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PLAIES DE LA REGION ANTÈRO-LATERALE.
l ntioii très délicat et exigent du chirurgien beaucoup do sang-froid et d’haleté; aussi n’a-t-on pas trop lieu de s’étonner que le plus grand nombre -s opérateurs se soit décidé û préférer à la ligature directe la ligature à. stance. Au dire de Le Fort, les insuccès de celte dernière opération 11e se ient d’ailleurs pas aussi nombreux qu’on pourrait le supposer, et deux fois uloment sur seize cas on aurait constaté des récidives hémorrhagiques. -:S dernières auraient été plus fréquemment signalées, il est vrai, et c’était jrévoir, dans les cas où la ligature a été faite pour arrêter deshémorrha- ?s secondaires. La ligature directe n’en demeure pas moins le mode d’in- : -vention de choix, la ligature à distance, ou le tamponnement antisepsie, des procédés de nécessité plus incertains. A la base du cou, le rnier moyen est seul pratique.
La mortalité qui a suivi les ligatures de la carotide primitive faites pour -s traumatismes de guerre s’est montrée jusqu’ici très élevée : 78 p. 100 mérique), 68, 7o p. 100 (Allemands 1870-71).
Quand la blessure, au lieu de répondre au trajet de la carotide primi- 'e, intéresse, dans l’espace compris entre le bord supérieur du corps thyïde et l’angle de la mâchoire, la terminaison du tronc commun, la catide externe ou l’interne, la ligature directe est encore de règle. Ses fficultés peuvent être diminuées en pratiquant, comme on l’a récemment nseillé,une ligature d’attente sur la carotide primitive, dans la continuité, itre qu’elle s’oppose mieux aux récidives hémorrhagiques, la ligature dicte a encore l’avantage de fixer le diagnostic et de ne pas exposer le chirgien à pratiquer la ligature du tronc principal toujours grave, lorsque carotide externe, dont la ligature est bien moins sérieuse, a été inté- 'ssee.
Lorsque la plaie répond à la région parotidienne, l’hémorrhagie peut ovenir de la carotide interne, de l’externe ou des branches de cette derjre. L’extrême difficulté de la recherche des] deux bouts de l’artère di- >ée, dans une région si étroite, limitée par des parois résistantes, traversée r les filets importants du facial, rend la pratique de la ligature directe esque inapplicable, aussi a-t-on proposé de recourir à la compression, à ligature de la carotide primitive, à la ligature simultanée de ce dernier asseau et de l’un de ses troncs de subdivision, à la ligature des deux rotides externe et interne, à la ligature d’un de ces troncs secondaires mbinée au tamponnement.
La compression directe, le tamponnement, est un bon moyen adjuvant, [mbsence, ou le peu de réaction que détermine sur les tissus le contact tampons antiseptiques recommande à l’attention des chirurgiens cette mpression autrefois mal supportée. Mais elle risque de se montrer insuf- | ante, surtout quand la paroi du pharynx est traversée. Pour pouvoir nvenablement l’employer, il faut s’aider d’un débridement cutané.
La ligature de la carotide primitive, celle du tronc principal et de l’un s troncs de subdivision, la ligature des deux carotides externe et terne, ne mettent pas sûrement à l’abri des récidives hémorrhagiques par bout supérieur et en liant la carotide primitive ou l’interne alors que lésion porte sur la carotide externe ou ses branches, on s’expose à des eidcnts cérébraux que la ligature de cette dernière eût permis d’éviter.
conseille généralement, d’après Richet, de découvrir l’origine des caro-
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BLESSURES DU COU
tides externe et interne, de comprimer successivement ces deux vaisseaux de lier celui dont la compression arrête le mieux l’hémorrhagie et d’obturer, au besoin, les deux troncs si cette compression ne faisait que diminuer l’écoulement du sang, sans l’arrêter. IJour se mettre à l’abri d’unr* i récidive hémorrhagique par le bout supérieur, il serait bon, après avoir i débridé l’orifice cutané, d’exercer une compression directe et antiseptique dans la plaie. Cette pratique n’a guère été suivie jusqu’ici et, le plus sou- t vent, dans les coups de feu parotidiens compliqués d’hémorrhagies des il carotides interne ou externe, on s’est adressé à la ligature de la carotide [r primitive; or, cette ligature, sur 24 blessés de 1870-71, a fourni 13 morts!
Quand l’hémorrhagie est arrêtée au moment où le chirurgien voit le \ blessé, les uns conseillent de maintenir ou d’assurer une compression et t d’attendre, les autres proposent d’intervenir. L’intervention est des plus lll recommandables, en chirurgie de guerre, mais on ne saurait l’imposer à i: tous et, de fait, la compression conservera toujours sa place dans la pra- U tique.
Les anévrysmes diffus réclament les mêmes traitements que les plaies li avec hémorrhagie; aux blessures des branches delà carotide externe, on ; oppose des ligatures directes lorsqu’elles ne sont pas intéressées à leur origine, auquel cas, leur traitement se confond avec celui des blessures de la carotide externe. Les hémorrhagies de la maxillaire interne, dont Otis a relevé plusieurs exemples, seraient justiciables de la ligature de la caro- b tide externe.
Blessures des veines jugulaires. — La blessure de la jugulaire externe , en général de minime importance, n’est pas toujours sans gravité. Otis |: signale quelques cas de mort à la suite de blessures de ce vaisseau parles | balles. Une compression par un tampon antiseptique suffit pour arrêter l’hémorrhagie.
Si les contusions de la jugulaire interne par balles sont peu graves, ji surtout quand la plaie n’est pas infectée, les plaies latérales et les perfo- jl rations sont excessivement sérieuses. Tous les cas de blessures par balles l| de la jugulaire interne que Gross avait réunis s’étaient terminés par la [ mort, dans la proportion de 12,5 p'. 100 par hémorrhagie primitive, dans j| la proportion de 62,5 p. 100 par hémorrhagie secondaire; 25 p. 100 des || blessés avait succombé à la pyémie. Otis a relevé 14 morts sur 15 cas I signalés pendant la guerre d’Amérique. S’il n’est plus possible d’accepter I comme exacte l’épouvantable, l’excessive léthalité attribuée par Gross aux traumatismes de ce vaisseau, on doit admettre que les lésions de cette veine par coup de feu sont aussi graves que celles de la carotide et qu’elles sont le plus souvent mortelles, quand le blessé n’a pas été secouru sur-le-champ. Il est à peine besoin de faire remarquer que la gravité de la blessure est encore en rapport avec son étendue et la facilité que le sang trouve à s’écouler au dehors.
Les plaies pénétrantes de la jugulaire interne donnent lieu à un écoulement de sang considérable, parfois saccadé, vermeil, quand l’hémorrhagie est très abondante. Cet écoulement ne s’arrête pas par la seule compression exercée sur le bout inférieur et ne cesse qu’après qu’on a assuré une compression sur les deux bouts de la veine. Quand le sang ne peut s'écouler librement au dehors, il s’infiltre dans les interstices musculaires, reçoit
PLAIES DE LA RÉGION ANTÉRO-L ATÉRALE.
les impulsions de la carotide et éveille l’idée d’un anévrysme traumatique de cette artère. On l’en distinguerait par l’absence de mouvements d’expansion.
Si, la compression médiate, indirecte, pratiquée avec un tampon antiseptique, peut suffire pour arrêter les hémorrhagies de la jugulaire interne, comme nous venons de le constater sur un blessé de Fourmies chez lequel une balle Lebel avait ouvert ce vaisseau, ce moyen ne saurait constituer un traitement de choix. Elle doit être laissée à ceux qui redouteraient de s’adresser à un traitement plus actif ou réservée aux cas de blessures du vaisseau à sa partie supérieure, où il est peu accessible, enfin aux cas d’hémorrhagies suspendues. La compression immédiate, le tamponnement, après débridement de la plaie extérieure, est déjà préférable à la compression médiate; mais le traitement de choix est la ligature | directe, circonférentielle, au-dessus et au-dessous de la blessure. Fischer
I attribuait une mortalité de 28 p. 100 aux plaies de la jugulaire interne
traitées par la double ligature et une léthalité de 43,5 p. 100 aux blessures de ce vaisseau pour lesquelles on avait utilisé d'autres modes de traitement. Cette mortalité de la ligature circonférentielle s’est très atténuée i dans ces derniers temps, puisque Naudet, sur 12 cas de ligature totale, ne compte plus que 1 mort et l’on ne s’arrête plus, aujourd’hui, aux reproches (phlébite, accidents de stase veineuse intra-crânienne) qu’on adresq sait autrefois à cette ligature.
La ligature latérale que Guturie a employée avec succès ne saurait
iji être conseillée, non qu’elle ait conservé un haut degré de gravité, mais
parce que nos plaies latérales et nos perforations en contre-indiquent
l’emploi.
Le traitement des blessures jugulaires comporte encore une autre indirj cation capitale, qui domine le pronostic : la désinfection et le pansement i très antiseptique de la plaie. Ce dernier prévient la phlébite, le ramollissei ment septique du caillot, leshémorrhagies secondaires, la pyémie, accidents h auxquels ces lésions devaient autrefois leur si haut degré de gravité.
L’introduction de l’air dans les veines est un accident bien rarement r| constaté à la suite des plaies des jugulaires par armes à feu. Nos auteurs n’en ont rapporté aucun exemple.
Anévrysmes artérioso-veineux. — Ces anévrysmes, d’ailleurs très rares,
[ i ont été moins exceptionnellement observés à la suite des plaies d’armes blanches que des plaies par projectiles.
Le Fort, Richet, Otis, Joret, Dussutour ont cité quelques cas d’ané- !" vrysmes artérioso-veineux de la jugulaire et des carotides par balles. Ces ■poches anévrysmales se forment lorsque les plaies vasculaires sont étroites, mal disposées pour permettre un écoulement sanguin extérieur, et lors- : i qu’une compression immédiate ou l’obturation que produit le sterno-mastoidien tendu, dans une rotation instinctive de la tête, s'opposent à l’issue du sang. D ordinaire, ces anévrysmes ne causent que de légers troubles de la circulation, quelques étourdissements; ils ne mettent pas la vie des blessés en danger, aussi la compression et la ligature, également dangei reuses, doivent-elles être réservées pour les cas les plus graves1. Un seul
1. Trois ligatures de la carotide donnèrent deux morts et un insuccès.
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B LE S SU RE S DU COU
blessé, au dire de Dussutour, aurait succombé l’hémorrhagie. La balle fut retrouvée dans la jugulaire interne.
Blessures des nerfs. — Les blessures des nerfs des régions carotidoparotidiennes ne sont pas rares; on les observe cependant moins souvent que celles des branches du plexus brachial. Les statistiques des guerres affirment cette fréquence, que le Rapport allemand de 1870-1871 exprime par la proportion de 1 sur 12 blessés du cou. Ces gros nerfs peuvent être atteints isolément; dans la majorité des cas, ils sont blessés en même temps que d’autres organes.
Blessures du facial. — Ce nerf est lésé dans les coups de feu parotidiens ou dans les coups de feu obliques -faciaux-parotidiens. Il est presque inutile de rappeler que ses blessures sont suivies d’une hémiplégie faciale complète ou incomplète, généralement incurable. Weir Mittchel et Chenu ont cité quelques beaux exemples de traumatismes de ce nerf par des projectiles.
Blessures du pneumogastrique. — Larrey, Hennen, Mutin, Stromeyer, Beck, Demme, nous ont fourni des observations curieuses de blessures de ce nerf par balles. En raison de ses rapports étroiLs avec les gros vaisseaux du cou, le nerf pneumogastrique ne peut être atteint sans que ces vaisseauxne soient en même temps intéressés, aussi ses traumatismes sont-ils presque fatalement mortels. Cependant, dans quelques cas dans lesquels les balles n’ont fait que contondre les vaisseaux, dans ceux plus heureux où l’hémorrhagie primitive a été arrêtée, on a observé des exemples de lésion du nerf pneumogastrique.
Les blessures du nerf pneumogastrique sont primitivement suivies de troubles de la déglutition, de la phonation, de la respiration, quelquefois de troubles circulatoires; consécutivement elles peuvent, comme sur l’un des trois blessés observés par Demme, provoquer l’apparition d’une pneumonie ou plutôt d’une broncho-pneumonie avec hépatisation grise. Ces plaies ne sont pas toujours mortelles. Parfois même, comme on l'a constaté à la suite de la section ou de l’excision de ce nerf, au cours d’une opération, sa blessure n’a pas entraîné d’accidents sérieux. Quand la mort survient, elle est déterminée par des accidents pulmonaires.
Après la blessure du nerf laryngé supérieur , on constate de la raucité de la voix et la chute dans les voies aériennes des matières dégluties; celle du récurrent entraîne la raucité de la voix et des troubles respiratoires.
Blessures du grand sympathique. — Comme celles du pneumogastrique, les plaies du grand sympathique cervical sont, dans la majorité des cas, compliquées de lésions des gros vaisseaux du cou ou de l’ouverture des tubes aérien ou digestif, aussi passent-elles souvent inaperçues. Sur les quelques blessés chez lesquels on a relevé des lésions par balles du grand sympathique cervical, on a observé les symptômes qu’on constate chez les animaux auxquels on sectionne ou l’on irrite ce nerf : des symptômes oculo-moteurs, vaso-moteurs et trophiques.
Les premiers consistent surtout dans un resserrement de la pupille, un rétrécissement de la fente palpébrale, l’enfoncement de l’œil quand il y a section du nerf; en mydriasc, en protrusion de l’œil, lorsque le sympathique n’est qu’irrité.
PLAIES DE LA RÉGION ANTÉRO-L ATÉR AL E
Les troubles vaso-moteurs se révèlent par de la rougeur, de l’élévation de la température, une sécrétion sudorale exagérée de la moitié correspondante de la face, quand il y a paralysie; par de la pâleur, du refroij dissement de la moitié correspondante de la face, quand il y a irritation. L Gomme conséquence de troubles paralytiques vaso-moteurs, on a signalé des accidents cérébraux, des vertiges, de la céphalée, de l’assoupissement,
, du coma, des convulsions, des contractures, enfin une hémiplégie du côté opposé à la lésion. Ces symptômes cérébraux peuvent se constater quel- I (jues heures, quelques jours ou plusieurs semaines après la blessure.
Les troubles trophiques sont : la bouffissure de la face (paralysie) ou I l’amaigrissement de la moitié correspondante de la face (irritation).
Ces symptômes peuvent se succéder régulièrement, disparaître, puis 1 réapparaître périodiquement. Les troubles oculo- moteurs sont les plus ['constants. Les uns et les autres s’observent non seulement dans les ■ cas où le grand sympathique a été directement atteint, mais encore et [-souvent, d’après Hutchinson, à la suite des lésions traumatiques du plexus j brachial. L’irritation se transmettrait de ces derniers nerfs au premier par Iles rami communicantes. Dans ces cas on observe, non des phénomènes j .de paralysie, mais d’excitation (Felligmüller).
Les signes des lésions du grand sympathique ont été étudiés et résul'.inés de la façon la plus remarquable dans l’observation suivante de Weir ImMittchell :
Un soldat était debout, la tète tournée à gauche, quand une balle l’atteignit au > I ‘ôté droit du cou, à 3 centimètres en arrière de la branche de la mâchoire, sur d É e bord antérieur du sterno-mastoïdien. Elle traversa le cou de droite à gauche,
\ m peu de bas en haut et ressortit à gauche, au-dessous du maxillaire. Cet homme irésenta tout d’abord les signes d’une lésion pharyngo-laryngée, mais ceux-ci i : 'amendèrent rapidement et, en six semaines, la guérison fut obtenue.
Un mois après l’accident, un des camarades du blessé remarqua l’aspect par-
Ï icu lier de son œil droit et attira son attention sur ce point. Un peu plus tard, cet ■ omme fut incommodé par la sensation de flammes brillantes. Deux mois et demi I uviron après la blessure, on constata que la pupille droite était rétrécie, la gauche I restant normale; c’était dans une demi-obscurité que la différence était le plus I r ensible.il y avait, à droite, un léger ptosis; le globe de l’œil paraissait un peu inoms | alumineux que du côté gauche et moins enfoncé, et la conjonctive était un peu
J lus rouge à droite qu’à gauche; on constatait un larmoiement abondant de ce lté. L’œil droit était devenu myope. Au soleil la vue était d’abord satisfaisante, i'iis, bientôt, des jets de lumière se montraient dans l’œil droit, et après une expotion plus longue, les mêmes apparences se reproduisaient dans l’œil gauche, t; 'examen oplitalmoscopique ne permit de constater aucune altération rétinienne. Cet homme se plaignait de céphalée frontale et prétendait que depuis son accident i mémoire avait beaucoup baissé. Dès qu’il faisait quelque effort, le côté droit de son ! sage se congestionnait, tandis que le côté gauche restait pâle. L’hypérémie s’éteni, ait jusqu’à la ligne médiane, mais elie était moins marquée dans le voisinage t\ j menton et des lèvres que dans les régions supérieures. 11 se plaignait alors de ' mleurs dans l'œil droit et de sensations de lumières rouges. Six mois après la blestre, les symptômes locaux avaient presque complètement disparu et la santé gé- ! nrale s’était rétablie i.
Larrey, dans le tome II de sa Clinique chirurgicale, nous avait déjà ■ ipporté l’observation d’un blessé qui présentait les signes d’une lésion du
L Weir Mittcheix, o. c., p. 330.
grand sympathique. La balle s’était engagée derrière le cartilage thyroïde1. Fischer, Domanski, le Rapport allemand de 1870-71, nous ont fourni des I faits analogues aux précédents.
Larrey, Stromeyer ont cité des observations de blessure du nerf phre-\ nique par balle. En pareil cas, on peut constater des vomissements, des 11 troubles de la respiration.
On ne trouve pas, dans les auteurs, d’exemple de blessure du nerf spinal} j par projectiles. Cependant, on raison de son étendue et de sa position super- 1 j ficielle, ce nerf doit avoir été souvent intéressé dans son trajet parotidien,} sterno-mastoïdien , sus-claviculaire et trapézien. Peut-être pourrait-on expliquer la rareté des observations par ce fait que les deux muscles qu’il ( innerve reçoivent encore des branches des troisième et quatrième nerfs \ cervicaux et que sa section ne donne pas lieu à une paralysie complète. I Irrité et non sectionné, ce nerf déterminerait des spasmes du slerno-mas- ij toïdien et du trapèze.
Les blessures simultanées de plusieurs nerfs cervicaux ne sont pas très}] rares. Stromeyer, entre autres, a observé un blessé chez lequel le phrénique, H le pneumogastrique, le ganglion cervical moyen du grand sympathique, , j le rameau descendant du grand hypoglosse, avaient été atteints par unei j balle qui avait blessé le larynx et le pharynx. Dans ces lésions simultanées,; j le plus souvent des branches du plexus brachial sont compromises.
Blessures de la région sus-claviculaire. — Dans l’espace limité par lest| bords du sterno-mastoïdien, du trapèze, et par la clavicule, les balles peu-‘é vent atteindre les vaisseaux sous-claviers, leurs branches, la jugulaire!;? externe, les racines du plexus brachial, le cul-de-sac supérieur de la plèvref/ et le sommet du poumon.
Blessures de V artère et de la veine sous-clavière. — Les exemples de blés- i sures de l’artère sous-clavière par des projectiles sont exceptionnels; c’est! d que ses plaies sont presque fatalement mortelles. Otis n’en a relevé que|f deux cas, pendant la guerre d’Amérique.
Ce vaisseau est frappé directement par le projectile, ou, indirectement, Il par des esquilles provenant de la clavicule ou de la première côte. Storowi! l’a vu perforé par une esquille qu’une balle avait détachée du bord pos-iu
térieur de la clavicule. Hammond, Beck, Smith, l’ont trouvé entamé par un fragment acéré de la première côte.
Quand la plaie est largement béante, l’hémorrhagie est foudroyante. Est-elle plus étroite, le sang s’écoule à l’extérieur et dans la cavité thoracique, le plus souvent ouverte, ou détermine la formation d’un anévrysme diffus. Poinsot, qui a bien étudié les traumatismes de cette artère2, a remarqué que quand l’hémorrhagie primitive a été insignifiante, le blessé est loin d’être hors de danger et qu’il est souvent exposé à des hémorrhagies consécutives.
Le siège de la plaie, sa direction, l’absence de pouls radial, sont les signes sur lesquels on s’appuie pour affirmer une blessure de cette artère.
