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LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES

LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

Nous croyons devoir ici faire une remarque au sujet du terme de fracture comminutive par coup de feu. Dans la pratique ordinaire une fracture comminutive est une fracture avec esquilles produite par un choc plus puissant que celui qui est nécessaire pour produire une fracture simple. Il y a peu de temps encore,' ce terme éveillait l’idée d'une intervention urgente ou probable. La grande majorité des fractures par coup de feu étant compliquée de la présence d’esquilles, le terme de fracture comminutive perd toute valeur si on n'y rattache la notion d'une fracture produite par choc d'une grande intensité. Or, le résultat, la caractéristique de ce choc violent dans nos fractures, c’est la séparation complète de ces esquilles de leurs adhérences périotiques et leur projection en nombre plus ou moins considérable. Pour nous, les frachires réellement comminutives seraient moins celles qui s’accompagnent d’une solution de continuité du membre mais dont les esquilles sont adhérentes, que celles qui, la continuité du membre étant intacte ou non, s'accompagnent d 'esquilles libres, projetées ou non , quel que soit le type de la fracture.

III. Diagnostic du degré de comminution. — Diagnostic du degré de comminution des fractures cl de la présence des esquilles libres dans le foyer. — Il pourrait sembler au premier abord inutile de s’arrêter sur ce point de diagnostic, et on pourrait penser que le degré de mobilité des fragments, que la constatation de la crépitation suffisent pour le fixer. S’il en est ainsi dans certains cas, il n’en est pas toujours ainsi, et, d’un autre côté, ces signes peuvent exposer à des erreurs. Nous avons vu qu’il est des fractures très comminutives, c’est-à-dire donl le foyer comporte de nombreuses esquilles, dans lesquelles la mobilité serait en vain recherchée puisque l’os n’a pas subi de solution de continuité; d’un autre côté, des fractures à grandes esquilles très simples, très peu comminutives, donnent cependant si bien la crépitation étendue des fractures les plus comminutives que naguère encore elles ne trouvaient pas grâce devant le chirurgien partisan des amputations dans les fractures dites comminutives1.

Le degré de comminution circonscrit ou total d’un foyer de fracture peut être très souvent prévu à l’avance par la distance à laquelle le blessé a reçu le coup, ou par le degré d’iutensité du choc traumatique ; il est reconnu par le degré de mobilité clu membre, lu crépitation multipliée , les caractères de l’orifice de sortie, l'exploration du canal de sortie.

1° La comminution d’une fracture étant, en règle générale, en rapport direct avec la vitesse, il en résulte que la comminution cVune fracture est en général en raison inverse de la distance des combattants. Certains dispositifs de combat, les luttes à courte distance, la prise de vive force de retran chements, de villages, les surprises, etc., exposent les blessés à des fractures très comminutives. Dans les luttes en rase campagne, c’est une erreur de croire qu’il est presque impossible de recueillir des données au moins approximatives sur la distance à laquelle le blessé a été tiré. Cette distance est souvent celle à laquelle il tirait lui-même sur l’ennemi, et la hausse la lui a indiquée. D’ailleurs, nous avons besoin non de renseignements précis mais seulement approximatifs. Les fonctions tactiques des différentes armes peuvent encore nous fournir à ce sujet des indications précieuses. Aussi conseillerions-nous au chirurgien d’ambulance de com mencer l’examen de son blessé en lui demandant « à quelle distance il a été frappé ». S’il a une réponse, elle peut comporter une donnée utile; s’il n’en obtient pas, il en est quitte pour rechercher d'autres signes.

Avec la balle du fusil Gras ou ses analogues, nous avons observé en général des effets explosifs jusqu’à 200 mètres, des fractures des plus comm nutives jusqu’à 300, très comminutives jusqu’à 600, moyennement

lésions des diaphyses par les projectiles.

comminutives de 800 mètres jusqu’à I 200, peu comminutives jusqu’à 1 500, des fractures ordinairement très simples à partir de cette distance.

Avec la balle Lebcl, nous avons constaté des effets explosifs jusqu’à 300 mètres, des fractures très comminutives à partir de 300 jusqu’à 1 200, moyennement comminutives jusqu’à 1 500, 1 800 mètres, ordinairement simples à partir de cette distance.

2° Nous avons déjà dit que le choc traumatique était souvent observé dans les fractures très comminutives.

3° Rappelons, à propos des renseignements fournis par la mobilité anormale et la crépitation, que cette dernière doit être surtout multipliée pour constituer un signe d’état comminutif.

•4° Plus l’orifice de sortie cutané et vestimentaire est agrandi et irrégulier, plus la fracture est comminutive. Nous rappellerons que des orifices de sortie des dimensions minimum de l’index pour la balle du fusil Gras, du petit doigt ou du diamètre de cette balle même pour la balle du fusil de 8 milliin . , indiquent déjà généralement une fracture avec esquilles libres.

5° L’exploration directe complétera les renseignements fournis par les signes précédents.

Nous n’avons eu ici en vue que le diagnostic immédiat, le plus utile d’ailleurs puisque c’est sur lui que repose un des actes chirurgicaux les plus importants du traitement primitif des fractures; nous voulons parler de l'extraction des esquilles.

COMPLICATIONS PRIMITIVES ET INTERMÉDIAIRES DES FRACTURES PAR ARMES A FEU.

Les fractures par coup de feu peuvent être immédiatement, ou quelques jours après le traumatisme, suivies d’accidents qui s’observent également dans les autres fractures ouvertes.

Nous ne parlerons pas de l’emphysème primitif, ni des spasmes, nous ne dirons que quelques mots des hémorrhagies, des thromboses, des gangrènes, des conséquences de la propagation des traits lissuriques aux articulations, des embolies graisseuses, et nous nous arrêterons davantage aux corps étrangers. Les deux principales complications immédiates sont l’hémorrhagie, les corps étrangers. L’ostéomyélite constitue la principale complication intermédiaire.

Complications primitives. — Hémorrhagies. — Les hémorrhagies extérieures ou internes (anévrismes diffus), qu’elles soient le résultat de • action directe du projectile ou des esquilles projetées et des fragments déplacés pendant un transport, offrent surtout de l’intérêt au point de vue de la détermination du traitement qui leur est applicable. Si l’hémorrhagie est peu abondante, fournie par des artères peu volumineuses, la compression directe, le tamponnement antiseptique peuvent suffire pour les arrêter. On aura soin de disposer les tampons de façon qu’on puisse les extraire aisément sans être obligé d’imprimer de grandes secousses au membre fracturé. Si l’écoulement do sang est plus abondant et fourni par des vaisseaux d’un plus gros calibre on aura recours à la ligature

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directe ou à la forcipressure. Quand l'hémorrhagie est fournie parle tronc principal du membre, on peut se demander avec les classiques s’il n’y a pas lieu de faire le sacrifice de ce membre. Nous reviendrons sur ce pointa à propos des indications de l’amputation.

TnfiOMBOSES des gros troncs veineux. — Liées au traumatisme direct de I ces vaisseaux par le projectile, par les esquilles, les fragments, ou dues àla^ phlébite, ces thromboses sont fréquemment observées. Elles n’ont guère! ? de conséquence immédiate. L’embolie est extrêmement rare. Mosetig dit cependant en avoir observé deux cas à Belgrade sur des blessés atteints de! fractures de cuisse. Ultérieurement ces thromboses entraînent un gonflement œdémateux du membre plus ou moins persistant.

Gangrènes. — Les gangrènes qu’on observe comme complications des fractures par armes à feu sont infectieuses ou mécaniques. Nous avons déjà parlé des premières. Les autres sont dues à des lésions des vaisseaux! principaux du membre ou à la compression trop rigoureuse des appareils. La nécessité d’exercer sur les membres des blessés qui doivent subir desj transports une constriction plus énergique que celle qui est nécessaire pour» assurer l’immobilisation ultérieure de la fracture, l’emploi d’appareils ! inamovibles occlusifs et inextensibles, en favorisent l’apparition. Pendant les guerres de 1866 et de 1870 on a constaté assez souvent des gangrèneajj chez des blessés dont les fractures avaient été contenues par des appareils plâtrés complets. Cette complication se montre presque toujours du. deuxième au cinquième jour.

La gangrène limitée qui résulte de la compression localisée des pièces d’un appareil constitue une complication peu grave. Il n’en est pas de même de celle qui envahit la totalité du segment de membre recouvert par cef|> appareil.

Propagation des fissures aux articulations. — La propagation des traits* fîssuriques du foyer de la fracture aux articulations voisines constituait, s à une époque rapprochée de nous, une des complications les plus gravesll des fractures par coup de feu. Très souvent, en même temps que la sup- jl

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puration s’emparait du foyer, une arthrite purulente survenait. Cette complication serait toujours à craindre chez un blessé pansé non antiseptiquement. D’une façon générale elle est moins à redouter aujourd bu qu’autrefois.

Embolies graisseuses. — L’embolie graisseuse est un accident possible I de tous les traumatismes osseux, des contusions des os comme des frac ra tures exposées. Nous ne sommes pas fixé sur la fréquence de cet acciden dans les traumatismes de guerre ; mais si, comme on l’admet, l’ostéomyélite if est nécessaire à sa production, déjà rare avant l’adoption des méthode:B antiseptiques cette complication serait tout exceptionnelle depuis leu* emploi.

Reprise par le sang, la graisse oppose un obstacle à la circulation de l poumons dans une étendue plus ou moins considérable. Ainsi s’expliqui p l’importance des troubles respiratoires observés. La mort est la consé quence habituelle de cet accident.

Corps étrangers. — Les foyers de fracture par coup de feu peuvent être compliqués de la présence de corps étrangers osseux, métalliques ot vestimentaires, exceptionnellement d’autres corps entraînés par le proà<

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jectile. Nous avons déjà longuement parlé des premiers; il a été question des derniers au chapitre général des corps étrangers, nous n’avons à nous occuper ici que du séjour des projectiles ou de leurs fragments et du séjour des parcelles de vêtement.

Balles, fragments de projectiles creux. — Les fragments de projectiles creux et les balles qui se sont arrêtés dans les tissus après avoir contus ou fracturé des diaphyses, occupent des positions diverses. Tantôt ces projectiles se sont cachés en partie ou en totalité dans l’épaisseur des tissus mous, d'autres fois ils sont restés au contact de l’os, l’ont pénétré en partie, sont tombés dans le canal médullaire ou sont compris dans le foyer esquilleux.

C’est surtout dans les contusions, les fractures par contact directes ou indirectes que les balles restent au point osseux frappé, fixées par les parties molles, les débris de périoste, plus tard par des productions ostéophytiques1. La déformation particulière que subit une balle de plomb mou au contact d’une diaphyse qu’elle a frappée perpendiculièrement à son axe, facilite d’ailleurs son arrêt. Les balles de plomb dur ou à enveloppe métallique peu déformables s’arrêteront plus rarement à la surface des os. Parfois l’arrêt résulte de la pénétration de la balle ou d’un de ses fragments à travers les tissures d’une fracture par contact.

Les auteurs ont cité quelques faits intéressants de projectiles enclavés et fixés plus ou moins solidement entre deux os très rapprochés comme le cubitus, le radius, le tibia, le péroné.

Belloste a retiré une balle prise entre deux os du métatarse, Farmer en a extrait une autre entre le cubitus et le radius, Bagieu a dû en enlever une logée entre le tibia et le péroné, Ravaton après une heure d’efforts a retiré un fragment irrégulier de gros projectile, une anse de bombe pesant trois livres, qui s’était fixée entre le tibia et le péroné près de leur articulation inférieure2. Demme, Legouest ont cité des faits semblables.

Nous avons déposé au musée du Val-de-Grâce une pièce dans laquelle une balle qui avait pénétré le tibia à. une faible profondeur près de l’articulation péronéo-tibiale supérieure, s’était encastrée entre cet os et le péroné dans une position telle que son extraction en eût été délicate. Enfin nous avons vu une balle de fusil Gras qui, après avoir fracturé le tibia, s’était déviée latéralement vers le péroné qu’elle avait divisé par un trait transversal très net. Au contact du bord interne tranchant de ce dernier os, elle s’était laissé creuser d’une dépression profonde dans laquelle ce bord s’engageait au point de rendre son extraction très pénible par des tractions directes.

A propos des fractures par perforation incomplète, nous avons insisté sur le séjour de la balle dans le canal médullaire, sur l’aplatissement qu’elle subissait au contact de la deuxième paroi, et sur les conditions parfois favorables qu’on rencontrait pour son extraction.

Les balles qui n’ont pas conservé assez de force pour traverser un

L Malgaione, dans son Traite des fractures et luxations, p. 59, rappelle, comme une cnrioeité, avoir vu longtemps, au musée du Val-do-Grâce, un humérus frappé dans son 'uilieu par une balle qui était restée incrustée à sa surface et il rappelle que le musée Du- POytren renferme une pièce sur laquelle on voit un enclavement de projectile à la surface dune diaphyse simplement contuse. De pareils faits ne nous étonneraient plus aujourdhui. Nous avons déposé au musée du Val-de-Grâce un certain nombre de pièces sur ••quelles on voit des balles en contact avec le point do la diaphyse qu’elles ont frappé.

“• Bercy, o. c., p. 154.

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membre après avoir perforé de part en part un corps diaphysaire, s’arrêtent rarement dans le foyer de la fracture. Plus souvent on les trouve dans l’épaisseur des parties molles à une certaine distance. Elles sont souvent presque entières mais déformées.

Quelle que soit la variété de fracture que complique la présence de corps étrangers métalliques, ceux-ci sont constitués par la balle entière, à peine entamée, ou par des fragments plus ou moins étendus. Dans les fractures à type comminutif, il était habituel après les tirs faits avec des balles de plomb mou de trouver de petits fragments de projectile dans le foyer osseux ou dans les parties molles. Avec les balles de plomb dur à enveloppe, on ne constate guère le fait que dans les types les plus comminutifs.

On soupçonnera ou on reconnaîtra la présence d’un projectile dans un foyer osseux aux signes déjà décrits à propos des corps étrangers en général. L’aspect d’une balle après son extraction, les variations qu’elle a pu subir dans son poids, permettent de déterminer si elle a abandonné quelques parcelles de sa substance pendant son trajet à travers le membre. La donnée générale que nous venons d’indiquer sur le degré variable de fréquence des fragmentations de balles permettra souvent de faire soupçonner la présence de ces fragments. Mais alors même qu’on serait assuré que la balle s’est fragmentée, il sera très souvent impossible, à moins que le foyer ne soit largement ouvert et que les parcelles métalliques n’aient pas pénétré les parties molles, ce qui est exceptionnel, de déterminer le siège que ces parcelles occupent. C’est le plus souvent accidentellement qu’on les rencontre, môme quand on en fait la recherche sur le cadavre et qu’on ne craint pas d’inciser largement les parties molles.

Leséjourd’un projectiledansun os entraîne parfois des accidents, d'autres fois il n’a aucune conséquence. On peut dire qu’en général on a exagéré ses dangers.

Tantôt par l’irritation intense et persistante qu’il détermine, le projectile entraîne ou retarde le travail de consolidation de la fracture, tantôt il produit une ostéite suppurée qui ne cesse qu’après l’ablation du corps étranger. Larrey a vu des invalides conserver de longues années des balles dans le canal médullaire du tibia; ils portaient des ulcères fistuleux et durent subir l’amputation. On trouve alors le plus souvent la balle au milieu d’un kyste osseux, d’une cavité à parois fongueuses. D’autres fois il s’établit une tolérance relative ou absolue. En pareil cas, la balle peut provoquer dans les portions osseuses qui l’avoisinent un travail hyperplasique qui aboutit à la formation d’une exostose dont elle occupe le centre et qui remplace, comme l’a fait remarquer Baudens, le kyste cellulofibreux isolateur des corps étrangers logés dans les parties molles. Percy a fait l’autopsie d’un carabinier qui portait depuis vingt-cinq ans une balle au centre du tibia. Cette balle formait « le noyau d’une exostose » L Dans certains cas, le projectile est confondu au milieu d’un gangue fibreuse résistante. Ciiassaignac, à l’autopsie d’un sujet livré aux travaux anatomiques, a trouvé entre les deux fragments d’une fracture de cuisse une profonde excavation comblée par une masse compacte de tissu fibro-cartilagineux et dans laquelle étaient logés des fragments de balle.