Desport, o. c., p

sion directe ou mieux encore à la ligature directe qu’on aura recours. 13 fois la scapulaire inférieure a été liée pendant la guerre d'Amérique. Blessée à son origine, on la découvrirait par une incision parallèle au bord postérieur do l’aisselle ;i 2 travers de doigt au-dessus de ce bord entre le grand rond et le sous-scapulaire, vers le milieu du bord axillaire de l’omoplate. Une incision parallèle au bord spinal de l’omoplate ferait aisément découvrir la scapulaire postérieure. La supérieure serait plus difficilement recherchée, aussi pourrait-on recourir à la compression directe, après débridement, si elle était blessée. S’il est vrai que sur un soldat américain, cette compression se montra insuffisante et que seule la ligature directe dut mettre fin à l’hémorrhagie, dans une plaie pansée antiseptiquement, la compression mettrait plus sûrement à l’abri d’une récidive hémorrhagique. A côté de ces hémorrhagies extérieures, il nous faut signaler les anévrysmes faux dont la barrière osseuse fournie par l’omoplate et la laxité du tissu cellulaire sous-scapulaire ou dorsal favorise le développement. Hennen a vu de ces épanchements descendre jusqu’au sacrum. Ce chirurgien et Otis ont insisté sur la fréquence relative de ces vastes collections sanguines qui fournissent un argument à l’appui de la ligature directe.

Habituels autrefois, les accidents suppuratifs étaient la cause principale de la mort des blessés. L’épanchement sanguin concomitant de la lésion osseuse, l’irritation causée par les esquilles, les nécroses fréquentes, l’infection commune du creux axillaire, étaient les causes prédisposantes et efficientes de ces suppurations que des pansements antiseptiques, des incisions appropriées préviendront ou limiteront. Les décollements périostiques étendus le long des fissures, l’absence de diploé, constituent des conditions défavorables pour la vitalité des foyers de fracture du corps de l’omoplate, surtout quand on n’a pu prévenir la suppuration. L’ostéite nécrotique impose des interventions rapprochées, de grandes incisions, l’abrasion, à la tricoise, des pièces osseuses dénudées et celle des fragments peu adhérents. Dans certains cas particuliers on a dû faire des ablations secondaires, très étendues, du corps de l’os.

Une dernière complication des fractures de l’omoplate, c’est la présence de corps étrangers vestimentaires ou métalliques logés dans le foyer de la fracture. Dans les coups de feu antéro-postérieurs on n’a guère à redouter cette complication; dans les trajets postéro-antérieurs ou transversaux il n’en est plus de même. On reconnaîtra une balle logée sous l’omoplate à la direction de la plaie et aux douleurs éprouvées par le blessé pendant les mouvements spontanés ou provoqués qu’exécute cet os. Les balles, logées superficiellement sont d’une ablation facile; celles qui se sont arretées sous l’omoplate ne peuvent être enlevées qu’après avoir fait à Los une brèche plus ou moins large. L’ ablation d’esquilles irritantes profondément situées peut imposer la même intervention.

Otis, Loeffler et Fischer nous avaient fixé sur le pronostic des fractures de l’omoplate : 1 423 fractures isolées de cet os avaient fourni 177 morts, soit 12,3 p. 100. Loeffler accusait une mortalité de 16,6 p. 100, Fischer, de 12,5 p. 100. Grâce à des pansements antiseptiques rigoureux, primitifs, combinés à une intervention rapide et hardie, en cas d’accidents, la gravité de ce pronostic sera considérablement atténuée. Les fractures superficielles sont les moins sérieuses. Les coups de feu transversaux sont plus graves

BLESSURES NON PÉNÉTRANTES

| que les postéro-antérieurs non pénétrants; les lésions des deux omoplates 1 qui sont souvent compliquées de fractures de la colonne vertébrale sont, | de ce fait, plus sérieuses que les fractures uniques.

Les auteurs qui ont parlé des fractures de l’omoplate ont conseillé , d’enlever les esquilles libres comme on le fait dans les fractures commi- ! nutives des autres os. La mise en pratique de ce précepte serait déjà i [ pénible dans les coups de feu transversaux; elle le serait plus encore dans les coups de feu postéro-antérieurs non pénétrants. Le Du an avait bien

1 compris ces difficultés, puisqu’il conseillait d’agrandir, avec les tenailles incisives, l’ouverture osseuse faite par le projectile. C’était, en effet, le seul moyen d’atteindre aisément les esquilles logées dans la fosse sousscapulaire dans les coups de feu postéro-antérieurs. Dans ces coups de feu simples, puisqu’ils sont représentés par des perforations, nous n’inter- , rendrions pas, et nous ne songerions à l’extraction des esquilles primitives que dans les coups de feu transversaux très comminutifs, surtout dans :eux de la fosse sous-épineuse. Un débridement d’une étendue suffisante pratiqué au niveau de l'orifice do sortie, au besoin une incision portant dans la fosse sous-épineuse et parallèlement aux fibres du muscle sous- •pineux, nous conduirait dès lors directement sur le foyer esquilleux. dais, nous n’enlèverions que les esquilles libres, toujours très courtes, et îous laisserions religieusement en place les fragments adhérents, quelque rainte qu’on puisse avoir pour leur vitalité. Si ces esquilles se détachaient dtérieurement, il serait toujours temps d’intervenir. On ne saurait trop éprouver ces ablations osseuses étendues, ces excisions partielles primiives qu’ont pratiquées les partisans de la simplification à outrance des laies, que ne légitiment même pas les succès relatifs qu’elles ont pu onner. Ces excisions faites, de parti pris, ont porté un grand nombre de i Dis sur l’acromion et l'épine de l’omoplate, sans souci des insertions étenues que le deltoïde prend sur cette éminence; aussi, après l’opération, le îembre est-il resté, le plus souvent, très affaibli1.

Après l’ablation des esquilles libres, dans les cas que nous avons préosés, on assurera l'antisepsie rigoureuse de la plaie; on immobilisera • membre dans une écharpe très étroitement serrée qui le fixera contre 1 ; tronc, après avoir eu soin de placer une compresse antiseptique dans laisselle. Enfin, par une pression régulière, exercée avec le pansement, on ssurera la contention des fragments. Si, malgré les précautions antisepques prises, la plaie suppurait, on désinfecterait avec soin le foyer et, uipçonnant la présence d’un fragment vestimentaire ou d’esquilles irrintes, on irait à leur recherche, autant que possible par la plaie débridée, n n’oubliera pas que les abcès profonds, sous-scapulaires, tendent à iser au loin sous le grand dorsal et que l’incision qui donne le plus comètemcnt issue au pus répond à la partie inféro-antérieure du bord .illaire de l’omoplate.

Moins compliquées de lésions étendues des masses musculaires (grâce i petit calibre de nos balles), traitées plus judicieusement par les chirurens, guéries plus simplement, sans suppurations interminables et sans

1. Pendant la guerre d’Amérique ces opérations furent pratiquées assez souvent. Dans i 36 cas dans lesquels les parties enlevées ont été indiquées; 30 lois l’excision porta sur cromion et l’épine.

BLESSURES DE LA POITRINE

production do séquestres considérables, les fractures de l’omoplate par coup de feu seraient, à l’heure actuelle, à la fois moins graves et moins habituellement suivies d’ankylose scapulo-humérale ou d’impotence fonctionnelle du membre supérieur. Elles constitueraient une lésion simple dans sa marche et ses conséquences.

Sternum. — Les blessures de cet os sont assez rares. Sur 56 blessés pensionnés à la suite de coups de feu de la poitrine, Chenu relève 5 traumatismes du sternum, et Otis 51 sur 20 607 plaies thoraciques.

Les armes piquantes pénètrent le sternum, les armes tranchantes le sectionnent, les projectiles produisent sur lui les lésions ordinaires des os plats et des os courts.

Les traumatismes par armes blanches sont à tel point exceptionnelles qu’on n’en peut citer que quelques exemples. L’un des plus curieux est

celui qu’a signalé Graw. Chez son blessé l’arme avait divisé longitudinalement la presque totalité de cet os1.

Les balles frappent le sternum en suivant un trajet antéro-postérieur direct ou oblique ou un trajet transversal.

Quand elles l’atteignent dans le sens antéro-postérieur, suivant la force de pénétration dont elles sont animées, elles le contusionnent2, le dépriment, le perforent incomplètement, le traversent de part en part en produisant un trajet net, régulier, des dimensions approximatives de la balle surtout près de l’orifice d’entrée (fig. 295 et 296) ou une perforation avec quelques fissures irradiées.

Les rapports si intimes et si étendus que cet os affecte avec les gros vaisseaux de la base du cou, avec les gros troncs artériels et veineux qui partent du cœur ou y aboutissent, avec le cœur lui-même, et avec les poumons, mais surtout avec le centre circulatoire et les plus gros vaisseaux du corps, pourraient, a priori, faire supposer que tous les blessés qui ont le sternum perforé par des balles à trajet antéro-postérieur, succombent surle-champ et ne peuvent être suivis par le chirurgien. S’il en est ainsi le plus souvent, la terminaison mortelle n’est pas si constante que le pensaient les anciens.

C’est ainsi, pour ne prendre que ces exemples, que dans la statistique de Chenu, (guerre de Crimée), il est question de deux soldats chez lesquels une halle pénétra