Lemaistre, Bull. Soc. anal., 3e série, 1874, p

3. Hutin, Mémoire sur la nécessité d'extraire les corps etrangers et les esquilles. (Mém. icad. méd., 1831); Marjoun, Cours de pathologie chirurgicale, p. 377; Otis, t. II, p. 320;

• "Iacleod, Notes on the surg. of lhe Crimean War.

BLESSURES DE LA FACE

cas, des difficultés très sérieuses, nous pensons qu’il est toujours indiqué de la tenter par l’orifice nasal et qu’il faut éviter de repousser le projectile dans le pharynx, comme certains l’ont conseillé. Les difficultés de l’extraction tiennent à une déformation de la balle, ou à son encastrement dans une cavité osseuse étroite, formée d’esquilles déplacées, enfin au peu d’espace que laissent les narines pour la manœuvre instrumentale :

Pasquier, Marjolin et Blandin essayèrent en vain de retirer, à l’aide de pinces appropriées, de tire-fonds, de leviers, une balle qui, après avoir pénétré l’orbite, était venue se loger dans les fosses nasales. Ces instruments ne pouvaient avoir prise sur elle. Ces chirurgiens imaginèrent alors de chercher, par un effort considérable de pression, à briser les lamelles osseuses qui enclavaient le projectile, pour pouvoir l’embrasser plus complètement avec de petites pinces à mors concaves. Ne pouvant y réussir, ils firent, sans plus de succès, des tentatives pour le refouler dans le pharynx. Ils se servirent, dans ce but, d’une tige d’acier droite et solide. En désespoir de cause, on abandonna cet officier, sans avoir pu extraire son projectile, et cependant, celui-ci était mobile et se déplaçait sous l’influence de changements de position imprimés à la tête.

Méry éprouvant les mêmes difficultés sur un blessé chez lequel il tentait, cependant, l’extraction du corps étranger peu après le traumatisme, fendit l’aile du nez dans toute sa hauteur jusqu’à la base de l’os propre, et, grâce à la large baie créée, ce chirurgien put aisément saisir et enlever la balle.

La conduite de Méry a été récemment imitée par le professeur Chauvel sur un officier blessé au Tonkin. Dix mois après la blessure, du pus infect s’échappait des narines de ce blessé, l’enchifrènement était habituel, le besoin de se moucher presque constant. Il éprouvait des névralgies violentes dans le côté droit de la face. On constatait chez lui un état d’énervement morbide, une excitation cérébrale permanente et il éprouvait des étourdissements fréquents. 11 avait subi deux tentatives d’extraction au Tonkin, trois à Alger par des chirurgiens habiles. Pendant ces manœuvres, on avait extrait de petites parcelles de métal, mais non le projectile. Un stylet, enfoncé à 6 centimètres dans la narine, donnait un choc très net, et les indications fournies par l’appareil de Trouvé permettaient d’affirmer la présence d’un corps métallique. La balle était en partie recouverte par un bourrelet mou, dépressible et saignant. Chauvel dégagea l’aile du nez et, grâce au jour donné par ce débridement, il saisit aisément la balle, et en fit l’extraction, non sans efforts. Le projectile était solidement enclavé dans la paroi externe de la fosse nasale. L’irrégularité de sa surface fournit la raison des difficultés de son extraction 1.

FRACTURES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

Les fractures du maxillaire inférieur qu'on a le plus souvent l’occasion d’observer répondent aux parties latérales du corps de l’os. Elles sont produites soit par des projectiles qui atteignent ce dernier d’avant en arrière, soit plutôt par des balles qui le frappent dans le sens transversal; dans ce dernier cas une seule moitié du maxillaire est atteinte, ou ses deux moitiés sont fracturées. Les balles qui, en suivant un trajet antéro-postérieur, intéressent le corps de l’os atteignent d’ordinaire la colonne vertébrale après avoir fracturé le maxillaire.

Os à tissu dur, compact, et à diploé peu épais, le maxillaire inférieur présente des types de fractures qui se rapprochent de ceux des corps diaphy-

1. Hutin, o. c.; Mery, in Chauvel, Deux cas d'extraction tardive de projectiles perdus dans les os de la face, in Gaz. hebd. de méd. et de c/iir., oct. 1887.

FRACTURES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR. 625

; saires. Les contacts directs ou indirects des balles qui le frôlent ou s’ar- ; rètent sa surface, sont suivis de fractures verticales, médianes ou latérales, de fractures obliques, simples ou doubles. Les échancrures des bords L supérieur et inférieur s’accompagnent le plus souvent de fissures obliques l dont la direction, par rapport à l'axe de l’os, est l’analogue de celle des ; fissures des diaphyses (fig. 259, 260, 261). Enfin le maxillaire peut présenter

Fig. 259 et 260.

Double fracture oblique et fracture transversale du maxillaire inférieur produites par des balles qui ont échancré le bord alvéolaire de l’os. (Pièces de notre collection.)

des perforations plus ou moins comminutives avec fissures radiées et verticales. Si nous ajoutons que le col peut être échancré, traversé, l’apophyse coronoïde séparée (fig. 260), nous aurons décrit les principales lésions que les balles produisent sur cet os.

Les volumineux éclats d’obus fracturent très comminutivement ou ibrasent dans une étendue variable les parties médianes ou latérales du corps ou des branches; parfois ils les emportent en totalité. Ces graves mutilations sont accompagnées de pertes t de substance considérables des parties molles avoisinantes. Dans ces cas, la langue intacte, plus souvent blessée, pend îu-devant du cou, on aperçoit toutes les parties qui constituent le pharynx au fond li’un vaste hiatus borné en haut par le maxillaire supérieur et encadré dans le "este de son pourtour par des parties molles attrites, déchirées en multiples ambeaux, renversées, parsemées de débris )sseux '. Les désordrçs ae sont pas tou-

ours portés à ce degré et, à la suite du choc des éclats d’obus comineà la uite du choc des balles, on peut observer des fractures simples ou relativement simples.

Les fragments adhérents du maxillaire inférieur supportent d ordinaire plusieurs dents. Celles-ci sont intactes quand la balle n a pas frappé e bord supérieur de l’os. Elles sont luxées, cassées au niveau de leur couronne, divisées suivant leur longueur, parfois intactes quand le projectile

Fracture comminutive du maxillaire inférieur par balle. Échancrure du bord alvéolaire, tissures radiées. (Otis.)

L Legouest, o. c., p. 285.

DELORME

BLESSURES DE LA FACE

a intéressé ce bord. Très souvent les dents séparées sont projetées dans les parties molles des joues ou de la langue.

Les fractures du maxillaire inférieur produites par les projectiles se reconnaissent aux signes des fractures compliquées communes. Souvent elles ne s’accompagnent d’aucun déplacement, surtout quand les branches montantes ont été intéressées et que la fracture n’est pas comminutive. Dans les fractures du corps avec séparation d'un fragment, ce fragment bascule parfois en avant et de dedans en dehors, attiré qu’il est par la traction des génio-glosse et du mylo-hyoïdien.

Ces fractures guérissent sans accident, dans la majorité des cas, quelle que soit l’étendue de la perte de substance osseuse. Avant que les chirurgiens n’aient porté tous leurs soins à désinfecter la bouche, on admettait même que, parmi les fractures comminutives, celles qui s’accompagnaient d’une large perte de substance guérissaient mieux et plus vite que les autres. Parfois ces fractures sont compliquées d’accidents immédiats ou secondaires. Comminutives et avec perte de substance, elles laissent souvent des désordres consécutifs très sérieux que nous étudierons plus loin-

La commotion cérébrale, complication que Dupuytren croyait fréquente, est rarement observée. Les principales complications immédiates et secondaires sont l’hémorrhagie et la suppuration intra et extra-buccale.

Le sang peut être fourni par la faciale qui croise la face externe du maxillaire, par la dentaire inférieure qui le pénètre (Bertiierand), par la linguale, la transversale de la face, qui ont avec lui des rapports médiats, enfin par les vaisseaux carotidiens, quand le projectile a frappé le bord postérieur des branches montantes. Les Comptes rendus de la guerre d’Amérique signalent plusieurs cas de mort due à des hémorrhagies fournies par les vaisseaux carotidiens. Douze fois, au dire d’ÛTis, on dut, pour assurer l’hémostase, faire la ligature de la carotide primitive et de l’externe et deux fois celle de la carotide interne. Gillette, dans sou article Maxillaire du Dictionnaire encyclopédique, cite quelques autres exemples de ces hémorrhagies graves qui imposèrent ces ligatures; le Rapport allemand de 1870-71 en a relevé dix cas. Gillette, parle d'un blessé qui, traité par d’autres moyens que la ligature succomba après avoir présenté quatorze hémorrhagies consécutives.

Il est, en général, facile de déterminer, à l’inspection de la plaie, quel est le vaisseau atteint. Quand le projectile a traversé la région parotidienne, le diagnostic peut être moins assuré, mais il sera souvent loisible au chirurgien de le üxer pendant l’intervention directe qui remplacera la compression immédiate. Cette dernière, comme mode d’hémostase provisoire, la ligature directe, comme moyen d’hémostase, définitif, permettront au chirurgien de se rendre maître de l’écoulement sanguin.

La communication plus ou moins large établie entre la cavité buccale et le foyer de la fracture constitue une condition éminemment favorable à la suppuration de ce dernier. Presque toujours les fractures du maxillaire inférieur par projectiles fournissent une sécrétion purulente, que l’irritation d’esquilles libres méconnues sous l’épais revêtement fibro-musculaire du maxillaire et les nécroses lamellaires fournies par les tables de l’os contribuent à prolonger et à rendre abondante. La tuméfaction inflammatoire primitivement localisée dans la région du plancher de la bouche ou la

FRACTURES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

| région parotidienne peut, si l’on tarde ù. intervenir, s’étendre vers la fosse I zygomatique, le pharynx et les parties latérales du cou. Autrefois les j liquides septiques déglutis, surtout pendant le sommeil, déterminaient J: assez souvent la mort par un mécanisme dont Richet a bien déterminé la pathogénie. Aussi, pour prévenir ou atténuer les effets de celte suppuration intra-buccale, Düpüytren, et après lui Baudens, n’avaient pas craint de préconiser et de pratiquer l’ablation de toutes les esquilles, libres ou adhérentes, des fractures comminutives du maxillaire inférieur. Des moyens moins radicaux dont nous parlerons à propos du traitement permettraient, aujourd’hui, d’obtenir le môme résultat.

La rétraction de la langue qui refoule l'épiglotte et détermine des accès de suffocation, parfois l’asphyxie, est encore un accident primitif .grave des fractures du maxillaire inférieur. On ne l’observe guère que dans les cas où la partie moyenne du corps est brisée1. On prévient ce déplacement en traversant la langue avec un fil qu’on retient au dehors.

La projection d’esquilles dans la langue, les paralysies des branches du facial, l’anesthésie des téguments du menton sont les derniers accidents i primitifs de ces fractures. Nous étudierons plus loin les complications consécutives.

Les soins que comporte le traitement primitif des fractures du maxillaire inférieur par les armes de guerre sont relatifs : 1° à l’ablation des esquilles; 2° à la contention de la fracture; 3° aux pansements; 4° à l’alimentation du blessé.

1° On doit, dans les fractures du maxillaire inférieur, se bornera l’ablaion des esquilles complètement libres et conserver scrupuleusement les ïsquilles adhérentes, quelque faibles que soient leurs chances de vitalité, 'iouvent, à l’égal des greffes osseuses, des esquilles même étendues et tresque libres pourront servir à la constitution du cal, en totalité ou au noins en grande partie, après séparation d’une lamelle nécrotique. Nous m avons fait naguère l’expérience sur un blessé chez lequel une balle i i vait fracturé comminutivement le maxillaire inférieur et séparé, entre utres, un fragment portant plusieurs dents. La libération du fragment tait presque complète et le premier chirurgien qui avait vu cet homme, vait cru devoir en commencer l’extraction, mais sur les instances du lessé, fatigué des tentatives faites, il s’arrêta. La pièce osseuse se conolida très solidement et ne fournit qu’un séquestre lamellaire de peu 'étendue. En conservant les esquilles adhérentes, on prévient, dans toute i mesure du possible, des déviations consécutives. Après l’extraction des ■squilles, on réunira les lambeaux de la lèvre et du menton s’ils ne sont as trop meurtris. Dans le cas contraire on en poursuivra l’adhésion econdairo par des bandelettes unissantes collodionnées, après en avoir ssuré la désinfection.

2° Les fractures partielles du maxillaire inférieur ne réclament l’emploi aucun appareil contentif. Dans les fractures complètes sans déplacement, il .'rnble qu’on pourrait se contenter de maintenir le maxillaire à l’aide d’une ‘onde mentonnière ou d’une simple bande faisant plusieurs fois le tour de la

i. Nimier, la Guerre au Ton/ein et à Formose, in Arch. de méd. mil., t. XIII, p. 67, jus dit que sur les blessés du Tonkin on n'a constaté qu'une fois sur quatre cas une tenace au renversement dans de9 fractures du corps, avec fragment intermédiaire.

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tète et de la face; mais ces moyens do contention, qui s’opposent à une alimentation régulière, sont inférieurs aux suivants. Boyer interposait entre les dents des deux maxillaires un morceau de liège taillé en forme de fer à cheval et assurait l’immobilité du maxillaire inférieur à l’aide d'une fronde. Morel-Lavallée a remplacé la plaque do liège par un petit bloc de gutta-percha, qu’on ramollit au moment de son introduction dans la bouche, et dans lequel les dents prennent empreinte, en s’y enfonçant. Ces moyens de contention si simples, dont l’application et le déplacement sont si faciles, assurent à la fois une coaptation suffisante tout en permettant au chirurgien de nourrir le blessé et de désinfecter le foyer de la fracture. La ligature des dents par des fils métalliques, moyen qui paraît plus simple et plus sûr que les précédents, mérite peu d'être conseillée : elle est insuffisante et expose à l’ébranlement des dents sur lesquelles les fds prennent appui. D’ailleurs elle serait souvent inapplicable dans nos fractures, les dents ayant disparu ou étant ébranlées au niveau du trait de fracture. Bérenger-Féraud a préconisé la suture directe des fragments. C’est là un bon mode de contention auquel on ne peut reprocher que d'être inutilisable quand les traits de la fracture sont trop nombreux et trop étendus; enfin Martin de Lyon, a proposé d’interposer, entre les fragments des fractures comminutives avec perte de substance en hauteur, des appareils de prothèse qui assurent, à la fois, la contention des fragments, et comblent le vide que ces derniers laissent entre eux (lig. 265). C'est là une pratique beaucoup plus rationnelle que la pratique commune, laquelle consiste à rapprocher les fragments, au risque de provoquer des déformations qu’on doit, à tout prix, éviter.

Dans les ablations considérables du maxillaire inférieur, on n’applique pas d’ordinaire d’appareil contentif. Martin, cependant, non sans raison, a préconisé un appareil de contention, qui, dans ces cas, prévient toute déformation consécutive.

3° Dans les fractures comminutives, si souvent suivies de suppurations, il convient de désinfecter la bouche, avec le plus grand soin, et d’assurer le libre écoulement de la salive infecte dont la déglutition peut entraîner des accidents septico-pyémiques. Des irrigations antiseptiques boriquées, fréquemment répétées, le passage d’un drain en anse entourant le maxillaire et ressortant par le plancher buccal, l’application d’un pansement extérieur à antiseptique volatil, embrassant à la fois le plancher buccal et le devant de la bouche, assureront aussi convenablement que possible cette désinfection.

4° Les blessés atteints de fractures du maxillaire inférieur doivent être exclusivement nourris avec des aliments liquides, au moins pendant les quinze premiers jours. Ils ne peuvent manger d’aliments mous avant le vingtième. Dans la majorité des cas, la consolidation est. complète vers le quarantième jour, mais souvent après ce laps de temps, il persiste encore des fistules qui conduisent sur des séquestres. On fera bien d’attendre a séparation complète de ces derniers avant d'en tenter l’extraction.

Les fractures du maxillaire inférieur, non comminutives et sans perte de substance, ne sont pas suivies d 'accidents consécutifs. Il n’en est plus de même des fractures comminutives. L’ankylose temporo-maxillaire liée à une arthrite, à la rétraction des masséters, à celle de cicatrices épaisses

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des joues ou du menton (fig. 262), est assez fréquemment observée. Au contraire, la pseudarthrose a été signalée exceptionnellement. Elle ne s’observe qu’à la suite des fractures avec perte de substance. Les cals vicieux sont également assez rares. Des tentatives de réduction suffiront le plus souvent pour vaincre l’ankylose. Dans certains cas, on aurait recours à des sections musculaires, à des sections réitérées des cicatrices, parfois à l’ostéotomie du col. Los appareils de Martin feront disparaître les fâcheux effets des pseudarthroses.

Dans les fractures du corps avec perte de substance dans lesquelles, primitivement, on n’a pas eu soin de contenir les fragments dans une position régulière, en interposant entre eux, un appareil de prothèse, les branches horizontales de l’os se rapprochent de la ligne médiane et subissent, en môme temps, un mouvement de torsion (fig. 263 et 269). Ce rapprochement dû à la rétraction du tissu cicatriciel des joues, à celle du tissu fibreux interposé entre les fragments, aux tractions exercées sur ces derniers par les mylo-hyoïdiens et les ptérygoïdiens internes, a pour résultat de déformer le menton, de rétrécir la cavité buccale, de faire perdre à la langue droit de domicile dans la bouche, et de gêner, de ce fait, le premier temps de la mastication. Les dents des deux maxillaires ne se correspondent plus. Celles de la mâchoire inférieure sontportées en dedans (fig. 263 et269) ; la mastication déjà gênée par la propulsion de la langue, est alors rendue très difficile ou imposssible, les blessés sont incapables de se nourrir d’aliments solides et sont condamnés à faire usage d’aliments hachés ou fluides. Ce n’est pas tout. La déformation du maxillaire inférieur entraîne celle du maxillaire supérieur, dont la voûte se rétrécit progressivement, comme l’avait déjà bien remarqué D. Larrey, ce qui augmente encore la gêne des mouvements de la langue. Enfin, les dents du maxillaire supérieur ne correspondant plus à celles du maxillaire inférieur mais au bord gingival de ce dernier, on constate parfois des ulcérations gingivales persistantes. Ces déviations maxillaires, indépendamment des troubles qu’elles entraînent dans l’acte de la mastication, gênent encore la phonation. Dans certains cas rares, dont notre collègue Cuavasse1 a

Fracture de la mâchoire inférieure par éclat d’obus. Adhérences de la lèvre inférieure aux fragments reportés vers la ligne médiane.

(Dessiné d'après une photographie).

Fig. 263.

Fracture comminutive du corps du maxillaire inférieur par coup de feu.

Rapprochement des fragments vers la ligne médiane. (D’après F. Martin.)

1. Cuavasse, De la rotation tardive des fragments dans les fractures du maxillaire inférieur par armes ù feu. Arch. méd. mil., t. VI. p. 161.

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observé des exemples, l’extrémité antérieure de l’un ou des deux fragments, au lieu d’ôlro attirée en dedans, est portée en dehors et presse | contre la partie interne des joues.

Quand le maxillaire inférieur a été abrasé en totalité par un volumineux éclat de projectile creux ou par une balle lancée à courte distance, j les parties molles et les lambeaux détachés des lèvres et des joues se réunissent à la partie supérieure du cou, au-dessus et sur les côtés du larynx, à la base de la langue, en formant des plis et des cicatrices à leur point de réunion (fig. 267). L’ouverture de la bouche correspond à la voôte palatine et la langue rétractée dans l’arrière-bouche est fixée aux parties sousjacentes d’une manière assez intime pour qu’elle ait perdu toute mobilité. La mastication, la déglutition, la phonation sont gênées au maximum, h la suite de ces épouvantables traumatismes, et le blessé est incessament souillé et affaibli par une perte de salive considérable et continue.

A la suite des fractures du maxillaire inférieur avec perte de substance étendue des joues, la guérison ne s’obtient parfois qu’après formation de brides cicatricielles très résistantes, inextensibles, adhérentes aux fragments du maxillaire inférieur. Ces sortes de chéloïdes gênent les mouvements de la mâchoire inférieure aussi complètement qu’une ankylosé temporo-maxillaire ou qu’une rétraction massétérine etptérygoïdienne(fig. 262).

Nous avons, en ce moment, dans notre service, un blessé chez lequel, dans une tentative de suicide, une balle abrasa une moitié latérale du corps du maxillaire inférieur, une portion de l’arcade du supérieur, et dilacéra les parties molles des joues. Ce blessé guérit avec une cicatrice des dimensions du petit doigt. Cette cicatrice tendue en forme de pont entre le maxillaire supérieur et l’inférieur, s’opposait absolument à l’abaissement de ce dernier; cet homme ne pouvait se nourrir qu’avec des aliments liquides qu’il faisait péniblement pénétrer dans sa bouche par l’hiatus qu’avait laissé la perte de plusieurs dents. Nous avons fait l’ablation de la cicatrice dans laquelle la muqueuse elle-même était comprise, et nous avons réparé la perte de substance au moyen d’un lambeau carré à base externe. La mastication est alors devenue facile.

Güssenbauer, dans un cas semblable au nôtre, a divisé la cicatrice intermaxillaire, taillé dans les joues, de chaque côté, un lambeau cutané, et renversé ce lambeau de manière à remplacer par sa face externe la muqueuse détruite. Gela fait, sur la face profonde, devenue superficielle de ce lambeau, il en fixa un autre taillé aux dépens des téguments qui recouvraient le maxillaire inférieur, Jaesche a sectionné la joue en travers et comblé la perte de substance avec un lambeau cutané pris sur la face. En général dans ces cas, il faut recourir à une autoplastie, car la section des brides est insuffisante. Si la cicatrice était trop étendue et le maxillaire complètement immobile,' on pourrait sectionner le maxillaire à la façon de Rizzoli et d’EsMARCK et produire une pseudarthrose.

Prothèse du maxillaire inférieur. — Quand le rebord alvéolaire du maxillaire inférieur a été seul intéressé, que la continuité de l’os n’a pas été interrompue, l’appareil prothétique dont on munit le blessé est des plus simples. 11 consiste en un dentier assez épais pour combler la perte de substance et qu’on fixe aux dents saines par des crochets ou des anneaux.

La totalité de la hauteur du corps du maxillaire a-t-elle été détruite dans une étendue plus considérable, la prothèse est plus compliquée?

FRA.CTURES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

Perte de substance du maxillaire inférieur. Appareil de Martin (de Lyon), pour prévenir tout déplacement ultérieur des fragments.

[ Deux modes de prothèse différant tant au point de vue du moment de ]j l’application de l’appareil que de ses dispositifs sont préconisés aujourj| d'hui, par Preterre, et par Martin de Lyon. j| Le premier de ces ingénieux dentistes attend ü que les portions restantes du maxillaire Baient subi, vers la ligne médiane, le rappro- ■fchement dont nous avons parlé, et quand H ce rapprochement a atteint son plus haut || legré, il applique, en dehors des fragments,

B.un dentier qui prend point d’appui sur ces ■derniers et sur les dents qu'ils présentent.

■ Ce dentier est disposé de façon que les dents fé dont il est muni correspondent bien à celles B du maxillaire supérieur. Un autre système Fig. 264.

p consiste à faire correspondre les dents du nmaxillaire inférieur avec des dents artificielles fixées sur une pièce prothétique du maxillaire supérieur (fig. 569 et 570). Martin

:ie Lyon, au contraire, place, dès qu’il le peut, immédiatement ou peu après

le traumatisme, un appareil qui s'interpose entre les fragments du maxillaire , qui remplace la portion osseuse enlevée et prévient toute déviation des fragments. Quand le traumatisme est très récent il engage d’abord, entre les fragments, un appareil provisoire de métal inaltérable, platine, acier étamé,or, ou de caoutchouc durci. Cette pièce, fixée aux dents saines par des crochets ou, directement, aux fragments par des vis ou des mortaises métalliques (fig. 564) présente un système de canalisation destiné à permettre le lavage des surfaces cruentées, pendant la cicatrisation. La canalisation communique à l’extérieur par un tube de caoutchouc à travers lequel on pousse fréquemment des solutions antiseptiques. Après guérison, l'appareil provisoire est remplacé par une pièce plus perfectionnée, définitive, munie de lents, interposée comme la première entre les fragments sur lesquels elle urend les mômes appuis (fig. 566). Quand, pour >les raisons diverses, la prothèse immédiate n’a du être utilisée, et que les fragments du maxilaire ont commencé à se dévier, Martin replace es fragments dans la position qu’ils occupaient avant le traumatisme avec un appareil provisoire qui les écarte, grâce à des dispositifs ngénieux (fig. 565). Après cicatrisation de la facture, la pièce provisoire est remplacée par une pièce définitive de môme forme générale H munie de dents (fig. 566). Enfin, quand la

fracture est ancienne, que le rapprochement des fragments est définitif, d se sert encore d’appareils analogues pour écarter ces fragments,

Fig. 265.

| Appareil de Martin pour remédier au déplacement consécutif des fragments du corps maxillaire inférieur. L’appareil est divisé sur la ligne médiane. On interpose entre ses deux fragments des plaques de caoutchouc progressivement plus épaisses et qu’on fixe par des vis.

Fia. 266.

Appareil définitif inter-fragmentaire de Martin.

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puis, lorsqu’il a obtenu leur écartement maximum, il les maintient à ce degré d’écartement avec un appareil définitif. Huit ans après une ablation partielle de la mâchoire inférieure il put remettre en bonne position les fragments d’une fracture. La prothèse de Preterre est ultérieure et extérieure au maxillaire, celle de Martin est de préférence immédiate , par nécessité secondaire ou ultérieure , et ses pièces comblent directement l’espace compris entre les fragments; elle est inter fragmentaire .

Les deux systèmes d’appareils ont été utilisés avec avantage chez des blessés qui avaient eu le corps du maxillaire inférieur fracassé ou fracturé avec perte de substance par des projectiles. Martin reconnaît à ses appareils l'avantage de prévenir ou de faire disparaître la déviation de la langue

que les fragments rapprochés vers la ligne médiane, tendent à chasser de sa cavité. Par le fait, ils préviennent ou font cesser la gêne de la mastication, de la déglutition et de la prononciation qui résulte de la rétrocession de cet organe. Mais, ce ne serait pas là le seul mérite de ces pièces de I prothèse. Elles maintiendraient en place les parties molles soutenues aupa- . ravant par le maxillaire et qui tendent à se déprimer et s’opposeraient à ! l’écoulement continuel de la salive. Ces avantages sont très précieux. Une expérience ultérieure nous montrera jusqu’à quel point la prothèse immédiate et rapide est possible avec les dispositifs de nos fractures à foyers irréguliers, comminutifs, et les exigences de l’organisation sanitaire des armées. Aucune objection ne pourrait être faite à l’emploi de la prothèse secondaire ou ultérieure de Martin.

Les appareils de Preterre, comme ceux de Martin masquent bien la difformité consécutive des fractures du corps du maxillaire inférieur; iis facilitent moins bien que les derniers la mastication, enfin ils préviennent les déformations de la voûte palatine et les ulcérations qui résultent de la pression des dents du maxillaire supérieur sur les gencives du maxillaire inférieur, Preterre et Martin ont construit des appareils prothétiques pour des blessés qui avaient perdu non seulement la presque totalité d’une moitié latérale du maxillaire, mais encore la presque totalité de la mâchoire inférieure1.

Preterre a fabriqué un de ces appareils sur les indications de l’inspecteur Baizeau, pour un blessé de Solférino qui avait perdu la totalité du maxillaire inférieur. Chez cet homme, le menton avait subi un notable retrait sous l’inlluence de la rétraction du titre inodulaire, comme c’est le cas ordinaire, aussi l’appareil se composait-il d'un dentier inférieur très étroit. Ce dentier, que terminaient en arrière deux larges spatules, était relié, par deux charnières doubles formant condyle, à une autre pièce qui reposait sur le bord alvéolaire de la mâchoire supérieure, derrière les dents et sur la partie la plus reculée de la voûte palatine. La pièce palatine était fixée aux dents molaires par des anneaux. Celle-ci portait une rangée de dents disposée en arrière des dents naturelles qui n’auraient pu correspondre à celles du dentier inférieur, à cause du retrait que les parties molles du menton avaient subi. Pour rendre plus facile l’introduction de l’appareil, Preterre le divisa

1. Cm Martin, Du traitement des fractures du maxillaire inférieur par un nouvel appareil. Paris, Alcan, 1887, et De la prothèse immédiate appliquée à la résection des maxillaires, etc. Paris, Masson, 1889.

Gaujot et Spillmann, Arsenal de la chirurgie contemporaine. On consultera, avec le plus grand profit, l’excellent article que nos honorables collègues ont consacré à cette question.

FRACTURES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR. G33

oar le milieu, en deux portions réunies par une charnière. La pièce palatine, dans ;et appareil, non seulement donnait appui au maxillaire inférieur, mais elle servait jncore à prévenir tout rapprochement des arcades du maxillaire supérieur.

L’appareil que Martin conseille pour les pertes presque totales du maxillaire nférieur est constitué par un maxillaire de caoutchouc durci, divisé en deux parties égales, réunies à charnière au niveau du menton, et s’implantant par des vis lans ce qui reste des branches montantes, ou se fixant à elles par des mortaises. 3our les ablations totales, l’appareil, de même forme, prendrait appui au moyen

Fig. 269 et 270. Fig. 271.

'’jg. 267. Perte de substance considérable du maxillaire inférieur et des parties molles du menton, par éclat d’obus. — Fig. 268. Mentonnière de l’appareil Delalain fournie à ce blessé. Elle est fixée sur la tête par une calotte. Dans le menton repose une cuvette do caoutchouc vulcanisé, moulée sur les parties molles et recueillant la salive. — Fig. 269 et 270. Déformation du maxillaire inférieur fracturé. Les dents ne correspondent plus à celles du maxillaire supérieur. Cos dernières, prennent, appui sur des dents artificielles rapprochées do la ligne médiane que porto une>pièce dentaire adhérente à la voûte palatino. — Fig. 271. Appareil de M. Delalain masquant la difformité. (Bull. Ac. med. 1872 et Th. Dardignac, 1872).

le ressorts sur une pièce palatine. L’action des ressorts rapproche constamment a pièce de prothèse du maxillaire supérieur et la pression exercée sur ce dernier )ar la langue détermine son abaissement, alors même que tous les fibres des myloîyoïdiens auraient été détruites. L’appareil provisoire immédiat est percé de canaux qui facilitent l’irrigation des surfaces traumatiques; l’appareil définitif est ilein et muni de dents. Ces appareils ont été bien supportés.

BLESSURES DE LA FACE

Autrefois, chez les blessés qui présentaient des pertes de substance du < \ maxillaire inférieur et des téguments qui le recouvrent, on se contentait il de masquer la difformité au moyen d’un menton métallique peint, d’un | ij menton de cuir, de gutta-percha, etc., assujetti sur la tôle à l’aide de deux ! . lacs. A une époque bien rapprochée de nous, après la guerre de 1870-71, | on y eut encore recours. Le blessé représenté fig. 267, dont l’observation ili a été rapportée par Dardignac, n’en portait pas d’autre. Rires, Larrey et J Hutin avaient fait ressortir les avantages réels que tirant les blessés de hj l’emploi de ces appareils qui s’opposaient à l’écoulement incessant de lu salive, régularisaient la déglutition et la phonation, et prévenaient les in complications broncho-pulmonaires auxquelles étaient exposés ceux qui fl en étaient dépourvus. Aujourd’hui on ne se contenterait plus de cette pro- j» thèse plastique que dans les cas exceptionnels où l’autoplastie se serait II; montrée incapable de réparer la perte de substance tégumentaire. Dans les conditions ordinaires, on munirait les blessés d’appareils capables de t) remplacer le maxillaire partiellement ou totalement abrasé.

BLESSURES DE L’OREILLE

Des effets produits sur V oreille par les détonations d’armes à feu. — Les lésions de l’oreille, fréquemment observées à l’époque où les artilleurs se tenaient près de la bouche de la pièce, ne se constatent plus aujourd’hui qu’à la suite des tirs dans les espaces clos, dans les batteries couvertes ou lors de l’explosion de gros projectiles, de mines, de magasins de poudre. Les désordres constatés dans ces cas, sont limités au tympan qui est déchiré, ou bien ils sont étendus à tout l’appareil auditif. L’action sur le labyrinthe est plus intense quand la membrane du tympan est restée intacte, parce que tout le choc lui a été transmis par la base de l'étrier, tandis que, quand il y a rupture de tympan, une partie de la force vive est utilisée pour produire cette rupture (Politzer). Pour Nimier les dégâts produits seraient liés soit au choc exercé sur le tympan par un courant gazeux, soit, et plus souvent, à l’action des ondes sonores transmises à cette membrane et à tout l’appareil acoustique. Mais, quel que soit leur mécanisme, des lésions antérieures de l’oreille, souvent méconnues, joueraient un rôle important comme causes prédisposantes1.

Une douleur peu durable, mais extrêmement vive et capable de déterminer la syncope, un écoulement de sang plus ou moins abondant par le conduit auditif externe, une sensation pénible de plénitude, des bourdonnements, la perception de bruits métalliques ou, au contraire, de la surdité, tels sont les symptômes immédiats observés. CerLains blessés accusent des douleurs dans les dents ou le pharynx, et ont de la salivation. Quand le tympan est déchiré, sa rupture, comme le montre bien l’exploration directe, a lieu en arrière du manche du marteau. Les vertiges, les nausées, les vomissements, les tintements métalliques, les sensations métalliques accusés par certains blessés, seraient particulièrement liés à une lésion labyrinthique; la diminution de la perception des sons par les os de la

1. Nimier, Des effets produits sur l'oreille, par la détonation des armes à feu, Bull- Soc. chir. Rapport de Ciiauvel, et Arch, méd. mil.. 1889, t. XIV, p. 13.

fl

If

BLESSURES DE I/OREILLE

i te en constituerait le signe caractéristique. Parfois on constate des ! oubles d’ordre réflexe, la perte de la sensibilité de la vue, de l’odorat, etc. 4 serait utile, dans ces cas, de faire la part exacte de ce qui revient à la i immotion ou à un état hystérique.

Les troubles que nous venons d’énumérer sont généralement passagers, i déchirure du tympan, en particulier, guérit rapidement. Gomme conséîence de ces lésions, on peut observer des suppurations graves de l’oreille i d’autres symptômes consécutifs, qui révèlent des lésions profondes et ’émédiables de l’oreille moyenne et de l’oreille interne. Nous avons, en 76, donné des soins à un garde de Paris qui, maréchal des logis d’artillerie ■1870, avait eu le tympan déchiré par les détonations d’une pièce d’arlerie. Il était alors atteint d’une surdité très accusée et il présentait les verbes, les troubles de l’équilibre qu’on observe dans la maladie de Menière. Pour prévenir ces accidents, on recommande aux artilleurs de se bouer les conduits auditifs avec des boulettes de coton, et d’entrouvrir la uche au moment où le coup part. Dans ces conditions la pression de ir, dans la caisse, vient contre-balancer la compression extérieure, attétée, qui s’exerce sur le tympan.

Relever le blessé de son état syncopal, débarrasser le conduit auditif sang qui l’obstrue, à l’aide d’injections antiseptiques tièdes et poussées ec douceur, antiseptiser l’arrière-gorge par des lavages, oblitérer le conit auditif avec un tampon de ouate antiseptique, telles sont les indica- •ns thérapeutiques à remplir dans les lésions de l’oreille consécutives x détonations.

Blessures de l’oreille externe. — Le pavillon de l’oreille peut être secnné partiellement ou détaché par une arme blanche; il est échancré, i versé, abrasé en partie ou en totalité par une balle ou un éclat d’obus. :is a rassemblé sept observations de ces ablations totales par projectiles. Le conduit auditif externe, cartilagineux et osseux, est assez souvent versé par des balles qui, dans un trajet antéro-postérieur, direct ou îtôt oblique, lèsent simultanément l’apophyse mastoïde et les os de la e. Dans ces derniers cas, la lésion est circonscrite à l’oreille externe, étendue à l’oreille moyenne et à l’oreille interne.

Dans les traumatismes limités à l’oreille externe, une otorrhagie plus moins abondante, les rapports du trajet parcouru par le projectile avec i "eille externe, une constatation de visu , l’absence des signes de lésions ^fondes permettraient d’assurer le diagnostic.

A l’encontre des blessures du pavillon qui guérissent très simplement, lésions du conduit auditif cartilagineux et osseux sont parfois suivies suppuration, de rétrécissement ou d’oblitération du conduit auditif erne. Larrey1, Chenu, Otis, ont cité quelques exemples de ces oblitérans du conduit auditif; nous-même en avons vu un cas après 18Z0. litzer a vu sur un blessé le conduit auditif osseux rétréci à sa partie >yenne. Il va sans dire qu’il y a surdité complète du côté blessé quand canal est complètement obturé par une cicatrice solide.

Les plaies du pavillon doivent être réunies par la suture, qu’elles soient non contuses, et quelle que soit l’étendue de la perte de substance.