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sa base, par un éclat d’obus, tombait littéralement sur la bouche. Quand il est intéressé près de sa base, les branches montantes des maxillaires, le plancher de l’orbite, les yeux, la paroi antérieure du sinus maxillaire sont très souvent" frappés avec lui.

Les blessures du nez saignent abondamment et parfois s’accompagnent de commotion cérébrale. Leur pronostic est bénin et, à l’encontre de ce qu’on observait autrefois, on ne constate plus guère de suppurations que dans les cas de blessures compliquées de corps étrangers. Par contre ces blessures exposent à des déformations consécutives. Celles-ci consistent dans un aplatissement de la base du nez, en une déviation latérale, un affaissement total avec rétrécissement considérable des narines, ou, au contraire, dans une ouverture plus ou moins large des fosses nasales. Cette ouverture est entourée de lambeaux repliés irrégulièrement sur les bords de l’hiatus. Chez certains blessés la lésion concomitante de la branche montante du maxillaire et de l’os unguis entraîne la formation d’une fistule lacrymale. L’olfaction est souvent compromise, parfois perdue; la respiration est difficile quand les narines sont rétrécies ; dans certains cas, la voix est altérée; enfin, lorsque les fosses nasales sont largement ouvertes, le contact de l’air sur les muqueuses des cavités nasales et des sinus et son passage trop rapide dans l’arbre aérien exposent le blessé à des coryzas répétés et à des bronchites.

Le traitement variera suivant la nature des lésions. Les plaies superficielles, même celles qui sont contuses, seront réunies par la suture et pansées antiseptiquement. Larrey et Baudens croyaient devoir, pour faciliter cette réunion, aviver les bords des plaies attrites. Dans certains cas, cette pratique pourra être reprise avec avantage; en général elle sera inutile. Si la cloison était fracturée, on aurait soin, pour éviter l'affaissement du nez, de maintenir dans les narines des tampons de gaze antiseptique, de petits rouleaux de gaze iodoformée enroulés au besoin autour de petits bouts de sonde, comme nous l’avons conseillé à propos des plaies par armes blanches. Que si les os propres ou les cartilages étaient déprimés, on le relèverait avec un doigt ou une pince à pansement introduits dans les narines et on préviendrait tout déplacement ultérieur par des tampons intra-nasaux. Les déplacements latéraux seraient prévenus par l’application d’une petite coque de zinc à laquelle on donnerait une forme appropriée et qu’on fixerait, à sa base, par deux lacs noués derrière la tête et, à son sommet, par un lac circulaire entourant le front. Une petite coque plâtrée (D. Mollière) pourrait remplacer la coque de zinc. Il est bon, pendant les premiers jours, de faire des injections boriquées tièdes par les narines.

La restauration des pertes de substance comprenant la totalité ou la presque totalité du nez a, de temps immémorial, préoccupé les chirurgiens. Deux méthodes se sont disputé et se partagent encore leurs préférences : la rhinoplastie , la prothèse nasale.

On admet communément que quand la charpente osseuse du nez est détruite, la rhinoplastie donne des résultats déplorables et qu’il y a lieu de lui préférer la prothèse nasale. La perte de substance est comblée avec une pièce de caoutchouc durci ou de celluloïd, habilement confectionnée, à laquelle on donne la teinte générale du visage et qu’on maintient en

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lace à l’aide de lunettes ou par accolement direct (fig. 252 et 253). Martin, e Lvon, prend des points d’appui plus lixes, à la fois sur la voûte palatine sur les dents, après avoir traversé le repli gingivo-labial. Ces pièces gères ont définitivement remplacé les appareils métalliques utilisés depuis are. Quelque perfectionnées qu’elles soient, elles ne sont pourtant pas à abri de tout reproche. Et d’abord, elles ne conservent pas indéfiniment ur couleur; primitivement confondues avec les parties sur lesquelles elles appuient, elles en déterminent bientôt l’atrophie et sont séparées d’elles ar un sillon noir, apparent, à travers lequel s’échappent les sécrétions isales; enfin elles ne masquent pas la difformité d’une façon permaente, et quand le blessé détache son appareil pour le nettoyer, il laisse >ir un hiatus plus ou moins repoussant. Martin, de Lyon, nous dit que

ups de feu par éclat d’obus. Dilacération du nez, de la lèvre supérieure et d’une partie des maxillaires supérieur et inférieur. Restauration de la perte de substance par un nez postiche et une fausse lèvre munie d’une moustache. L’obturateur facial est maintenu par une paire de lunettes. (D'après des photographies.)

I ir ses nez artificiels en céramique, peints sur fond d’or, la couleur est ii rsistante et qu’en disposant leurs bords de façon qu’ils s’appliquent non I i?.s à angle droit sur la peau, mais à plat, on obtient une coaptation régule, sans sillon visible ; mais le dernier inconvénient persiste toujours.

■ algré ses desideratas, la prothèse n’en est pas moins préférée à l’auto- 1 astie, par la majorité des chirurgiens, alors que la perte de substance mprend la charpente osseuse du nez. C’est que les lambeaux rhinoplasques employés dans ce cas, qu’ils soient taillés d’après les règles de la E méthode indienne, de la méthode italienne ou française, ont un défaut lajeur, celui de ne conserver, que d’une façon temporaire, leurs dimèni >ns en hauteur, en largeur et en épaisseur et, par le fait, leur forme.

| !S procédés qui semblaient primitivement réunir les meilleures condi- >nsde succès, le procédé à lambeau frontal doublé de périoste qu Ollier utilisé, les doubles lambeaux fronto-jugaux de Verneuil ont été aban- * *nnés par leurs auteurs. Ces lambeaux s’affaissent rapidement. Les tentives faites pour donner aux lambeaux autoplastiqucs frontaux plus

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de résistance, en les doublant de petites lamelles osseuses, artistomentH découpées aux dépens de la paroi externe du sinus frontal, n’ont pasr réussi davantage, et les supports prothétiques en forme de fourche aux- J quels certains ont eu recours pour soulever les lambeaux ont été mal f supportés parce qu’ils prenaient point d’appui sur la muqueuse nasale! intolérante, et que leur fixité n’était pas suffisante. Ces supports ont déter-l miné des suppurations fétides, auxquelles on n’a pu mettre fin que pari leur ablation. Nous avons rendu tolérable le port de l’appareil prothé- J tique de soutien en le faisant porter, non plus sur la muqueuse nasale, jj mais sur les parois d’une coque épidermisée 1 ; M. Martin, de Lyon, de sonl côté, a atteint le môme résultat en prenant des points d’appui fixes, non»

plus dans la cavité nasale, mais dans l’e'paisseur du maxillaire et du|,

Sur le blessé O... (fig. 254) chez lequel, dans une tentative de suicide, la char- h pente osseuse du nez avait été enlevée, et les parties molles qui le recouvrent!*dilacérées par une balle de fusil Gras, nous avons restauré le nez de la façon sui-li: vante : Tout d’abord nous avons oblitéré à peu près complètement l’hiatus nasal, h en taillant deux lambeaux carrés, à base externe adhérente, et en les réunissant |* sur la ligne médiane. Ces lambeaux, doublés en quelques points de cartilage, représentèrent un plan régulier, dans la partie inférieure duquel nous avons ménagé une solution de continuité étroite, représentant l’orifice nasal (fig. 255). Plusieurs mois après avoir obtenu la réunion de ces lambeaux par une cicatrice solide, nous reprîmes sur les joues (dont nous avions eu soin d’étendre la peau par des massages répétés), deux lambeaux, dont la base adhérente répondait cette fois aux bords osseux de l’hiatus nasal, et dont les bords obliques furent soudés sur la

Fig. 254 et 255.

Dilacération do la face par un coup de feu tiré sous le menton. Oblitération de l’hiatus nasal parj deux lambeaux carrés à base externe adhérente (première opération). Résultat d’après une pho-l tographie.

frontal.

ligne médiane. Comme les lambeaux, dont le bord supérieur correspondait au

1. Ed. Delorme, Bull. Soc. chir. 1886, p. 332, et 1887, p. 147.

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bord orbilaire, ne pouvaient se prolonger jusqu’à la base du nez, nous primes I tr le front un lambeau triangulaire court qui fut suturé avec le bord supérieur i ;s lambeaux jugaux (fig. 25G). Sur les deux lambeaux jugaux et le lambeau fron- [ 1 réunis qui présentaient au dehors leur surface cruentée, nous appliquâmes,

Fig. 256.

uxième opération. Formation de deux lambeaux jugaux et d’un lambeau frontal à surfaces crucn- ■ tées extérieures. Suture de ces lambeaux constituant la base du nez autoplastique. Résultat définitif de la restauration du nez. (D'après une photographie.)

t «près les règles de la méthode indienne, un lambeau brachial taillé de façon à réouvrir à la fois le nez et les pertes de substance jugales. Le lambeau brachial

■ tant mortifié en partie, nous en fîmes, à tort, le sacrifice et nous épidermii mes, avec des greffes, les pertes de substance jugales et la sur-

:e du nez autoplastique. Les ligures 249, 255, 256, reproductions i .•upuleuses de photographies déposées au musée du Val-de-Gràce, entrent l’état du blessé après la première opération et après la rnièrc. Sur la figure 254, prise d’après un croquis fait par nous, voit l’étendue primitive, classique des lésions.

Un habile dentiste, M. Gillard, construisit, pour ce blessé, une que en caoutchouc durci qui remplit la coque nasale épidermisée Fia. 257. , se prolongea dans l’orifice nasal que nous avions ménagé (fig. 257). Appareil do ndant les quatre années que nous suivîmes notre opéré, cet appa- soutien ma-

il fut très bien supporté, et nous avons tout lieu de croire qu’il l’a sal‘

i aussi bien depuis. Il n’était d’ailleurs pas indispensable, car le nez

■ s'affaissait pas alors que le blessé enlevait cette coque. Sans avoir la régularité in nez naturel, le nez auloplaslique que nous avons obtenu, après cette première atative opératoire, satisfit notre blessé, heureux d’avoir un nez en chair. Une rbe postiche masqua les cicatrices d’ailleurs peu apparentes de la face.

Au lieu de prendre des lambeaux fronto-jugaux, on pourrait se contenter de

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Appareil de Martin (de Lyon), destiné à servir de soutien à un nez autoplastique.

rabattre un lambeau frontal qu'on épidermiserail. Son pédicule serait replié pour lui permettre de présenter sa surface cruentée en dehors.

La charpente métallique nasale de M. Martin repose sur la face cruentée interne, d’un lambeau frontal.

Cette charpente est constituée par quatre James de platine soudées en croix qui représentent dans leur ensemble la carcasse du nez. Pour la constitution de ce dernier, on se sert d’un lambeau brachial ou plutôt d’un lambeau frontal. Les j lames sont terminées pan des poinLes, qu’on implante, la

supérieure, dans l’épine naso-frontale, et les autres, dans la base des apophyses montantes (fig. 2118). Quand Je lobule i du nez et la sous-cloison sont conservés, la charpente est constituée par de lames de platine disposées en forme de trépied. Ces appareils, en raison de leur constitution en platine, métal inaltérable, et de leur appui solide et bien lixe, seraient, au dire de l’auteur, indéfiniment supportés. Ils peuvent aussi bien servir pour des nez effondrés par suite de la destruction partielle de la cloison, que pour les nez autoplastiques. Les succès qu’en ont obtenus les chirurgiens lyonnais engagent à les utiliser.

Nous avons employé l’appareil de M. Martin sur un blessé dont le nez avait été défoncé par un coup de pied de cheval. M. Gillard qui construisit cette charpente métallique, crut devoir augmenter l’étendue des pointes frontomaxillaires pour mieux en assurer la fixité. Le résultat primitif fut des plus satisfaisants et nous nous félicitions d’avoir eu recours à cet appareil quand, au bout d’un mois, en dépit des modifications qu’il avait subies, il se déplaça, fat mal toléré, et dut être enlevé. Nous nous garderons bien, d’après cette unique expérience, d’en condamner l’emploi, et de méconnaître les services qu’il a rendus à d’autres, mais nous sommes autorisé à avancer que le dernier mot n’est point dit sur sa valeur.

L’autoplastie ou la prothèse ne remplissent pas seulement un but esthétique; elles servent encore à rétablir le sens de l’odorat, à régulariser l’émission de la voix et à prévenir les complications respiratoires dont nous avons parlé. Quelles que soient nos préférences’ pour l’autoplastie, nous devons reconnaître que ces deux méthodes ne peuvent pas être considérées comme rivales et qu’elles doivent se prêter un mutuel appui. Quelles que puissent être les ressources de l’autoplastie, il restera probablement des cas dans lesquels, en raison de l’étendue des pertes de substance ou de l’insuffisance technique du médecin appelé à donner ses soins au blessé, elle devra céder le pas à la prothèse. Les pertes de substance limitées aux parties latérales du nez, à des points circonscrits de sa base ou à sa pointe sont passibles de l’autoplastie, quel que soit l’état du squelette. Toute perte de substance des parties molles seules, avec intégrité du squelette, doit être comblée par l’autoplastie.

Il nous reste à insister sur un dernier point. A quel moment doit-on recourir à l’autoplaslie? On a avancé qu’il était préférable d’attendre, pour intervenir, que la rétraction cicatricielle ail eu le temps de s’effectuer et de contribuer, dans toute la limite du possible, à combler la perte de substance. Nous préférerions pratiquer l’opération à une époque plus rapprochée du début de l’accident, dès que nous serions renseigné sur le degré de vitalité des tissus contus, meurtris, dilacérés.

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Corps étrangers des fusses nasales. — Des projectiles qui ont directement pénétré le nez, d’autres qui ont traversé le squelette de la face, en d’autres points, tombent parfois dans les cavités dos fosses nasales. Ces corps étrangers sont lixés solidement à la place qu’ils occupent, ou bien ils se déplacent dans les différentes positions que prend le blessé.

Abandonnés à eux-mêmes, les corps étrangers métalliques peuvent être tolérés pendant un long temps. 11 en était ainsi chez un blessé de Bérenger- Féraud, qui conserva une balle pendant quarante-six ans'. D’ordinaire ils déterminent une irritation persistante ou intermittente de la muqueuse qui se traduit par de la sécheresse de la narine obstruée, une sensation de pesanteur et de plénitude dans la tête, des douleurs névralgiques parfois insupportables, dans le nez et la tempe, un écoulement abondant de mucosités purulentes et fétides, de l’ozène, de l’épiphora et de la gêne de ta déglutition. L’ozène est, de tous les symptômes d’intolérance, le signe le plus habituel.

Un blessé dont Lemaistre nous a conservé l’observation était, depuis quatre ans, incommodé par un écoulement fétide du nez. On pratiqua chez lui l’examen rhinos- :opique et l’on constata la présence d’un corps noirâtre de 3 centimètres de longueur environ, dont on fit l’extraction. C'était un fragment de plomb provenant de a chemise d’un obus. Ce corps étranger était à cheval sur la partie supérieure de a cloison. A l’armée de la Loire, un obus avait éclaté près de cet homme; il avait ■éprouvé alors la sensation d’un choc violent au visage, avait saigné du nez, et loimne il ne ressentait aucune douleur, qu’il ne présentait au pourtour des narines aucune plaie, on n’avait pas soupçonné la présence d’un corps étranger. On pratiqua l’extraction de ce dernier et l’ozène disparut1 2 3.

Dans certains cas, ces corps métalliques se déplacent d’eux-mêmes, olus ou moins longtemps après le traumatisme, et tombent dans l’arrière- :;orge ou s’échappent par les narines. C’est là une heureuse terminaison ;

i Dans les sinus nasaux.

Un blessé de Hutin s’éveilla, pendant une nuit, en sentant tomber dans sa touche la balle qui, treize ans auparavant, lui avait crevé un œil et s’était perdue

Un général du premier Empire avait été frappé à Waterloo par une balle. De • S a tempe, le projectile s’était dirigé vers la face, en fracturant la paroi inférieure Ile l’orbite. Quatre ans après la blessure, ce général cracha sa balle dans un elfort le toux.

Otis nous a rapporté un fait analogue aux précédents. Avant tous ces auteurs,

1 ,ef<cy avait cité déjà des exemples semblables.

Macleod, enfin, nous dit qu’un blessé de l’Alma, qui avait reçu une balle près ie l’angle interne de l’œil, et qui ne pensait plus à son traumatisme, vit, à sa ;rande surrise, le projectile sortir par les narines plusieurs mois après sa Mes-

ure

Il est indiqué d’extraire ces projectiles dès qu'on en a constaté la préonce. Cette extraction se pratiquerait avec une pince à polypes introluite par les narines. Bien que cette ablation ait présenté, dans certains

1. Berenoer-Féraud. Contribution à l'étude des corps étrangers de ta face. [Bull, de thérapeutique , 1887, p. 112.)