ils peuvent (surtout la mobilité anormale) faire défaut dans les fractures incomplètes ou engrenées. Nous ajouterons que quelque précieux que soient ces signes, il faut en général se garder de les rechercher, au moins par les procédés ordinaires. Nous ne saurions trop insister sur ce point. C’est en effet dans les fractures les plus simples que le chirurgien aurait le plus d’intérêt à les constater, or c’est peut-être dans ces cas que les inconvénients qui résultent de leur recherche sont les plus grands. Quand on imprime au segment inférieur d’un os incomplètement fracturé des mouvements de rotation un peu étendus, on complète très souvent la fracture, nous l’avons maintes fois constaté sur le cadavre. Un os lissuré qui résisterait encore à des pressions directes même énergiques, se fracture au contraire très aisément sous l'influence de légers mouvements de rotation. A-t-on affaire à une fracture complète , transversale, oblique, à grandes esquilles, mais à fragments engrenés ou maintenus par le revêtement périostique, la séparation de ces derniers s’opère alors avec facilité et l’on s’expose à produire un chevauchement des fragments, c’està-dire de tous les déplacements le plus rebelle à l’action chirurgicale. Enlin par ces mouvements non seulement on détruit les adhérences périostiques des fragments, mais, ce qui est plus grave, on détruit celles des esquilles. Or la séparation du périoste qui recouvre et unit ces esquilles, outre qu’elle nuit à leur vitalité, permet aux insertions musculaires qui se fixent sur elles de les déplacer, et de détruire le parallélisme de leurs surfaces de juxtaposition et de celles des fragments. Après cette séparation, aux surfaces cruentées des esquilles peuvent s’opposer les surfaces lisses des fragments, c’est-à-dire des points osseux indifférents à la réparation. De là des cals tardifs, irréguliers, imparfaits, à la place des oblitérations linéaires si simples des fissures. Et il ne faut point oublier que si après la séparation des deux fragments d'une fracture commune des tractions appropriées sur les longs bras de levier osseux peuvent les remettre bout à bout, on a peu de prise sur des esquilles plus ou moins subdivisées des fractures par coup de feu. Le mieux est donc d’éviter de produire tout nouveau déplacement. Mais si nous ne saurions trop proscrire la recherche de la crépitation par le procédé ordinaire, c’est-à-dire en imprimant au membre des mouvements de rotation, il est deux moyens que nous croyons très légitime d’employer et qui utilisés avec ménagement ne présentent plus les mêmes inconvénients que le premier tout en fournissant le même résultat au point de vue du diagnostic.

L’un consiste à promener légèrement les doigts sur la face du membre gui répond à l'orifice de sortie ou sur celles qui sont perpendiculaires au trajet, l’autre consiste à exercer des pressions directes mais modérées sui res même faces avec les deux mains, appliquées de façon que les pouces

LESIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

répondent à l’une d’elles et les autres doigts à l’autre. Par des pressions très légères, on peut on déplaçant à peine les esquilles libres ou peu adhérentes du foyer esquilloux de certaines variétés de fractures incomplètes ou les esquilles latérales des perforations et des gouttières, produire cependant une sensation nette de crépitation. A fortiori on obtiendra le même résultat en exerçant des pressions plus énergiques, et comme ces pressions seront régulières, réparties sur une large surface, exercées de dehors en dedans, c’est-à-dire dans un sens qui rapproche les esquilles au lieu de les écarter, on ne risque point, en les employant, de détruire les connexions périostiques et les rapports de ces esquilles.

15° Reste un dernier élément de diagnostic.il est fourni pari 'exploration directe. Le doigt ou un instrument explorateur métallique engagés par l’orifice de sortie peuvent sentir aisément des esquilles, une perforation, une gouttière de la diaphyse. Cette exploration pratiquée avec toutes les précautions antiseptiques nécessaires serait sans inconvénient, mais elle est dans la grande majorité des cas inutile, le diagnostic général de lésion osseuse étant assuré par les autres signes que nous venons de passer en revue.

En résumé, les lésions desdiaphyses produites par les projectiles (fractures incomplètes ou complètes) peuvent se reconnaître par les signes des fractures communes ou par des signes qui leur sont propres. L’étude de ces derniers a été jusqu’ici négligée à tort, car, comme nous l’avons vu, ils ne sont pas moins importants que les autres et dans maints cas ils assurent seuls le diagnostic.

Dans les traumatismes observés communément, le chirurgien, avant de s’arrêter au diagnostic de fracture, doit souvent songer à la possibilité d’une contusion des parties molles ou d’une luxation. Dans la pratique de la chirurgie de guerre, ce n’est qu’exceptionnellement et dans les traumatismes des membres par les volumineux éclats d’obus, qu’on peut avoir à faire le diagnostic différentiel de ces lésions. C’est entre les contusions osseuses, les fêlures simples et les fractures qu’il s’agit le plus souvent pour nous d’établir une distinction.

Nous arrivons à l’étude du diagnostic du type et de la variété de la fracture.

II. Diagnostic du type et de la variété de la fracture. — Le diagnostic des types de fractures par armes à feu et de leurs principales variétés est tout à faire puisque avant nos recherches on n’avait pas déterminé ces types mômes. Nous allons chercher à établir les bases de ce diagnostied’autant plus précieux qu’il fixe le chirurgien sur le degré d’opportunité de l’extraction des esquilles et qu’il sert à apprécier la valeur des divers modes de traitement des fractures.

Nous savons que les fractures par coup de feu du corps des os longs peuvent être ramenées à trois groupes : les fractures par contact , les perforations elles gouttières. Nousavons donc à passer successivement en revue les caractères distinctifs de ces trois groupes, puis ceux des types et des variétés principales qu’ils comportent.

A. Fractures par contact. — Les divers types de ce groupe offrent des caractères communs, qu’ils partagent avec les types des autres genres ou

;lésions des diaphyses par les projectiles.

qui leur sont particuliers; ces caractères sont : 1° l'absence d’orifice de sortie et 2° la déformation particulière des balles ; d’autres fois, 3° les dimensions et 4° la forme de l’orifice de sortie, 5° la déviation de la deuxième partie du trajet, 6° l’absence de l’issue de gouttelettes huileuses, 7° d’esquilles libres dans le canal de sortie, et 8° l’absence de perforation ou d’échancrure osseuse constatée à l’exploration directe.

I°Les balles qui perforent les diaphyses ou qui les creusent en gouttières, conservent le plus souvent assez do force pour traverser le membre; après avoir subi un contact perpendiculaire contre un os, les balles de plomb s’arrêtent au contraire souvent contre l’os ou à proximité. 11 n’en est plus guère ainsi dans les contacts tangentiel,s des balles de plomb mou et surtout à la suite des contacts directs ou tangentiels des balles à enveloppe métallique.

c2° Les balles de plomb mou, après un contact perpendiculaire ou tangentiel contre un corps diaphysaire arrondi ou plat subissent des déformations latérales ou antéro-postérieures souvent caractéristiques, sur lesquelles nous avons déjà appelé l’attention, déformations bien différentes de celles qu’elles présentent quand elles ont traversé la diaphyse. Le projectile est étalé, sa surface présente un aspect lisse, moulé sur l’os qu’elle a frappé. (Voy. fig. 1, 2, 3, 4, 4', 4", o, 5', 6, 13, 14, 15, pl. III, page 97.) Vient-on à extraire une de ces balles déformées, le diagnostic de fracture par contact s’impose. Avec les balles de plomb dur sans enveloppe métallique la déformation est moins accusée. Elle l’est moins encore avec les balles à enveloppe métallique tout en étant néanmoins caractéristique (fig. 1, 1', 2, 3, pl. IV, p. 101).

3° et 4° Les balles de plomb mou qui s’étalent à la suite de leur contact contre les diaphyses produisent souvent, quand après avoir subi cette déformation de contact elles ont conservé assez de force pour traverser le membre, un orifice de sortie plus ou moins agrandi etlinéaire (fig. 2, pl. I). La forme linéaire de l’orifice de sortie est caractéristique des fractures par contact produites par ces balles sans être pathognomonique, car l’aplatissement qu’a subi la balle de plomb mou n’est pas toujours assez prononcé pour donner cet aspect agrandi et linéaire au trou de sortie. Avec les balles plus résistantes à enveloppe métallique qui se déforment moins que les balles de plomb mou et qui ne s’étalent pas, l’orifice de sortie d’une balle qui a déterminé une fracture par contact ne saurait être agrandi. On peut donc, à ce point de vue, noter une différence frappante entre les effets sur la peau de la balle de plomb mou et de celle de plomb dur à enveloppe. Mais l’absence d’agrandissement de l’orifice de sortie d’une balle à enveloppe métallique, quelque paradoxale que cette assertion puisse paraître, est parfois aussi pathognomonique que la forme linéaire et agrandie du trou de sortie de la balle de plomb mou. En effet, une balle deqdomb dura enveloppe métallique qui a produit une autre lésion qu’une fracture par contact, c’est-à-dire une fracture par perforation ou par gouttière, a le plus souvent projeté devant elle dans le trajet de sortie des esquilles qui ont agrandi ce dernier. Dans les fractures par contact, on ne note pas ces projections d’esquilles.

En somme, les orifices de sortie agrandis mais de forme linéaire (balle de plomb mou) ou les orifices de sortie non agrandis (balles de plomb dur avec

LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES

DE

GUERRE

ou sans enveloppe métallique), sont des signes précieux des fractures par contact .

5° Les balles qui produisent des perforations ou des gouttières, après avoir traversé l’os conservent le plus souvent assez de force pour percer le membre do part on part sans se dévier de leur trajet primitif. Celles qui déterminent des fractures par contact non tangentiel se dévient parfois aussi après avoir frappé l’os et leur orilice de sortie n est plus symétrique de leur orifice d’entrée. La déperdition de vitesse qu elles subissent du fait du choc et l’obliquité de surface des os cylindriques favorisent ces déviations ‘ des projectiles. Celles-ci sont plus rarement observées avec les balles à ; enveloppe métallique.

6° Les fractures par contact qui ne sont pas compliquées d’un ébranlement, d’une attrition médullaire aussi accusée que les autres fractures et : dans lesquelles surtout le canal médullaire n’est pas ou est moins lar- : gement ouvert que dans les fractures par perforation et par gouttières, ne s’accompagnent pas aussi fréquemment que ces dernières de l’issue parles plaies de gouttelettes huileuses.

7° Les fractures par contact, quelque soit leur état comminutif, quelque nombreuses et dégagées d’adhérences périostiques que soient leurs esquilles, n’ont jamais d’esquilles libres propulsées dans le canal de sortie.

A supposer que consécutivement au traumatisme, sous l’influence de la chute du blessé, de mouvements intempestifs imprimés au membre frappé, quelques-unes de ces esquilles perdent en partie leurs adhérences périostiques, il est difficile d’admettre qu’elles puissent devenir complètement libres. Des fractures par perforation peuvent ne pas s’accompagner d’esquilles libres dans le trajet, mais la chose est assez rare pour ne pas enlever à ce caractère de sa valeur diagnostique.

8° Reste le signe fourni par l’absence de perforation ou de gouttière révélée par une exploration directe. Les autres suffisent le plus souvent pour assurer le diagnostic sans qu’on ait besoin de le rechercher.

Maintenant que nous avons passé en revue les signes communs des fractures par contact, nous avons à étudier ceux qui permettent de distinguer les types principaux de ce groupe de fractures.

11 est facile de reconnaître les fractures transervsales et obliques , quand la solution de continuité de l’os est complète. La douleur locale limitée à un point de la longueur de l’os, le caractère de simplicité du chevauchement, la mobilité anormale et la crépitation circonscrites comme la douleur, plus tard un gonflement osseux peu étendu répondant au siège de la fracture, constituent des signes carac éristiques.

Quand la solution de continuité est incomplète, soit que les adhérences périostiques qui maintiennent les fragments au contact soient très solides j' et les fragments engrenés, ces fra tures transversales et obliques sont sou- ‘ vent méconnues. La douleur locale réveillée par une pression directe ou in- : directe ou par le procédé d’Onimus, les signes communs des fractures par j contact, très exceptionnellement une constatation de visu à travers une incision nécessaire pour l’issue de collections liquides et l’aspect de la plaque j nécrotique à. la formation de laquelle la contusion de l’os prédispose, j plaque limitée sur un de scs bords par un trait nettement transversal ou j oblique, pourraient contribuer au diagnostic.

LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES

Primitivement incomplètes, ces fractures peuvent parfois se compléter ;ous l’influence de mouvements intempestifs du blessé, exceptionnellenent sous l’influence de la destruction, par la suppuration, des adhérences oériostiques. Le diagnostic redevient alors banal.

Les fractures indirectes a ■priori se reconnaîtraient aux signes des fracures transversales ordinaires, douleur, crépitation, etc., constatés à une 'ertaine distance du trajet du projectile, mais ces signes ne sont pas pathognomoniques puisqu’on peut les retrouver dans certaines fracturesà grandes •‘squilles qui constituent de fausses fractures obliques ou transversales.

Les fractures en X à longues esquilles sont, comme les fractures transversales et obliques, tantôt complètes, tantôt incomplètes. Dans le dernier cas,

ailles sont méconnues ou elles ne peuvent être que soupçonnées; elles sont confondues avec les fissures et les fêlures avec lesquelles elles ont de comiiun les caractères tirés du siège de la douleur, de l’étendue du gonflenent,etc. Peut-être sur les os superficiels comme le tibia, en recherchant îvec soin par la pression l’étendue et le siège de la douleur qui répond aux raits de fissure, pourrait-on arriver à les diagnostiquer?

Ces fractures sont-elles au contraire primitivement ou consécutivement ■omplètes, c’est-à-dire que les grandes esquilles sont plus ou moins détaxées des fragments? Elles se reconnaissent alors à des caractères assez ranchés.

Sur les os superficiels comme le tibia par exemple, l’aspect du membre, a déformation spéciale de l’os est parfois pathognomonique. Cet os présente un élargissement notable dû au déplacement latéral des grandes esquilles1, puis, à des distances assez considérables du point frappé, on constate les angles saillants formés par les pointes des esquilles. En réunissant ces pointes au point frappé par des lignes diagonales (au niveau desquelles la pression directe est douloureuse), on peut se rendre compte de étendue, de la forme de ces esquilles. Ces lignes correspondent en effet uix traits des fissures qui délimitent ces dernières. A une époque même éloignée du traumatisme, on constate encore ces angles et au niveau des ;issures en X qu’ils permettent de déterminer, on retrouve une dépression inéaire ou un calus peu élevé, mais étendu.

tCes données ne sont point théoriques. Nous les avons constatées de la façon la dus évidente sur un blessé du Tonkin que nous avons reçu dans notre seivice a 'hôpital Saint-Martin en 1886 et que depuis nous avons présenté plusieurs fois a 'examen des médecins stagiaires attachés à notre service au Val-de-Giâce.

Cet homme, gardien d’un des cimetières de Paris, avait été, un an enviion a\an îotre premier examen, frappé par une balle au niveau de la face interne du i ia /ers sa partie moyenne. La balle s’aplatissant contre l’os avait produit une bac uie I oar contact à longues esquilles. Sur la crête antérieure du tibia, vers son tieis'in ^ [ ’ieur de même qu’à son tiers supérieur on sentait très distinctement les sai tes < a grande esquille antérieure dont le niveau débordait celui de la portion e eu e ■ibiale située au-dessus et au-dessous; en arrière, on constatait très dis inc emen a saillie émoussée de la pointe inférieure de l’esquille postérieure, laque r reP0^ lait au niveau de la pointe inférieure de l’esquille antérieure. Plus nui , 'e|s tiers supérieur du bord postérieur, on constatait encore une s.u u mouss ,

1. Ce déplacement latéral des esquilles est dû à ce que les fraguiciits se *^PP . ous l’influence de la traction des muscles ou à la lois sous lin um<< i nuscles et du poids du corps (membre inférieur).

LESIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

à peine accusée. Elle répondait approximativement au niveau de la pointe supérieure de l’esquille antérieure. Puis, quand on réunissait par des diagonales ces quatre angles, et que le doigt suivait ces lignes qui répondaient aux traits de lissure, il percevait dans une grande partie de leur étendue une dépression linéaire, et le blessé à leur niveau éprouvait une douleur assez vive. Ces douleurs n’étaient pas

Fig. 51.

Fig. 50. Remarquable exemple d’une fracture par contact à grandes esquilles déplacées. (Dessiné d'après une photographie de YArmy medical Muséum.) — Fig. 51. Fracture à grandes esquilles. On y remarque une saillie très nette de l’une des deux grandes esquilles c et trois saillies de l’autre esquille subdivisée par le milieu e, e. Ces trois saillies permettraient de reconnaître cette subdivision. f, fragment inférieur. (Pièce du musée du Val-de-Grâce.)

seulement accusées par la pression; le blessé les ressentait aussi spontanément et non moins vives. Leur acuité, leur persistance et leur siège bien déterminé nous engagèrent à intervenir. Une incision axile nous permit de découvrir les anciens traits des fissures qui étaient comblés par des jetées d’os éburné. L’ablation de ces portions osseuses lit définitivement cesser les douleurs.

La ligure 50 qui reproduit une pièce américaine nous montre avec la

lésions des diaphyses par LES PROJECTILES. si

plus grande netteté les quatre angles saillants des deux grandes esquilles d’une fracture par contact dénommée banalement fracture comminutive. Sur la figure 51 qui représente une pièce du musée du Val-de-Grâce, on retrouve encore les deux saillies très nettes d’une grande esquille elles saillies un peu émoussées de la deuxième esquille subdivisée par le milieu

Il n’est pas indispensable de constater les quatre pointes des deux grandes esquilles pour poser le diagnostic de fracture en X. 11 suffit d’en retrouver trois, voire deux répondant soit à la môme face, au môme bord de l'os, ou situées sur le même plan et appartenant alors, non plus à une seule grande esquille comme dans le cas précédent, mais aux deux grandes esquilles. Sur cette fracture du fémur à deux esquilles qu’a représentéeBouisson et que nous reproduisons ici (fig. 52), on trouve ces deux saillies esquilleuses répondant au même plan, et il suffît de jeter un coup d’œil sur cette figure pour constater qu’il serait désormais impossible de méconnaître le type de fracture depuis que nous en connaissons mieux les caractères. Cette pièce pourrait servir encore à démontrer que l’augmentation de volume de l’os et la saillie des esquilles sont des signes qui sont assez accusés pour pouvoir être constatés même sur des membres volumineux pourvus de muscles épais qui rendent l’exploration plus difficile1.

Nous avons constaté qu’il en était réellement ainsi sur un blessé qui entra dans nos salles au Val-de-Grâce en 1888 et que depuis nous avons montré à maintes reprises aux médecins stagiaires de notre service. Cet homme avait été en 1870-71 frappé par une balle qui avait traversé sa cuisse droite d’avant en arrière en produisant, non pas une fracture par contact simple, mais une fracture par perforation à deux grandes esquilles, lésion somme toute similaire au point de vue qui nous occupe. Chez cet homme on trouvait distinctement, à la partie externe du membre, les deux saillies très nettes bien qu’un peu émoussées de l’esquille externe et en dedans la saillie inférieure moins marquée de l’esquille interne. Comme le précédent malade dont nous avons résumé l’observation, celui-ci éprouvait des douleurs vives, spontanées et provoquées au niveau de la fracture. L’incision qui nous permit d’enlever les portions osseuses éburnées et douloureuses, nous fît constater de visu les saillies que l’exploration directe à travers les parties molles nous avait fait percevoir.

Nous devons reconnaître cependant que ce caractère tiré de la saillie des esquilles n’est point constant. La figure 48 page 5(1, empruntée àSocin, représente une fracture par contact à longues esquilles subdivisées sans élargissement osseux et saillies anormales. On ne constate pas non plus

1. Si nous n'avions pas craint de multiplier nos figures au delà de la mesure, nous aurions représenté un fémur dont Gillette nous a donné le dessin dans ses llenuivques sm

blessures pur armes à l'eu. Paris, Asselin 1873. En se coudant, les deux fragments ont déplacé l'esquille externe dont les deux pointes font saillie. L'esquille interne est cac î o entre ces fragments.

Fig. 32.

Fracture à deux grandes esquilles. Saillie iuférieure des esquilles et du' fragment inférieur.

(Bouisson, o. c.)

DELORME