Otis a réuni la plupart de ces cas, t. II, p. 497 et

BLESSURES PÉNÉTRANTES

âj, a présence de corps étrangers, entraînent des pneumonies chroniques, des bj ironchites chroniques suppurées, des hémoptysies répétées, une émail iation, une débilité et une hecticité telles qu’on pourrait croire ceux qui I , es présentent atteints d’une tuberculose avancée. Bien que l’irritation

.ersistante du poumon et l’état général grave du traumatisé constituent ine prédisposition ù. la tuberculose, celle-ci s’observe assez rarement, et i y a lieu d’être surpris de voir la rapidité avec laquelle les troubles res- [ aratoires et les lésions pulmonaires disparaissent, quand la cause du mal Ile-même a disparu.

Un certain nombre de blessés frappés à la poitrine par des coups de 13 u présentent des fistules thoraciques. Rarement ces fistules sont pariéiles et conduisent sur des os atteints d’ostéite ou de nécrose, plus souent elles sont pleurales, bronclw-culanées , pulmonaires. Les fistules pleuales succèdent à des empyèmes suivis d’un retrait insuffisant de la paroi u d’une expansion imparfaite du poumon; elles sont entretenues par la résence de corps étrangers dans la cavité pleurale, rarement par une ision ostéopathique. Les fistules pulmonaires ou broncho-cutanées sont ées à des plaies pénétrantes du poumon compliquées de la présence d’un orps étranger. L’issue, par la fistule, d’une certaine quantité d’air, penant les efforts de toux, le passage dans les bronches des liquides injectés ans la plèvre permettront de les reconnaître. L’opération d’EsTLANDER, n cas d’insuffisance de la gymnastique pulmonaire et des antiseptiques, Constituera le traitement des fistules pleurales.il ne faut guère compter sur issue spontanée des corps étrangers qui entretiennent les fistules bron- - 1 .ho-cutanées. Le chirurgien, dans ces cas, doit intervenir directement, uelle que soit l’issue de son intervention.

La hernie consécutive du poumon est une des conséquences ultimes des lus rares des plaies pénétrantes de poitrine. Tumeur de volume variable, ien circonscrite, répondant à un espace intercostal, réductible, donnant la main qui la presse la sensation d’une substance spongieuse, permaente ou intermittente, la hernie consécutive peut se montrer à la suite e tous les traumatismes de la paroi, d’une contusion, d'une plaie par I r rme blanche ou d’une plaie par coup de feu. Le plus souvent elle ne étermine aucune gêne. Parfois elle constitue une infirmité réelle qui ré- 1 lame le port continu d’un bandage contentif.

Contusions de la poitrine. — Relativement, fréquentes à l’époque où les ros projectiles pouvaient agir sur la poitrine par la totalité ou la presque Dtalité de leur masse, ces contusions de la poitrine par gros projectiles ieront, dorénavant, exceptionnelles. Celles qu’on constatera auront été roduites soit pendant des chutes, soit par le choc de corps contondants rdinaires (roues de voitures, coup de pied de cheval, pierres détachées >ar des obus percutants pendant leur éclatement).

Compliquées ou non compliquées de fractures de côtes, ces contusions i ntéressent souvent le poumon.

Les contusions simples de la paroi sans fracture ne déterminent qu’une louleur, une gêne passagère et légère. Un blessé d’II. Larrey, qui avait été rappé sur le côté gauche du thorax par un boulet, put continuer à faire on service malgré son traumatisme.

BLESSURES DE LA POITRINE

Plus sérieuse sans être toujours bien grave est la contusion compliquée 1 de fracture et de contusion pulmonaire. Les symptômes présentés par le blessé, immédiatement après le traumatisme, sontalors les suivants: dou- ! leur, dyspnée, pâleur de la face, faiblesse du pouls, perte de connaissance, toux; puis empâtement et crépitation, indices de la fracture de côte; enfin hémoptysie, emphysème, signes d’hémothorax, emphysème pariétal ou ' emphysème du cou (contusion centrale), etc.

Le poumon dans ces cas présente des suffusions sanguines étendues; j parfois, il est écrasé, broyé, déchiré; dans scs parties centrales on trouve h des excavations remplies de caillots; enfin la plèvre renferme une quantité I? de sang plus ou moins considérable. Ces lésions pulmonaires, comme la démontré Gosselin, peuvent môme s’observer sans qu’il y ait fracture de côte. C’est qu’alors, au moment du choc, la glotte était fermée ou le pou- ni mon en inspiration. Ce dernier, ne pouvant se priver de l’air qu’il renfer- . mait, a été dilacéré. Les contusions pulmonaires étendues et profondes |i sont rapidement mortelles : 13 des 17 blessés d’Otis ont succombé. L’hé- t mothorax est l’accident qui, d’ordinaire, entraîne la mort immédiate du blessé. Quand il survit, il est exposé à des complications consécutives, à une pleurésie, à une pneumonie, à une gangrène pulmonaire. Cette der- I nière complication peut se montrer, huit, dix, quinze jours après l’acci- fe dent, à la suite d’une période de calme relatif. Elle s’annonce par un J mouvement fébrile, symptomatique du travail inflammatoire éliminateur, U par de la toux, des crachats pneumoniques fétides, la fétidité de l’haleine, la prostration et l’anéantissement des forces, parfois par l’élimination de tissu grisâtre pendant les efforts de la toux, etc.

La contusion qui ne correspond qu’à des infiltrations sanguines circon- l scrites sans hémothorax, est de beaucoup moins grave que la forme que J nous venons d’étudier, bien que des complications pleuro-pulmonaires l consécutives soient encore possibles.

L’immobilisation du thorax, les narcotiques suffisent dans les contusions légères avec ou sans fractures. La première sera encore utilisée dans jï les contusions graves avec fractures, mais, dans ces cas, l’hémorrhagie il interne, l’hémothorax, la pleurésie, la pneumonie imposeront des indications spéciales.

Blessures du médiastin.

— Les blessures des médiastins sont si souvent compliquées de lésions des organes qu’ils renferment, qu’elle ne méritent de fixer l’attention que par les complications dont elles sont suivies : l’hémomédiastin, la présence de corps étrangers.

Quelle que soit l’origine de l’épanchement (cœur, gros vaisseaux, mammaire) dont les signes sont, d’ailleurs, obscurs, l'abstention primitive est la règle. Cet épanchement se résorbe dans la majorité des cas; intervenir, à une époque rapprochée du traumatisme, serait s’exposer à rappeler une hémorrhagie grave. Pi, par contre, le foyer sanguin venait à s’infecter, son ouverture serait imposée.

Balle logée dans lo 2° cartilage cos.

tal et faisant saillie dans le môdiastin (Cas do Huguier).

BLESSURES PÉNÉTRANTES

La présence des corps étrangers métalliques, exceptionnellement arrêts dans le médiastin, ne se révèle par aucun symptôme précis quand ils e déterminent pas de suppuration et qu’ils ont traversé de part en part î sternum. Leur contact prolongé avec le péricarde et les gros vaisseaux eut être suivi d’une péricardite et de la formation d’un anévrysme, ainsi u’en témoigne le cas classique d’IIuGuiEit. Son blessé avait, en duel, reçu ne balle au niveau du cartilage de la deuxième côte. A partir de ce îoment il n’avait cessé d’éprouver des palpitations et une oppression ui durèrent jusqu'il sa mort. Vingt ans plus tard, il succomba il un anérysme énorme de la crosse de l’aorte. La balle était logée dans un kyste >rmé en partie aux dépens d’ostéophytes costaux (fig. 312) L L’incertitude du diagnostic forcera le chirurgien de s’abstenir, primitiunent, delà recherche de ces corps étrangers; mais, en présence d’une Ostéite sternale, d’une suppuration menaçant de se faire jour à l’extérieur, trépanera le sternum ou, au besoin, pratiquera une incision sur l’un de ■3S bords et fera l’ablation du projectile.

Blessures de la portion thoracique de l’œsophage. — Ces blessures )nt rares. Wolzendorf1 2 n’a pu réunir que huit observations, encore, dans x des cas, s’agissait-il de plaies par armes blanches et, dans les deux Dservations de traumatismes par balles, il n’est pas certain que la balle t atteint l’œsopbage dans le premier, et dans le second, le projectile n’a it que le contondre.

Le diagnostic est obscur. Théoriquement, l’issue des matières alimeni ires par la plaie en constituerait le meilleur signe, mais les trajets de i ds balles sont trop étroits pour qu’on l’observe. La constatation de fragments d’aliments dans le pus d’une collection intra-thoracique, serait un i dice non moins certain de la plaie œsophagienne. Les autres symptômes >nt sans valeur2.

Les blessures de la portion thoracique de l’œsophage sont, le plus i mvent, compliquées de lésions intra-thoraciques des plus graves qui t.tirent toute l'attention du chirurgien.

Pour éviter les accidents qui résultent de la chute des aliments et des Dissons dans le médiastin postérieur ou dans les cavités pleurales, on a mseillé de mettre le blessé à la diète ou de placer à demeure une sonde sophagienne. L’introduction de celte dernière serait fort délicate dans j|-s plaies un peu étendues, elle exposerait à des fausses routes et son aintien serait pénible. Le premier moyen, utilisé pendant quelques urs, nous semblerait préférable.

Blessures du canal thoracique. — On ne connaît comme exemple ithentique de blessures du canal thoracique que le cas de Bonet. Ouvert ms la poitrine par une balle, ce canal fournit, pendant plusieurs mois, ne énorme quantité de liquide blanc jaunâtre par la plaie. La mort' du essé survint par épuisement progressif. Des expériences faites sur les hiimaux ont montré que les déchirures complètes du canal provoquaient

1. Huouier, Bulletin de la Société de chirurgie , t. VII, p. 449.

2. François, Contribution à l’élude des pluies de l'œsophage (Th. Nancy, 1884) n’a outé aucun nouveau fait à ceux de Wolzendorf. Nous-mérac n’en avons trouvé aucun.

BLESSURES DE LA POITRINE

rapidement la mort et que les plaies partielles se fermaient à l’aide d’un caillot fibrineux. Ces blessures peuvent donner lieu à un épanchement intra-thoracique considérable 1 .