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ces dernières sur la figure 53 que nous avons dessinée d’après une pièce du Musée de Netley.

L’élargissement de l’os et les saillies des esquilles ne sont pas les seuls signes de ces fractures en X. La palpation peut en fournir encore d’autres non moins précieux. Quand on saisit le membre blessé à pleines mains,

comme nous l’avons dit à propos de la recherche de la crépitation , on constate une crépitation très étendue. Les deux grandes esquilles qu’on rapproche à la fois l’une de l’autre ainsi que des fragments supérieur et inférieur, font entendre un bruit de frottement rude et réparti sur une longueur du membre plus considérable que celle suivant laquelle on le perçoit dans les autres variétés de fracture parce que leurs esquilles ne sont pas aussi étendues. Puis si, après avoir embrassé le membre avec force de façon à bien rapprocher ces esquilles, on vient à faire imprimer au segment inférieur du membre de très légers mouvements de rotation, on constate que toute crépitation cesse ou qu'elle est des plus limitées. C’est que, grâce à la pression bilatérale exercée, les esquilles sont rapprochées si étroitement des fragments qu’elles les fixent étroitement et les empêchent de se déplacer. Si l’on avait affaire à une fracture à grandes esquilles subdivisées, on ne pourrait par la pression des deux mains assujettir assez exactement tous leurs fragments pour les empêcher d’être mobilisés pendant ces mouvements de rotation, et ils n’offriraient pas une résistance suffisante pour immobiliser le segment inférieur de l’os. Enfin, par le rapprochement de ces esquilles subdivisées et pendant la mobilisation du fragment inférieur, on constaterait non seulement une crépitation étendue mais multipliée. Nous avons maintes fois sur le cadavre apprécié la valeur de ces signes d’ordre mécanique.

Ces signes tirés de la palpation du membre, pour importants qu’ils soient, ne sont pourtant pas pathognomoniques, car on les retrouve dans les fractures par perforation, comme nous le verrons plus loin. Mais dans la fracture par contact manquent les signes positifs de la perforation.

Les fractures à grandes esquilles par contact peuvent être prises pour des fractures transversales indirectes, quand les traits de fissures sont plus larges et les adhérences périostiques plus complètement détruites à la limite des grandes esquilles que dans la continuité de ces dernières; maintes fois sur le cadavre nous les avons confondues. Le diagnostic est alors délicat, mais les fractures indirectes vraies sont si rares qu’en pareil cas on serait déjà autorisé rien qu’en s’appuyant sur cette donnée à songer plutôt à une fracture à grande esquille qu’à une fracture indirecte. On pourrait encore avoir à faire le diagnostic différentiel entre une

Fig. 53.

Fracture par contact de l’humérus. Réunion des esquilles e, e sans élargissement et saillies notables.

De petites lamelles nécrotiques ont dû être enlevées de l’interstice des esquilles.

Quelques-unes sont encore en place, c, contact.

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fracture t\ grandes esquilles subdivisées parle milieu et une fracture transversale directe l. Dans la fracture transversale directe vraie on ne réveillerait pas de douleurs par la pression à distance du Irait transversal, tandis que le blessé éprouverait des douleurs le long des traits fissuriques, à une assez, grande distance du trait transversal dans les fractures à grandes esquilles en apparence transversales ou obliques directes. Le môme signe pourrait également servir distinguer une fracture transversale ou oblique vraie indirecte d’une fracture à grande esquille accidentellement transversale indirecte.

Quand dans certaines fractures par contact à grandes esquilles et dans les fractures en Y à une esquille le trait de séparation principal répond à l’une des branches diagonales de l’X, on peut croire qu'on a affaire à une fracture oblique. Gomme dans cette fracture on sent, en effet, sur l'os qui a été frappé deux saillies, l’une répondant au fragment supérieur, l’autre au fragment inférieur. Mais les premières ont un biseau très long; un intervalle de 8, 10, 12, 15 centimètres sépare la saillie inférieure de la saillie supérieure sans raccourcissement notable du membre. Dans les fractures obliques ordinaires, au contraire, le biseau est court, les fragments supérieur et inférieur sont peu éloignés l’un de l’autre, et il faudrait que le membre ait subi un raccourcissement considérable, impossible, pour qu’on puisse noter entre les saillies fragmentaires l’intervalle qu’on constate dans les cas de fractures à grandes esquilles simulant des fractures obliques. Cliniquement, les fractures spiroïdes (obliques longitudinales types) pourraient être confondues avec ces fractures en X dans lesquelles un des grands traits obliques de l’X est surtout accusé. Ces fractures spiroïdes types d’ailleurs très exceptionnelles s’observent surtout au niveau du tiers supérieur du fémur. Cette donnée permettrait de les soupçonner dans certains cas.

Les fractures en V à une esquille et les fractures transversales à une esquille ne peuvent être reconnues quand elles ne s’accompagnent pas d’une solution de continuité de l’os. Dans le cas contraire on pourrait confondre la première avec une fracture oblique directe ou avec une fracture à grandes esquilles dans laquelle l’un des fragments cunéens serait plus complètement détaché que l’autre. Sur le cadavre nous avons plusieurs fois confondu des fractures en Y à une esquille avec des fractures obliques. Peut-être en s’arrêtant davantage à la forme en cône du fragment, en provoquant de la douleur le long des fissures qui délimitent l’esquille, arriverait-on à les distinguer? Par contre, il nous semblerait plus difficile de ne pas confondre une fracture en Y à une esquille avec une fracture à grandes esquilles, leurs caractères cliniques étant identiques.

Les fractures esquilleuses par contact ne sont pas seulement, comme

1. Un passage de Fisciier. montre que ces fractures à grandes esquilles ont été confondues en 1870-71 avec des fractures simples transversales : « 11 arriva trois fois à Koch et à Esmarch, dit cet auteur, que des fractures du fémur qu’on avait supposées simples furent trouvées compliquées de fissures. » (§ 122). La confusion faite cliniquement, alors que l'anatomie pathologique n’avait pas démontré que ces fractures à grandes esquilles n étaient pas des fractures transversales simples, était excusable; mais ce qui 1 est moins, c est celle qu’ont faite certains auteurs, Huntington entre autres, alors qu ils avaient sous les yeux soit la pièce, soit un dessin fidèle. (Voir G. d'Aim'rii/uc, t. III, p. 722). Le ai servirait au besoin à montrer combien peu la classification méthodique des Iractures pai coup de feu préoccupait les auteurs.

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GUERRE

nous l’avons vu, des fractures simples à grandes esquilles. Elles comprennent aussi des fractures très comminutives qui donnent une crépitation multipliée et étendue. On distinguera ces fractures comminutives de celles des autres groupes par les signes communs des Iractures par contact, en particulier par celui tiré de l’absence d’esquilles libres dans le canal de sortie et par l’absence des signes positifs des autres genres de fractures.

B. Fractures car perforation. — Les fractures par perforation n étant, comme nous l’avons établi, que des fractures par contact à longues esquilles avec perforation surajoutée, présentent dans leurs types les moins comminutifs les caractères principaux de ces dernières : les douleurs spontanées ou provoquées le long des tissures de la première face frappée et de la face symétrique du contact, les saillies des grandes esquilles, la crépitation particulièrement étendue qu’on constate quand on rapproche ces esquilles.

Comme ces fractures par contact à longues esquilles dont elles partagent les caractères, elles peuvent être confondues avec les fractures obliques et transversales, mais les signes spéciaux sur lesquels nous avons insisté les feraient reconnaître.

Rappelons que ces fractures par perforation comprennent deux genres distincts de fractures : les fractures par perforation incomplète ou d’une seule paroi, lesquelles sont rares, les fractures par perforation complète ou de part en part.

a. Les fractures par perforation incomplète sont des fractures d’un type très simple, habituellement â deux grandes esquilles. Ici, puisque la balle est restée dans le canal médullaire, point cV orifice de sortie et point d’esquilles dans un canal de sortie. Ces deux signes différentiels importants permettent de les distinguer des fractures par perforation complète, mais par contre ils n’empêcheraient pas aussi de les confondre avec les fractures par contact. La constatation de la perforation faite par le projectile à l'une des parois de la diaphyse, et de la présence de la balle dans le canal médullaire sont des signes pathognomoniques qui les feraient aisément reconnaître.

Sur un os superficiel, comme le tibia, quand la balle a pénétré l’os de dedans en dehors, par exemple, il est extrêmement facile, en promenant le doigt au niveau de la plaie, de trouver une dépression circulaire répondant à l’orifice osseux, sinon de constater de visu cet orifice ; sur un os comme l’humérus recouvert de parties molles assez épaisses, a fortiori sur le fémur, on ne pourrait reconnaître ce signe que par une exploration directe, mais cette exploration est nécessaire pour aller à la recherche de la balle.

A côté de ces perforations incomplètes typiques, il est des cas mixtes, des fractures dans lesquelles la balle bien que logée encore dans le canal médullaire, a fait des efforts pour en sortir. Elle a fragmenté la deuxième paroi osseuse. La constatation du foyer esquilleuxde cette deuxième paroi, la sensation d’une crépitation multipliée mais limitée, en un point de la deuxième paroi opposé à la perforation de la première, est un signe caractéristique de ce type intermédiaire. Dans cette variété on note encore la présence de la balle dans l’intérieur de la cavité médullaire.

b. Les perforations complètes , à l’encontre des perforations incomplètes ne sont plus des fractures d’un type simple, elles comprennent à la fois des fractures de types simples et de types comminutifs.

Les types simples, peu comminutifs, sont des fractures à grandes esquilles

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en X dans lesquelles on retrouve comme signes diagnostiques, nous ne craignons pas de le répéter, les saillies esquilleuses,les douleurs réveillées le long des fissures, la crépitation spéciale aux fractures à grandes esquilles auxquelles s’ajoutentl’mue de gouttelettes huileuses, la perforation de P os constatée de visu pour les os superficiels ou avec le doigt, Y agrandissement et les caractères d' irrégularité del' orifice de sortie , surtout ^présence d esquilles adhérentes ou libres dans le canal de sortie. La constatation d’un orifice de sortie osseux et dans certains cas, les déformations des balles , peuvent constituer encore de bons signes. Nous n’insisterons que sur quelques caractères de ces fractures.

Nous avons vu que dans les fractures par contact, produites par les balles de plomb mou, l’orifice de sortie cutanéo-musculaire, souvent agrandi, présentait d’ordinaire une forme spéciale plutôt linéaire qu’irrégulière et avec perte de substance. Dans les fractures par perforation produites par les mêmes balles, l'orifice de sortie est encore agrandi, mais il est de plus irrégulier que sa forme se rapproche de la forme circulaire, ou soit en L, en T. (Yoy. pi. I, fig. 3, 4, o, 6, page 69.)

L’irrégularité, la forme et l’agrandissement de l’orifice de sortie sont encore, pour les fractures par perforation produites par les balles de 8 millimètres à enveloppe métallique, des signes caractéristiques. Ils le sont plus encore que pour les perforations produites par les balles de plomb mou puisque les orifices de sortie des fractures par contact déterminées par les balles de 8 millimètres ne sont ni agrandis notablement ni irréguliers. (Yoy. pi- II, fig. 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18.)

La présence d’esquilles adhérentes etsurtoutlibresdansle canal desortie est un signe différentiel très précieux des fractures par perforation complète. Si on ne le constatait dans les fractures par gouttière, il serait pathognomonique. Mais après avoir noté ce signe, le diagnostic le plus souvent ne saurait rester en suspens entre la perforation et la gouttière. La présence d’esquillesdans le canal desortie impose eneffet une intervention chirurgicale, et pendantcette intervention il serafacile de s’assurer que le canal osseux creusé par la balle répond bien à l’axe de l’os et non à l'un des points de sa surface.

Les balles de plomb mou qui ont produit des factures par perforation présentent des déformations différentes de celles des balles qui ont déterminé des fractures par contact. Elles ont subi le plus souvent un aplatissement de pointe généralement peu considérable et présentent sur leur surface des rainures plus ou moins profondes produites par l’impression des esquilles. (Voy. pl. ni, fig. 7, 8, 9, 1 0, 11, page 97 et pl. IV, fig, 4, 5, 6, 7 et suivantes, page 101.) Quand ces balles se sont arrêtées dans le membre, leur aspect doit éveiller dans l’esprit du chirurgien l'idée d’une fracture par perforation. Dans les fractures par gouttière, la déformation, pour présenter les mêmes caractères, est moins accusée. Avec les balles à enveloppe métallique, on ne constate plus le caractère de rainures profondes sillonnant la surface du projectile, mais c’est surtout dans les fractures par perforation que les balles à enveloppe métallique se tassent, qu’elles se divisent et se séparent de leur enveloppe.

Nous arrivons aux fractures par perforation très comminutives qui cliniquement ne ressemblent plus à celles dont nous avons parlé jusqu ici- Comminutives au plus haut degré, elles donnent à la main qui palpe le membre une sensation de crépitation multipliée analogue îi celle qu <>n

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obtient quand on remue un sac de noix. Si par l’orifice de sortie très agrandi de cette fracture on fait pénétrer l’index dans le foyer, après avoir redonné au membre par des tractions appropriées sa longueur et sa forme primitives, on sent distinctement entre les fragments supérieurs et inférieurs, de chaque côté, une paroi plus ou moins verticale formée par des esquilles très subdivisées bien qu’encore adhérentes. La sensation d'égale résistance éprouvée de chaque côté par le doigt est l’indice que la balle a ■perforé l’os près de son centre. Une fracture très comminutive en gouttière ne pourrait donner pendant la môme exploration que la sensation d’une seule paroi, et dans les fractures par contact également très comminutives, jamais le doigt engagé par le canal de sortie (à supposer qu’il y en eût un) ne pourrait sentir aussi aisément deux parois si nettes, si égales, car il ne pourrait s’engager qu’entre des esquilles irrégulièrement déplacées du foyer.

Reste le type le plus comminutif des perforations, celui dans lequel, à travers un large hiatus cutanéo-musculaire, on n’aperçoit plus dans le foyer nettoyé que le fragment supérieur et le fragment inférieur taillés en biseau et quelques rares esquilles à peine adhérentes. Il faut avoir recueilli, comme nous l’avons fait dans nos expériences, toutes les esquilles projetées de ces fractures, les avoir avec soin collées à l’os, pour croire que ces fractures appartiennent au groupe des perforations. La forme régulière du coin que présentent les fragments supérieur et inférieur permettrait, sur le vivant, de les ranger dans leur groupe naturel. Dans les fractures par gouttière du type le plus comminutif, produites dans les tirs les plus rapprochés,il reste plus d’esquilles et les fragments ne sont point taillés d’une façon aussi régulière, enfin dans les fractures par contact les plus comminutives, les esquilles quelque peu adhérentes qu’elles soient sont restées dans le membre et n’ont pas été projetées hors du foyer de la fracture.

Dans les trois groupes de fractures, mais surtout dans les fractures par perforation comme dans les fractures par contact à grandes esquilles, la forme des esquilles extraites du membre, celle des lamelles nécrotiques ou des fragments nécrosés peut parfois renseigner le chirurgien, non seulement sur le genre de fracture auquel il a affaire, mais sur sa variété. Certaines de ces esquilles portent l’empreinte de la perforation, elles présentent sur un de leurs bords une surface concave qui s’appliquerait exactement sur la surface convexe du projectile; d’autres, triangulaires et courtes, ont appartenu aux portions de la diaphyse voisines de la fissure symétrique dans les types comminutifs de ces fractures. Certaines, étroites, allongées, délimitées sur leurs bords principaux par des traits courbes, représentent encore des esquilles subdivisées des types comminutifs. Avec un peu d’habitude, on peut souvent, à l’inspection des esquilles que présentent des blessés, reconstituer le type de leur fracture. L'aspect des portions osseuses nécrosées (esquilles tertiaires) fournit les mômes éléments de diagnostic. Celles qui proviennent des fragments supérieur et inférieur, suivant qu’elles sont régulièrement concaves ou acérées, ont appartenu à une fracture 'par perforation ou par gouttière ou à une fracture par contact à grandes esquilles. Des lamelles nécrotiques étendues, à bord net et vertical ou courbe, proviennent de la fissure symétrique ou des bords courbes des esquilles. Si l’ostéite altère la forme de l'os, la nécrose la respecte le plus souvent, aussi un grand nombre de ces esquilles

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tertiaires que cette dernière détache, conserve-t-il un aspect aussi caractéristique que celui des esquilles primitives.

En somme, non seulement il est possible de faire le diagnostic primitif de ces fractures, mais il peut être également possible d’établir leur diagnostic ultérieur, rétrospectif.

C. Des gouttières. — Les gouttières des crêtes, pour simples qu’elles paraissent, doivent faire redouter la complication de fissures sur la face de l’os opposée au contact si l’os est cylindrique, sur la face opposée et sur les autres faces si l’os frappé est prismatique. Ces fêlures se reconnaîtraient à leurs caractères ordinaires, en particulier à la douleur locale réveillée par la pression et parfois par le siège des collections purulentes consécutives. Quand ces signes manquent, le diagnostic de la complication lissurique est incertain. Quant à la gouttière, on ne peut que la reconnaître directement.

Les gouttières des diaphyses peu comminutives participent des caractères des fractures par contact et par perforation, seulement la douleur qu'on recherche dans les dernières sur la face symétrique doit être recherchée ici sur la face opposée; les saillies des pointes des grandes esquilles ne répondent pas à un plan perpendiculaire au trajet suivi par la balle, mais à un plan parallèle. Elles regardent l'orifice d’entrée et de sortie. Le trajet suivi par le projectile ne correspond plus à l’axe de l’os, mais il longe un point de sa surface. On trouve, comme dans les fractures par perforation, des esquilles libres dans le trajet de sortie; mais elles sont peu nombreuses, plus courtes que celles des fractures par perforation. Comme un moins grand nombre de ces esquilles a été projeté dans le canal de sortie, celui-ci est en général moins agrandi. La palpation du membre révèle la présence d’un petit foyer esquilleux latéral, c’est-à-dire répondant au canal osseux et non postérieur, c’est-à-dire répondant à l’orifice de sortie osseux comme dans les perforations. Dans ces fractures dans lesquelles le canal médullaire est ouvert, on peut noter une issue de gouttelettes huileuses, peu après le traumatisme, c’est un signe qui les distinguerait des fractures par contact, mais qu’elles partagent avec les perforations. Ultérieurement l’aspect et le siège des lamelles nécrotiques pourraient encore renseigner le chirurgien.

Avec les signes précédents le diagnostic sera souvent établi, mais ce qui constitue le caractère pathognomonique de ces fractures, caractère que l’intervention imposée pour l’ablation des esquilles libres permet de constater, c’est i échancrure osseuse que présente le corps de l’os, et qu’on peut sentir pendant les manœuvres nécessitées pour l’extraction des esquilles 'libres.

Dans les gouttières les plus comminutives, c’est encore ce dernier signe, ou la constatation d’une seule paroi très subdivisée au lieu des deux parois qu on trouve dans la fracture par perforation, qui assureraient le diagnostic.

Il ressort de notre description que les différents groupes des fractures par coup de feu peuvent se reconnaître aisément par des signes qui leur sont propres et dont la recherche est facile et rapide, et que même les types principaux de ces groupes se distinguent les uns des autres par des caractères cliniques assez tranchés.

Nous résumons dans le tableau ci-contre les signes dos divers groupes principaux des fractures par coup de feu

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