Thomson, o. c., p

2. Sur 7 blessures de la linguale non traitées par la ligature Otis relève 3 morts; 13 blessures de l’occipitale ont donné 5 morts, 21 de la faciale 0 morts. On sait qu'une blessure de la linguale par une balle donna lieu à huit hémorrhagies successives. vRot;x.)

3. Dujardin-Beaumetz et Berigny, Coup de feu à l’angle de la mâchoire inférieure. Fracture de cet os. Rcc. mém. inéd. mil., IIIe série, t. XXIX, p. 372.

Il.es blessés de Weih Mittcuell et cTAllison, chez lesquels l’un des hypoglosses .viiit été sectionné par une halle, présentaient une paralysie unilatérale de la lawjae. .orsque celle-ci était portée en avant, on constatait qu’elle était déviée du côté lessé; elle ne pouvait être appliquée contre un point quelconque de la cavité bucale, du côté blessé; la déglutition n’était pas entravée, mais l’articulation des ons était plus difficile qu’avant la blessure. La sensibilité gustative était intacte; Itérieurement, la moitié de la langue paralysée s’atrophia.

Les faits de Beck, Schüller, sont relatifs à une blessure des deux hypoglosses ans un coup de feu transversal sus-hyoïdien du cou. Le Rapport allemand de 870-71 en signale un troisième exemple. Sur le blessé de Schüller, la langue tait immobile, affaissée sur le plancher buccal. Etait-elle tirée au dehors, elle lait animée de mouvements fibrilJ aires? La parole était inintelligible, la déglution des aliments solides impossible. Cette paralysie disparut au bout de six lois.

Nous devons à Pirogoff, à Gross, à Blanke, au Rapport allemand de 870-71, quelques cas de blessures du glosso-pharyngien. A la suite des isions de ce nerf, la sensibilité tactile et gustative du tiers postérieur de t face dorsale de la langue est abolie.

Chez le blessé de Blanke, il y avait une lésion concomitante du pneumogas- •ique: celui de Gross présentait à la fois une lésion du glosso-pharyngien et de hypoglosse. Atteint par une balle dont l’entrée répondait au lobule de l’oreille :;auche et la sortie près de l’articulation sterno-claviculaire droite, cet homme i.vait perdu dans la moitié droite de la langue, le sens du goût; la déglutition, :hez lui, était imparfaite; la langue était paralysée du mouvement à gauche.

Blessures de la région sous-hyoïdienne. — Les projectiles qui pénèrent dans l’espace limité par l’os hyoïde, la fourchette sternale, les bords i intérieurs des sterno-mastoïdiens, produisent des plaies simples non pénérantes, sans intérêt, ou des plaies du corps thyroïde, du larynx, de la :rachée, de l’œsophage, des thyroïdiennes supérieure et inférieure, des dexus veineux thyroïdiens, des nerfs laryngés supérieur et inférieur.

Blessures du corps thyroïde. — Tandis que les plaies chirurgiales du corps thyroïde ou les plaies accidentelles faites par les instruments tranchants, dans des tentatives de suicide, sont assez fréquemment •bservées, au contraire, les plaies par les armes blanches sont si rares qu’elles méritent à peine une mention. Atteint par les balles, cet organe st blessé isolément ou traversé en même temps que la trachée, l'œsophage >u les gros vaisseaux du cou. Les lésions de ces derniers organes attirent dors toute l’attention du chirurgien.

Le corps thyroïde peut être abrasé, en partie, par un éclat de projec- ’ ile creux. Mursinna nous a rapporté l’observation d’un soldat chez lequel e corps thyroïde fut enlevé tout entier par un boulet. Cet homme vécut juatorze jours; il succomba à une affection indépendante de sa blessure.

La richesse, le calibre et les larges anastomoses du lacis artériel et'veiîeux qui entourent cet organe rendent ses lésions dangereuses. Quand la )laie est étroite et oblique, le sang forme au cou un kyste hématique qui comprime le canal laryngo-trachéal. Le tamponnement ou la ligature en chaîne suffisent dans les hémorrhagies parenchymateuses, mais quand es thyroïdiennes ont été sectionnées, la ligature directe, la forcipressuro sont les moyens les plus sûrs d’arrêter le sang.

«48 BLESSURES DU COU

Ces plaies non compliquées guérissent facilement, et ce n’est que dans les cas où les blessés n’ont pas été traités antiseptiqucment, qu’on peut constater une inflammation phlegmoneuse de la région. Après le traumatisme, la glande subit une rétraction légère. Stromeyer nous parle d’un blessé chez lequel une plaie pénétrante par balle amena une diminution très notable d’un corps thyroïde hypertrophié.

Blessures du larynx et de la trachée. — Les plaies du larynx et de la trachée produites par les armes de guerre piquantes et tranchantes, sont exceptionnelles. Elles ne méritent qu’une mention.

Les lésions laryngo-trachéales qu’on observe en campagne sont produites par les balles, encore a-t-on rarement lieu d’en rencontrer. D. Larrey insistait déjà sur ce point et les statistiques des guerres n’ont fait que

confirmer la justesse de sa remarque. C’est ainsi que la guerre de Crimée ne fournit qu’wn seul exemple de guérison de plaie du larynx avec fistule (Chenu); en Italie on ne soigna qu’un très petit nombre de ces traumatismes.

Otis, constate qu’elles ne figurent que pour 2 p. 100, dans le chiffre total des blessures du cou. Wite nous dit qu’on ne les observa qu’une fois sur 2 000 blessés et le Compte rendu allemand de 1870-71, qui en a rassemblé 59 observations, leur assigne le rapport de 1,19 sur 1000 plaies.

La saillie du larynx au-devant] des gros troncs vasculo-nerveux du cou, son volume l’exposent plus aux traumatismes que la trachée. L’un et l’autre sont, dans une certaine mesure, protégés par la face contre les coups de feu obliques de haut en bas.

Les plaies qu’on constate d’ordinaire ont été produites par des balles à trajet transversal. On comprend qu'il en soit ainsi, si l’on songe qu’en raison de la saillie laryngée, ce sont ces plaies qui s’accompagnent le moins souvent d’hémorrhagie des gros vaisseaux, Thomson n’en avait pas vu d’autres et, dans les Comptes rendus des guerres, ce sont celles qu’on trouve surtout signalées.

Les balles qui pénètrent le cou d’avant en arrière, intéressent communément la colonne vertébrale ou les gros vaisseaux en même temps que le conduit laryngo-trachéal. Chez quelques blessés cependant, ces projectiles, après avoir contus, échancré, perforé le larynx ou la trachée, n’ont pas une force de pénétration ou une direction qui leur permet de léser sérieusement ces organes. On trouve, dans les comptes rendus des guerres, des observations de blessés chez lesquels des balles ont pénétré le cou

Fig. 273. Fig. 274.

Fig. 273. Echancrure du cartilage thyroïde. Perforation de la trachée d’avant en arrière. Orifice d’entrée (balle de8mm). — Fig. 274. Orifice de sortie trachéo-œsophagien. On remarquera combien ses dimensions sont exigües.

ït

PLAIES DE LA REGION AN TÉRO -LATÉRALE

G if)

I l’arrière on avant ou d’avant en arrière, sous le sterno-mastoïdien, lésé '1 e conduit laryngo-trachéal sans déterminer d’autre accident que des i jaralvsies des nerfs du plexus brachial. Nos anciens auteurs parlaient i| nême de trajets plus singuliers. Hennen nous dit qu’une halle qui avait ,| (énétré au niveau du larynx était ressortie par l’orifice d’entrée, après voir contourné le cou. D’autres auteurs avaient rapporté des exemples de 4 tlaies de contour péri-laryngées dont la longueur égalait la demi-circon- Bérence, ou les deux tiers de la circonférence du cou. Si tant est que ces llésions aient pu être produites avec les anciennes balles, on ne pourrait Ji lus les constater, comme nous l’avons déjà fait remarquer, dans le tir ;!i vec les projectiles actuels. 11 ne nous répugne pas d’admettre, par contre, ue l’élasticité et surtout la mobilité du larynx, lui permettent de se sous-

Fxg. 27o.

Fig. 27 G.

Fig. 277.

K .i. 275, 276, 277. Sillon du cartilage thyroïde et de la glotte. Perforation bilatérale de la trachée.

Fig. 275. c. Sillon du cartilage thyroïde ; a. oritice d’entrée de la perforation trachéale. —

i Fig. 276. c. Sillon du thyroïde ; b, orifice de sortie de la perforation trachéale. — Fig. 277. c. Echan- I crure de la glotte: d. d. fragments de cartilage, projetés dans le larynx. Quelques fragments I plus petits se trouvent à côté d’eux; a, b. Orifices d'entrée et de sortie de la perforation tra- I chéale (Pièce expérimentale. Portée 1 200 mètres. Balle de 8œm).

sire, dans une certaine mesure, à l’action de balles animées d’une faible ttesse.

Ces projectiles, suivant la force dont ils sont animés et leur direction, | ntusionnent le larynx, l'échancrent (fig. "273), le sillonnent (fig. 273, 276), perforent (fig. 278 et 279), en produisant des trous réguliers, nets, ou •s orifices qu’obturent les portions de cartilage voisines de l’ouverture, n’est pas rare, dans les expériences cadavériques, de trouver quelques files parcelles de cartilage complètement détachées dans les cavités larynes ! fig. “277). La muqueuse est perforée dans une étendue un peu moindre ie le cartilage, et ses lambeaux comblent en partie ou en totalité l’étroite îrte de substance qu’a éprouvée ce dernier. Les dimensions des perforaf >ns sont en raison directe de la vitesse du projectile et de son diamètre. La trachée présente des lésions similaires. Si le larynx ne peut être isé par les balles, au point que sa continuité soit interrompue, ces profiles interrompent, dans quelques cas exceptionnels, celle de la trachée. Les éclats d’obus contusionnent, fracturent le larynx longitudinalement,

BLESSURES DU COU

(iaO

quand la pression est latérale, ou produisent des traits de fracture multiples quand ils le pressent contre la colonne vertébrale; ils échancrent, divisent la trachée ou le larynx, abrasent môme parfois ce dernier. Nous parlerons plus loin de la complication des corps étrangers.

Les contusions sont suivies d’une douleur vive au point contus, d’un gonflement local, d’un affaiblissement ou de la perte complète de la voix, d’une gêne do la déglutition, de toux convulsive avec expectoration sanglante, de dyspnée plus ou moins intense, parfois d’un arrêt subit et mortel de la respiration.

Les fractures donnent lieu aux mêmes symptômes. La dyspnée est généralement des plus intenses; l'emphysème du cou peut être observé.

Plus'souvent que dans les contusions, au moment même de l’accident, au bout de quelques heures ou de quelques jours, le blessé peut succomber pendant un accès de suffocation amené par le déplacement des fragments, l’infiltration sanguine, l’œdème ou le spasme de la glotte. En cas de survie, il est exposé aux accidents des rétrécissements laryngés.

Dans les perforations par coup de feu, de même qu’à la suite des plaies par armes blanches, les symptômes sont assez caractéristiques pour permettre d’établir le diagnostic. L’air, en passant à travers la solution de continuité, pendant les mouvements d’inspiration et d’expiration, fait entendre un sifflement caractéristique; des mucosités, de l’écume sanguinolente s’échappent de la plaie avec l’air. Si la voix est conservée quand la blessure répond à la membrane thym-hyoïdienne, ou à la portion sus-glottique du larynx, elle est perdue quand la portion sous-jacenté aux cordes vocales ou la trachée ont été traversées. Dans ces dernières lésions, la voix peut être rendue au blessé par l’occlusion de la plaie. L’emphysème, les troubles respiratoires, la toux, la dyspnée, l'apnée, symptômes si importants que quelques-uns d’entre eux sont décrits comme complications, enfin les rapports des plaies avec le larynx et la trachée et. dans les échancrures superficielles, la constatation directe de la perte de substance laryngée, fourniront encore de nouveaux signes diagnostiques.

Quand le pharynx ou l’œsophage sont perforés par les balles en même temps que le larynx ou la trachée, les liquides, les aliments ingérés s’écoulent parfois par les plaies. Dans les traumatismes qui portent sur la partie inférieure du larynx, sans .lésion pharyngée ou œsophagienne, on

Fig. 278. Fig. 279.

Fig. 278, 279. Perforation du larynx d’avant en arrière. — Fig. 278. a, orifice d'entrée d’une perforation oblique au niveau du cartilage hyroïde ; a', orifice de sortie caché par la muqueuse et obturé en grande partie par un fragment de cartilage rectangulaire à base adhérente. — Fig. 279. Perforation de bas en haut du larynx, b, orifice d’entrée circulaire au niveau de la membrane crico-thyroïdienne. b, orifice de sortie également circulaire au niveau d’un cartilage arythénoïde. (Pièce expérimentale. Portée 1000 m. Balle de 8mm.)

PLAIES DE LA REGION ANTKRO-L ATÉRALE.

llpeul encore observer ce signe; mais alors l'écoulement des liquides est 1 >récédé d’efforts de toux. Sous l’inlluence de la douleur ou du gonllement, }:[ >eut-ètre du fait des lésions musculaires et nerveuses, le larynx cesse de j e porter assez haut et assez en avant pour se cacher sous la base de la j angue. L’épiglotte ne s’abaissant plus suffisamment pendant la dégluition, les aliments traversent la glotte, tombent dans la trachée, provouent des efforts de toux et passent en plus ou moins grande quantité par a plaie. Quand la blessure porte sur la membrane thyro-hyoïdienne, les liments tombent toujours dans le larynx.

Des complications immédiates et secondaires graves’ peuvent s’observer la suite des blessures du conduit laryngo-trachéal. Ces complications ant l’ emphysème, Y hémorrhagie, les troubles respiratoires, Y asphyxie.

Vemphyseme du cou qu’on constate souvent à la suite des plaies par les îstruments piquants, est exceptionnel dans les plaies larges par les armes •anchantes et, si l’on en juge par la lecture des observations, il serait égalent très rare après les blessures du larynx produites par les. projectiles, eut-être dans des tirs avec les petits projectiles actuels, sera-t-il plus auvent observé qu’autrefois. Une compression exercée sur les plaies, obliquité de ces dernières, les changements de position des orifices, en ivoriseront le développement. Limité, l’emphysème est un accident sans nportance; étendu à distance, parfois jusqu’au médiastin, il constitue une amplication grave.

L 'hémorrhagie esthabituellement liée à la blessure d’un des troncs artéels ou veineux importants qui affectent avec le larynx et la trachée des Apports intimes : artères thyroïdiennes, plexus thyroïdiens, gros vaisseaux u cou; mais alors même que des artères et des veines d’un volume aussi î ansidérable n’ont pas été atteintes, des hémorrhagies graves se produisent | aarfois. Le sang est, alors, fourni par les vaisseaux des parois mêmes du induit laryngo-trachéal. Quelle que soit l’origine de l’hémorrhagie, il y attache ici, indépendamment du danger qui résulte de la perte de -l'ing, celui, bien autrement grand, qui résulte de l’obstruction des voies tiennes par le sang. Ce danger est d’autant plus redoutable que l’ouirture laryngée est plus grande et le vaisseau plus volumineux. La syn- )pe, en empêchant le blessé de se débarrasser du sang par la toux, mtribue à aggraver ou à rendre cette complication funeste.

La dyspnée, qui peut aller jusqu’à Y asphyxie est l’accident le plus teri ble de ces blessures. L’étude de ses causes renseignera le chirurgien sur traitement qui lui est applicable. Lorsqu’elle se montre rapidement, elle- ■t due, soit à l'écoulement de sang dans les bronches, soit à l’obstruction îs voies aériennes par l’infiltration sanguine, au déplacement de fragents, à la rétraction du bout inférieur dans la trachée, dans les sections achéales complètes, à la compression des voies aériennes par l’air infiltré, i spasme laryngé; secondairement elle peut être rattachée au spasme ryngé ou au gonflement inflammatoire.

Les complications secondaires sont les accidents inflammatoires laryngés i péri-laryngés et la broncho-pneumonie résultant à la fois de 1 action de 1 air oid sur les voies respiratoires et de l’écoulement, dans la trachée, des fuides sécrétés par la plaie. Malgré tous les soins qu’apporte le chiruren à prévenir ces accidents, par des pansements antiseptiques, l’oeclu-

sion médiate de la plaie ou de l’orifice [de la canule à trachéotomie, il ne I peut toujours se mettre à l'abri de ces graves mais assez rares complications.

Traitement . — Dans les contusions laryngées quelque peu intenses et accompagnées de dyspnée, dans les fractures non pénétrantes, on s’ac- ■ ; corde à préconiser la trachéotomie préventive (1) en l’aison de l’extrême i fréquence des accidents asphyxiques et des difficultés qu’on rencontre i souvent à intervenir au moment où apparaissent ces accidents.

Dans les plaies par armes piquantes, on se gardera d’exercer une | compression sur la plaie, pour éviter de favoriser la production de l’emphysème. Si cette complication apparaissait et que l’emphysème fût étendu, il serait indiqué d’inciser les parties molles jusqu’à la plaie laryngée ou trachéale.

La trachéotomie préventive est un des premiers actes à remplir dans le traitement des lésions du larynx ou de la trachée par balles, comme dans | les fractures non pénétrantes. Elle paraît moins urgente dans les plaies par armes piquantes et tranchantes, mais dans ces derniers traumatismes, cette opération est toujours imposée en cas de troubles respiratoires graves.

La trachéotomie a été pratiquée vingt fois par les chirurgiens américains pendant la guerre de Sécession avec sept succès seulement, et quatorze fois par les chirurgiens allemands avec cinq succès. Le nombre des cas heureux est peu considérable, mais il est juste de faire remarquer que rarement la trachéotomie a été pratiquée préventivement. Ce petit nombre de guérisons obtenues d’un moyen' thérapeutique si rationnel, parle même en faveur de l’opération préventive. On s’adressera, suivant les cas, à la laryngotomie intercrico-thyroïdienne, à l’incision des premiers ou des derniers anneaux de la trachée.

En cas d’hémorrhagie, on liera les vaisseaux qui donnent, en s’aidant de débridements suffisants. La compression avec un tampon imprégné de liquides antiseptiques ou imbibé de styptiques, serait une pratique peu recommandable. Quand l’écoulement d’une assez grande quantité de sang dans les voies aériennes détermine l’asphyxie, on recommande de suivre la pratique de Roux qui sauva son blessé en aspirant, avec la bouche, le sang tombé dans la trachée. Nous préférerions stimuler le blessé, exciter ses efforts de toux, après incision de la trachée en un temps. Quand la gêne respiratoire est due à la rétraction du bout trachéal inférieur, il est indiqué de l'attirer au dehors et de le maintenir à l’aide de fils.

La suture, même dans les plaies par armes tranchantes, est rejetée par presque tous les auteurs. Elle serait inutile dans les plaies par petits projectiles.

Le pansement sera antiseptique et sec, il n’exercera pas de compression, et la tête sera légèrement fléchie pour relâcher les tissus.

Dans les premiers jours, on nourrira le blessé avec une sonde œsophagienne, ou encore en laissant couler les liquides, par cuillerées, dans la bouche ou dans une narine, le malade étant couché sur le dos.

La guérison de ces blessures est généralement obtenue en quelques

1. Mussa, De la trachéotomie 'préventive dans les fractures du larynx. Thèse de Paris, 1872.

PLAIES DE LA RÉGION AN TÉRO-L ATÉRA LE

G.rj3

;maines, mais elle est achetée souvent, au prix d’accidents consécutifs. Pronostic. — Les blessures du larynx et de la trachée produites par les 1 .-ojectiles sont généralement graves; cependant elles le sont moins par I les-mèmes, c’est là un point utile à noter, que par les lésions eoncomi- | rites des organes voisins, en particulier par celles des gros vaisseaux, de esophage, de la colonne vertébrale. Les plaies tranversales exposent oins à ces traumatismes concomitants que les plaies obliques ou rectes d’avant en arrière, et les blessures du larynx, moins que celles de trachée, aussi, comportent-elles un pronostic un peu moins sévère.

Sur 70 cas de blessures du conduit laryngo-trachéal, dont la terminaison pu être déterminée, Otis comptait 35 morts (50 p. 100) et25 réformés pour limités consécutives (aphonie, fistules, etc.). La statistique allemande > 1870-71 accuse une proportion de morts à peu près semblable. Sur » i blessés, 33 succombèrent (55,9 p. 100). En ne tenant compte que des -s simples, la mortalité de la statistique allemande s’atténue un peu, f ,62 p. 100. Les lésions du larynx auraient été un peu moins graves • ,3 p. 100 que celles delà trachée 51,2 p. 100.

Les dégâts laryngo-trachéaux complexes et étendus, consécutifs au ioc des volumineux éclats d’obus, sont les plus graves de toutes les blesres du larynx et de la trachée. Cependant ces désordres, fussent-ils

I frayants, ne sont pas toujours incompatibles avec la vie. L'exemple suint, si remarquable à plus d’un titre, pourrait, entre autres, servir à le

i -ou ver :

Un pontonnier reçut au siège de Strasbourg uirvolumineux éclat d’obus à la j ; rtie antérieure et médiane du cou. Le projectile brisant la partie intérieure du rtilage. thyroïde et le cartilage cricoïde, s’y creusa une anfractueuse et large èche. La peau du cou formait un pont longitudinal sur l’ouverture béante de la

I I ichée qui s’était rétractée vers le sternum. Les carotides et les jugulaires étaient .actes, mais les deux thyroïdiennes supérieures, qui avaient fourni une hémoragie assez abondante, au moment de la blessure, pour menacer le blessé d’asyxiè, furent liées. Le pont cutané de 4 à 5 centimètres, qui recouvrait la plaie et nait l’entrée de l’air, fut sectionné en travers par Poncet de Cluny, et la plaie -se à nu. Elle s’étendait en long, de l’os hyoïde au sternum, et en travers, au

à des deux sterno-mastoïdiens ; elle avait 13 centimètres en hauteur et 20 en larur. Aucun point de suture ne fut appliqué. Une large canule fut placée dans uverture de la trachée, au-dessous du cricoïde, et la plaie pansée à la glycérine éniquée. La déglutition des liquides fut possible avec un biberon, dès les preers jours; le malade nourri avec des potages substantiels vit sa plaie se délerger, couvrir de bourgeons charnus. Des bandelettes et des pansements rares, percent la cicatrisation, et, deux mois après, le blessé était guéri, respirant facile- ;nt par sa canule, n’ayant qu’une plaie de 1 centimètre1.

Un blessé d’Italie, chez lequel un projectile détruisit presque entièrement le rtilage thyroïde, guérit ; mais il était atteint d’une bronchite chronique, il était hone, tourmenté par une toux continuelle, et des hémoptysies périodiques.

Les ablations chirurgicales, totales, du larynx, nous font aujourd’hui paraître i guérisons moins surprenantes qu’autrefois2.

La mort à la suite des blessures du larynx et de la trachée survient par s mécanismes divers. Elle est due tantôt à l’hémorrhagie, d’autres fois à II* sphyxie.

I 1. Poncet, in Chenu, o. c., !.. I, p- 377.

1| 2. Chenu, o. c., t. II, p. 466.

Résultats éloignés des plaies du conduit laryngo-trachéal.

a. Troubles de la phonation. — Presque tous les blessés qui guérissent de plaies du conduit laryngo-trachéal présentent, pendant des semaines, des mois, des années, des troubles de la phonation. La voix est insuffisante, rauque, sourde, enrouée. Parfois l’aphonie est complète. L’aphonie reconnaît pour cause la persistance d’une fistule, des lésions consécutives du conduit laryngo-trachéal, en particulier, celles des cordes vocales, parfois la blessure des récurrents laryngés ou une laryngite chronique.

b. Rétrécissements cicatriciels. — Des déformations du larynx ou de la trachée, la diminution de leur calibre, résultant du déplacement des cartilages ou de la formation de brides cicatricielles, plus rarement de la production de bourgeons charnus exubérants, ou de la formation de cloisons membraneuses, ces lésions consécutives produisent un rétrécissement plus ou moins étroit du conduit laryngo-trachéal.

Sur un blessé américain frappé, dix-huit mois auparavant, par un éclat d’obus qui avait pénétré le cartilage thyroïde, l’examen laryngoscopique fit constater une cicatrice vicieuse sur les replis thyro-arythénoïdiens supérieurs qui étaient complètement soudés. Il restait un fout petit orifice répondant à la paroi postérieure de la glotte arythénoïdienne. Quand le blessé bouchait sa canule, il ne pouvait, qu’avec de grandes difficultés, faire entrer une mince couche d’air dans son larynx. La phonation était complètement abolie, et cet homme ne se faisait entendre que par mussitation1.

A côté de ces rétrécissements, en quelque sorte mécaniques, il en est de passifs, dus à la cessation des fonctions de l'organe.

Une gêne de la respiration révélée par l’augmentation du nombre des mouvements respiratoires, par de l’essoufflement dès que le blessé fait un effort ou accélère sa marche, parfois des attaques de dyspnée, survenant la nuit, comme chez un soldat dont l’observation a été rapportée par Otis, l’altération de la voix, l’enrouement, l’aphonie, si le rétrécissement siège au niveau du larynx, la faiblesse de la voix sans altération de timbre, si celui-ci correspond à la trachée, et, dans les cas les plus accusés, le cornage et l'asphyxie, tels sont à la fois les conséquences et les signes de la coarctation laryngo-trachéale.

c. Fistules. — Les fistules du conduit laryngo-trachéal se montrent surtout à la suite des coups de feu, mais elles constituent un accident consécutif plus rare que les rétrécissements. L’étendue de la perte de substance, le passage incessant, de l’air à travers la perforation, le peu de tendance que montrent les cartilages à se cicatriser, enfin leur nécrose facile sont les causes invoquées pour en expliquer l’apparition. Ces fistules entraînent des troubles divers du côté de la voix et de la respiration. Le timbre de la voix est changé; son intensité surtout est moindre, et la parole n’est possible qu’autant que les blessés ferment momentanément l’ouverture anormale du conduit laryngo-trachéal. Les bronches sont irritées par l’air froid, et les blessés sont gênés par une toux fatigante.

1. IIorteloup, Plaies du larynx , de la trachée el de l'œsophaye, Th. Agreg., p. 81.

PLAIES DE LA RÉGION ANTÉRO-LATÉRALE

Je me souviens, dit Van Swikten, avoir vil un soldat qui, demandant l’aumône , f 3 porte en porte, faisait voir une large ouverture qu’il avait à la trachée et qu’il 1 rait coutume de couvrir d’une éponge; alors il pouvait parler facilement. Mais I tôt qu’il découvrait le trou, il perdait la voix. Il avait eu, dans un combat, un | ‘and morceau de la trachée-artère emporté par une balle1.

Quand les ouvertures de la trachée restent longtemps fistuleuses, la ;! )rtion du tube laryngo-trachéal située au-dessus de l’ouverture se rétrécit il devient impossible de fermer la blessure sans qu’on ait, par la dilaij tion, redonné au canal laryngé, des dimensions suffisantes.

Mentionnons enfin les adhérences cicatricielles qui unissent les téguyl 1 ents du cou à la partie antérieure du larynx et de la trachée. Ces adhérj nces déterminent de la gêne dans les mouvements d’ascension et de d 'scente du conduit laryngo-trachéal pendant l’inspiration et l’expif it tion.

Le traitement de l’aphonie consécutive aux lésions laryngo-trachéales j)| iriera avec ses causes. Souvent le chirurgien sera désarmé, en particulier I i présence de lésions nerveuses ou de déformations étendues. Les dani ; ts qui s’attachent aux rétrécissements doivent faire recourir, tout d’abord, la trachéotomie, si celle-ci n’a déjà été pratiquée pour parer aux accints immédiats. Le passage de l’air assuré, on dilatera le rétrécissement 1 en n en) ou on l’incisera. La dilatation se pratiquera avec des bougies de h amètre croissant qu’on introduira avec douceur, à la fois pour éviter ut dégât, et pour rendre moins désagréable la sensation de chatouil- 1 : lient que perçoiL le blessé, pendant ce cathétérisme. Le même catéi érisme sera utilisé dans les coarctations laryngées consécutives au port i olongé d’une canule trachéale. Le laryngoscope indiquera en quels feints on fera porter les incisions dans le cas de cicatrices vicieuses que dilatation aurait été incapable de distendre. Le tubage de Bouchut urra encore être indiqué chez certains blessés. On a pratiqué à plusieurs I pprises l'ablation partielle de larynx trop rétrécis et déformés.

L’occlusion de la fistule par un tampon étant un moyen insuffisant, on b rai t recours à l’avivement et au rapprochement de ses bords, ou à son jf: libération par un double lambeau.

Blessures du pharynx et de la portion cervicale de l'oesouage. — Les blessures du pharynx et de la portion cervicale de l’œsorj âge sont aussi rarement observées en campagne que les plaies laryngo- 4|.chéales.

Nous n’avons pas à nous arrêter aux blessures du pharynx, et de l’œsoage par les armes piquantes à propos desquelles on ne peut citer que le t de Larhey.

Les plaies produites par les armes tranchantes sont aussi exceptionles. Celles que les classiques ont en vue dans leurs descriptions, sont •duites par des instruments tranchants dirigés contre le cou, dans un but suicide ou d’assassinat. Elles n’intéressent que le médecin légiste. D ailrs, à ces vastes incisions transversales ou obliques qui s’étendent d’un rno-mastoïdien à l’autre, sans intéresser le plus souvent les gros vais-