Otis, o. c., t. I, p. 53 i

2. J. -Louis Petit, Œuvres chirurr/icales, t. I, p. 78 et suivantes, rapporte plusieurs exemples de ces contusions. Paré avant lui en avait déjà publié une remarquable observation. C’était la cuirasse déprimée par ia balle qui avait produit la contusion du sternum. Œuvres compl. édit. Malg., t. II, p. 311.

Fig. 293 et 29(3.

Fig. 295 et 296. Perforation du sternum par une balle de gmm. — Fig. 295. Orifice d'entrée petit, régulièrement rond. — Fig. 296. Orifice de sortie plus étendu et irrégulier. (Pièce expérimentale.)

BLESSURES NON PÉNÉTRANTES

| la partie supérieure «lu sternum, traversa la poitrine à peu près directement et I fractura l’omoplate. Ces blessés guérirent. Dans les Comptes rendus de la guerre; l d’Italie, on parle d’un soldat qui reçut une balle à la partie postérieure du ster- ! num. Le projectile, après avoir traversé la poitrine d’avant en arrière et un peu obliquement, s’était logé dans les parties molles de la fosse sous-épineuse. Cet uonime guérit, mais il présenta des troubles graves de la respiration.

IDans les Comptes rendus de la guerre d’Amérique, Otis cite l’observation d’un olessé chez lequel une balle traversa la partie supérieure du sternum et s’arrêta sous l’omoplate gauche. Ce soldat guérit. Sur un autre, le projectile pénétra le centre même du sternum, passa à travers le médiastin et se fixa sous le bord Dostérieur de l’omoplate. Après divers accidents du côté des organes de la respi- •ation, le blessé se rétablit, incomplètement il est vrai, mais assez pour pouvoir ,e représenter à la commission des pensions, plus de six ans après sa blessure.

Dans les coups de feu antéro-postérieurs ou postéro-antérieurs sternohoraciques, pour que la survie soit possible, il est presque indispensable jue le projectile pénètre le sternum obliquement, et cela d'autant dus qu’il le frappe plus près de son centre. Ce n’est qu’en suivant ce rrajet qu’il évite le cœur et les gros ^aisseaux.

Si les coups de feu qui perfoent le sternum d’avant en arrière >u d’arrière en avant sont, en raionde la gravité des lésions concomitantes, rarement observés par i : 3s chirurgiens, il n’en est pas de môme des coups de feu transver- 'iux . Le raisonnement le faisait éjà prévoir et l’observation l’a

émontré. Le plus grand nombre des exemples de coups de feu du sternum ue nous avons rencontrés sont, en effet, relatifs à des coups de feu transersaux.

Les balles qui suivent ce trajet transversal peuvent éroder, sillonner, la urface du sternum; certaines le prennent en plein et s’y fixent (fig. 293), u bien, animées d’une plus grande vitesse, elles le perforent de part en art. Dans ces deux cas, la résistance du revêtement périostique postéeur et antérieur est telle qu’il retient les fragments, même dans les fracures comminutives.

Fig. 29~. Échancrure profonde ou plutôt perforation transversale du sternum. (Otis.) — Fig. 298. Pénétration du sternum par une balle. Ostéite. Séjour de la balle contre l’os (Otis).

rt

Sur un volontaire de New-York, une balle avait atteint transversalement Je ernum, à la jonction de la troisième et de la quatrième côtes gauches avec les artilages correspondants; elle était ressortie au point symétrique. Cet homme îccornba le vingt-cinquième jour. Le chirurgien Thomson trouva le glaive du sternal séparé en deux parties, réunies par le périoste postérieur intact 1 (fig. 297).,

Le choc de balles tirées à courte distance, ou de projectiles plus volu- 1 • mineux, d’éclats d’obus, l’ablation primitive et intermédiaire des fragments ■ squilleux, laissent parfois des pertes de substance assez étendues pour ! lettre à découvert les organes contenus dans le médiastin antérieur.

i. Otis, o. c., p. 488.

G88 BLESSURES DE LA POITRINE

Le soldai Campbell fut frappé à Pétersbourg par une grosse balle conique.

Le projectile avait pénétré du côté gauche du sternum, près de la jonction de ia I portion osseuse avec la portion cartilagineuse de la deuxième côte. Il était ressorti I près de l’articulation sterno-costale du côté opposé, fracturant comminutivement le I sternum et séparant les attaches cartilagineuses de la deuxième côte, au côté droit de la poitrine. Chez ce blessé, on distinguait nettement, à travers la plaie, les pulsations clc l’aorte et celles du cœur. Il succomba le vingtième jour, aux suites d’une hémorrhagie abondante provenant de la mammaire interne. Judson avait fait la ligature de ce vaisseau dans la plaie.

Sur le sergent Uetts, chez lequel une balle avait fracturé comminutivement le sternum au niveau de la troisième côle gauche et mis à découvert une portion de j la cavité pleurale, on pouvait, dès le lendemain de l’accident, voir distinctement 1 l’aorte à travers les lèvres de la plaie, et en compter les pulsations. Deux mois après, ce blessé était guéri.

Une balle, après avoir fracturé comminutivement l’humérus gauche du ser- fc ; gent Powers, avait fracturé les cinquième et sixième côtes et enlevé une portion ; du sternum, White fit l’ablation des pièces sternales brisées. Cette ablation, la mortification des tissus et leur rétraction laissèrent une ouverture si considérable qu’on pouvait distinguer nettement la diastole et la systole des oreillettes. Cet homme fi avait subi une véritable vivisection1.

Les éclats d’obus, suivant leur volume, leur incidence, leur forme et leur force de pénétration, contusionnent, dépriment, fracturent, sillonnent ou abrasent en partie le sternum.

Toutes ces variétés de lésions guérissent très simplement alors même ; que la brèche osseuse est considérable. Ce qui en fait la gravité, ce sont les complications intra-thoraciques, les traumatismes concomitants du poumon, les lésions simultanées des gros vaisseaux, de la mammaire : interne. Les suppurations médiastines, naguère fréquentes et qui en assombrissaient le pronostic, seraient plus rarement observées sur des blessés dont les plaies auraient été recouvertes, à temps, d’un pansement antiseptique. Otis, sur 51 cas de fractures du sternum, avait compté t 18 morts, 35,3 p. 100. La mortalité accusée par les chirurgiens allemands n’atteignait déjà plus, en 1870, que 15,8 p. 100.

Si les abcès idiopathiques du médiastin sont difficiles à reconnaître, il L n’en est pas de même des abcès consécutifs aux blessures du sternum dont le pus vient sourdre, le plus souvent, en un point de la plaie et assurer le diagnostic. Quand il n’en est pas ainsi, on est averti de sa formation par les signes suivants : douleur locale, accompagnée d’une élévation de la température et d’une sensation de pesanteur à l’épigastre, accès de suffocation, dyspnée constante accrue parles mouvements etle décubitus dorsal, au point que le blessé recherche le décubitus sur le ventre, par les signes j révélateurs d’une gêne de la circulation, palpitations de cœur, syncope, gonflement des veines du cou, l’apparition d’un empâtement le long des : bords de l’os, entre la deuxième et la troisième côte, ou encore près de la fourchette sternale, etc. Les anciens redoutaient à tel point ces abcès, ; qu’ils conseillaient, dans les cas de fracture, et même de simple contusion » du sternum, de mettre à découvert le point contus ou fracturé, et d'y ap- * pliquer une ou deux couronnes de trépan. Legouest avait déjà fait remar- * quer que ces abcès ne se montrant pas après tous les traumatismes du sternum, la trépanation préventive n’avait pas sa raison d’être. Elle serait j

ncore moins acceptable aujourd’hui. Mais dès que le pus se forme, une I îcision pratiquée dans l’un des derniers espaces intercostaux, plus sim- [ lement l’ablation des fragments du foyer de fracture sont tout indiquées i t elles suffisent pour donner issue aux liquides et assurer l'antisepsie de i poche. La gravité de ces abcès impose au chirurgien, à titre préventif, n traitement antiseptique rigoureux.

i L ‘ostéite, et la nécrose , complications fréquemment observées avant

, adoption des pratiques antiseptiques, pourront encore être constatées et [, nposer des opérations d’évidement ou de séquestrotomie étendus. Ces Opérations furent pratiquées 84 fois pendant la guerre d’Amérique.

Des balles s'arrêtent parfois dans le sternum. Chenu, Otis, entre autres I îteurs, nous en ont rapporté des exemples. Quoi qu’en ait dit Percy, leur ! jlation ne serait délicate que si elles étaient complètement cachées dans épaisseur de l’os, ce qui est presque impossible. Superficiellement engages, on les enlèverait directement, ou en agrandissant à la gouge la cavité ii les contient et en les soulevant avec un levier. Celles qui, par hasard, seraient enfoncées dans la cavité médiastine, comme Chenu en a cité 1 cas1, seraient enlevées après agrandissement de l’ouverture qui leur a [onné passage (Percy).

Côtes et cartilages costaux. Espaces intercostaux. — Tandis îe la clavicule, le sternum, l’omoplate, sont soutint atteints dans des plaies non pénétrantes, il est re que les côtes et leurs cartilages soient intéressés, ns que la cavité thoracique soit ouverte. Ce n’est : 1ère qu’à la suite de coups de feu tangentiels qu’on •tserve leur blessure isolée, laquelle consiste alors en le contusion, une contusion avec fissure interne, une I i icture transversale, une gouttière plus ou moins corriinutive. Dans les coups de feu pénétrants, les côtes nt échancrées sur leurs bords, (fig. 299 et 300), fracrrées transversalement ou obliquement, en même i r;ups qu’échancrées, ou enfin perforées (fig. 301 302 et 3). Ces perforation sont les caractères de celles que les

balles se creusent dans les os plats , c’est-à-dire que des fragments esquilleux peuvent être détachés de . la dernière paroi traversée. Le détachement de ces derniers est d’autant plus complet que la vitesse du projectile est plus grande. Avec les balles de 8 millimètres, on trouverait plus souvent qu’avec les balles de 1 1 millimètres des perforations nettes sans esquilles. Dans un trajet oblique, plusieurs côtes peuvent être intéressées. Les cartilages présentent des lésions semblables à celles des côtes . 304). J.-L. Petit a fait remarquer qu’au moment de sa fracture, le

Fiü. 299 et 300.

Fig. 299 et 300. Gouttière du bord supérieur d’une côte par une balle de 8mra. — Fig. 299. Orifice d’entrée. — Fig. 300, orifice de sortie. 2 esquilles l’une déplacée, l’autre adhérente.

(Pièce expériment.)

Fig. 301.

îancrure du bord inférieur une côte par une balle do Fracture oblique. (Pièco tpériraontale.)

> L Chenu, Campagne d'Italie, t. 11, p. 48Ü.

DELORME

BLESSURES DE LA POITRINE

Fig. 302 et 303.

Fig. 302. Perforation d’une côte do dehors en dedans par g une balle de 8mm. Orifice d’entrée régulier. Fissures radiées en X. — Fig. 303. Orifice de sortie, de la même perforation irrégulier, bordé de quelques esquilles, adhérentes ou libres. (Pièce expérimentale.)

cartilage se déprime et qu’il reprend ensuite sa position primitive

L’étendue des espaces intercostaux est telle, que souvent les balles <m' perforent la poitrine, n’atteignent pas les côtes. La mobilité do ces dernières peut encore leur permettre comme nous l’avons maintes fois constaté sur le cadavro, sinon d’éviter les effets du choc de balles animées de moyennes ou de faibles vitesses, au moins de les atténuer dans une certaine mesure, de sorte que les côtes ne présentent plus que de légères gouttières quand la direction du trajeL faisait supposer quelles devaient être atteintes de perforations. Dans certains cas même, lorsque les côtes sont très rapprochées comme sur le cadavre, et il en est ainsi sur le vivant lorsque le thorax est pris en expiration, des balles animées de faibles vitesses s’insinuent entre deux côtes, sans les toucher. C’est encore à leur mobilité qu’elles doivent dans ce cas, d’échapper au traumatisme. D’après le Rapport allemand de 1870, on ne constaterait de fractures de côtes que dans la proportion de 1 sur S. Otis, sur 8 714 plaies de poitrine, n’aurait relevé que 446 cas de fractures de côtes, près de 1 sur 20. Ces proportions sont évidemment trop faibles et ne s’expliquent guère que par des oublis.

Il est parfois difficile de savoir à quelle variété de lésion costale on a afîaire. La palpation et la direction de la plaie fourniraient des indices certains. Une dépression répondant au bord ou au corps d’une côte, ferait reconnaître une gouttière ou une perforation .

Les fractures des côtes par les projectiles actuels constituent des lésions de minime importance; elles ne réclament, le plus souvent, aucune intervention immédiate active et ne sont sérieuses que par leurs complications.

On ne serait plus autorisé, comme le faisait Baudens, à pratiquer toujours un débridement sur la côte brisée, au niveau de l’orifice d’entrée, pour extraire les esquilles et, au besoin, réséquer les fragments costaux. Un pansement antiseptique et l’immobilisation du thorax suffisent dans les perforations ou les gouttières.

Les perforations faites aux aponévroses intercostaux sont très étroites et presque linéaires, conditions favorables pour leur obturation et la guérison par occlusion spontanée d’une plaie pénétrante de poitrine (fig. 309). Leurs dimensions sonl inférieures à celles des orifices cuta

Fig. 30b.

Fig. 301. Perforation d’un cartilage costal par une balle de 8n,m. Fissures radiées en X. (Pièce expérimentale). — Fig. 305. Balle arrêtée dans le cartilage de la deuxième côte. Ostéite du sternum, anévrysme de la crosse de l'aorte.

Pièce de Huguier ( Musée du V&1de-Grâce ).

nés et musculaires, qui ont leurs diamètres habituels (fig. 306, 307, 308).

BLESSURES PÉNÉTRA N T E S

On a trouvé des balles arrêtées dans un espace intercostal, fixées contre dans une côte. Leur ablation est facile, et quand on la pratique avec les écautions antiseptiques nécessaires, on peut la faire presque immédia-

Fig. 307. Fig. 309.

tensions et aspect d'une perforation de la paroi thoracique par une balle de 8mm à la distance de ;00 mètres. (Grandeur naturelle). — Fig. 306, orifice cutané circulaire et de dimensions diamétrales nférieures à la balle. — Fig. 307, orifice du fascia circulaire et de dimensions diamétrales inférieures à la balle. — Fig. 308, orifice musculaire élargi (grand pectoral). — Fig. 309. orifice de l’es- >aceUntercostal, lincaire, bien plus petit que les orifices cutané et musculaire superficiel.

:nenl après le traumatisme. On n’a plus à redouter, avec les anciens, les ; iséquences de la pénétration de l’air, par l’ouverture de la poitrine.

PLAIES PÉNÉTRANTES

Les plaies pénétrantes sont dites pénétrantes simples ou pénétrantes avec •on du poumon. Dans les premières, le projectile n’a fait qu’ouvrir les Cités pleurales, le parenchyme pulmonaire restant intact.

Plaies pénétrantes simples, pleurales. — Les plaies pénétrantes pleures sont très exceptionnelles. Cependant, on ne saurait plus mettre en | jte leur existence. En effet, une balle qui frappe tangenticllemcnt la rroi du thorax vers sa base, peut ouvrir le cul-de-sac pleural, sans inté- User le poumon, lequel, pendant l’expiration, remonte jusqu’à la cinf ième côte; un projectile, animé d’une très faible vitesse, peut encore fréter entre deux côtes, en pénétrant toute l’épaisseur de la paroi, sans

BLESSURES DE LA POITRINE

la dépasser. Par contre, les plaies de contour pénétrantes simples ne sauf raient plus être admises.

Le diagnostic de ces blessures est incertain. L’absence de symptôme!’ pulmonaires ne peut servir à les faire admettre, car les traumatismes de hf j périphérie du poumon ne s’accompagnent pas des signes caractéristique^ des lésions pulmonaires profondes.

Le pneumothorax est bien peu à craindre dans les plaies pénétrante.^ i pleurales, et le seul accident dont elles pourraient être suivies, c’est l’in-» flammation suppurative de la plèvre, si la plaie était infectée. Cette lésion,, en somme peu grave, se comporterait comme une plaie non pénétrante, Q dont elle réclame le traitement.

Plaies pénétrantes avec lésion

nu poumon. — Les armes blanches e les balles parcourent dans la poitrine des trajets de direction trèsj variable. Après avoir traversé un • espace intercostal ou fracturé une côte, elles pénètrent le poumon en partie ou en totalité, vers sa périphérie ou près de son centre, à son sommet, vers son milieu ou à sa base. Il n’est, point indifférent d’ac-t cepter ou de méconnaître la portée de ces distinctions. Une plaie par coup de feu, pénétrante et non perforante, est presque sûrement compliquée de corps étrangers; la plaie perforante peut en être indemne; une lésion plus ou moins centrale donne lieu à des symptômes qui manquent dans la blessure périphérique, et la gravité de ces deux traumatismes est toute différente. Quelle que soit, d’ailleurs, la direction de ce trajet, il est rectiligne, qu’il soit déterminé par des balles ou des armes blanches. Mais, en raison des rapports différents que le poumon affecte avec la paroi, pendant l’inspiration et l’expiration, la plaie pariétale ne correspond pas toujours, d’une façon exacte, à la plaie viscérale, circonstance heureuse pour la guérison, mais défavorable pour le succès d’une exploration directe du trajet. Malgré ces changements dans les rapports des plaies pariéto-viscérales, le siège des ouvertures faites à la paroi n’en sert pas moins à fixer le chirurgien sur les points du poumon qui ont été atteints.

Une plaie du poumon par arme piquante (sabre, baïonnette) est linéaire, et étroite; ses lèvres ont la plus grande tendance à s’accoler. Les balles sillonnent le poumon, le perforent incomplètement ou de part en part (fig. 310 et 311). Les trajets parcourus dans le poumon par les balles qui n’ont pas fracturé des côtes avant de pénétrer le parenchyme pulmonaire, sont en général étroits. Qu’ils aient un diamètre inférieur ou égal à

Fig. 310.

Sillon profond d’un lobe pulmonaire produit par une balle de 8mm animée de la vitesse qu’elle possède à 1000 mètres. (Pièce expérimentale, grandeur naturelle.)

i }iui du projectile, ils sont à peine reconnaissables sur le cadavre, en [ ison de l'affrontement spontané de leurs surfaces, et sur le vivant, ils j it la même tendance à s’oblitérer. Quand de gros vaisseaux n’ont pas

J é atteints, une suffusion sanguine légère en indique le siège. Dans le cas j mtraire, ils sont obstrués par un caillot consistant, et la suffusion san- I îine est plus étendue. La contusion pulmonaire s’étend à peine au delà L.s limites du trajet. Les perforations faites aux bronches sont béantes, et i s lésions que subissent

es parenchymateux,

issu plus consistant. Ici les lésions sont toujours limitées au trajet. Les plaies pulmonaires produites par les balles qui ont fracturé des îs, des cartilages costaux ou l’omoplate avant de pénétrer le poumon, t d’ordinaire plus étendues, plus irrégulières, plus contuses que les plaies es par les balles qui n’ont traversé que les espaces intercostaux. Nous ns vu, sur le cadavre, des plaies pulmonaires faites par des balles de

• illimètres, tirées à la distance de 1 000 mètres, qui avaient les dimenîs diamétrales de l’index quand, avant d’atteindre le poumon, ces proiles avaient perforé des côtes.

Les éclats de gros projectile, exceptionnellement les balles, contusiont le poumon; les premiers le déchirent ou l’abrasent d’ordinaire dans

• étendue variable.

Que la plaie du poumon ait été faite par une arme blanche ou par un jectile, les symptômes observés sont : Y hémoptysie, l’ issue de sang par la e extérieure , Yissue d'air à travers la plaie ou Iraumat apnée . Des comations primitives ou consécutives plus ou moins fréquentes : Yemphye, le pneumothorax, Y hémorrhagie, Y hémothorax, les inflammations pleurononnires, les hernies du poumon, fournissent encore des données diadiques.

L'hémoptysie est considérée par le plus grand nombre des auteurs

Si l’étendue des dégâts lilmonaires varie avec t [.vitesse du projectile, ils , bat, en tout cas, peu con- I. érables. Alors môme 1 1 e la vitesse de ce deri ; ;r est grande, que cette Liesse atteint celle des I L-3ts explosifs, on observe r h ouvertures de sortie plusieurs centimètres, s pas de ces dilacérais à distance, qu’on state sur les autres or-

Fïo. 311.

Perforation du poumon de dehors en dedans par une balle de gmm (portée 1 000 mètres. Aspect des orifices. Près de l'orifice d’entrée poussière esquilleuse. (Pièce expérimentale.)

BLESSURES DE LA POITRINE

comme un bon signe des plaies pénétrantes de poitrine. Fraser et ChibolmI le regardent, au contraire, comme un symptôme « décevant et d’une valeur! douteuse ». Dans les plaies par coup de feu, certains lui contestent son im-|

portance comme signe pathognomonique de blessure du poumon (He.\ne\ Baüdens, Blenkins, Appia). Otis partage cette opinion qui nous semble erronée. D’après le Rapport allemand de 1870-71, on ne constaterait l’hémoptysie que dans le tiers des cas. Il manque quand la plaie est étroite et périphérique. Le sang est rendu, le plus souvent, au moment môme de la blessure. Sa quantité varie avec la profondeur, l’étendue et le siège central de la plaie. Un flot de sang spumeux et rutilant, s’échappant en bouillom nant de la bouche, indique une blessure du poumon près de son hile. Entre cette hémoptysie surabondante et l’expulsion de quelques crachats teintés de sang, il existe une foule de degrés intermédiaires (Legouest)7aÜ sang vermeil et écumeux d’abord expectoré, succèdent des crachats striés de sang noir. Quand le crachement de sang n’a pas été primitivement considérable, il s’arrête au bout de quelques jours. Ordinairement immédiate, l'hémoptysie peut-être consécutive.

V issue du sang par la plaie extérieure n’a de valeur séméiotique qu’autant qu’elle coïncide avec l’hémoptysie. En l’absence d’expectoration sanglante, en effet, l’hémorrhagie externe peut provenir des vaisseaux de la paroi, des gros vaisseaux ou du cœur. Elle n’a lieu qu’autant que la plaie pariéto-pulmonaire a une certaine étendue, ün ne l’observera donc que rarement à la suite des coups de feu par les balles actuelles.

L'issue de l'air à travers la plaie ou traumatopnée (Fraser) est un des meilleurs symptômes des plaies pénétrantes de poitrine avec lésion du poumon1. Fraser ne relève ce signe que 7 fois sur 51 cas. On ne le constate pas aussi souvent que l’hémoptysie.

Lorsque la plaie est large et béante, l’air, pendant l’expiration, sort de la poitrine avec assez de force pour dévier ou éteindre la flamme d'une allumette ou d’une bougie. Tout effort d’expiration, la toux, les mouvements imprimés au thorax, augmentent la traumatopnée. Dans les plaies par armes piquantes et dans les plaies étroites par les balles, l’air ne s’échappe souvent qu’avec peine de l’ouverture pariétale, et il s’y présente mélangé au sang, sous forme de bulles plus ou moins volumineuses. L’étroitesse des plaies pariéto-pulmonaires, leur obliquité, leur oblitérationjpar le sang ou le pansement, l’affaissement du poumon, contribuent à faire rapidement disparaître la traumatopnée.

Les notions tirées du siège des plaies extérieures , de leur direction , fournissent les indices les plus précieux, non seulement pour le diagnostic de plaie pénétrante, mais pour la détermination du point du viscère atteint, donnée qui a une grande importance au point du vue du pronostic et du traitement. Avec nos projectiles, le trajet est direct, d’une plaie pariétale à l’autre, et quand ce trajet correspond aux points occupés par le poumon, on peut dire que celui-ci est atteint.

Les signes tirés des complications primitives ou consécutives qu on observe souvent, Y emphysème, le pneumothorax , Yhémothorax , etc., viennent

1. Ce symptôme peut se rencontrer dans les plaies pénétrantes sans lésion pulmonaire* mais cette variété de traumatisme est si exceptionnelle que la traumatopnée n'en reste pa® moins un signe caractéristique de plaie pénétrante pulmonaire.

J ncore en aide au diagnostic; mais celui-ci est déjà établi par l’hémorl tysie, la traumatopnée, et surtout par les rapports des plaies extérieures ci vec les points occupés par les poumons.

Indépendamment des symptômes locaux dont nous venons de parler, ■ es blessés atteints de plaie pénétrante présentent souvent des symptômes J énéraux immédiats : de la syncope, de la pâleur ou de la cyanose du J isage, des sueurs froides, de la faiblesse du pouls et des battements de il œur, une vive anxiété exprimée par l’altération des traits et de l’agitay ion, des douleurs épigastriques ou en ceinture, le tout accompagné d’une •il yspnée plus on moins intense et persistante et de toux. La respiration est il bdominale et considérablement réduite difcôté malade.

Les symptômes primitifs que nous venons de décrire, surtout les B lymptômes physiques, s’observent do préférence chez les blessés qui pré- | l'entent des plaies profondes ou centrales du poumon. Les plaies périphé- I Lques ne donnent lieu, dans la majorité des cas, qu’à des signes physimes très atténués. L’hémoptysie, la traumatopnée, les complications i nmédiates manquent; par contre, les symptômes fonctionnels sont souvent aussi accusés, au début, dans ces lésions superficielles que dans les lessures plus profondes, aussi ne doit-on pas, à une époque rapprochée u traumatisme, poser un diagnostic assombri en se basant sur l’intensité S ee symptômes fonctionnels.

Après avoir reconnu qu’une plaie de poitrine est pénétrante, on re- Lierchera ses complications possibles et fréquentes : hémorrhagie, pneumo I . hémothorax, corps étrangers, etc.

Un dernier point sur lequel on ne saurait trop insister, c'est qu’à eexemple des anciens, il faut se garder, dans les cas douteux, de pratiquer cathétérisme de la plaie pariétale, ou encore de pousser dans le trajet me injection de liquide tiède, qui ressort immédiatement quand la plaie "est pas pénétrante. En cas de doute, on se conduirait comme si la -aie était pénétrante. Il est sage, en effet, surtout dans ces plaies que «absence de toute complication immédiate permet de confondre avec des ! essures non pénétrantes, d’éviter la désunion des bords de la perte de ibstance, son infection possible et le rappel d’une hémorrhagie exté- «eure, par déplacement d’un caillot.

En général, à la fin de la première journée, on constate déjà une rémison légère des symptômes fonctionnels. La dyspnée est moindre, la. resration plus facile et plus ample, le blessé est moins anxieux. L’hémoraagie par la plaie a cessé ainsi que la traumatopnée, l’hémoptysie est oindre. Par contre, chez certains blessés, les crachats sanglants sont us nombreux le second que le premier jour.

A partir du premier jour, la symptomatologie observée varie avec les implications survenues. Certaines, beaucoup de plaies pénétrantes de oitrine par balles, marchent vers la guérison d’une façon si rapide et si .îguliôre, qu’au bout de quelques jours il ne persiste qu’un peu de gène iandant les grands mouvements d’inspiration et une coloration brunâtre de aelques crachats. Chez d’autres blessés, la présence d’un pneumothorax* un hémothorax, d’un pneurno-hémothorax entraîne des troubles fonconnels que nous rappellerons bientôt et dont l’importance varie avec étendue de l’épanchement gazeux et liquide. Enfin, au bout de quelques

BLESSURES DE LA POITRINE

jours, on voit des plaies infectées se compliquer d’une pleurésie qui donne lieu aux phénomènes fonctionnels des intlammations, franches ou septiques de la plèvre. Habituellement, cette dernière complication est de peu d’importance.