Chenu, Italie, o. c., t. II, p

PLAIES DE LA RÉGION ANTÉRO -LATÉRALE

ursoutlement et injection de la face, sans paralysie, fixité des yeux, dont la j lfie ajoutait à l’étrange expression du visage, bouche béante, langue pendante tuméfiée, salivation incessante, déglutition pénible, parole gônee, inintelli-

8)le, nasonnée; dureté de l’ouïe, respiration laborieuse.

L’inspection de la bouche montrait : le voile du palais distendu outre mesure, ojeté en avant, appuyant sur la langue, noir, gontlé par le sang, comme ses iers. En pressant sur le voile, on faisait sortir des caillots condensés. Pendant premiers jours qui avaient suivi la blessure, ce soldat avait rendu du sang par bouche et par les selles. 11 guérit en trois semaines, en conservant de la gène i 5 mouvements du cou.

Déjà dans les coups de feu antéro-postérieurs, la blessure du pharynx rarement simple; elle est d’ordinaire compliquée de fracture des ver- I jres cervicales ou d’une lésion (contusion ou perforation) des gros vaisiux du cou. Cette dernière est presque fatale dans les coups de feu ■ nsversaux parotidiens, aussi la plupart des blessés succombent-ils, soit médiatement, soit consécutivement à l’hémorrhagie, i En traversant la région sus-hyoïdienne dans un trajet transversal, les î les qui pénètrent le pharynx passent au-dessus de l’orifice laryngé sans toucher, mais, dans la majorité des cas, elles déchirent ou abrasent oiglotte, soit à sa partie supérieure, soit à sa base. Les blessés de Larrey,

; it nous avons parlé à propos des plaies pénétrantes de la région susoïdienne, présentaient des lésions du cartilage épiglottique.

Dans les coups de feu transversaux dont les orifices correspondent à membrane hyo-thyroïdienne, les dégâts sont complexes : parfois éparse, l’épiglotte est presque toujours intéressée, l’os hyoïde est souvent ■fiuré, la partie 'supérieure des cartilages thyroïdes, des cartilages aryi noïdes échancrée, fracturée. Si, à l’encontre de ce qu’on constate dans traumatismes parotidiens, les gros vaisseaux du cou ne sont pas tourrs atteints quand les balles traversent la région sus-hyoïdienne et la llie supérieure de la région sous-hyoïdienne, en général, ces blessures t compliquées d’hémorrhagies assez abondantes. L’hémorrhagie est dangereuse par elle-même, mais elle est grave par les troubles respi- >ires que provoque la chute du sang dans le larynx et les bronches.

Les rapports de la plaie avec la région occupée par le conduit pharyngé, ue des mucosités buccales ou des boissons par les orifices d’entrée et ortie, la dysphagie, l’impossibilité dans laquelle se trouve le blessé de

i’iutir, l’issue de sang par la bouche, les vomissements sanglants; ultérement, une gêne persistante de la déglutition, sont les signes attriués par les classiques aux traumatismes pharyngés. Mais comme les >ns sont d’ordinaire complexes, et que l’épiglotte ou le larynx dans les os de feu sous-hyoïdiens ou hyo-thyroïdiens, sont le plus souvent intéés en même temps que le pharynx, on constate des symptômes larynou respiratoires graves qui fixent autant, et parfois plus, l’attention :hirurgien, que les symptômes pharyngés. Ces symptômes sont : de i îonie, une toux douloureuse, de la dyspnée, des accès de suffocation.

lésions directes de l’épiglotte et du larynx, la chute du sang dans le * luit laryngo-trachéal, celle des boissons alimentaires, l’infiltration ;i ine, l’œdème laryngé, sont les causes de ces troubles laryngés et 1 iratoires. Nous devons ajouter, qu’en raison de l’étroitesse des plaies

DELORME

BLESSURES I)U COU

pharyngo-œsophagiennes produites par les balles (fig. 274), les signes cla.st I siques des perforations de ce conduit peuvent manquer.

Dans les douze observations de pénétration pharyngée, au niveau d\ f larynx, réunies par Wolzendorf, le projectile avait, le plus souvent, suivi un trajet transversal ou oblique dont les deux orifices répondaient aui j bords des sterno-mastoïdiens. Parfois la balle avait pénétré d’avant ei| I arrière (3 cas) ; mais alors, pour ne pas intéresser la colonne vertébrale, si I vitesse était très faible. Notons encore de grands trajets très oblique} s’étendant d’une oreille à l’articulation sterno-claviculaire opposée. Quelle» 1 que soit la direction du trajet tracé par la balle, le larynx est presque fata-i I lement blessé en même temps que le pharynx, aussi, à côté des signes I pharyngés que nous venons de décrire (écoulement des liquides par h \ plaie, dysphagie), constate-t-on ceux d’une lésion laryngée, et en parti; I culier, de la toux, de la dyspnée, des menaces de suffocation. Les blessure! du pharynx au niveau du larynx sont, avec celles delà région parotidienne»! les plus graves traumatismes pharyngés. Sur 19 blessés dont les obsert: vations ont été recueillies par Wolzendorf, 8 succombèrent, et ceux qu guérirent, présentèrent tous, soit des troubles digestifs, soit des trouble^ de la déglutition et de la phonation.

L’observation suivante due à Stromeyer, est un des plus beaux exemple» d’une plaie pharyngée, au niveau du larynx. Outre qu’elle signale un« curieuse complication de ces blessures, elle est bien propre à fixer en l’esprij leur symptomatologie et leur gravité.

Chez cet homme, une halle avait pénétré à gauche, en arrière du sterno-maîi toïdien, à deux travers de doigt au-dessus de la clavicule et était ressortie à droitei en avant du sterno-mastoïdien, à la jonction de son tiers supérieur avec son tiers moyen. Les liquides ingérés sortaient par la plaie et la déglutition était difficile Le larynx avait été lésé en même temps que le pharynx, aussi la respiration était elle sifflante, dyspnéique; on constatait du laryngisme. A l’auscultation, le mur mure vésiculaire ne s’entendait plus dans le poumon gauche et dans une partifl du poumon droit; le pouls était petit, la pupille gauche rétrécie.

Le laryngisme croissant imposa la laryngotomie, qui fut pratiquée le cinquièmt jour, mais le blessé mourut pendant l’opération. Outre la lésion du larynx et dd l’œsophage, on constata une contusion du nerf vague et du phrénique. Peut-être If sympathique gauche était-il également atteint?

Plus heureux fut le blessé de Fayrer. Atteint pâr une balle de pistolet, qu avait perforé le pharynx et l’œsophage à sou origine, il guérit assez simplement La plaie était assez étendue pour permettre aux liquides de s'écouler librement Elle laissait voir au chirurgien une perforation du pharynx et de l’œsophage dt plus d’un pouce de diamètre. Avec la sonde, on arrivait sur la colonne vertébrale. Le cathétérisme de l’œsophage était facile. A partir du quatorzième jour, déglutition devint impossible; il fallut incliner la tête en avant et nourrir le blessU par la voie anale. Six jours plus tard, on put réintroduire la sonde. Au bout d’ur mois, la plaie œsophagienne paraissait se rétrécir et l’on dut introduire la sondf deux fois par jour. Au bout de six semaines, il ne restait qu’un orifice fistulein laissant écouler les boissons, goutte à goutte. C’est à cette époque que ce blessf commença à manger. Pour éviter un rétrécissement cicatriciel, on dut répété les cathétérismes.

IL Blessures de l'œsophacje. — Les rapports si étroits que l'œsophag» affecte avec la trachée sont tels que le premier ne peut guère être altein par les projectiles sans que la seconde ne soit simultanément atteinte ;

PLAIES DE LA RÉGION ANTÉRO -LATÉRALE

Chez le plus grand nombre des blessés, la colonne vertébrale, les gros vaisseaux du cou, les nerfs du plexus brachial présentent des lésions concomitantes des plus graves, qui détournent l’attention du chirurgien de i celles du conduit œsophagien. Nous ne parlerons ici que des blessures ! isolées de l’œsophage ou des traumatismes simultanés de l’œsophage et j de la trachée.

Dans les 14 cas réunis par Wolzendorf, le trajet suivi par la balle était | transversal ou oblique de droite à gauche, ou de gauche à droite1. Dans les trajets obliques, les deux conduits œsophago-trachéal sont perforés. Peut- | être en pénétrant à gauche, où l’œsophage déborde la trachée, une balle pourrait-elle éviter la trachée, tout en contusionnant ou en échancrant l'œsophage. Dans les trajets transversaux, trachée et œsophage sont échanl crés, perforés ou contus. La contusion est tantôt assez forte pour être \ suivie d’une mortiücation de la paroi comme Schwinzinger l’a constaté sur |s[ son blessé; tantôt elle est assez légère pour que Beck et Longmore aient || pu croire que la balle n’avait fait que s’insinuer entre les deux conduits ■ sans les contondre. La symptomatologie de ces lésions, si rares, est peu établie. Leurs signes pathognomoniques sont : la sortie, par les plaies, des natières alimentaires ou des liquides déglutis, mais les faibles dimensions ji le ces plaies peuvent s’opposer à leur issue. L’écoulement de sang par la Douche, les vomissements sanglants, la dysphagie temporaire ou persistante, la régurgitation des liquides ou des aliments déglutis, les signes j; l’un rétrécissement œsophagien, constituent encore des symptômes importants. L'issue de l’air par les plaies, l’emphysème, les crachats saillants, les troubles respiratoires concomitants, en particulier la toux, la yspnée, les accès de suffocation indiqueraient au chirurgien une lésion imultanée de la trachée.

Les éclats de gros projectiles ou les balles animées d’une très grande itesse peuvent produire des dégâts très étendus du pharynx ou de œsophage. Schmdcker, Mursinna, Demme, Triom, Baudens, entre autres i uteurs, en ont rapporté des exemples.

Chez le blessé de Mursinna, l’ablation de tous les muscles de la région anté- .eure du cou et du cartilage thyroïde ouvrit largement le pharynx. La perte de ibstance avait l’étendue de la paume de la main. Cet homme ne succomba que | ms le courant de la cinquième semaine à une complication indépendante de sa •tessure.

Un soldat français blessé h Malakoff et observé par Cowan présentait une lésion îalogue. Il mourut sur-le-champ.

Celui auquel Scumucker donna ses soins avait eu le pharynx largement ouvert ir l’ablation du larynx. 11 vécut quatre jours.

Sur le blessé de Triom, une balle avait enlevé le conduit aérien et l’œsophage | ir une grande étendue. Les deux bouts du conduit ne se réunirent pas, et pour nourrir, cet homme introduisait dans l’œsophage un entonnoir par lequel il usait passer ses aliments.

Indépendamment des accidents auxquels donne lieu la lésion concoitante des vaisseaux du cou, du conduit laryngo-trachéal, de la colonne îlorlébrale, les plaies du pharynx et de l’œsophage peuvent être suivies de implications propres, d’infiltration purulente ou gangreneuse du tissu

| 1. Wolzendorf, Voir Hevuc de Fix, o. c., p. 624.

G60 BLESSURES DU COU

cellulaire rétro-pharyngien ou péri-œsophagien, de fistules, de rétrécis- f sements œsophagiens consécutifs (3 fois sur 24 cas). Jamais les rétré- | cissements n’ont été assez étroits pour justifier une œsophagotomie I (Wolzendorf).

En s’appuyant sur les faits réunis par cet auteur, la mortalité des plaies par coup do feu du conduit pharyngo-œsophagien serait de 42 p. 100, de 60 p. 100, d’après Olis, de 58,3 p. 100, d’après les observations allemandes de 1870, mais ces statistiques basées seulement sur les observations publiées n’expriment pas, avec précision, la léthalité de ces blessures. Il ressort de f la lecture des cas publiés que la gravité de ces traumatismes résulte moins de la lésion pliaryngo- œsophagienne môme, que des complications primitives ou consécutives résultant de l’atteinte des organes voi- ■ sins,co qu’on pouvait déjà supposer a priori. Sur les blessés recueillis dans j les ambulances ou soignés dans les hôpitaux, ce sont surtout les accidents j pulmonaires qui sont le plus à redouter. Sur 23 morts, Wolzendorf en relève 12 attribuées à des accidents de suffocation et 3 à des pneumonies. [

Dans les plaies du conduit pharyngo-œsophagien, le traitement comporte comme indications : 1° d’assurer l’arrêt des hémorrhagies; 2° de s’op- ; poser à la chute des liquides et des aliments dans le larynx, et d’assurer : l’alimentation; 3° de combattre les troubles respiratoires. Nous n'avons pas il à insister sur les moyens à utiliser pour arrêter les hémorrhagies fournies il: par les vaisseaux du conduit pharyngo-œsophagien, lesquelles ne sont pas ui assez abondantes pour réclamer une ligature directe; les accès de suffo- ■;[. cation liés aux lésions directes du larynx et de la trachée sont combattus j par la trachéotomie; quant à la seconde indication, elle est remplie par ii l’emploi de la sonde œsophagienne.

Les plaies pharyngo-œsophagiennes produites par les balles ne sont ;j pas assez étendues pour qu’on puisse songer à pratiquer un cathétérisme Ijj direct. La sonde sera donc introduite par la bouche, le plus rapidement possible après l’accident. Il est à peine besoin de recommander de la glisser ; avec une sage lenteur et beaucoup de prudence, pour éviter de produire i; de nouveaux désordres, et pour ne pas amener de spasmes. Cette sonde sera ; laissée en place pendant un temps dont il est difficile de préciser la durée, mais qui ne sera pas moindre de quatre à six jours. On évitera ainsi l'irritation qui pourrait être la conséquence d’un cathétérisme souvent répété. Au bout de quatre à six jours, on fera des cathétérismes journaliers, ou bien on nourrira directement le blessé avec des aliments liquides, à moins que la gêne des mouvements de déglutition n’impose au chirurgien de recourir pendant plus longtemps au cathétérisme œsophagien. Que si l’on éprouvait ; de trop grandes difficultés pour introduire la sonde, on pourrait, pendant quelques jours, avoir recours aux lavements alimentaires. Quand le trouble apporté à la déglutition est peu prononcé et que le conduit laryngo-trachéal n’est pas intéressé, on peut, au début, tromper la soif et la faim du blessé, par l’ingurgitation fréquemment répétée de quelques boissons froides. Passé ce temps, on le nourrira avec du lait ou des aliments mous.

Le pansement de la plaie ne comporte aucune indication particulière.

Blessures des régions sterno-mastoïdienne et carotidienne. — L’intérêt principal des blessures de ces régions réside dans les lésions des vais-

PLAIES DE LA RÉGION ANTÉRO-L ATÊRALE.

fai seaux carotidiens, de leurs branches, des veines et des nerfs satellites.

Le sterno-mastoïdien peut être échancré, traversé, sectionné par une I balle, ou un éclat d’obus, sans que les vaisseaux carotidiens soient perl'o- L rés ou même contus.

Les sections du sterno-mastoïdien par les balles peuvent donner lieu à i des déviations consécutives de la tôte et du cou. Ons en cite des exemples I et les considère comme fréquentes1. Ces déviations sont habituellement S permanentes, contrairement à l’opinion de Stromeyer. On fera donc bien ! de ne pas maintenir trop longtemps la tète inclinée du côté blessé.

Blessures des gros vaisseaux du cou. — 1 0 Ar lèves carotides. — ^ Les plaies latérales et les perforations sont, comme nous l’avons dit déjà . i dans nos généralités, les blessures ordinaires des vaisseaux carotidiens.

Les contusions sont plus rares; et il faut que le projectile qui frappe ces . vaisseaux ait une vitesse bien réduite pour que la laxité du tissu cellulaire qui les entoure puisse atténuer, dans une faible mesure, les effets du corps vulnérant. Les sections sont rarement observées, surtout sur la carotide primitive.

Le volume de la carotide primitive et de ses branches terminales, la richesse de leurs anastomoses sont tels que la mort rapide est la termi- Inaison habituelle de leurs plaies, aussi le chirurgien n’est-il qu’exceplionnellement appelé à arrêter des hémorrhagies primitives de ces troncs. Les faibles dimensions des orifices et du trajet de la blessure, l’obliquité et l'étendue de ce dernier, une syncope bienfaisante, l’arrêt de l’hémorrhagie par une compression exercée sur les orifices, sont, pour les '^vaisseaux carotidiens comme pour toutes les grosses artères, des conditions heureuses qui, trop rarement, s’opposent à l’hémorrhagie foudroyante et à la mort des blessés sur le champ de bataille. Otis, sur les 5 000 blessés du cou, dont les observations ont été consignées dans le :tome I, ne relève que six cas d’hémorrhagies primitives fournies par le i tronc carotidien, deux d’hémorrhagies primitives de la carotide externe et un de l’interne. Moins exceptionnelles étaient autrefois les hémorrhagies 'secondaires, consécutives à la chute des escarres du vaisseau contus ou du ramollissement d’un caillot oblitérateur; mais sur des blessés pansés antiseptiquement, les hémorrhagies secondaires seront rarement obserwées2.

Dans la majorité des cas, le diagnostic des blessures des artères carotides est basé sur les signes fournis par la direction de la plaie et son 'Siège; mais ces signes, quelque précieux qu’ils soient, ne peuvent pas toujours donner des indications suffisantes. Dans les cas douteux, le pouls temporal fournira des données diagnostiques importantes. Est-il con- 'Servé, on peut admettre que la carotide et ses branches n’ont pa$ été atteintes? A-t-il disparu, on songera à une blessure de ces vaisseaux?