Otis, o. c., t. II, p. î

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BLESSURES P É N Ê T R A N T E S

des profondeurs variables, d’autres sont tombées dans la cavité plcutle, soit qu’animées d’une très faible vitesse et n’ayant pu pénétrer quJà surface du poumon, elles soient devenues libres pendant les mouvements 1 un léger affaissement de ce dernier, soit qu’au contact des côtes de la troi opposée üi l'orifice d'entrée, elles aient épuisé ce qui leur restait de rce vive, ou enfin que, logées primitivement dans la paroi ou dans le « jumon, elles s’en soient ultérieurement détachées par la suppuration. Les symptômes primitifs des corps étrangers logés dans le poumon se •nfondent avec ceux du traumatisme. Plus tard, ils donnent naissance à ie inflammation pulmonaire chronique caractérisée par de la toux, une pectoration abondante et surtout à des hémoptysies répétées.

Pour les corps étrangers de la plèvre, nous ferons l’observation que .us venons de faire à propos de ceux du poumon. Leurs symptômes priitifs sont ceux du traumatisme pleural. Sont-ils, en vertu de leur poids, mbés dans l’angle costo-diaphragmatique, en arrière, comme c’est la gle, ils provoquent une douleur plus ou moins fixe, vive si le corps ’anger est irrégulier (esquille, balle déformée), une sensation de pesanirà la base du thorax, parfois la sensation très nette du déplacement de balle sur le diaphragme, pendant les mouvements ou les efforts de toux, is tous ces signes peuvent manquer et le diagnostic basé sur les sympnes subjectifs reste, d’ordinaire, très incertain.

Nous dirons à propos du traitement ce que nous pensons de l’exploran digitale et instrumentale.

Le pronostic des lésions pleuro-pulmonaires compliquées de corps angers est, en général, grave. Dans la majorité des cas, ainsi que le mtrent surtout les observations américaines, les corps étrangers logés isle poumon ou la cavité pleurale, sont mal tolérés. Ceux qui séjournent is le poumon donnent lieu à des suppurations pulmonaires localisées,

; à des pneumonies interstitielles qui revêtent à tel point les caractères îiques de la phtisie qu’on les a souvent confondues avec elle1. Ces ips occupent le plus souvent la cavité d’un abcès à parois tomenteuses, le fond d’un trajet qui communique avec les bronches ou la cavité

turale. Parfois, comme dans les cas rapportés par Ravaton, Percy, Lar- , Mact.eod, Rowston, Guyon, Beck, ils sont enkystés dans une coque •euse, autour de laquelle le poumon reste sain. C’est dans ces cas d’entement étroit qu’ils sont le mieux supportés. Certains, très rapprochés la surface du poumon, ont une loge constituée à la fois par le parenme pulmonaire et des adhérences pleurales très solides (Leviez).

'Si la tolérance absolue, définitive, des corps étrangers pulmonaires est ; exceptionnelle, on cite, par contre, quelques faits de tolérance prônée. Un blessé de Broussais conserva une balle pendant 7 ans dans 'Oiimon ; des blessés de Nisle et de Moore, 15 ans, un blessé de Hous- , 20 ans; un de Murat, un autre de Martel, 25 ans; enfin, un de

. Bertolde, dans un Mémoire couronné par l’Académie do médecine, donne comme e diagnostique différentiel des inflammations provoquées par le séjour des corps ; ngers, la limitation des lésions à un seul côté de la poitrine, sa partie moyenne ou •ieure, avec absence de signes stéthoscopiques aux sommets. Ces signes acquerraient re une nouvelle valeur quand la lésion siège à droite et qu’il y a intermittence dans les ! lents. Paris, 1866.

BLESSURES L) E LA POITRINE

Leàch, 42 ans. Mais ces cas sont rares, et nous venons de citer les principaux. Le plus souvent, après une tolérance temporaire, ces corps étrangers déterminent des accidents qui aboutissent soit à la mort du blessé soit à leur expulsion par un abcès pariétal ou par les bronches.

Dix ans après sa blessure, le marquis de üavilly rendit par expectoration des fragments de bourre du coup de feu qui l’avait frappé.

Un officier observé par Réveillé-Parise rejeta par expectoration, douze jours après sa blessure, un morceau de drap de la grosseur d’un petit écu et une esquille de près de six lignes de long. Il se rétablit d’une façon temporaire, puis bientôt il se plaignil de tiraillements dans la poitrine et présenta de fréquentes hémoptysies. Un an après le traumatisme, les douleurs devinrent plus vives, il fut pris d’un crachement de sang plus grave que d’ordinaire et, dans un violenL accès de toux, il rendit une nouvelle esquille plus grande que la première.

Pigray et Boustler nous parlent de blessés qui rendirent également des esquilles. Des blessés de Délius, de Tulpius expectorèrent des balles logées depuis quelque temps dans la poitrine. Un soldat dont l’observation a été consignée par Otis rejeta une balle Minié trois ans après sa blessure.

Notre collègue, le médecin principal Gentil expectora une balle tonkinoise trois ans après l’avoir reçue L

L’expulsion spontanée d’esquilles et de fragments de vêtements dans les mois qui suivent le traumatisme est plus fréquemment observée que celle des balles. Après cette expulsion, les blessés se rétablissent d’une façon complète.

Les balles ou les esquilles logées dans la cavité pleurale, y déterminent, dans la majorité des cas, une inflammation chronique, un empyème total ou circonscrit. Cependant elles restent parfois cantonnées au centre d’adhérences solides et sont alors tolérées pendant un temps plus ou moins long.

Ici, comme dans les autres points du corps, les esquilles et les fragments de vêtement sont plus mal tolérés que les corps métalliques, surtout que les balles de forme régulière. Cette règle n’est cependant pas absolue. Nous avons avec soin examiné les vêtements de plusieurs blessés qui présentaient des plaies pénétrantes et non perforantes de poitrine, et malgré la présence certaine 'de fragments vestimentaires dans la cavité thoracique, ils n’ont jamais présenté d’accidents.

Pneumonie traumatique. — A l’encontre de ce qu’on a admis jusqu’à une époque rapprochée de nous, la pneumonie traumatique constitue un accident rare des plaies de poitrine par les armes de guerre. Grisolle, dans son remarquable Traité de la pneumonie, avait déjà fait remarquer qu’il lui avait été impossible de déterminer une inflammation du poumon en le pénétrant avec des armes blanches. Les recherches de Fraser, de Klebs, de Socin, recherches faites sur des poumons traversés par des balles, ont confirmé la justesse des remarques du médecin français.

1. Percy, o, c., p. 125, 127, Réveillé-Parise, Arch. g. méd., 1825, p. 539. — Pioray, Delius, Tulpius in Percy, o. c. — Voit- Otis, t. II, p. 596. — Larrey, Notice sur les effets des halles perdues da?is les cavités du thorax. Mém. Soc. méd. d'émulation, 1817, 732. Mémoires, t. IV, p. 250. — Guyon, Comptes rendus de l’Académie des sciences, 1854. — Weiss De la tolérance des tissus pour les corps étrangers, Paris, 1880, et Index-Catalogue de Billinos.

BLESSURES PÉNÉTRANTES

Fraser en Crimée, sur 9 autopsies de blessés atteints de plaies pénétrantes par coup de feu avec lésion du poumon, n’a trouvé qu’une seule fois de la pneumonie. Klebs, à Carlsruhe, sur vingt blessés de Wœrth, n’a relevé qu’un cas de pneumonie traumatique. Enfin Socfn, commentant une série d’autopsies de blessés qui avaient succombé à des plaies du poumon par coup de feu, nous dit « qu’il était étonné de voir, dans beaucoup d’autopsies, combien légère était la réaction, au voisinage des parties blessées. Généralement le tissu pulmonaire, autour du trajet de la balle, n’était hépatisé que dans l’étendue de 2 à 3 millimètres. »

Des lésions aussi limitées que celles que révèlent la plupart des auto- , psies, ne peuvent donner lieu à des signes précis, et l’erreur clinique des •anciens chirurgiens s’explique, en grande partie, par ce fait qu’ils ont pris i pour des signes de pneumonie ceux des complications concomitantes , 'épanchements thoraciques, pleurésie). En effet, la douleur, la toux, i l’oppression, la matité, le souffle, sont des symptômes communs aux ( épanchements intrathoraciques, à la pleurésie et à la pneumonie traumai iques; la fièvre est le plus souvent liée à l’inflammation pleurale; les râles ■pet les crachats sanglants sont fournis par le sang épanché dans les bronches.

D’après les auteurs, la pneumonie traumatique s’annoncerait par des joignes identiques à ceux de la pneumonie spontanée, quoique atténués, i 511e apparaîtrait du troisième au quatrième jour, s’annoncerait par une louleur [plus vive que dans la pneumonie spontanée, par une augmentation graduelle de la température; de la matité, du souffle, limités aux eni irons de la plaie et peu marqués. A l’encontre de la pneumonie infectieuse, elle n’aurait que peu d’action sur la santé générale du blessé j|bFraser). Elle affecterait plutôt les caractères d’une inflammation catarhale que d’une inflammation fibrineuse. Elle se terminerait par résolution u bout de huit à dix jours, lorsque la plaie pulmonaire n’est pas infectée, limais quand celle-ci se complique de la présence de corps étrangers, Einammatipn catarrhale se transformerait souvent en inflammation suppuative. Le pus produit alors s’épancherait dans la plèvre ou bien serait ^jeté au dehors, par expectoration, sous forme de crachats putrides. Dans ■es cas l’état général s’altère et le blessé succombe en présentant des acci- : ents septicémiques à marche rapide ou chronique, une sorte de phtisie onsomptive.

Cette description symptomatologique est encore sujette à révision. En jmme, l’anatomie pathologique, plus que la clinique, ont démontré que inflammation du poumon consécutive aux blessures de cet organe par Dup de feu est trop limitée, dans la plupart des cas, pour constituer une éri table complication, que ses symptômes sont très peu marqués, ou à :1 point masqués qu’il peut être difficile de la reconnaître. Et comme coniquence de cette donnée découle comme conclusion : qu’en présence l un blessé présentant des troubles respiratoires accompagnés d' accidents i briles, il faut surtout songer aux complications pleurales, contre lesquelles intervention chirurgicale est, souvent, plus effective.

I Pleurésie traumatique. — A l’encontre delà pneumonie, la pleurésie aumatique constitue une complication fréquente et, parfois, des plus '.rieuses, des plaies de poitrine par coups de feu. Gutiiiui3 avait déjà fait

DELORME

BLESSURES DE LA POITRINE

observer que le traitement de cette complication constituait le point le plus important du chapitre des plaies de poitrine.

L’infection de la cavité pleurale par les débris de vêtements ou par l’air contre lequel des pansements mal appliqués ou insuffisamment antiseptiques l’ont mal protégée (infection à laquelle le sang épanché en quantité plus ou moins considérable fournit des matériaux tout préparés), plus rarement l’ostéite des côtes, sont les causes de l’inflammation pleurale.

Les symptômes de la pleurésie consécutive aux plaies pénétrantes de la I poitrine sont ceux de la pleurésie spontanée aiguë : douleur fixe, vive, respiration courte, fréquente, anxieuse, toux sèche, pénible, lièvre, matité, souffle tubaire, ægophonie, absence de vibrations thoraciques, etc. Ces signes peuvent exister avant l’apparition de la pleurésie; leur aggravation coïncidant avec une élévation de température servira d’indice diagnostique ! au chirurgien. Certains peuvent être masqués par le pneumothorax.

Chez la plupart des blessés, au moment où l’épanchement intrathoracique se produit, la plaie extérieure, étroite, est déjà fermée. Si son occlu- i sion est restée incomplète, elle laisse échapper un liquide d’abord sérosanguinolent, puis citrin, louche, dans lequel nagent des flocons grisâtres et sans odeur, ou bien du pus louable ou putride.

L’inflammation pleurale est loin de présenter toujours ce degré d’acuité. Elle s’arrête très souvent à la production d’adhérences autour des plaies pariéto-pulmonaires, ou bien elle se présente sous la forme sèche, et le développement des fausses membranes l’emporte sur la production du liquide. Quoi qu’il en soit, l’hydro-pneumothorax est une des formes les plus fréquentes.

Pronostic. — D’après les statistiques des comptes rendus des guerres, les plaies pénétrantes de poitrine entraînent une mortalité immédiate considérable, mais il est bon de faire remarquer que cette mortalité exprime aussi bien celle des blessures du cœur et des gros vaisseaux que , celle des plaies pénétrantes avec lésions pulmonaires. Lidell, qui a exa- ; miné devant Pétersbourg, le corps de 43 soldats morts sur le champ de bataille, en a trouvé 15 frappés à la poitrine. Sur 73 autres vus devant I New Berne, 35 portaient des blessures de poitrine, parmi lesquels 8, au moins, des plaies du cœur et des*gros vaisseaux; sur 118 morts observés fit par Mouat, 59 avaient été frappés à la poitrine; de 387 Prussiens, laissés |> sur les champs de bataille du Danemark, Loeffler a relevé 117 plaies de poitrine. Nous pensons avec Otis que le nombre des morts pour plaies de poitrine, sur le champ de bataille, oscille entre 33 et 50 p. 100.

Otis nous avait fixé sur la mortalité des plaies pénétrantes de poitrine, à une époque relativement rapprochée du traumatisme (mortalité intermédiaire). Réunissant les faits publiés depuis la guerre de la Nouvelle-Zélande jusqu’à celle de 1870-71, il arrivait au total de 1 609 plaies pénétrantes par projectiles avec 1 049 morts ou 65,5 p. 100 :

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