Otis, t. II, p

DELORME

il. — 43

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et les Allemands, en 1870-71, n’en ont relevé que 86. Les plaies en cul-desac ou en séton étendus des armes piquantes, les divisions, à directions diverses, des armes tranchantes n’offrent aucun caractère particulier. Les plaies cutanées seront réunies par des sutures superficielles, les plaies cutanéo-musculairos par des sutures superficielles et profondes. Ces dernières, faites au catgut perdu, s’opposeront h la rétraction des muscles. L’immobilité du thorax obtenue par un bandage ouaté compressif et l’immobilité du membre supérieur concourront à assurer la réunion.

Des balles, arrivées à la fin de leur course, celles qui ont perdu la plus grande partie de leur force vive par un ricochet ou un contact avec des pièces résistantes de l’équipement, celles qui ont suivi un trajet tangentiel, affleurent la peau et la contusionnent. L’escarre arrondie consécutive à l’attrition de la peau est lente à se détacher. Dans un trajet moins oblique, les balles produisent des gouttières, des plaies en cul-de-sac ou en séton. Quand ces derniers sont très superficiels, ils peuvent se transformer en gouttière par le fait de la mortification de la peau qui en constitue la paroi. Les plaies des parties molles du thorax produites par les balles guérissent avec la facilité avec laquelle guérissent les plaies des parties charnues des autres régions, quand elles sont pansées antiseptiquement. L’immobilité relative du thorax est aussi utile pour assurer leur guérison rapide que pour obtenir celle des plaies par armes blanches. Cette immobilisation a de plus l’avantage de faire disparaître la dyspnée et les douleurs-

Les blessures non pénétrantes de la poitrine sont simples, ou compliquées par la lésion des artères de la paroi, par la présence de corps étrangers, par des fractures de la clavicule, de l’omoplate, du sternum, des côtes.

A propos des blessures du cou et de l’aisselle nous avons déjà parlé des plaies des vaisseaux sous-claviers et axillaires, qui donnent lieu aux hémorrhagies les plus redoutables; nous étudierons celles de l’intercostale à propos des plaies pénétrantes. Il sera question plus loin des corps étrangers qui compliquent les fractures de l’omoplate, de la clavicule, du sternum et des côtes; les autres ne prêtent matière à aucune considération spéciale. Il nous reste à étudier les fractures des os qui protègent la paroi ou qui servent à la constituer.

Clavicule. — Les lésions isolées de la clavicule s’observent assez fréquemment, Otis en a relevé 527 cas pendant la guerre d’Amérique, Cuknu 103 pendant la guerre d’Orient.

Os long, la clavicule présente, nous l’avons constaté dans nos recherches cadavériques, les lésions diaphyso-épiphysaires des os longs des membres. Sur son corps on observe : des contusions simples ou avec fissures étendues , des fractures par contact transversales ou obliques (fig. 285), des gouttières et des perforations de type simple ou comminutif (fig. 286 et 287). Les types comminutifs sont ceux qu’on rencontre le plus souvent et, fait à noter, les esquilles adhérentes, en particulier celles des perforations comminutives, sont en général courtes, comme sur les os très compacts. Malgré leur brièveté, elles restent, parle périoste, unies entre elles et avec les fragments.

Les éclats de projectiles creux produisent des traumatismes osseux semblables à ceux que déterminent les balles ou des fracas très étendus*

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BLESSURES NON PÉNÉTRANTES

Fig. 285.

j ians un cas cité par Otis, la presque totalité de la clavicule avait été frac- | .irée par un éclat de projectile creux.

Les fractures à type simple, transversales, obliques, les fractures par I outtière ou par perforation, surtout les premières, peuvent ne pas s'aeompagner de déplacement primitif, lorsque le périoste est intact. Plus ird, on constate parfois des déplacements, mais ils peuvent manquer. On Dupçonnera les fractures sans déplacement à la douleur locale, d’une onstatation si facile sur cet os superficiel, aux dimensions de l'orifice de urtie, î\ la gouttière où la perforation qu’on trouve aisément sous la peau uand la balle a atteint les faces supéro-antéro-inférieure. La mobilité lormale, la crépitation, déformation des parties menée par la saillie des mgments, moins fréuente et moins nette aie dans les fractures îdirectes, les dimenons de l’orifice desortie,

M5., feraient aisément reonnaitre les fractures ,/ec déplacement, simies ou comminutives.

Gomme l'avait déjà •escrit Ravaton, on doit mserver avec soin les quilles adhérentes de la aavicule et n’enlever que s esquilles complètemnt libres. Cet os est sez superficiel pour 1 ii’on puisse aisément Iteindre ces dernières rdesdébridementsporîS sur ses faces antéro-

ipérieure ou sur ses bords inféro-antérieur et postéro-supérieur. Si on "it conserver les esquilles adhérentes, a fortiori on se gardera de régu- ; -iser les extrémités aiguës des fragments, dans les fractures par perfora- >n, comme Schwartz et d’autres l’ont conseillé. Ces extrémités fragmeni ires qui servent à la constitution du cal sont inoffensives quand on a soin bien immobiliser le membre. Il est à peine besoin de faire remarquer le si ces fragments, déplacés en arrière, blessaient les nerfs du plexus ou > vaisseaux, leur excision s’imposerait. Stromeyer1 a suivi cette conduite run blessé chez lequel le fragment externe de la clavicule déprimé vers plexus brachial causait d’atroces douleurs irradiées à tout le membre périeur. La résection de ces extrémités fragmentaires et l’ablation des juilles, même adhérentes, seraient encore imposées si l’on avait à rechcrer la terminaison de la sous-clavière ou l’origine de l’axillaire blessées

Fig. 2S5. Fracture transversale par contact , du corps de la clavicule (Otis). — Fig. 286. Perforation d’avant en arrière du corps de la clavicule de type simple produite par une balle de fusil Lcbel. Fissures en x très régulières, limitant deux esquilles adhérentes. A l’orifice de sortie ne répondaient que de très petites esquilles libres négligeables, figurées ici. — Fig. 287. Perforation oblique, d’avant en arrière, • comminutive du corps de la clavicule par une balle de fusil Lebel. Le foyer do la fracture a été ouvert pour montrer le trajet de la balle. (Pièces expérimentales.)

L Stkomkykk, Maximen (1er Kriegsheilkunsl, 1855, § G87.

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derrière la clavicule, celte ablation facilitant grandement la découverte de l’artère (Stromeyer).

Les modes d’immobilisation employés pour les fractures communes de la clavicule, les bandages de Desault, de Velpeau, modifiés en vue de laisser les plaies libres pour assurer leur pansement, une serviette-écharpe fixant bien le membre supérieur contre le tronc, tout en contenant le bras et l’avant-bras, constitueront d’excellents appareils définitifs. Des tampons de matériel antiseptique exerçant une compression locale préviendraient ou combattraient un chevauchement des fragments. 11 sera sage d’utiliser les mêmes modes de contenlion dans les fractures incomplètes, sans déplacement, et môme dans les cas où l’on soupçonnerait ces fractures. Pour l’immobilisation immédiate , il suffit de fixer la manche du vêtement contre la poitrine, au moyen de quelques épingles placées au niveau de l’avant-bras et du bras. L’application du pansement, antiseptique, ne comporte aucune indication spéciale.

‘L 'extrémité externe , spongieuse, peut être sillonnée érodée, perforée ou brisée comme on l’observe dans les traumatismes ordinaires; elle est exceptionnellement fracturée obliquement ou transversalement. Otis cite un rarissime exemple de fracture transversale de cette extrémité. On sait que la résistance des ligaments acromio et coraco-claviculaires limite ou prévient les déplacements des fragments des fractures comminutives, mais la douleur locale, la crépitation, une dépression circonscrite, entre autres signes, les feraient aisément reconnaître. Ces fractures s’accompagnent, dans la majorité des cas, de lésions du scapulum, de l’acromion, de l’épine, de l’apophyse coracoïde.

L 'extrémité interne, comme l’externe, est érodée, sillonnée, perforée. Dans les fractures comminutives, les fragments restent le plus souvent en place. Parfois le fragment externe se porte en bas, attiré qu'il est par le deltoïde et le grand pectoral et fait croire à une subluxation (Berard,

Chenu).

Les lésions de l’extrémité interne de la clavicule sont souvent compliquées de la blessure des gros vaisseaux du cou. Nous venons de voir un blessé chez lequel une balle pénétrant d’avant en arrière avait abrasé en gouttière le tiers supérieur de l’extrémité interne de la clavicule. La plaie avait fourni une hémorrhagie abondante qui s’était arrêtée d’ellemême.

Dans les fractures des extrémités claviculaires, l’intervention du chirurgien doit se borner d’ordinaire au pansement antiseptique de la plaie et à la contention du membre.

La consolidation des fractures du corps et des extrémités de la clavicule varie de durée suivant la variété à laquelle on a affaire. En l’absence d’accidents, elle est obtenue assez rapidement. Les fractures par balles étaient peu graves avant l’antisepsie : 8 p. 100 de morts (Otis), 2 p. 100 (Steinberg); plus sérieux étaient les traumatismes produits par les gros projectiles : 41 morts sur 103 cas (Chenu, Crimée). Sous des pansements antiseptiques, les fractures non compliquées seraient d’un pronostic très bénin.

Une balle dirigée transversalement peut fracturer les deux clavicules à leur extrémité interne, en même temps que l’extrémité supérieure du

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[sternum. Les gros vaisseaux du cou échappent au traumatisme ou sont simultanément atteints. Tel était le cas d’un blessé dont nous devons 'histoire à Démons, de Bordeaux :

Le mobilisé Cahier fat frappé, en 1870, presque à bout portant, par une balle [ui traversa d’abord les parties molles du bras droit, en avant de l’humérus, entra tu-dessous de la clavicule droite, brisa l’extrémité interne

de cet os, enleva toute a fourchette du sternum, brisa l’extrémité interne de la clavicule gauche et sortit afin au-dessous de celle-ci, au niveau de son tiers externe. Cette affreuse blessure vait occasionné une abondante hémorrhagie qui n’avait pas nécessité de ligature. ,u bout de quelques jours, les parties molles contuses s’étant éliminées, il resta ne large perle de substance de plus de vingt centimètres de long sur huit ou dix e large, dans laquelle faisaient saillie les deux clavicules et le sternum complément désunis. Au fond, on voyait battre Ja crosse de l’aorte, le tronc bracliioéphalique, et on apercevait la trachée qui, pendant quelque temps, présenta une etite fistule.

A son arrivée à l’ambulance, cet homme était complètement épuisé par la suppuration extrêmement abondante qui s’écoulait de toute la surface de cette vaste laie. Pour comble de malheur, une hémorrhagie grave s’était produite et s’était înouvelée pendant les trois ou quatre jours suivants sans qu’il fût possible de écouvrir d’où venait le sang. Comme les extrémités du sternum et des clavicules taient fort irrégulières et qu’on pensait qu’elles pouvaient être pour quelque îose dans la pathogénie de cet accident, on recommanda au blessé, pour en éviter ; retour, l’immobilité absolue des membres supérieurs. L’hémorrhagie cessa. Au Dut de quelques jours, les extrémités nécrosées du sternum et des clavicules rent enlevées, et la plaie, dans toute son étendue, se recouvrit de bourgeons îarnus de bonne nature. Un peu plus d'un mois après, la plaie de poitrine avait peine 2 centimètres de diamètre et l’état général était satisfaisant. Ce blessé t pensionné b

Moins heureux fut celui dont parle Legouest. Une suppuration des plus abonmtes s’infiltra dans le médiastin, malgré de nombreuses incisions et la trépanation î sternum. Ce blessé succomba au bout de deux mois2.

Grâce à des pansements antiseptiques, ces accidents suppuratifs, I uguère si graves, seraient prévenus ou rapidement combattus.

Plus encore que les fractures d’une seule clavicule, les fractures des ‘ux clavicules imposent l’immobilité absolue des membres supérieurs celle du cou.

Complications. — Les blessures de la clavicule peuvent être compliquées traumatismes de l’avant-bras ou du bras qui la protègent dans l’acte | h tir; plus fréquemment, de fractures du scapulum. Les complications . îmédiates les plus graves proviennent de la lésion concomitante de la poi- ;ne ou des vaisseaux et des nerfs de la base du cou.

Si 1 on se rappelle que la tète de la clavicule est, en arrière, en rapport, i côté droit, avec la veine sous-clavière et le tronc brachio-céphalique, i côté gauche, avec la veine sous-clavière, qu’elle répond ù l'espace qui pare la carotide de la sous-clavière, enfin que* l’artère et la veine sousavières longent cet os jusque vers sa partie moyenne qu’elles croisent, comprendra que ces vaisseaux soient souvent lésés quand le projectile nètre directement d’avant en arrière, ce qui est le cas le plus habituel, ires, exceptionnelles, dans la chirurgie civile, où les fractures de la cla-

‘ 1. Chenu, Guerre de 1870-71, p. 383, t. I. 1 2. Legouest, 2e édit. o. c., p. 323.

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vieille sont surtout produites par cause indirecte, ces complications sont! au contraire fréquentes dans la chirurgie de guerre, mais les blessés qui i les présentent succombent presque tous sur le champ de bataille.

Ces vaisseaux sont atteints soit par le projectile qui a frappé l’os, soill i par les extrémités acérées de l’os ou, plutôt, par des esquilles projetées,! comme dans le cas suivant;

Un Américain fut frappé à Antictam par une balle tirée à courte distance. Le| ; projectile atteignit la clavicule à la jonction de son tiers interne, avec ses deux tiers! externes, perfora nettement sa face antérieure et ressortit au-dessus de l'omoplate b du même côté. Transporté à l’ambulance, ce blessé avait l’apparence d’un liommej qui a perdu une grande quantité de sang, aussi crut-on devoir bourrer sa plaie! de charpie imbibée de perchlorure de fer. Deux jours après, une hémorrhagie! épouvantable ( deluging ) se déclarait et le blessé expirait presque aussitôt. A l’au-l j topsie, on constata qu’une esquille avait perforé l’artère sous-clavière1.

Malgré l’excessive gravité des lésions des gros vaisseaux de la base dut j cou, la mort immédiate n’en est pas la conséquence fatale, alors même» j qu’ils ont été perforés; a fortiori , en est-il ainsi quand, comme dans un casld cité par Otis, ces gros troncs n’ont été que contus.

La scapulaire supérieure qui longe le bord supérieur de la clavicule esl| fréquemment atteinte par le projectile ou les esquilles. Ses blessures,,' sans avoir la gravité de celles des gros vaisseaux profonds, n'en sont pasu moins sérieuses, en raison du calibre de cette artère :

Une balle conique pénétra à deux pouces du sternum, abrasa la partie supé-* i rieure de la clavicule, passa à 'travers la partie inférieure du cou et sortit enar-- | rière, au niveau du bord supérieur de l’omoplate, près de l’épine. Une hémor-l j rhagie se déclara vingt et un jours après la blessure. Le blessé perdit seize oncesii de sang (520 grammes). On lia sur-le-champ les deux bouts des scapulaires supé- | rieure et postérieure intéressées. L’hémorrhagie s’arrêta définitivement et ce blessé I: guérit.

Chez des blessés pansés peu antiseptiquement et dont les foyers de frac-! ture, très contus, sont irrités par de nombreuses esquilles projetées ou infectés par des fragments de vêtement, une inflammation suppurative grave peut s’emparer de la région. Dans ce^ cas, le pus tend à se collecter sous la paroi antérieure de l’aisselle, à fuser à la base du cou, dans la fosse sus-épineuse, sous l’omoplate ou dans le médiastin (Judson). Des pansements appropriés permettront d’éviter cette complication.

La nécrose partielle ou totale de la clavicule était, naguère, un accident habituel des fractures de cet os par coups de feu. Dépourvu d’un canal médullaire étendu, tirant surtout ses matériaux de réparation du périoste et présentant des fractures qui s’accompagnent de longs traits fissuriques et de décollements périostiques graves, cet os offrait d’ailleurs des conditions favorables à cette terminaison lorsque les plaies s’infectaient et suppuraient. Pour prévenir cette nécrose, les chirurgiens américains, pendant la guerre de Sécession, ont plusieurs fois pratiqué l'ablation totale ou la résection partielle de la clavicule 2. Ce traitement ne trouve-