NOMBRE

de

BLESSURES

MORTALITÉ

PROPORTION pour cent.

Nouvelle-Zélande (Mouat)

Crimée, Français (Chenu)

Crimée, Anglais (Matthew)

Italie, Français (Chenu)

Italie, Autrichiens (Demme)

Schleswig-Holstein, Hanovriens (Stromcyer). . .

Danemark, 1864, Prussiens (Lœfflcr)

Danemark, 1864, Danois (Lœffler)

Guerre de six semaines, Prussiens (Maas). . . . Langeusalza, Prussiens (Stromeyer)

Lawdeshut, Prussiens (Biefel)

Guerre de 1870-1871, Allemands (Billroth). . . .

Metz, Allemands (Fischer)

Sedan, Français (Mac Cormac)

Totaux

Pendant la guerre de Sécession, la léthalité de ces traumatismes avait atteint 33, -i p. 1 00 1 . Aujourd’hui ces données pronostiques ont bien perdu le leur importance. L’étroitesse plus grande des plaies pulmonaires liée m plus faible diamètre des projectiles, l’abstention de manœuvres explo- ;atrices, la pratique de l’antisepsie ont considérablement modifié le proîostic de ces blessures, sans qu’il soit possible de préciser dans quelle proportion.

Les plaies par armes blanches avec perforation de la poitrine parielle, ou totale, guérissent presque toujours. Les plaies non compliquées produites par les balles actuelles, à trajet pariéto-pulmonaire très étroit, loivent se rapprocher, pour la fréquence de la guérison, des plaies par >alles de revolver dont la pratique journalière démontre le peu de gravité, iuelques statistiques récentes ont montré qu’elles guérissaient le plus ouvent.

Les conditions qui assombrissent le pronostic sont surtout relatives : la distance du tir , au siège des plaies, à la nature de la plaie pariétale, au | -alternent et aux complications, h’cibsence de lésions du squelette et de corps i tranger vestimentaire ou métallique contribue à atténuer leur pronostic. Les blessés frappés à courte distance présentent des plaies pariéto. iscérales plus étendues, plus souvent compliquées, que ceux qui sont frap. iés aux distances moyennes ou éloignées. Les blessures pénétrantes péri-

1. 2 782 plaies perforantes totales par balles fournirent une mortalité de 36 p.'lOO; Si plaies pénétrantes avec séjour du corps étranger, 60,6 p. 100; 1 780 plaies pénétrantes t perforantes totales, confondues, 78,7 p. 100 ; 58 perforations des deux poumons, 83,9 p. 100 ; blessures du diaphragme, 100 p. 100 ; 121 blessures simultanées de la poitrine et de l'abomen, 74,2. p. 100; 3 970 plaies non pénétrantes superficielles, 1,3 p. 100. Otis, o. c., t. II, . 606. En Crimée la mortalité avait été de 91,6 p. 100 (Français), de 79,26 p. 100 (Anglais).

Gouzien, Des plaies pénétrantes de la poitrine par coups de feu et principalement de elles observées à Formose et au Ton/cin. Paris, thèse 1887, et Nimier, Des conditions ei es modes d’intervention chirurgicale pendant l'expédition du Tonlcin ( Arch . méd. et harm. mil., 1886).

BLESSURES DE LA POITRINE

phêriques, qui n’atteignent ni gros vaisseaux, ni grosses bronches, et qui, par le fait, ne peuvent être compliquées ni d’hémothorax (quand une intercostale n’a pas été atteinte), ni de pneumothorax, sont des blessures très peu graves quand elles sont pansées antiseptiquement. Leur pronostic est celui des plaies par armes blanches qui, môme autrefois, guérissaient presque toujours. Les plaies transversales qui, intéressent souvent des grosses bronches, do gros vaisseaux ou le cœur, sont les plus graves de toutes. Les plaies obliques de haut en bas (guerres des rues, de montagne, etc.), sont, en général, plus sérieuses que les plaies directes antéro-postérieures.

Quand le projectile n’a pas fracturé comminutivement une côte en traversant la paroi et qu’il s’est insinué à travers un espace intercostal, la plaie pulmonaire guérit plus facilement que dans les conditions inverses, puisqu’elle n’est pas compliquée d’esquilles. Dans ces cas, la guérison est habituelle.

Gutiirie, Baudens, Legouest ont admis que les plaies pénétrantes de la partie supérieure de la poitrine sont plus graves que les plaies de la partie inférieure. Cette différence pronostique n’est pas pleinement confirmée par les faits. Par contre, il n’est pas douteux qu’un blessé dont le poumon a été traversé de part en part, soit dans une situation plus favorable que celui atteint d’une plaie en cul-de-sac compliquée de la présence du projectile.

Enfin, les perforations des deux moitiés du thorax sont, avec les grands traumatismes par les éclats d’obus, les lésions les plus sévères.

Nous n’avons pas besoin d’insister sur le pronostic plus favorable qui s’attache aux plaies pansées antiseptiquement dès le début de la blessure, à celles qui ne sont compliquées ni d’accidents primitifs, ni d’accidents consécutifs. De ces accidents, ce sont les hémorrhagies, la pleurésie, la présence d’esquilles ou de fragments de vêtements dans le poumon ou la plaie, qui sont les plus graves.

Traitement. — 1° Le traitement des plaies de poitrine non compliquées comporte deux indications principales : Assurer l'antisepsie des plaies, immobiliser le thorax.

Dans les plaies nettes par armes tranchantes, on fait la suture antiseptique des lèvres de la plaie. Les plans musculaires sont réunis par des sutures au catgut perdu, avant réunion de la peau. Dans les plaies par balles, l’antisepsie serait assurée, après lavage très attentif de la région, par un pansement antiseptique ordinaire recouvert d’une couche épaisse de ouate antiseptique. Il est bon, avant d’appliquer les premières pièces du pansement, de pratiquer l’occlusion directe des plaies avec du collodion iodoformé ou de les obturer avec de la poudre d'iodoforme, de salol, etc. On se gardera surtout d’injecter des liquides dans le trajet, fussent-ils très antiseptiques. Un bandage de corps bien serré, assujetti encore avec des bandes, immobilisera le thorax, et le blessé sera soumis au repos le plus absolu. S’il y a de la tendance à la cyanose, on saignera le blessé. L’immobilisation du thorax est un des meilleurs moyens de combattre la douleur et la dyspnée habituelles. On pourra y ajouter des injections de morphine. Contre la syncope, on utilisera les moyens ordinaires, injections d’éther, etc.

BLESSURES PÉNÉTRANTES

A une époque où les pansements ne permettaient pas de débarrasser fl 'air de ses germes, on avait cherché à prévenir les conséquences de son î ontact avec la plèvre en suturant les plaies. Au commencement du siècle,

, ). Larrey utilisa cette pratique dans les plaies par coup de feu ; Howard )| i reprit pendant la guerre d’Amérique. Larrey circonscrivait les orifices • i ’entrée et de sortie par deux incisions courbes, enlevait les tissus libérés , 1 ar ces incisions, puis suturait. Cette occlusion par suture fut loin de don- | er des résultats avantageux, parce que les blessures étaient déjà infectées 1 vant l’intervention et que les sutures s’opposaient à l’issue spontanée et >i| ipide du pus fourni par la cavité pleurale. On ne pourrait plus adresser < j ujourd’hui d’autre reproche à cette pratique que celui d’être inutile.

Quand la plaie s’accompagne de gouttière ou de perforation costales on comminutives, nous conseillerions de s’abstenir de toute recherche | 'esquilles, en raison de la simplicité de la lésion osseuse. Dans les fracires très comminutives, produites par des balles animées de grandes t| tesses ou à trajet tangentiel, il peut y avoir lieu d’intervenir primitivement il Dur enlever les fragments osseux détachés. La recherche et l’extraction ■ 3 ces derniers seront, en tous cas, faites avec les précautions antisep- , I ques les plus minutieuses. Les plaies étendues, profondes et compliquées il. 3 lésions osseuses graves seront primitivement drainées. Le pansement , ra le même que celui des plaies non compliquées. Autant que possible, I aura l’étendue des pansements de l’empyème : de la partie supérieure blé i la poitrine, il s’étendra sur l’abdomen.

Emphysème . — L’emphysème modéré disparaît sans traitement; alors ême qu'il est plus étendu, la résolution est encore la règle. Après plu- Besurs jours, une semaine ou deux, l’air se résorbe en commençant par | ss points les plus éloignés de la plaie. L’emphysème permanent, considé- : ble, à marche envahissante, constitue, par contre, un accident très :• ave qui impose un traitement rapide et énergique. Outre les mouche- I [rre’s sur les parties infiltrées, on a conseillé de pratiquer, à quelque fhstance de la plaie, des incisions courbes, imbriquées, représentant le ;iart, la huitième partie d’une circonférence. L’air s’échappe par ces inft 'dons. Dans ces cas graves, nous préférerions conduire au niveau de la l .aie une large section allant jusqu’à la paroi musculaire. Sous un panse- | 33nt antiseptique, elle n’aurait pas l’inconvénient qu’on eût pu lui reproz ;-er autrefois, celui de favoriser l’infection de la cavité thoracique. La ? impression directe est inefficace.

Pneumothorax. — S’opposer autant que possible à l’entrée de l’air dans cavité pleurale et, en cas de menace de suffocation, évacuer l’air . anché, telles sont les deux indications principales que le chirurgien a à mplir dans le pneumothorax traumatique. L’occlusion de la plaie parié- [ e ne satisfait qu’en partie la première, puisque l’air vient le plus sount du poumon. L’immobilité du thorax, qui favorise l’oblitération de la i ' lie pulmonaire par des caillots (Morel-Lavallée) est un adjuvant préire. 11 faut faire l’occlusion directe de la plaie viscérale.

Lorsque des accidents de dyspnée intense, de suffocation se montrent, b est bon de noter qu’ils sont rares), on a proposé de donner issue à l’air i est en tension exagérée dans le thorax, soit en rouvrant la plaie (Nhwson, ll, Boyer, Dupuytren), soit en pratiquant des ponctions. Castelnau et

710 BLESSURES DE LA POITRINE

Beiiier, qui se refusent à admettre que les accès de suffocation soient dus à une tension excessive des gaz du pneumothorax et qui les rattachent, au contraire, à la suppression brusque de la moitié des surfaces de l’hémostase, du fait de l’affaissement d’un poumon, à l’immobilité du thorax en position d’inspiration, et à la fluxion forcée du poumon sain, considèrent au contraire l’ouverture du thorax et les ponctions comme des moyens simplement palliatifs et susceptibles seulement d’amener un soulagement momentané.

L’expérience a démontré que l’évacuation de l’air amenait ordinairement un soulagement réel et que, par cela même, elle méritait d’élre préconisée lorsque l’existence d’une complication plus grave, d’un hémothorax, n’impose pas l’abstention. L’empyème ou la réouverture de la plaie pariétale, auxquels on reprochait autrefois d’entraîner l’inflammation de la plèvre, en exposant la cavité pleurale au contact de l’air, n’auraient plus cet inconvénient aujourd’hui, sous des pansements antiseptiques; mais il aurait encore, comme l’a fait remarquer Malgaigne, celui de maintenir la rétraction pulmonaire. Les ponctions antiseptiques ne méritent pas ce reproche, mais elles n’ont chance de faire disparaître le pneumothorax qu’autant que la plaie est cicatrisée ou obturée par un caillot solide. Ces ponctions seront réitérées, faites avec un simple trocart, sous une compresse phéniquée. Au moment de l’inspiration, on bouchera la canule du trocart avec le doigt, et on la laissera ouverte au moment de l’expiration, puis, quand les gaz cesseront de sortir bruyamment de la poitrine, on retirera la canule et on obturera la petite plaie. La ponction aspiratrice pratiquée à une époque rapprochée de l’accident, est moins avantageuse que la ponction simple, car elle expose au déplacement des caillots. La fluxion du poumon sain par tout le sang veineux et artériel de la petite circulation, commande d’autant plus de pratiquer la ligature des membres à leur racine, et d’utiliser les sédatifs du cœur, que ces moyens sont également utiles contre un autre accident concomitant, et tout aussi grave, l’hémothorax.

Hémorrhagie. — L’hémorrhagie provient, comme nous l’avons dit, des vaisseaux de la paroi ou du poumon.

Les procédés anciens et ingénieux que Gérard, Goulard, Lottieri, Larrey, etc., ont donnés pour arrêter les hémorrhagies de l'intercostale sont actuellement abandonnés. Marcellin Dcvalr proposé de lier l’artère à son tiers postérieur, mais son conseil n’a pas été suivi. La compression faite à la façon de Desault, la ligature directe ou la forcipressure sont les seuls moyens d’hémostase utilisés aujourd’hui. Une compresse antiseptique déprimée en doigt de gant est, après débridement de la plaie, enfoncée jusque dans la cavité pleurale, bourrée de tampons antiseptiques ou de gaze, puis attirée de manière à former à l’intérieur une pelote qui s’appuie sur le vaisseau ouvert. C’est là un bon moyen d’hémostase, mais la ligature directe ou plutôt la forcipressure sont préférables. L’artère est saisie entre les deux branches d’une pince glissées sous le bord inférieur de la côte, parallèlement à la paroi, l’une dans l’intérieur du thorax, l’autre au dehors. Nous avons plusieurs fois, pendant des opérations d’empyème ou de résections costales, comprimé l’artère en la saisissant avec les deux branches d’une pince, l’une répondant à la face interne, l’autre appuyant sur la

BLESSURES PÉNÉTRANTES

face externe de la côte dans laquelle nous la faisions, au besoin, pénétrer. Au bout de quelques instants de cette compression, l’hémostase est assurée Jdans les artères intercostales. On porterait de môme une pince hémosta- | tique ou une ligature sur la mammaire. Ayant, pendant le curage d’un j abcès thoracique, blessé ce dernier vaisseau derrière un cartilage, c’est-à- ■ j dire dans un point peu accessible, nous avons fait sauter, à la tricoise, une I portion de ce cartilage et dégagé aisément l’artère.

Contre les hémorrhagies qui proviennent des vaisseaux pulmonaires, le chirurgien est presque 'désarmé, surtout si un gros tronc a été atteint. I me n’est guère que dans les cas ou un vaisseau de moyen calibre a été | ouvert, qu’on peut espérer mettre un terme à l’hémorrhagie. Depuis Valeny | pin, Larrey, Dupuytren, on pratique l’occlusion des plaies de poitrine comt pliquées d’hémothorax, dans le but d’amener la cessation de l’hémorrhagie. Nous avons vu, en effet, que le sang épanché dans la cavité pleurale se coagule rapidement; coagulé, il exerce sur le poumon une compression qui facilite la suppression de l’hémorrhagie1. Puis, si en raison de son tabondance, l’épanchement provoque delà dyspnée, on ouvre la plaie pariétale pour donner issue au liquide, ou bien l’on fait une contre-ouverture, et, dès que les accidents ont cessé, on referme la plaie pour la rouvrir, au besoin, s’ils reparaissent. Quand la perforation thoracique est très étroite ou déjà obturée, on peut recourir à la ponction avec un gros trocart, plutôt qu’à l’empyème au lieu d’élection. La ponction capillaire est inférieure A la ponction avec un gros trocart, car elle évacue moins facilement et .• moins complètement le liquide épanché. L’occlusion ne sera pas pratiquée avec un bandage trop compressif, qui augmenterait la dyspnée en immobilisant le côté sain.

Si les symptômes présentés par le blessé faisaient supposer au chirurgien que l’hémorrhagie interne continue, celui-ci s’adresserait aux injec- | tions d’eau glacée dans la cavité pleurale, à des injections aluminées faibles, alternant avec l’occlusion de la plaie, avec le décubitus latéral, les fi applications froides sur le côté correspondant du thorax; il utiliserait les I i injections sous-cutanées d’ergotine, aurait recours à la ligature des memibres à leur racine, en ayant soin de la faire assez serrée pour interrompre ile cours du sang artériel. Tous ces moyens nous ont récemment réussi chez un blessé chez lequel une blessure de gros vaisseaux pulmonaires !: fournissait une effrayante hémorrhagie.

La syncope qui souvent suit la formation d’un hémothorax, favorise la .formation de caillots dans les vaisseaux divisés. Il y aurait donc intérêt à ne pas la combattre si l’on n’avait à redouter ses terribles conséquences. 'On ne se préoccupera pas d’un état syncopal, mais on combattra une syncope grave.

Un hémothorax considérable provoque une anémie aiguë, dont le pronostic peut être sévère. Les stimulants, les injections d’éther, la transfusion du sang peuvent, dans ce cas, trouver une pressante indication.

L’infection de l’épanchement impose l’opération hâtive de l’empyèine

1. Chassaionac, à l’exemple des anciens, mais dans un autre but, laissait la plaie ouverte pour favoriser le retrait du poumon et l’obturation de la plaio vasculaire. C’était par crainte des troubles respiratoires graves que provoque l’accumulation du sang dans la plèvre, que les anciens laissaient la plaie ouverte.

BLESSURES DE LA POITRINE

suivie du lavage antiseptique de la cavité pleurale. L’empyème, en pareil ! cas, doit toujours être préféré à la ponction, fïU-elle pratiquée avec un gros I trocart1, car l’ouverture large de la cavité pleurale permet seule les lavages fi et l’expulsion des caillots, du pus, des fausses membranes. Quand les acci- 1 dents de septicémie pleurale ne se déclarent pas, l’épanchement se résorbe il d’ordinaire, quelle que soit son abondance. L’intervention directe (ponction) ne serait utile que si cette résorption était trop lente ou incomplète lit

Il ne faut pas compter sur l’expectoration de l’épanchement par la per- fl foration pulmonaire qui est obturée au moment où l’épanchement se ldi forme. Cette terminaison est trop exceptionnelle. D’ailleurs, quand un épanchement purulent ou putride trouve issue par la perforation du poumon, la cavité pleurale se vide d’une façon insuffisante et les accidents septico-pyémiques persistent, de sorte que, même dans ces cas, l’empyème : # est indiqué.

Hernie du poumon. — Dans les hernies récentes, sans ou avec teinte 1 hypostatique très accusée du poumon, on doit d’abord, après avoir désin- [p fecté la tumeur, en tenter la réduction par une compression soutenue. |i|; Pour faciliter cette réduction, on s’aidera, au besoin, d’un léger débride- lu ment de la paroi au ras de la côte inférieure. Quand le poumon est re- t foulé dans la cage thoracique avec les précautions antiseptiques voulues, h on ne peut plus s’arrêter aujourd’hui au reproche adressé par Cauvy à la i réduction : de transformer une plaie non pénétrante en une plaie péné- |k trante susceptible de complications suppuratives et d’aggraver ainsi la situation du blessé. La hernier rentrée, on pratique l’occlusion de la plaie, f. La résection, après ligature du pédicule, est le traitement qui jusqu’ici t a été le plus employé. Nous n’y aurions recours qu’après l’insuccès d’une réduction ou en cas d’altération du poumon hernié.

A s’en tenir aux faits publiés, la hernie pulmonaire traumatique ne Ijj constitue pas une complication grave. Dans les cas où la hernie fut abandonnée à elle-même, la gangrène se chargea lentement de sa disparition. Après réduction ou résection de la tumeur, la guérison est obtenue sans G troubles consécutifs. Chez le blessé de Larrey et chez un soldat dont nous parle Otis, à la hernie primitive succéda une hernie consécutive. Le fait est exceptionnel.

Corps étrangers. — Les auteurs diffèrent sur la conduite à tenir dans les plaies pénétrantes de poitrine compliquées de corps étrangers métalliques. Tandis que le plus grand nombre, suivant les traces des Le Dran, Desport, Bagieu, Percy, conseille d’abandonner ces corps étrangers et de n'intervenir que dans les cas où le poumon est fixé par des adhérences à la paroi thoracique; Larrey, Gutiirie, Baudens, Demme, Legouest proposent toujours leur recherche et leur extraction immédiates. « Quand une balle, dit Baudens, a fracturé une côte en éclats, lorsqu’elle a entraîné des pièces d’os, de vêtements, et les a déposés dans le tissu pulmonaire, il faut, à l’aide d’incisions convenables, extraire les esquilles et même aller les

I. L’expérience des chirurgiens allemands, d’accord avec les faits de la pratique journalière, a démontré que la thoracentèse était, dans ce cas, inférieure à l’empyème. Sur®

50 opérations pratiquées pour des pleurésies purulentes et putrides, 27 blessés ont succombé. Sur les 22 blessés qu’on a guéris, 4 seulement avaient été traités par la thoracentèse, et parmi les 2b cas d’insuccès, figuraient 19 blessés qu’on avait traités par la thoracentèse.

BLESSURES PÉNÉTRANTES

ercher dans le poumon le plus loin possible... » Et Legouest : « Le seul

• convénient auquel on s’expose en sondant une plaie de poitrine par coup

feu que l’on suppose renfermer un corps étranger, est de ne pas trouver que l’on cherche1. » Nous ne partageons pas l’opinion des partisans clusifs de l’intervention.

Et d’abord, nous réprouverions de toutes nos forces toute tentative de cherche immédiate d’un projectile logé dans la poitrine. Cette recherche, jjours longue, très délicate, qui doit être conduite très antiseptiquement, pourrait être faite qu’exceptionnellement dans les ambulances et seule- :nt dans les hôpitaux de campagne. Mais, d’une façon plus générale, nous serions pas partisan des recherches faites peu de temps après le trauitisme. En effet, ou bien le projectile est tombé dans la cavité pleurale, bien il est resté logé dans un poumon rétracté, revenu sur lui-même, dans un poumon uni à la paroi par des adhérences.

Dans le premier cas, le projectile, a fortiori une esquille, échappera prese sûrement à l’instrument explorateur, en supposant même les condi- . : as de recherche les plus avantageuses : plaie située à la partie inférieure thorax, débridement préalable imposé par l’étroitesse des trajets parti .aras par nos projectiles actuels. Quand on songe aux difficultés qu’ont ■ouvés tous les chirurgiens à faire une exploration un peu complète de la ité pleurale, après une large pleurotomie, on s’étonne qu'on puisse arder cette recherche d’une balle, comme facile et sûre.

La balle est-elle logée dans l’épaisseur d’un poumon rétracté, il serait possible que la sonde pénètre de son trajet? En effet celui-ci est déjà si ait sur le cadavre qu’on a peine à le trouver quand on a le poumon sous yeux; sur le vivant, il est encore rétréci, par le fait de la rétraction pulnaire, ou obturé par un caillot. Mais ce n’est pas tout. Dans les deux supposés, souvent le blessé présente un pneumo ou un hémothorax,

* it-être un hémo-pneumothorax, or ces complications, bien plus graves le séjour du corps étranger métallique, attirent toute l’attention du 'urgien et lui imposent une pratique opposée à celle que réclament la 5 hierche et l’extraction de ces corps étrangers, c’est-à-dire l’occlusion de oitrine et le rejet de tout attouchement capable de déplacer un caillot îfaisant.

Heste le cas où le poumon est fixé à la paroi par des adhérences solides, ploration paraît plus simple, sans danger ; elle n’est pas contre-indiquée d’autres complications. Mais le moyen de reconnaître les adhérences >n suppose? Et en admettant qu’on procède comme si elles existaient, u’on ait, en vue de faciliter les recherches, débridé la plaie extérieure, •etrouverait là l’étroitesse du trajet pulmonaire, son oblitération par :olement de ses parois ou par un caillot et ce ne serait que si la balle t arrêtée à la surface du poumon, qu’on pourrait avoir l’heureuse

« En effet, ajoute cet auteur, ou bien le poumon libre d’adhérences s’est rétracté vers cine et échappe à l’instrument explorateur qui parcourt sans obstacle la cavité pleurale, ien le poumon est adhérent à la plèvre costale et sa blessure reste en rapport avec la extérieure. Dans ce dernier cas, une sonde do poitrine ou une sonde de gros calibre >mme élastique peut être introduite dans le trajet escarrifié du poumon sans courir le

* e de causer une irritation plus vive que la présence de la balle, d’esquilles, de vête- 1 s ou d’autres corps entraînés par le projectile. » O. c., p. 337.

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chance de le rencontrer. Enfin, et cela, dans tous les cas, après avoir enlevé le corps étranger métallique, on serait obligé d’abandonner les corps étrangers vestimentaires, les plus dangereux de tous, et peut-être des esquilles.

Los mêmes remarques s’appliqueraient au cathétérisme digital qui risquerait d’être plus infidèle encore que le cathétérisme instrumental.

11 en est du précepte d’intervention immédiate des corps étrangers de la poitrine comme de bien d’autres formulés théoriquement par les auteurs. Ils ne guident même pas, dans leur pratique, les chirurgiens les plus audacieux. Les observations de nos Comptes rendus ne renferment pas, au maximum, une dizaine d’exemples d’extraction primitive de balles logées dans la poitrine. Otis en cite trois cas; encore deux sont-ils très peu explicites et le troisième est relatif à une extraction de balle logée à la base du cou. L’un des médecins principaux de l’armée avait dans la poitrine une balle tonkinoise qui donnait lieu à divers accidents. Aucun des chirurgiens consultés ne songea à l’extraire et il l’expectora. Baudens dit avoir senti avec le doigt engagé dans une plaie pénétrante de poitrine un corps étranger et avoir attiré, avec l’instrument préhenseur, une balle, une esquille assez volumineuse et un fragment de vêtement, mais il s’agissait de corps étrangers tout superficiels, presque en contact avec la paroi costale, partant accessibles.

Lorsque les tentatives de recherche et d’extraction étaient restées infructueuses, les anciens plaçaient le blessé sur deux tables séparées l’une ■de l’autre, de façon que la plaie, déclive, répondît à leur intervalle. Ils faisaient mouvoir le tronc en tous sens et épiaient la balle pour la retirer avec des pinces, une sonde ou un crochet. Percy conseillait d’incliner le blessé sur le côté, sur le bord de son lit et d’imprimer au tronc des mouvements. Ces procédés sont abandonnés, même des partisans de l’extraction immédiate.

Quelques jours après le traumatisme, l’oblitération de la plaie pulmonaire rend impossible toute recherche directe du corps étranger.

A une époque moins rapprochée du traumatisme, la recherche peut être mieux indiquée; encore faudrait-il, pour que nous la tentions, que la balle déterminât des accidents. Nous avons vu naguère un officier qui, depuis 1870, c’est-à-dire depuis 20 ans, portait une balle dans la poitrine.il ne se plaignait que d’une douleur éprouvée à la base du thorax, douleur très passagère, se montrant à des intervalles très éloignés, et après de grands efforts. Nous lui avons conseillé de conserver encore sa balle jusqu’à ce que les douleurs deviennent plus vives, plus rapprochées ou qu’il survienne d’autres accidents. Mais si le blessé présente les symptômes des corps étrangers logés dans l’angle costo-diaphragmatique, s’il en est très incommodé, s’il y a suppuration pleurale ou fistule; si le corps étranger logé dans le poumon détermine des hémoptysies réitérées, des inflammations répétées ou étendues du poumon, une expectoration purulente; en principe, il faut intervenir, et la gravité des accidents autorise toutes les hardiesses. On ne doit pas cependant ignorer les difficultés opératoires qu’on éprouvera alors et dont rend compte l’anatomie pathologique de ces blessures compliquées. Le trajet pulmonaire peut être oblitéré, rétréci, sinueux, très profond; le corps étranger, logé dans la plaie, esta

Ml

BLESSURES PÉNÉTRANTES

ntro d’une cavité kystique, dont les parois sont étroitement appliquées r sa surface, ou bien il est recouvert d’adhérences solides.

Quant à la technique de l’intervention, elle ne comporte aucune indicam spéciale. Pour faciliter l’extraction des corps étrangers logés dans la vité pleurale et répondant au cul-de-sac diaphragmatique, Baudgns avait laginé une sonde à dard qui devait servir à guider le bistouri, en perettant d’éviter la blessure du diaphragme. Cet instrument est inutile. En cisant couche par couche, en procédant avec précaution, on n’a pas plus craindre d’intéresser le diaphragme pendant l’extraction de ces corps angers que pendant une opération commune d’ernpyème. Un point < sentiel, c’est de se donner du jour, beaucoup de jour, au besoin par la section partielle de plusieurs côtes et l’incision verticale de la paroi. De igues pinces hémostatiques placées de chaque côté de l’incision , mettraient ,’abri de l’hémorrhagie fournie par les intercostales. L’expérience de la oracoplastie a démontré que ces excisions n’avaient pas d’inconvénients. Pneumonie, pleurésie. — Le traitement de la pneumonie traumatique \ t celui de la pneumonie spontanée.

Le degré d’intensité des accidents guidera le chirurgien dans le trainent de la pleurésie traumatique. L’expectation, un traitement sympnatique, la ponction ou l’empyème, trouveront chacun leurs indications, ns le traitement des pleurésies séro-purulentes, la simplicité de l’outille du procédé ancien de thorac.entèse le fera le plus souvent préférer, ns la pratique de la chirurgie de guerre, au procédé de l’aspiration. Un j >cart de petit calibre évacuera le liquide pleural et, si on a soin de mber au préalable l’instrument et de faire l’opération antiseptiquement, te dernière sera inoffensive. C’est près de la plaie qu’on fera, d’ordiire, la ponction. Quand on aura le choix du lieu, on la pratiquera au lieu lection, c’est-à-dire dans le sixiènre ou septième espaces intercostaux sur la ligne axillaire.

Dès qu’on sera assuré que la plaie contient du pus, ce n’est plus à la >racentèse qu’on aura recours, mais à l’cmpyème. Si la plaie est suffinment déclive, et non obturée, on l’agrandit en ayant soin de suivre le rd supérieur de la côte inférieure. Si, au contraire, elle est mal située déjà cicatrisée, on porte l’incision sur la ligne axillaire dans les sixième septième espaces intercostaux. La coexistence d’un corps étranger dans ; plaie engagera à la reporter au niveau des espaces inférieurs, du neume, du dixième, môme du onzième espaces (Baudens), plutôt sur le □vième. En prenant les précautions voulues, on évitera de blesser le i phragme. Nous conseillerions dans les pleurésies purulentes qu’on a u de croire compliqués par la présence de corps étrangers, de ne pas se itenter de faire une simple incision de la paroi, mais, comme nous v'ons déjà dit, de réséquer plusieurs côtes et de couper linéairement parties molles intermédiaires pour s’ouvrir un large accès dans la dté pleurale. En pratiquant des injections boriquées abondantes, et en nnant au blessé une position déclive, on favorisera l’issue, par le Ilot uide, des corps étrangers qu’on n’a pu extraire directement. Ce ne set que dans le cas où la plaie pulmonaire ne serait pas fermée’, et elle bture vite, que ces injections seraient contre-indiquées. Le traitement îséculif ne différera pas de celui de l’empyème non traumatique.

BLESSURES DE LA POITRINE

Blessures des deux moitiés du thorax. — A priori on admet difficilement qu’une arme blanche ou qu’un projectile puisse traverser les deux moitiés du thorax sans léser le cœur, les gros vaisseaux, le rachis, et ! sans déterminer des lésions mortelles. Forestier, Schlicuting, Sciimucker, Gérard, Ravaton, Yan Swieten, IIemmann, nous avaient cependant fourni î des exemples de ces perforations; Baudens, Home, Macleod, Demme, Otis, Mossakowski, Peltz, Sommerbrodt, Nimier, ont ajouté de nouveaux faits aux observations anciennes1. Ces pénétrations doubles ont été mises en doute par Otis, mais des autopsies ne permettent plus d’en contester l’existence j avec nos projectiles qui ne subissent pas de déviation notable. Des plaies > siégeant sur les deux moitiés du thorax, dans des points symétriques des ; cavités pleurales, doivent être considérées comme les orifices d’une perfo- j ration double. On a observé ces blessures des deux moitiés du thorax j à toute hauteur, à sa partie supérieure (Gillette), à sa partie moyenne et à sa partie inférieure, et quelques observations ont montré que la survie était possible, alors môme que, comme dans le cas de Gérard, le coup de feu avait été tiré à bout portant ou à courte distance et que, par le ; fait, les lésmns présentaient leur maximum de gravité. Pendant la guerre de Sécession, la mortalité de ces blessures a été de 83,9 p. 100. Demme perdit 9 blessés sur 11, Meniere, 3 sur 3, Macleod, 4 sur 4. ,

Les blessures multiples du thorax, c’est-à-dire les traumatismes produits simultanément par plusieurs balles, sont loin d’être aussi rares et aussi sérieuses que les plaies des deux moitiés du thorax. Leur pronostic J est celui des plaies uniques. Nous avons actuellement dans notre service un blessé qui s’est tiré dans la poitrine cinq coups d’un revolver de 6 millimètres. Une seule balle est ressortie. La santé de cet homme est parfaite.

Résultats définitifs des plaies pénétrantes de poitrine. — Des blessés qui ont été atteints de plaies pénétrantes de poitrine, les uns guérissent complètement; chez d’autres, la guérison est imparfaite et des accidents ultérieurs portent à jamais atteinte aux fonctions du poumon ou à leur santé générale.

Des douleurs pendant les grands mouvements inspiratoires, de la gêne respiratoire, de la toux, une sensation de constriction du thorax, sont les conséquences fréquentes des adhérences étendues qui, à la suite des pleurésies traumatiques, s’établissent entre le poumon et la paroi. Les pleurésies purulentes dont la guérison a été lente laissent souvent des déformations pariétales considérables : les côtes se rapprochent, rentrent en dedans, le thorax se rétrécit à la fois en hauteur et en largeur, l’épaule s’abaisse, la colonne vertébrale s’infléchit et forme une courbure dont la convexité répond au côté sain. Les blessés qui présentent ces déformations restent débiles, valétudinaires, s’essoufflent facilement et, comme il ne leur reste, pour ainsi dire, qu’un poumon, les affections de poitrine les plus légères prennent, chez eux, un caractère particulier de gravité. Parfois, la guérison est incomplète et une suppuration persistante mine le blessé.

Les lésions graves du poumon, surtout celles qui sont compliquées par