D. Larrey, Clin, chir., t. Il, p

2. On sait que la pathogénie si intéressante de l’emphysème a donné lieu à des

BLESSURES P É N É T R A N T E S

L’étendue de l’emphysème est surtout en rapport avec l’obliquité de la >laie pariétale, sa perméabilité, les efforts que fait le blessé, l’étendue de kl a plaie pulmonaire, son oblitération ou sa béance, la blessure d’une grosse ironcbe, etc. En tenant compte de ces conditions, on s’explique que cette i omplication s’observe de préférence à la suite des plaies par armes Nj danches.

Tandis que l’emphysème modérément étendu est un accident sans t mportance, l’emphysème généralisé est, au contraire, très grave, en raison ( u trouble qu'il apporte à la respiration et à la circulation cérébrale (com- • ression des veines du cou). Nous parlerons plus loin de son traitement.

Pneumothorax. — Autrefois le pneumothorax était déjà une compilation rare des plaies de poitrine par coup de feu. Elle sera plus rare ésormais, grâce à l’étroitesse des orifices et des trajets pariéto-pulmolaires faits par les petits projectiles actuels. Si on peut l’observer à la suite •■es plaies pariétales, des contusions et des plaies pulmonaires sans ouverure de la paroi, c’est à la suite des plaies perforantes pariéto-pulmonaires u’on le constate surtout.

Quand la plèvre est ouverte, théoriquement le vide pleural devrait dis- : araître, et le poumon, obéissant à son élasticité, se rétracterait vers son

■ ile, mais il n’en est ainsi que dans les plaies larges, étendues, de la paroi i l du poumon; or ces plaies sont exceptionnelles. Lorsque, au contraire ? 35 plaies sont étroites, le pneumothorax se produit difficilement et, quand ' n le constate, on le trouve circonscrit. L’obliquité des plaies, leurs niMes dimensions, leur oblitération rapide par un caillot ou par l’infiltra-

on sanguine, l’occlusion des orifices extérieurs, sont des conditions défaorables à l’appel de l’air extérieur par la plaie pariétale ou à l’issue de cet ir par la perforation pulmonaire. Alors même que cette dernière est >éante et le poumon libre d'adhérences, les rapports directs des plaies

■ ariétale et pulmonaire que le blessé tend à conserver, en immobilisant sa , aroi, favorisent la production de l’emphysème ou delà traumatopnée plu- )t que celle du pneumothorax. Enfin, en dehors de ces conditions, les

■ dhérences pulmonaires et surtout l’agglutinement des plèvres, mettent

•avaux et à des discussions qui ont plus qu'une valeur théorique. Pour J.-L. Petit, emphysème était toujours consécutif à un pneumothorax. Ce n’était qu’après avoir • *mpli la poitrine que l’air en tension, pendant l’expiration, s’échappait à travers la taroi et s’infiltrait clans le tissu cellulaire si les dispositions de la plaie extérieure s’oposaient à son issue. Richet, opposant l’excessive gravité d'un pneumothorax instantané otal, au pronostic ordinairement bénin de l’emphysème, admet que l'emphysème se pro- ! uit le plus souvent en l’absence de pneumothorax ou conjointement avec un pnetimonorax limité. Le fait est exact, mais l’explication qu’eu a: donnée le chirurgien de l'IIôtcl- •ieu ne l’est pas absolument,. Pour lui, il y a pneumothorax total quand le poumon est hre d’adhérences, que rien ne s’oppose à sa rétraction; pneumothorax partiel quand le ouinon est réuni à la paroi par des adhérences plus ou moins solides, emphysème sans neumothorax, quand l’adhérence pariéto-pulmonairc est intime. Sur 200 sujets autopsiés, an, vs n’a trouvé d’adhérences pariéto-pulmonaires que dans la proportion de 25 p. 100; r, comme le pneumothorax total, si souvent mortel, ne saurait être admis dans une proortion de 75 p. 100, force est de faire jouer à d’autres éléments le rôle bienfaisant, ’op exclusivement attribué par Richet aux adhérences, et de tenir compte : des délimités que l’air éprouve à faire disparaître le vide pleural, à éloigner les deux surfaces leuro-pulmonaires. 11 y a lieu enfin de faire la part des rapports directs que les plaies tariétale et pulmonaire tendent à conserver, du fait de l’immobilité de la paroi que la dollar impose au blessé.

BLESSURES UE LA POITRINE

obstacle à la rétraction pulmonaire. Smith a démontré par des expériences faites sur les animaux que, semblables à deux lames de verre mouillées qu’on fait aisément glisser l’une sur l’autre, mais qu’on ne sépare qu’avec les plus grandes difficultés, les plèvres pariéto-viscérale n’onL pas de tendance fi s’abandonner. Si la plaie siège au niveau d’un bord du poumon, ou répond fi la surface d’un lobe, ce glissement est impossible; l’air extérieur fourni par une plaie large ou celui fourni par une grosse bronche, peuvent, par contre, provoquer le retrait du poumon qui glisse d’avant en arrière. Bien des obstacles, comme l’on voit, s’opposent fi l’accumulation d’une quantité d’air notable dans l’une des cavités du thorax. Il appartiendra au chirurgien de ne pas en détruire l’heureuse influence.

Les signes du pneumothorax traumatique sont ceux du pneumothorax médical : dyspnée dont l’intensité varie avec la rapidité du développement et l’étendue de l’épanchement séreux, sensation de constriction fi la base du thorax, sonorité tympanique, parfois résonance métallique, bruit d’airain fi la percussion combinée fi l’auscultation, souffle amphorique, retentissement amphorique de la voix, immobilité et dilatation de la moitié correspondante de la poitrine, etc. A ces caractères il faut ajouter le sifflement de l’air aspiré et chassé par la plaie pariétale, la traumatopnée. Le pneumothorax partiel donne lieu à des signes limités à un espace plus ou moins restreint du thorax et moins accusés que ceux que nous venons d’indiquer et qui appartiennent au pneumothorax total.

Le pneumothorax traumatique s’accompagne, le plus souvent, d'uo épanchement sanguin primitif plus ou moins considérable. Plus tard, au sang, peuvent se mêler de la sérosité et du pus. Lorsque la quantité de liquide épanché est assez considérable, sa présence se révèle par une matité absolue, occupant les parties déclives et contrastant avec la sonorité des parties supérieures. L’ægophonie, le bruit de succussion hippocratique, révéleraient la présence d’un hémo-pneumothorax.

Si le pneumothorax partiel n’offre pas de gravité et s’il disparaît en quelques jours, le pneumothorax total, par contre, est grave, tant au point de vue des accidents primitifs, que des accidents consécutifs. Parmi les accidents primitifs, la dyspnée extrême, menaçant le blessé de suffocation, est bien rarement observée. C’est ainsi que sur le nombre considérable de plaies pénétrantes qu’a réunies Otis, les cas de pneumothorax qui ont donné lieu fi des symptômes alarmants, n’ont pas dépassé la douzaine. Quant aux accidents consécutifs, il y a encore lieu de distinguer les cas dans lesquels l’air se renouvelle incessamment par les plaies pariétale et surtout pulmonaire et ceux dans lesquels, en raison de l’étroitesse de la plaie viscérale, de son obliquité, de sa situation périphérique, etc., il ne se renouvelle pas. Dans ces conditions, l’air contenu dans la plèvre se résorbe progressivement, tandis que le renouvellement incessant a pour conséquences d’entraîner l’altération du sang et des liquides pleuraux ainsi que l’ont démontré des observations déjà anciennes de Trousseau.

Hémorrhagie. — L'ouverture des vaisseaux de la paroi (intercostale, mammaire interne), la blessure de ceux du poumon ou du cœur, donne lieu à une hémorrhagie externe, fi une hémorrhagie fi la fois externe et interne, fi une hémorrhagie interne, à un hémothorax.

BLESSURES PÉN ÉTRANT E S.

Les hémorrhagies externes sont fournies par les vaisseaux de la paroi, •j | Par une plaie béante, le sang est chassé sous forme de jet isochrone aux F,- : battements du pouls; il est rutilant. On peut constater cette hémorrhagie, ti' même dans les plaies non pénétrantes. Vu l’étroitesse des plaies par les il armes à feu actuelles, ces hémorrhagies extérieures seront exceptionnelles ! et, à moins que le poumon ne soit réuni à la paroi par des adhérences I solides, le sang, au lieu de s’échapper en totalité au dehors, s’épanchera ;i plutôt dans la cavité thoracique-; l’hémorrhagie sera plutôt interne 1 qu'externe. Quand ce sont les vaisseaux du poumon qui sont lésés, l’hémort rhagie est interne si le poumon est libre d’adhérences et la plaie extérieure

f -irès étroite; s’il est réuni par des’adhérences solides, si par suite de l’immobilité du thorax, il reste bien accolé à la paroi, l’hémorrhagie peut être externe. En somme, à la suite des blessures par coup de feu, on observera plutôt des hémorrhagies internes que des hémorrhagies externes ou intéroexternes, et le chirurgien, en présence de l’hémothorax, comme en présence d'un écoulement de sang [extérieur, sera le plus souvent embarrassé aour en déterminer la provenance.

Plaies de la mammaire interne et des intercostales. — On connaît peu l’exemples de lésions de la mammaire interne. Saucerotte, Cuopart,

! Ieüillet, Lucas-Oiiampionnière, Panas, Th. Anger, Otis (6 cas), en ont rapporté quelques observations; mais leur nombre en serait accru, si on avait menu compte des cas dans ^lesquels la mort fut la conséquence rapide de 'ouverture de cette artère.

Martin et Dulac ont rapporté un certain nombre de cas de blessures de 'intercostale. Otis en cite 15 dont 11 mortels, soit une proportion de 1 sur >80 plaies pénétrantes. Mais ces blessures, dont le nombre ne dépasse pas a cinquantaine, sont bien plus fréquentes que les auteurs ne l’indiquent. Elles passent inaperçues dans la pratique, par oubli ou insuffisance de jiliagnostic.

Est-il utile de rappeler que, dans leur partie moyenne, les intercostales .ont intéressées par les balles qui rasent ou fracturent le bord inférieur Ile la côte supérieure de l’espace intercostal et que, dans leur tiers antérieur et postérieur, elles sont blessées par les balles qui pénètrent la partie moyenne de cet espace?

Les classiques ont donné comme signes des hémorrhagies externes ôurnies par les artères de la paroi ; l’issue en jet isochrone aux battements ! lu pouls d’un sang liquide, non spumeux, — le sang provenant des vaisseaux Mu poumon ne s’échappant jamais en jet et étant mélangé d’.air, — le piège de la blessure, répondant au bord inférieur d’une côte (intercostale), ou à 3 centimètres du bord sternal (mammaire interne), la sensation d’un -et de sang sur la pulpe de l’index introduit dans la plaie, contre l’artère i Larrey) l’écoulement du sang dans la cavité d’une carte placée obliquement

!le bas en haut dans la plaie. Mais l’étroitesse des orifices des balles actuelles ■end incertaine ou impossible la constatation de la plupart de ces signes, ./absence d’hémoptysie serait un caractère plus important, si l'hémoptysie, ymptôme d’une lésion pulmonaire, était incompatible avec une hémor- '■hagie simultanée fournie par un vaisseau pariétal. Le chirurgien n’a >our se guider que les rapports des plaies extérieures avec les points occupés par les vaisseaux, encore ces points sont-ils très difficiles à déterminer

BLESSURES DE LA POITRINE

sur la peau. Le diagnostic est donc le plus souvent incertain, et comme l’accident ne permet pas le doute et l’indécision, on sera entraîné à faire de visu la recherche du vaisseau qui donne, après déhridement de la plaie. Ce déhridement est d’ailleurs nécessaire pour assurer l’hémostase.

Les hémorrhagies des artères intercostales et mammaires sont très graves, surtout quand on ne dirige pas contre elles un traitement approprié. Sur 15 plaies de l’intercostale, Otis relève 11 morts.

Hémothorax. — L’hémo thorax est une des plus graves complications

pleurales fournies par les gros vaisseaux ou par le cœur étant rapidement

mortelles, les épanchements sanguins intra-thoraciques qu’on ad traiter proviennent des blessures du poumon] quand les vaisseaux de la paroi n'ont pas été ouverts. Les plaies de la périphérie du poumon ne peuvent donner lieu qu'à un épanchement sanguin insignifiant; d’un autre côté, celles du hile fournissant une hémorrhagie massive, rapidement mortelle, les hémothorax d’origine thoracique plus ou moins abondants, mais non mortels sur-le-champ, sont presque toujours liés à l’ouverture des vaisseaux qui accompagnent les bronches de second et de troisième ordre (Nélaton . Or, comme la zone que ces bronches occupent est peu étendue, relativement à l’espace occupé par la totalité du poumon, il en résulte que ces épanchements sont rares. S’appuyant sur la même donnée, on peut aussi faire remarquer qu’ils sont consécutifs à des pénétrations rapprochées du centre de la cavité thoracique.

L’hémothorax se complique habituellement d’un pneumothorax par-

L’épanchement est variable en abondance et en rapidité suivant le volume, le nombre des vaisseaux atteints par le projectile et aussi suivant la plus ou moins grande liberté du poumon. Rapide et considérable, il entraîne la mort presque immédiate du blessé. Quand, au contraire, il se produit lentement, progressivement, il est compatible avec la survie et la guérison.

Abondant, il se révèle par des symptômes multiples : 1° par ceux des hémorrhagies internes graves : pâleur des téguments, refroidissement des extrémités, petitesse du pouls, syncope, etc. ; 2° par les signes d'une compression du poumon : gêne respiratoire progressive (Nélaton'), dyspnée, orthopnée, sensation de pesanteur à la base du thorax; 3° par les signes physiques de l’épanchement : élargissement de la moitié correspondante du thorax, matité absolue à sa partie déclive; sonorité normale ou exagérée au-dessus de la région mate, bruit skodique sous la clavicule, souffle, ægophonie; s’il y a concomitamment un hémo-pneumothorax, on constate un bruit d’airain, de flot, en combinant l'auscultation à la percussion. Enfin, rappelons un dernier caractère, inconstant et d’ailleurs tardif : l’ecchymose lombo-dorsale de Valentin.

Après la période des symptômes immédiats, on peut observer des phénomènes consécutifs qui varient suivant les phases subies par l’épanchement : fièvre du 4e au 6° jour, oppression, anxiété plus marquée si répan-

des plaies de poitrine. Nous avons déjà parlé des hémothorax liés à la blessure des artères pariétales; il nous reste à insister sur ceux qui proviennent d’une lésion des organes thoraciques. Les hémorrhagies intra-

tiel ou total, fourni parles bronches collatérales des vaisseaux divisés.

chement subit une transformation septique, ou, au contraire, phénomènes réactionnels gnodérés. Les premiers s’observeraient surtout dans les cas d’épanchements abondants (on explique cette infection rapide par le contact de l’air ou par les mucosités déversées en abondance par les grosses bronches), — les seconds dans les épanchements modérés.

Quand 1 épanchement est peu abondant, le sang se résorbe très facilement; un épanchement de moyenne étendue peut disparaître encore avec une suipienante iapidite pourvu qu il n’y ait pas renouvellement incessant de l’air dans la cavité pleurale, que la plaie extérieure soit pansée antiseptiquement et qu il ny ait pas d’infection par des corps étrangers vestimentaires. Un épanchement abondant ne se résorbe que très incomplètement et avec lenteur.

Gomme l’ont démontré les recherches de Trousseau, de Leblanc et de Nélaton, le sang épanché dans la plèvre se prend très rapidement en ■caillot, plus vite même qu’à l’air libre; mais déjà quelques heures après la blessure, la sérosité s’échappe du coagulum, non sans entraîner avec elle assez de globules pour la iaire ressembler à du sang liquide1. Le caillot ■ s isole; quant à la sérosité, elle se résorbe si la cavité n’est pas infectée; celle-ci est-elle infectée, au contraire, les phénomènes généraux et locaux indiquent bientôt la formation d un pyo-pneumothorax ? Dans ces cas, le caillot se dissout et la plèvre renferme un liquide noir, poisseux, infect.

Hernie. La hej'nie du poumon ou pneumocèle traumatique est une des implications les plus rares des plaies de poitrine par projectiles. Guturie 'observa 3 fois sur des blessés de Waterloo, Demme 4 fois dans les hôpitaux I 1 1 Italie, Beaunis 2 fois, en 1870, sur 17 cas de plaies pénétrantes de poitrine,

: Dtis en a réuni 7 observations. Si l’on joint aux faits précédents ceux de • ). Cooper,Baudens,Matthe\v, H. Larrey, Reeb, on n’arrive qu’au mince total ü une trentaine d’observations. De nos jours on ne pourrait la constater ' primitivement, qu’à la suite des blessures par balles reçues à très courte I istance et en enfilade, ou des plaies produites par les éclats d’obus un ; ' eu volumineux; encore faudrait-il, pour qu’elle se produise, dans ces cas, uele blessé fasse, au moment du traumatisme, un brusque effort d’expi- * aation (J. Cloquet).

On a obsetvé deux %ariétés de hernies du poumon ; l’une primitive, im- : Médiate, l’autre consécutive qui se produit plus ou moins longtemps après * traumatisme au niveau d’un point de la paroi affaibli par la cicatrice.

1 a liernie primitive, la seule dont nous ayons à nous occuper ici, se préente sous 1 aspect d une tumeur de dimensions variant du volume d une oisette à celui d’une orange, tumeur lisse, conservant tout d’abord la >oloration normale du poumon, crépitante, augmentant et diminuant sous influence des mouvements respiratoires, puis immobile, congestionnée, ense, résistante. Au bout d un temps variable elle peut se flétrir, se dessé-

1. Quelques minutes a peine après avoir injecté un, deux et jusqu’à trois kilogrammes - sang veineux liquide dans la plèvre d’un cheval, Trousseau et Leblanc l’ont trouvé •agulc. La rapidité de cette coagulation était même telle que. lorsque ces oxpérimentaurs ouvraient une intercostale de l’animal et faisaient couler le sang directement dans la •vite pleurale, une ouverture pratiquée à la partie déclive du thorax laissait à peine 'Uler quelques gouttes de sang.

cher, el présenter une teinte noirâtre qui pourrait iaire croire à sa gangrène1. A ces caractères si tranchés, il est facile (le la reconnaître et de ne pas la confondre, comme on l’a fait, avec un épiplocèle, avec lequel elle coexiste parfois. Les troubles fonctionnels auxquels elle donne lieu se confondent, habituellement, avec ceux que provoque la blessure ou ses complications. C’est une sensation de tiraillement, une douleur locale, de la gêne do la respiration. Certains blessés ont été à peine incommodés; celui de Tulpius put faire deux journées de marche après son accident; un blessé d’Ons gagna l’ambulance sans difficultés.

Corps étrangers. — Le séjour des corps étrangers est une complication assez fréquente des plaies pénétrantes de poitrine. Ces corps étrangers sont constitués par le projectile, par des fragments de vêtement ou des esquilles détachées de la paroi, exceptionnellement par des boutons de l’habit, des objets contenus dans une poche. Seldin et Moore nous ont rapporté l’histoire très curieuse d’un blessé qui, frappé à bout portant par une balle, rendit pendant plusieurs semaines des fragments de montre par la plaie et par expectoration2.

Les perforations des vêtements, avec perte de substance, indiquent qu’une plaie pénétrante en cul-de-sac est compliquée de corps étrangers vestimentaires. On n’oubliera pas qu'une plaie perforante totale peut n’en être pas dépourvue, la balle ayant abandonné dans un point de son trajet, au niveau de la première, de la deuxième paroi traversées ou dans le poumon, les fragments de vêtement qu’elle a abrasés.

L’exploration extérieure des côtes, en révélant une perforation, fournira des indices sur le séjour d’esquilles dans la cavité thoracique. On a à redouter ces dernières quand la fracture costale est comminutive. Une perforation de l’omoplate de dehors en dedans fera craindre cette complication.

L’existence d’une seule plaie permet de supposer que le projectile s’est perdu dans la poitrine lorsqu’on s’est assuré qu’il n’est pas resté logé dans l’épaisseur de la paroi, dans un point opposé du thorax ou dans un autre point du corps. On se rappellera que nombreux sont les exemples de balles qui, après avoir traversé la poitrine, sont allées se loger dans une cavité voisine et en particulier dans l’abdomen, et cela sans qu’elles aient donné lieu à des symptômes abdominaux dignes de fixer l’attention du chirurgien.

Le caporal William N... est blessé par une balle qui pénètre le thorax audessous de la clavicule droite. A son autopsie, on retrouva la balle sur la grande courbure de l’estomac.

Chez le soldat Welsh, une balle entrée dans le cinquième espace intercostal est, à l’autopsie faite un an après la blessure, retrouvée au-dessus du rein droit, logée dans le corps de la première vertèbre lombaire, à quelques lignes du canal rachidien3.

Des balles logées dans la poitrine, les unes séjournent dans le poumon

1. Loyseau, appelé auprès d’un blessé qui depuis trois ou quatre jours présentait une hernie du poumon, voyant la tumeur altérée, flétrie, desséchée, en fit la résection, pu:s, ayant mis tremper dans l’eau la partie retranchée, il la vit reprendre si bien sa couleur naturelle qu'il regretta de ne l’avoir pas réduite au lieu de la réséquer.