Otis, o. c., t. II, p

2. Pendant cette campagne on a fait 31 résections de la clavicule. 11 fois l’excision ? porta sur le corps, 13 fois sur l’extrémité externe, 3 fois sur l’interne, 4 fois sur une partie indéterminée; 9 opérations furent pratiquées à la période primitive (1 mort), 8 à la période

BLESSURES NON PÉNÉTRANTES

rait plus aujourd’hui d'adhérents. Par contre, à la période intermédiaire <5u secondaire, ces opérations peuvent être imposées. Elles sont bénignes. L’intervention est facile en raison de la position toute superliciclle de l’os; souvent môme le traumatisme a accompli le premier temps de l’opération, la section osseuse, et il suffit de glisser une- scie à chaîne h la limite de la dénudation de chaque fragment. Maintes fois, l’évidement pourra remplacer l’excision, surtout dans les cas d’ostéite ou de nécrose partielle des extrémités. Quand il n’y aura pas urgence à antiscpliser soigneusement un foyer de suppuration étendu, on pourra attendre la séparation des séquestres.

Les fractures par coup de feu de la clavicule guérissent souvent comme les fractures simples, sans apporter de trouble notable dans le fonctionnement du membre supérieur, bien que la guérison ne soit, en général, obtenue qu’avec un cal volumineux. Nombre de blessés des guerres ont pu reprendre du service après guérison (plus de moitié, pendant la guerre d’Amérique; un tiers fut renvoyé, sans pension). La terminaison par pseudarthrose a été constatée sans qu’il soit possible d’en fixer la proportion; les résections diaphysaires dont on a abusé ont contribué à en augmenter le chiffre. Exceptionnellement, un cal exubérant a amené la compression des gros vaisseaux et des nerfs du plexus brachial. Chez quelques-uns, les lésions concomitantes des gros troncs nerveux ont entraîné une gêne : fonctionnelle plus ou moins considérable.

Omoplate. — Les coups de feu qui atteignent l’omoplate, limitent leur ..action à cet os même, l’étendent à la poitrine ou à l’articulation de l’épaule.

[Dans ces derniers cas, la fracture de l’omoplate perd de son importance devant la lésion principale. Les fracLures isolées de l’omoplate sont simples ou compliquées de lésions vasculo-nerveuses. Nous ne nous arrêterons ici qu'aux fractures isolées, leur description s’applique d’ailleurs aux fracdures scapulo-thoraciques i.

Les lésions de l’omoplate parles armes de guerre sont très fréquentes, [[•surtout si on groupe les fractures isolées et celles qui sont compliquées ! l’ouverture du thorax : les plaies perforantes thoraciques s’accompagnant presque toujours d'une blessure du scapulum. Les fractures isolées se [rencontrent elles-mêmes très souvent. Otis en a rassemblé 1443 cas sur un Uotal de 253141 blessures; Chenu, 106 pendant la guerre de Crimée;

Ioeffler, 66 sur 2 355 fractures par coup de feu; Chauvel, 2 sur 300 blesl-îés. La saillie de cet os et son étendue rendent compte de la fréquence de |- ses lésions.

Les sections de l’omoplate par les armes tranchantes portent surtout sur l’acromion. Elles n’intéressent que cette apophyse ou sont compliquées de lésions de l’articulation scapulo-humérale (Larrey, Jenson). Elles

ntcrmédiaire (1 mort), 7 à la période secondaire (2 morts), 7 à une époque indéterminée rj - 2 morts); 8 des blessés qui subirent cette excision reprirent du service. (Oris,f,t. II, p. 477.) I. Le3 traumatismes de l’omoplate par les armes de guerre ont été peu étudiées. La lescription que leur a consacrée Le Dran a, pendant longtemps, été reproduite ou paraphrasée par les classiques. Otis, utilisant les documents nombreux que lui avaient fournis *** collègues américains, leur a consacré une magistrale étude qui a inspiré le professeur Chauvel pour son excellent article « Omoplate » du Dictionnaire encyclopédique.

BLESSURES DE LA POITRINE

Fig. 288.

Échancrure du bord spinal de l'omoplate. Perforation nette à l’emporte-pièce, sans fissures de la fosse sous-épineuse par une balle do 11“"". (Pièce expérimentale. Musée du Val-de-Grâce.)

réclament la suture osseuse, un pansement antiseptique et l’immobilité du membre.

11 n’est pas indifférent de déterminer la direction suivant laquelle les

projectiles atteignent l’omoplate.

Dans les coups de feu antéropostérieurs, cet os n’est atteint qu’après que la poitrine a été traversée. 11 en est de même dans la plupart des coups de feu postéroantérieurs. C’est surtout dans les coups de feu latéraux, obliques de dehors en dedans, de dedans en dehors ou de haut en bas que l’omoplate est intéressée isolément.

üs plat, à constitution complexe et toute spéciale, le scapulum présente des lésions très diverses.

Atteint par une balle, son bord axillaire qui a presque la forme d’un corps diaphysaire, est simplement échancré, à la fois échancré et fracturé transversalement, ou perforé. Dans ce dernier cas, des fissures obliques limitent une esquille aux dépens de ce bord et d’autres s’irradient vers la fosse sous - épineuse. Plus simples sont les lésions du bord spinal et des angles inférieur et supérieur, ce sont des échancrures (fi g. 288), des perforations nettes ou avec fissures.

Lorsqu’il est traversé d’avant en arrière ou d’arrière en avant, le corps de l’omoplate présente le plus souvent des perforations très nettes, régulièrement rondes, des dimensions du projectile, ou ovalaires quand ce dernier a frappé l'os obliquement (fig. 288). La perforation peut être accompagnée de quelques fissures radiées peu étendues ou, au contraire, Fig. 289.

de fissures très longues qui Perforation de dedans en dehors du col de l’omoplate

sillonnent les fosses sous et J" une ball° LtebeL 0ri,fif .sortie.; ,2*3 4Ï

ques, rayonnantes, irradiées. Lune d elles tend a w SUS-épineuseS. Quelle que soit parer l’épino à sa base. (Pièce expérimentale.)

leur étendue, elles ne franchissent pas le niveau du col (figure 289).

Les fragments qui proviennent de la perte de substance sont, suivant

■mW». «... . il».-

BLESSURES NON PÉNÉTRANTES. 08

i la direction du coup, chassés dans la poitrine ou dans l’épaisseur des i muscles sus et sous-épineux.

Ces perforations, observées par Ledran, Hennen, Jobert, à la suite de , tirs avec des balles rondes, sont, quoi qu’en aient dit certains auteurs, habi- | tuellement observées avec les projectiles actuels, dans les coups de feu à trajet antéro-postérieur ou postéro-antérieur. La balle frappe-t-elle, i au contraire, le corps de l’omoplate, en suivant un trajet transversal, la J fracture est moins régulière et plus complexe (fig. 290 et 291). Alors

Fig. 290.

I hg. 290. Fracture de l’omoplate produite par une balle Lebel à pénétration transversale. Perforation du bord axillaire, séparation d’une pièce osseuse de la fosse sous-épineuse. (Pièce expérimentale.) — Fig. 291. Fracture transversale du corps do l’omoplate dans la fosse sous-épineuse. Perte de substance irrégulière assez étendue. Fissures radiées. (Pièce expérimentale.)

ême que la balle n’a fait que frôler l’une des faces, elle a produit une acture à fragments nombreux, maintenus en place ou déprimés, fracire prolongée par des fissures multiples, d’étendue variable, ou bien une ■3rte de substance allongée, irrégulière, compliquée par des fissures, une °,rforation en écharpe qui peut intéresser toute l’étendue transversale du >rps de l’os. Des fragments sont poussés par le projectile vers l’ouverture î sortie; d’autres, en partie détachés, sont encore maintenus en place par périoste qu’on trouve soulevé le long des fissures. Ces fractures sont s plus graves de toutes celles que produisent les balles, et, malheureuseent, ce sont aussi les plus fréquentes puisque, comme nous l’avons dit, )moplate est, dans la majorité des cas, atteint transversalement, quand fracture est isolée.

Les lésions de l’acromion et de l’épine, véritables os plats à diploé >ais, offrent une certaine analogie avec les blessures du créne : ce

BLESSURES DE LA POITRINE

sont des échancrures, des gouttières étendues, des perforations nettes sans fissure, à trajet légèrement conique, avec quelques esquilles libres près de l’orifice de sortie osseux ou des perforations compliquées de fisl

Fig. 292.

Fig. 293.

Fig. 292. Perforation de l’épine de l’omoplate. Fissures radiées. Les inférieures tendent à séparer l’épine à sa base. (Pièce expérimentale.) — Fig. 293. Fracture transversale de l’apophyse coracoïde à sa base. Fracture par contact. (Pièce expérimentale.)

sures radiées (fig. 292). Certaines de ces fissures longent le bord d’insertion de l’épine qu’elles tendent à détacher. Quant à l’apophyse coracoïde, elle est échancrée (fig. 294), perforée. Portion surajoutée au corps de l’os, elle peut s’en détacher à sa base, quand elle est frôlée, échancrée par une balle sur un point quelconque de sa longueur (fig. 294). Quand elle est

perforée, les fissures s’arrêtent à sa base. Nous avons produit deux fois la séparation de cette apophyse par un trait transversal (fig. 293). Sur le vivant, l’apophyse coracoïde, ainsi détachée, serait attirée en bas par le petit pectoral et la longue portion du biceps.

A propos des lésions de l’épaule, nous avons parlé des traumatismes de la cavité glénoïde et nous avons fait remarquer qu’ils restent habituellement limités à cette portion de l’os, à moins que la halle n’ait atteint le col.

D’une façon générale et pour toutes les parties duscapulum touchées, les lésions que déterminent les balles actuelles sont, toutes choses égales d’ailleurs, un peu plus limitées que celles que produisaient les balles anciennes.

Dans leur trajet transversal, les balles qui atteignent l’omoplate blessent souvent les apophyses épineuses. Cette complication est presque fatale quand le projectile atteint les deux omoplates. Otis a rassemblé onze exemples de ces fractures doubles dont les caractères sont ceux des fractures simples, à cette seule différence près que les lésions du dernier scapulum atteint sont un peu plus sérieuses que celles du premier.

Echancrure profonde de l'apophyse coracoïde et du col de l’omoplate produite par une balle de 8““.

Fracture de l’apophyse à sa base.

Orifice de sortie élargi.

BLESSURES NON PÉNÉTRANTES

Les rapports directs ou très médiats que l’omoplate affecte avec la clavicule expliquent la fréquence simultanée des blessures de ces deux os. On les observerait, suivant Otis, dans la proportion de l à 14, par rapport aux fractures isolées de l'omoplate.

Les petits éclats d’obus produisent dos dégâts similaires de ceux des balles. Les volumineux fragments fracturent très comminutivement le - scapulum ou l’abrasent en partie.

Gillette 1 a rapporté un cas d’ablation presque complète du scapulum par un éclat d’obus, sans lésion de la cage thoracique. Au moment de l’accident, le blessé n’avait éprouvé que la sensation d’un coup de poing violent appliqué sur l’épaule dont l’articulation n’avait pas été touchée. Ce soldat ne fut pas suivi.

Sur celui de Desport, un gros projectile avait enlevé la moiLié de l’omoplate, la plus grande partie de la clavicule, tout le membre supérieur et fracturé la partie moyenne de la troisième côte. L’hémorrhagie immédiate fut peu considérable, comme dans les arrachements des membres et cet homme guérit très simplement après avoir perdu ce qui restait de l’omoplate et de la clavicule1 2. N’eale a rapporté un cas analogue à celui de Desport.

La direction suivie par le projectile, les dimensions de l’orifice de sortie, la douleur à la pression le long des fissures, et au point frappé, la crépitation qu’on perçoit assez souvent, en promenant délicatement les doigts sur le siège de la fracture, la présence d’esquilles dans le canal de ijpsortie, ces données, surtout la première, feront reconnaître la lésion osseuse et permettront d’en soupçonner le type, si l’on connaît bien ses dispositifs anatomo-pathologiques. La palpation seule fera diagnostiquer es échancrures, les perforations de l’acromion, de l’épine et du bord spinal. En promenant le doigt à leur niveau, on sentira un vide, une dépression ronde, à la place de la gouttière ou de la perforation faite par la i Dalle. Nous en avons fait récemment l’expérience sur un blessé de Fournies, chez lequel l’acromion avait été perforé par une balle de 8 millimètres. Les partisans d’une intervention immédiate préconisent l'exploraion directe du trajet avec le doigt ou le stylet. Cette exploration, disent-ils, ;st seule capable de faire reconnaître le siège, l’étendue des dégâts, 'existence d’esquilles libres ou adhérentes. Quant à nous, nous pensons,

1 l’accord avec Chauyel, que cette exploration, qui nécessite un débridenent, est le plus souvent inutile; mais nous la pratiquerions, si nous ivions affaire à une fracture comminutive et étendue, révélée par des limensions exagérées de l’orifice de sortie et une crépitation multipliée, jarce que cette exploration doit conduire sûrement à une intervention •hirurgicale, à l’ablation des esquilles libres.

Les blessures de l’omoplate, os entouré et sillonné de vaisseaux artéiels volumineux, largement anastomosés, sont assez souvent compliquées C hémorrhagies abondantes ; celles-ci sont fournies, sans parler de la sous- •lavière et de l’axillaire, par la scapulaire supérieure, l’inférieure ou la jostérieure. Sur 92 fractures de l’omoplate qui ont été suivies de mort, Otis relève 11 morts par hémorrhagies. La ligature à distance du tronc >rincipal constituant une opération grave et incertaine, c’est à la compres-

1. Gillette, Remarques sur les blessures par armes à l'eu, o. c., p. 74.