DÉFORMATIONS ET FRAGMENTATIONS TYPIQUES DES BALLES DE PLOMB MOU

(Grandeur naturelle.)

2. 3. Déformations latérales de balles de 11““ qui ont produit des fractures par contact des grosses diaphyses. — 4’ Déformation latérale d’uno balle de 11“” qui a fracturé par contact un tibia et un péroné. Le projectile porte l’empreinte de ses deux contacts. — 4, 4”. Déformations antéro-latérales de balles de 1 1“™ qui ont fracturé par contact de grosses diaphyses. — 5. Déformation antéropostérieure d'une balle do 11“"’ qui a produit une fracture du fémur par contact perpendiculaire. •V Vue de face de la mémo balle. — 6. Déformation maximum antéro-postérieure, en marguerite, dune balle de 11”“ quia fait une fracture par contact. — 18, 14. Déformations latérales et antéropostérieures de balles de revolver qui ont fracturé par contact des os longs. — 15. Déformation antéro-postérieure d’une balle de revolver qui a produit une fracture par contact d’un fémur. — 8, 9,10, 11, 16. Déformations antéro-postérieures de balles de 11““ qui ont perforé des diaphyses. i' -- 12. D «formation atypique d'une balle qui a fracturé comminutivement un os. (Pièces de notre collection du Val-de-üràce.)

DELORME

LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES

doit l’être une surface molle, moulée sur un plan qui ne s’est pas laissé pénétrer. Trouvées en un point quelconque du membre elles indiquent, avec une sûreté que nous n’avons jamais trouvée en défaut dans nos expériences, qu’une diaphyse a été contuse ou qu’elle a subi une fracture par contact.

Dans les déformations latérales ou anléro-latérales (contact tangentiel) de contact, la balle a perdu le plus souvent une portion longitudinale de sa circonférence souvent d'une façon si nette qu’on dirait qu’elle a été enlevée par un instrument tranchant. (Voy. pl. III, fîg. 1,2, 3, 4,4', 4", 13, 14.) Tantôt la surface plane latérale semble plutôt avoir été étalée qu’abrasée, elle est un peu irrégulière sur les bords. Ces déformations s’observent à la suite des contacts tangentiels.

Les déformations antéro-postérieures de contact présentent quelques légères différences, suivant la vitesse dont était animé le projectile qui les a produites et la forme de l’os ou de la portion d’os frappée. Elles sont caractérisées par une diminution de longueur delà balle combinée avec l’étalement de son extrémité.

Etudions les variétés d’ailleurs peu nombreuses de ces déformations typiques :

a. Quand une balle de plomb mou est arrêtée perpendiculairement par une grosse diaphyse comme celle du fémur, de l’humérus, elle s’aplatit régulièrement dans le sens antéro-postérieur (fig. 15), se subdivise en deux ailerons, si elle a bien frappé l’os par sa pointe, et prend par sa surface de contact une forme concave moulée sur la surface convexe de l’os frappé contre lequel elle reste le plus souvent fixée (fig. 5, 5', 15). Son contact contre les deux os de l’avant-bras ou de la jambe amène parfois une déformation double (fig. 4').

b. Rencontre-t-elle le bord tranchant d’une diaphyse, un des bords de l’humérus, du tibia, du péroné, du cubitus, l’angle qui sépare les ailerons a l'acuité du bord frappé. Dans certains cas, surtout quand le contact au lieu d’être perpendiculaire a été un peu latéral, un des ailerons, d’ailleurs moins étendu que l’autre, peut se séparer plus ou moins au moment du contact et s’enfoncer dans les parties molles à une distance variable du segment principal.

c. Quand la balle animée d’une plus grande vitesse frappe surtout une surface plane comme celle des faces latérales du tibia, mais également quand elle s’aplatit sur une surface convexe un peu étalée (fémur, humérus),

' die subit la déformation en marguerite qu’on observe communément, quand on lire les mêmes projectiles contre une cible plane et métallique. La balle s’est aplatie à tel point qu’elle n’a plus que quelques millimètres d’épaisseur. Elle s’est étalée circulairement autour du culot comme centre et des fissures plus ou moins profondes et assez régulières délimitent dans la portion étalée des lamelles qui simulent plus ou moins des pétales. (Voy. pl. III, fig. 6.)

La balle, bien qu’aplatie parfois au dernier degré, n’en est pas moins entière. Qu’elle ait subi un choc encore plus violent, les lamelles 8e séparent en nombre plus ou moins considérable au niveau du culot. Les balles qui présentent cette subdivision extrême n ont cependant, produit qu’une contusion osseuse ou une fracture par contact. Elles

LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

n’ont pas traversé l’os et sont restées au voisinage du point touché1.

2* Déformations de perforation diaphysaire. — Les déformations de contact latérales peuvent s’observer quelle que soit la vitesse du projectile, mais les déformations antéro-postérieures sont rares quand celui-ci est animée d’une grande vitesse. Ces dernières sont très fréquentes au contraire quand la vitesse est moyenne ou faible. Les déformations de perforation diaphysaire, elles, s’observent surtout quand la balle est animée d’une vitesse faible ou moyenne; quand la vitesse est élevée la balle se fragmente en menus morceaux.

Au contact brusque de la portion de la diaphyse qu’elle va traverser, la balle de plomb mou s’aplatit plus ou moins dans le sens antéro-postérieur, elle se rebrousse irrégulièrement, enlève comme à l’emporte-pièce laportion d’os frappée, et n’éprouve plus guère dans le reste de son trajet de sérieuse résistance qui puisse en modifier sensiblement la forme. Elle ne subit plus alors que des empreintes, des sillons, des déchirures de la part des esquilles du trajet, mais la plus grande partie du cylindre de la balle reste d’ordinaire parfaitement reconnaissable, tantôt lisse, tantôt irrégulière. Parfois au contact de l’os la balle s’est incrustée de petites esquilles. Les t| figures 7, 8, 9, 10, 11, 16, planche III, représentent à des degrés divers ces < déformations antéro-postérieures. Sur les cinq premières de ces balles de \\ petites esquilles sont incrustées.

Sans doute, à côté de ces types bien définis, il est des variétés nom- (j breuses de déformations irrégulières atypiques (fig. 12), mais souvent |i même il est possible encore de les rapprocher des groupes précédents.

II. Déformations et fragmentations des balles du fusil de 8 millimètres à enve- 'i

loppe métallique. — Dans nos premières expériences, tirant des balles de 8 millimètres animées d’une vitesse modérée ou faible, c’est-à-dire nouslfl plaçant dans les conditions voulues pour constater le fait, nous avons 1 remarqué l’arrêt assez fréquent dans les tissus de ces balles intactes ou u déformées. Les nouvelles expériences que nous avons faites avec M. le pro-j i

fesseur agrégé Chavasse n’ont fait que confirmer notre première assertion qui avait été contredite2. Elles ont établi :

1. Nous avons déposé au musée du Val-de-Grâce des pièces dans lesquelles des balles! ainsi déformées et divisées au maximum ont été conservées avec l’os atteint

2. Voir la communication que MM. Chauvel et Nimier ont faite à la Société de chi-JI rurgie et à l’Académie des sciences, postérieurement à nos premières expériences. Nos collègues concluaient qu’aucune balle ne s’étant, dans leurs expériences, divisée, aplatie or même sensiblement déformée, à l’avenir, le chirurgien n’aurait plus à se préoccuper de 1? 9 recherche et de l’extraction des halles. A supposer que dans des expériences de tir on n'ai pas constaté d’arrêt des balles dans les tissus, la conclusion précédente ne paraîtrait pas encore admissible. Dans les tirs d’expérience, en effet, il est très difficile de réaliser le conditions qui sur le champ de bataille contribuent si puissamment à atténuer la vitesse I des balles. Il est presque impossible, entre autres, de se rendre compte de l’influence dei'.' J

ricochets si fréquents. Puis, abstraction faite des balles qui ont ricoché, le chirurgier IJ aurait encore à compter avec la recherche et l’extraction des balles des obus à balles»

des revolvers, etc.

Nos expériences ont été faites dans des conditions do rigueur telles que leurs résul |fl tats ne sauraient être infirmés. Les balles déformées et fragmentées ont été recueilliei fl soit dans les membres blessés, soit dans des sacs de sciure de bois. Nous nous sommeil^ mis à l’abri des déformations qu’elles eussent pu éprouver de la part d’autres corp<«* meubles mais résistants dans lesquels on les recueille d’ordinaire, la terre, le sable, etc. I* ou des déformations qu’à la suite de tirs trop multipliés dans la même séance elles eussen' pu subir dans les sacs mêmes.

Pl. IV.

DÉFORMATIONS ET FRAGMENTATIONS TYPIQUES DES BALLES DE 8mm A ENVELOPPE MÉTALLIQUE.

(Grandeur naturelle.)

1, 1’. Déformations de pointe antéro-latérales de balles de 8mm qui ont fracturé par contact des dia physes. — 2, 3. Déformations de pointe antéro-postérioures do halles de 8mm, à enveloppe, qui ont fracturé par contact des diaphyses. — 4, ô, 6, 7. Mêmes déformations avec commencement de division et séparation partielle do l'enveloppe. — 8, 8, 8. Fragmentation avec séparation du noyau de plomb et de l’enveloppe. — 9. 9. Enveloppes presque complètes détachées. — 9’, 9’, 9’, 9', 9’, 9 , 9 . Fragments d’enveloppe. — 9". Fragment d'enveloppe uni à un noyau do plomb. — 10, 10’, 10 . Fragments de plomb plus ou moins volumineux. — 11. Balle normale. — 12. Dépression latérale postérieure (contact). Expériences Delormo-Chavasse. (Pièces déposées au musée du Val-de-Gràce.)

LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES

1° Que si avec la balle du nouveau fusil les fragmentations sonten général moins fréquentes et moins considérables qu’avec la balle de 11 millimètres on peut néanmoins les observe;

2° Que ces fragmentations se produisent d’autant plus facilement et sont d'autant plus considérables que la vitesse de cette balle est plus grande et l’os frappé plus résistant, fait constaté déjà avec la balle de il millimètres;

3° Que les balles nouvelles donnent lieu à une fragmentation spéciale liée à leur constitution ;

4P Qu’elles peuvent se déformer sans se fragmenter et même ne subir aucune segmentation ou déformation notable, bien qu’elles aient traversé des diapliyses;

o° Qu’elles s’arrêtent dans les tissus, même dans des tirs exécutés à des distances moyennes, bien que cet arrêt soit moins fréquent qu’avec les balles de plomb pur.

Nous avons constaté avec notre collègue que les déformations des balles nouvelles peuvent être rangées dans les catégories suivantes :

« a Défoj'inations de pointe ; b. Déformations latérales ; c. Séparation partielle de l'enveloppe avec déformation du projectile; d. Fragmentation avec séparation du noyau de plomb et de V enveloppe . Le plus souvent isolées, ces déformations peuvent être combinées sur le même projectile.

a. Déformations de pointe. — Dans le degré le plus faible de cette déformation, la partie antérieure du projectile, le méplat de la balle est légèrement déprimé en cupule (fig. 2, pl. IY). A un degré plus avancé, toute la partie conique du projectile subit un étalement déjeté latéralement, à bords arrondis et présentant une concavité en rapport avec la surface osseuse généralement convexe sur laquelle l’extrémité de la balle a frappé (déformation de contact) (fig. 3, pl. IY). Ce degré peut se rencontrer sans division ou avec un commencement de division de l’enveloppe (fig. 4, 5, pl. IV).

« b. Déformations latérales. — Sur des balles ne présentant aucune autre déformation, on trouve parfois une dépression latérale de la base sous forme d’encoche sans séparation de l’enveloppe (contact) (fig. 12, pl. IV). Une semblable dépression latérale se rencontre sur la portion conique, tantôt isolément, tantôt avec la dépression inférieure qui vient d’être signalée (contact) (fig. 1, pl. IV). Ces dépressions peuvent aussi se constater sur une portion quelconque de la partie cylindrique.

« c. Séparation partielle de l’enveloppe. — Dans certaines conditions, probablement au contact d’esquilles tranchantes, des parcelles plus ou moins étendues de l’enveloppe peuvent se séparer sans que la surface de plomb soit notablement abrasée (fig. 13, pl. IV). Dans cette catégorie on peut faire rentrer la séparation d’un filament circulaire de l’enveloppe correspondant au culot. Cette séparation s’explique par la tendance au recul qu’éprouve le noyau lorsque la balle vient à frapper un corps résistant, fait que nous avons pu constater nettement sur un certain nombre de projectiles. La séparation partielle de l’enveloppe s’observe surtout.dans les déformations de pointe très accusées (fig. 4, o, 6, 7, pl. IV).

« d. Fragmentation avec séparation du noyau de plomb et de l enveloppe. — Le noyau de plomb peut se séparer de l’enveloppe sans que celle-ci ait snbi une notable perte de substance, soit latérale, soit antéro-postérieure (fig. 9, pl. IV).

« D’autres fois l’enveloppe se sépare en un certain nombre de segments

LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

plus ou moins étendus, soit longitudinalement, soit transversalement. De ces segments, les uns appartiennent au culot, d’autres à la portion cylindrique ou à la portion conique. Ces fragments se présentent sous l’aspect de lamelles assez régulières ou au contraire très déformées, repliées sur elles-mêmes et à angles très aigus (lig. 9' 9' 9' 9', pl. IV). Le noyau de plomb privé de son enveloppe est aplati à sa pointe sous forme de champignon (fig. 8, 8, 8, pl. IV). Le plus souvent alors il asubi un morcellement dont on peut retrouver les traces dans les tissus (10, 10' 10'), mais celui-ci est loin d’avoir le degré de celui des balles de plomb de 11 millimètres. Il ne nous a été permis d’observer cette dernière variété de segmentation de l’enveloppe et de la balle que dans les tirs sur des diaphyses très résistantes perforées à des distances rapprochées. »

Des causes qui influencent la déformation et la fragmentation des balles. — Ces causes relèvent de l’os frappé et de la nature du projectile, autrement dit de :

1° La résistance des parties touchées ; 2° de leur forme; 3° de la mollesse du métal dont est constituée la balle ; 4° de la forme de cette dernière ; 5° de l’angle de contact; 6° de la constitution du projectile ; 7° de sa vitesse.

1° La résistance des parties touchées joue un très grand rôle dans les déformations et les segmentations des balles. Une balle qui traverse du tissu épipbysaire, quelle que soit sa vitesse, ne se segmente pas et ne subit que des déformations peu sensibles. Les balles qui se déforment et se segmentent sont celles qui touchent ou traversent le tissu diaphysaire.

2° La forme des parties touchées, non seulement facilite la déformation et la segmentation des balles, mais encore imprime des caractères particuliers aux déformations. En frappant des bords anguleux, les arêtes des grandes diaphyses, les balles se divisent plus aisément que sur le corps de ces mêmes diaphyses.

3° Plus le métal dont est constituée la balle est mou, plus, en général, la segmentation ou la déformation des balles est facile. Cependant il y a lieu d’observer que lorsque la vitesse est considérable et le corps touché très résistant, les balles de plomb durci ou de plomb dur avec ou sans enveloppe présentent à peu près les mêmes tendances à la segmentation que les balles de plomb mou. Avec les balles de plomb mou, animées des plus faibles vitesses, on peut observer des déformations légères qu’on ne constate plus avec les balles de plomb dur.

4° Forme des projectiles. — Plus un projectile est large, plus il éprouve de résistance de la part des os, plus il a de tendance à se déformer, à s’étaler. La forme des balles sphériques était donc plus favorable à leur déformation que celle des balles cylindro-coniques.

3° L’étendue plus ou moins considérable de l’angle de contact, de l’angle d’incidence du projectile, joue un certain rôle dans la fréquence et les caractères des déformations des balles. Les balles qui frappent un os perpendiculairement à sa direction, subissent des déformations plus complètes, plus faciles que celles qui l’atteignent tangentiellement. Les premières présentent des déformations antéro-postérieures, les autres des déformations latérales moins étendues, moins complètes.

G0 La constitution du projectile est, avec la vitesse, un des éléments qui ont le plus d’influence sur les déformations et les divisions des balles. Des balles de plomb mou même animées de vitesses très faibles peuvent déjà subir des déformations considérables au contact des os. Nous avons tiré conli’e le même fémur d’adulte six balles de fusil Gras à la portée de 1800 mètres (portée à laquelle elles ne possèdent plus que le tiers de leur vitesse initiale (130 mètres), or ces balles n’avaient pu produire autre chose que des contusions, et cependant elles présentaient déjà des déformations antéro-postérieures complètes. Les balles de plomb dur et surtout les balles de plomb dur à enveloppe métallique n’eussent pas présenté cette déformation à cette portée. I. a figure 7, page 15, représente une balle

LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES. 105

de plomb mou qui bien qu’animée d’une faible vitesse a subi une déformation considérable après un contact contre un fémur simplement contus.

Plus est plastique et dur le métal dont est constituée une balle, moins faciles sont ses déformations, mais plus facile aussi est sa fragmentation quand la vitesse est élevée.

Les enveloppes métalliques opposent à la déformation et à l’éclatement des balles une résistance variable avec celle de ces enveloppes mêmes. Les balles à enveloppes résistantes d’acier, ainsi que l’ont montré les recherches expérimentales de Reger, Chauvel, Beck, Bischer, se déformaient et se fragmentaient rarement, tandis que les balles à enveloppe de cuivre moins résistantes se morcelaient au contraire fréquemment. En dépit d’affirmations contraires, nous persistons à affirmer que la résistance des enveloppes de maillechort ne s’oppose pas à la déformation et surtout à la fragmentation des projectiles Lebel, bien qu’elle les rende moins faciles quand ceux-ci sont animés d’une vitesse moyenne.

7° Vitesse du projectile. — Quand la vitesse du projectile qui frappe un os est extrêmement faible, minimum, il ne peut y avoir qu’arrêt delà balle, et celle-ci ne subit pas de déformation sensible. Avec des vitesses faibles, les déformations varient suivant la nature du projectile, comme nous venons de le voir. Aux vitesses moyennes, les balles de plomb mou et de plomb dur avec ou Sans enveloppe subissent habituellement des déformations. Les déformations de contact antéro-postérieures sont remplacées pour les balles de plomb mou par des déformations de perforation. Avec des vitesses élevées, la lutte entre la puissance et la résistance est si vive que le plus souvent la balle n’est plus simplement déformée ou segmentée, mais qu’elle est subdivisée en menus fragments. L’élément vitesse domine alors dans la plus large mesure l’influence de la forme des parties touchées, de la mollesse du métal, de sa constitution, car avec les balles de plomb dur sans ou avec enveloppe métallique, on observe la même fragmentation.

La cause de ces déformations a été recherchée par les uns dans réchauffement, la fusion de la balle, par le plus grand nombre dans l’influence du choc même. Sans nier absolument l’influence prédisposante de l’échauffement de la balle, nous croyons avec tous ceux qui s’occupent des questions de tir, avec la majorité des auteurs, en particulier avec Reger, qu’on doit expliquer ces déformations et ces divisions par la théorie du choc, de la compression du projectile.

Quand une balle rencontre Je corps d’un os long, les parties qui correspondent à sa pointe, brusquement arrêtées, sont comprimées entre l’obstacle et le culot qui continue à les propulser. Elles s’étendent alors latéralement et impriment à la balle une forme qui ressemble plus ou moins à celle du champignon. C’est la déformation antéro-postérieure de contact ou de perforation. Si la vitesse du projectile n’est pas élevée, la balle peut en prenant cette forme ne pas perdre de sa substance, mais si au contraire le projectile a une vitesse initiale assez grande, les parties étalées en s’élargissant conservent assez de vitesse latérale pour se séparer du reste du projectile et s’enfoncer dans les parties molles dans un secteur de 30 degrés autour du point touché (Journée)1. Il se produit alors un véritable éclatement de la balle. La division est d’autant plus accusée que la perte de pritesse a été plus grande c’est-à-dire que (étant donné le même corps résistant) la vitesse initiale était plus élevée. L’éclatement, dans certains cas, ne porte que sur les portées champignonnées. Il s’étend d’autant plus vers le culot que le métal est moins dur, mais surtout que la vitesse est plus grande. Les mêmes phénomènes se produifint qu il s’agisse d’une balle de plomb mou ou d’une balle de plomb dur sans ou avec enveloppe. Nous persistons à l’affirmer en dépit d’assertions contradictoires nioins exactes que vivement soutenues, les seules différences qu’on constate, c est que les déformations et les fragmentations de la balle de plomb dur sont moins fréquentes aux vitesses faibles, mais la fragmentation est aussi facile et aussi complète aux vitesses élevées (portées faibles).

Avec les balles actuelles ce sont presque exclusivement celles qui sont

L Notes autographes du capitaine Journée, professeur à l’École de tir de Chàlons.

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déformées et fragmentées qui subissent des déviations. Les déviations desi|i projectiles non déformés sont exceptionnelles. Le projectile se dévie lett! plus souvent angulairement et se loge dans les parties molles à une cor- h taine distance du trajet où on le retrouve parfois retourné sur lui môme, ri Avec les balles actuelles, on n’observe plus" les plaies de contour dont lesili anciens chirurgiens on t tant parlé.

Des corps étrangers constitués par les fragments de pièces d‘ habillemen&jk et cl' équipement. — Dans nos expériences anciennes et dans celles que} h nous avons faites récemment avec M. ie”'professeur agrégé Chavasse, nousjjic avons constaté que très souvent les fractures étaient compliquées par la présence de corps étrangers vestimentaires1. Outre les filaments de laine,!] de fil, de coton, de cuir qui tapissent le trajet suivi par le projectile à traversj j les parties molles du canal d’entrée et qui sont plus abondants au niveaux > des perforations aponévrotiques, on trouve très souvent un gâteau vestimen-| . taire taillé à l’emporte-pièce parle projectile aux dépens de toutes les couches traversées (chemise, capote, caleçon, culotte, chaussette, cuir). (Voy. I p. 73, pl. II, fig. 10.) L’étendue de ces fragments vestimentaires superposés te et accolés varie avec la vitesse du [projectile et la nature du tissu. Plus la] vitesse de ce projectile est grande, plus il a agi par le mécanisme de! Si l’abrasion, plus le gâteau vestimentaire est étendu; plus la vitesse du pro-m jectile est faible, plus il a dissocié les tissus vestimentaires comme les I tissus organiques, plus faibles sont les dimensions des lamelles de vête- I ments abrasées. Quand la vitesse de la balle est très faible on peut mêmej a ne plus rencontrer de plaques vestimentaires.

La perte de substance que les balles font subir aux vêtements n’a pas I la même étendue pour chacun d’eux. « Le drap de veste et de pantalon de b troupe présente, toute proportion gardée, des orifices moins étendus quep| ladoublure de ces vêtements, le caleçon ou la chemise, c'est-à-dire desii: tissus de coton ou de toile. »

Nous avons trouvé le gâteau vestimentaire le plus souvent près de l’orifice d’entrée osseux, parfois dans le foyer même de la fracture. Cette Bi variété de corps étrangers est considérée par la majorité des chirurgiens W comme la plus dangereuse, malgré l’opinion de Fraenckel qui conclut de I ses expériences que les morceaux de linge, de vêtements, alors mêmep qu’ils sont imprégnés de microbes pathogènes, sont tolérés par les tissus |8 et ne déterminent qu’une suppuration bornée au canal de la plaie. Lesi| accidents auxquels leur présence pourra donner lieu varieront d'ailleurs avec leur degré de souillure, d’infection, et leur volume.

On est averti de leur présence par l’examen attentif des vêtements du blessé : une ouverture d’entrée vestimentaire circulaire relativement large ji avec perte de substance est l’indice le plus sûr de leur séjour. On doit s’assurer qu’il y a réellement perte de substance en étalant le tissu, en fai-0 sant disparaître par une pression légère la dépression que les vêtements présentent au niveau de la perforation, dépression qu’on pourrait confondra

1. Ed. Delorme et Chavasse. Mémoire cité. Ce n’est que dans des expériences cadave-jgj riques qu’on peut constater la présence des filaments des vêtements dans le canal d'uncjfl plaie par coup de feu. Sur le vivant, ils sont masqués par le sang. Sur le cadavre même, né ils sont plus visibles quand on a traversé le’s membres supérieurs recouverts d’une eapoW-q noire que les membres inférieurs recouverts d’uno culotte rouge.

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souvent à tort avec une perte de substance. Il ne faut pas se contenter d'examiner les pièces extérieures du vêtement, mais toutes les pièces superposées.

Quand la plaie est en cul-de-sac et qu’on constate une perte de substance vestimentaire, on peut affirmer que des fragments de vêtement compliquent la fracture. Quand la plaie est en séton, on n’a plus que des probabilités sur la possibilité de leur séjour, le corps étranger ayant pu être chassé au dehors avec les esquilles ; mais ces probabilités restent grandes en raison du siège le plus fréquent de ces fragments vestimentaires au niveau ou près de l’orifice du canal osseux et en raison de la résistance que les tissus font éprouver à l’issue de ce corps étranger sans consistance. A l’encontre de ce qui a lieu pour les corps étrangers résistants, la constatation . directe des fragments de vêtements est presque impossible, de sorte qu'en dehors des résultats fournis par l’examen des vêtements du blessé, aucun signe autre qu'une suppuration persistante, laquelle peut même être rattachée à d’autres causes, ne peut servir à indiquer leur présence. Aucun signe ne permet d’en déterminer le siège.

Leur mollesse, qui les fait confondre si aisément avec les chairs avoisinantes et qui ne transmet à l’instrument préhenseur aucune sensation bien nette, rend leur préhension et leur extraction des plus délicates. Il n’est qu’un moyen d’en débarrasser le foyer delà fracture, encore sera-t-il souvent aléatoire, c’est de pousser des injections par les plaies au besoin agrandies en dirigeant le jet liquide de l’orifice d’entrée vers l’orifice de sortie, peut-être de préférence de l’orifice de sortie vers celui d'entrée, puisque ces corps étrangers, comme nous venons de le dire, se trouvent arrêtés près, voire parfois en dehors de l’orifice d’entrée osseux.

Complications intermédiaires. — Ostéomyélite, Périostéomy élite. — L’ostéomyélite a constitué jusqu’aux campagnes récentes la complication la plus fréquente et la plus grave des fractures par armes à feu. Elle a sévi épidémiquement sur les blessés de Crimée, d’Italie, sur ceux de la guerre de 1870-71, surtout dans les villes assiégées. A Paris, pendant le siège et la Commune, elle enlevait le plus grand nombre de nos blessés atteints de fractures malgré les soins attentifs et éclairés des premiers chirurgiens des hôpitaux. Elle semble avoir été moins fréquemment observée sur les blessés allemands qui se trouvaient dans des conditions plus favorables' que les nôtres 1 . Les chirurgiens russes ont eu aussi à la combattre pendant la guerre russo-turque. Par contre, elle se montra rare sur nos blessés du Tonkin qui, peu nombreux, purent être l’objet de soins réguliers. Il est permis d’espérer que l’emploi des pansements antiseptiques, sans la faire disparaître, en atténuera considérablement et la fréquence et la gravité. Sans la faire disparaître, disons-nous, car parmi les causes prédisposantes de 1 ostéomyélite, nous retrouvons invoquées dans les écrits des auteurs qui

1. Pendant la guerre de 1870-71, Fischer, Cohnheim, Koch, Enoei. et d’autres encore f|ui ont cherché à la constater n’ont pu l’observer. Les deux premiers autours entre autres disent n avoir pu en retrouver la trace sur quarante autopsies de fractures de cuisso, même quand celles-ci étaient accompagnées do fissures pénétrantes, et d’autres chirurgiens allemands, Socin, Lossen, etc., n’en avaient pu voir que quelques cas. Par contre, a Paris ef ^ Metz, on constatait l’ostéomyélite sur tous les sujets morts des suites de leur fracture. C es< après les lésions observées sur des blessés de Paris que Gossei.in 1 a décrite.

LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

récemment l’ont étudiée aussi bien au point de vue expérimental qu’au point de vue clinique, des causes dont l’influence s’exercera ou toujours ou de longtemps encore en campagne : 1° la misère physiologique, l’épuisement des blessés par les fatigues excessives, les privations, l’encombrement rapide des établissements sanitaires de première et de seconde ligne ; 2° l’absence pour quelques-uns de soins réguliers; 3° pour tous, les traumatismes graves des os, les contusions étendues des diaphyses sans ouverture ou avec ouverture du canal médullaire. Si nous joignons à ces causes prédisposantes les suppurations inévitables ou non évitées, nous aurons réuni au terrain favorable à l’inoculation les produits inoculables de l’ostéomyélite.

Les trop rares auteurs qui ont étudié l’ostéomyélite consécutive aux coups de feu des os se sont attachés à la décrire moins d’après les observations de blessés atteints de fracture que d’après celles d'amputés ; certains, comme Tn. Valette et Gosselin, se sont arrêtés surtout à la forme aiguë 1 ; J. Roux, dans son remarquable mémoire, n’a insisté que sur les caractères de la forme chronique, de là des descriptions incomplètes et insuffisantes. Ajoutons que J. Roux, qui lui a consacré un mémoire important, a de plus confondu avec l’ostéomyélite traumatique le processus de guérison des fractures ouvertes compliquées de suppuration 2.

Considérée comme complication des traumatismes osseux, l’ostéomyélite se présente sous deux formes : l’une aiguë, le plus souvent diffuse, très infectieuse, et qui se termine habituellement par la mort; l’autre primitivement ou consécutivement chronique, plutôt circonscrite que diffuse, moins infectieuse, bien moins grave, et susceptible de guérison. Pour ne pas scinder notre description, nous étudierons ici avec la forme aiguë la forme chronique, bien que celle-ci constitue aussi bien une complication ultérieure qu’une complication intermédiaire.

L’ostéomyélite aiguë se déclare ordinairement dès le commencement du premier septénaire, plus tôt dans certaines épidémies, souvent plus tard, quinze, vingt jours après le traumatisme. Bille s’annonce par des symptômes locaux et généraux que nous ne croyons pas inutile de rappeler ici.

Parmi les premiers il faut signaler : 1° une douleur tantôt vive, excruciante, exaspérée par le moindre mouvement imprimé au membre blessé, douleur accompagnée d’une sensation toute particulière de térébration de l’os, et d impotence fonctionnelle. Cette douleur est tantôt très intense, tantôt peu intense et profonde. Les douleurs vives sont surtout accusées par les blessés chez lesquels l’os n’a pas subi de solution de continuité (contusion osseuse avec ou sans fissure, fractures par contact), les douleurs atténuées par les blessés atteints de fractures avec solution de continuité.

L Th. Valette, De l'ostéomyélite des amputés à l’armée d'Orient, in Rec. mém. méd. mil. 185. — Gosselin, article Os du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XX, et Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Charité, t. p, 422.

2. J. Roux, De l’ostéomyélite et des amputations secondaires à la suite des coups de feu, d’après des observations recueillies à l’hôpital de la marine de Saint- Man drier sur des blessés de l'armée d’Italie. Paris, 1800, et Mém. Acad, médecine, 1860. Pour Roux, « après les coups de feu avec fracture comminutive des os, l’ostéomyélite est un fait pathologique général dont l’absence ne constitue que l’ei leption. » O. c., p.104. Legouest, Larrey entre autres ont combattu les idées exagérées de Roux, idées qui l’avaient conduit à une thérapeutique suractive.

LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES

w2° L’apparition d’un gonflement profond, diffus, dur, particulièrement à la limite de l’altération osseuse où il se termine par un rebord brusque, suit de très près l’apparition des douleurs dans les cas où l’os atteint d’ostéomyélite n’a pas subi de solution de continuité. Au bout de quelques jours la palpation du membre pratiquée d’après le procédé indiqué par Ghassaignac, c'est-à-dire en le saisissant à pleines mains vers les limites du gonflement, et en exerçant des pressions alternatives avec l’une des mains l’autre restant en place, cette palpation donne la sensation du refoulementd’une collection liquide abondante et profonde, la sensation de flot. La peau conserve sa coloration normale, son aspect blanc mat, mais elle est œdémateuse. Parfois elle présente des marbrures, des plaques violacées. En tout cas elle n’a pas la coloration rouge qu’elle prend dans les phlegmons diffus.

Quand l’ostéomyélite complique une fracture à foyer largement ouvert, le gonflement est moins dur, plus limité, l’œdème souvent moins prononcé, c’est que les liquides ont pu s’échapper de la plaie à mesure qu’ils étaient sécrétés. Celle-ci fournit un pus séreux et bien lié, souvent infect, dans lequel nagent, c’est là un signe pathognomonique, des gouttelettes huileuses. L’ouverture de la collection profonde sous-périostée ou intramusculaire dans les cas où le canal de la plaie des parties molles est guéri ou insuffisant, donne issue à du pus présentant les mêmes caractères.

Quand le foyer de la fracture est accessible, on sent ou l’on voit les fragments dénudés dans une plus ou moins grande étendue, et, entre eux, une masse charnue, champignonneuse, d’un gris sale, ou d’un rouge brun, dure ou molle, saignante, putrilagineuse.

Douleurs, gonflement dur et œdémateux, collections purulentes profondes ou sécrétion purulente abondante, pus huileux, dénudation des fragments et bourgeon médullaire, tels sont les signes locaux et bien caractéristiques de la forme aiguë de l’ostéomyélite.

Les signes généraux sont ceux des maladies typhiques, en particulier de l’infection purulente et putride. La lésion osseuse n’est en effet qu’un foyer de production de produits septiques et la facilité avec laquelle la résorption s’opère dans le tissu osseux, rend compte de l’apparition si rapide de symptômes généraux contemporains des premiers symptômes locaux. Le blessé est pris d’un frisson violent, suivi d’une ascension brusque de la température qui monte à 39°, 40° et au delà. Le pouls donne 110, 130 pulsations. La langue est sèche, fuligineuse, noire, fendillée. Parfois on constate une sorte de diphtérie buccale (Valette, Ghassaignac). Le blessé a un profond dégoût pour les aliments, tout en conservant pour les alcooliques une grande appétence (Valette). La peau présente une teinte terreuse surtout prononcée à la face. La terminaison fatale est annoncée par la lenteur des idées, une vive excitation, ou le coma. 11 faudrait joindre à ces signes d’intoxication générale ceux qui révèlent l’envahissement, par le pus, des articulations, du poumon, de la plèvre, des reins, du foie.

Parfois ces symptômes généraux dominent et le blessé succombe rapidement à la septicémie après n'avoir présenté qu’un gonflement peu marqué du membre, une suppuration peu abondante et des douleurs plus ou moins vives. Cette symptomatologie se rapporte plutôt a la forme putride, gangreneuse, suraiguë, qu’à la forme aiguë.

La forme chronique succède rarement à la forme aiguë, le plus souvent

LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

elle s’annonce d’emblée par des signes moins accentués que ceux de la dernière : les douleurs sont moins vives, le gonflement cependant reste étendu, dur, œdémateux et la suppuration sous-périostée abondante, mais la réaction générale est moins accusée que dans la forme aiguë. Les frissons sont moins fréquents, l’élévation de la température moindre, l’abattement du blessé n’est plus aussi prononcé. La persistance de la suppuration peut amener l’affaiblissement des forces, la perte de l’appétit, le marasme, enfin les complications internes liées aux suppurations de longue durée. D’autres fois, après des périodes de calme relatif, de nouveaux accidents aigus viennent retarder la guérison ou la compromettre, tels des angioleucites, des phlegmons diffus, le rappel d’une suppuration plus circonscrite. Yient-on à explorer alors l’os malade, lequel est entouré de tissus très indurés, recouvert de productions osseuses nouvelles abondantes, on le trouve le plus souvent dénudé, nécrosé dans une étendue variable et sur divers points, surtout au niveau des extrémités fragmentaires L

Le diagnostic était déjà facile à établir à l’époque où des suppurations abondantes compliquaient souvent les lésions des parties molles aussi bien que celles des os. Aujourd’hui il n’offrirait aucune difficulté.

Dans la forme aiguë ou suraiguë, surtout dans le cas où la mort est survenue très rapidement, la moelle a perdu son aspect graisseux, elle est plus dense qu’à l’état normal (Valette), ou bien elle est réduite en une bouillie noirâtre, diflluente, putride (forme putride gangreneuse de Gosselin), sans présenter trace de collections purulentes. Plus souvent le canal médullaire offre des poches purulentes peu étendues, séparées les unes des autres par des portions de moelle saine ou peu altérée, et remplies d’un pus tantôt diffluent, tantôt concret. Enfin maintes fois il est envahi par une collection d’un pus phlegmoneux ou putride. Le périoste est habituellement décollé par le pus sur une grande étendue déjà quelques jours après le début de l’ostéomyélite, parfois sa face interne est doublée d’une couche gélatineuse ou d'une couche osseuse de nouvelle formation. Quant à l’os, ses canaux de Havers sont infiltrés de pus ou agrandis par une corrosion lacunaire. Ses lésions sont cependant bien moins évidentes que celles de la moelle et du périoste. Indépendamment de ces dégâts osseux, on constate souvent une phlébite des veines osseuses ou des troncs veineux principaux du membre, une suppuration des articulations, des muscles, des infarctus ou des abcès du poumon, du foie, des reins, suppurations qui sont l’expression de l’infection générale.

Dans la forme chronique, les désordres diffèrent beaucoup, suivant l’époque à laquelle on examine Los atteint mais en général la moelle est rouge, hypérémiée, fongueuse, parfois oblitérée par un dépôt osseux de nouvelle formation ; l’os présente tantôt les caractères de l’ostéite raréfiante, tantôt il est hyperostosé, plus souvent nécrosé dans une étendue plus ou

1. Dans la forme chronique qu’E. Bœckel a décrite sous le nom de granuleuse, l’os serait frappé d’ostéoporose, il serait vascularisé et le périoste serait en état d’hyperplasie ostéogénique. Tandis que la face externe de ce dernier serait baignée de pus, sa face interne déposerait à la surface de l’os des ostéophytes mamelonnés d’autant plus épais que le mal est plus ancien ( Gazette médicale de Strasbourg , 1870-71-72). Bœckel décrit quatre espèces d’ostéomyélite traumatique : l’ostcomyélite suppurée aigué, l’ostéomyélite supputée chronique, l’ostéomyélite nécrosique, l’ostéomyélite granuleuse.

LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES

moins considérable et englobé par des couches osseuses d’origine périostique. Les nécroses qu’on observe à la suite des coups de feu des os, et dont les différents caractères cliniques seront étudiés ultérieurement sont le plus souvent consécutives à l’ostéomyélite.

Le pronostic de l'ostéomyélite est en général grave; c’était elle qui naguère encore entraînait par septicémie la mort des très nombreux blessés qui succombaient à la suite de fractures par coup de feu. Sa gravité varie avec la forme à laquelle on a affaire. En se basant sur les assertions des auteurs, l’ostéomyélite suraiguë serait fatalement mortelle en quelques jours ou en quelques semaines et l’ostéomyélite aiguë se terminerait souvent par la mort dans un espace de temps encore très limité. Cette dernière forme serait un peu moins infectieuse, au moins en temps d’épidémie. La guérison n’est possible qu’autant qu’un traitement énergique a été institué dès le début de la complication. L’ostéomyélite chronique, tout en étant encore grave, se terminerait assez fréquemment par la guérison, soit par résolution ce qui est exceptionnel, soit par évacuation des abcès périostiques et médullaires et séparation tardive de séquestres plus ou moins étendus. L’emploi des pansements antiseptiques, un traitement chirurgical très actif et utilisé à une époque très rapprochée du début des accidents atténueront sans doute de beaucoup le pronostic autrefois si sombre de cette complication.

Traitement prophylactique. — Des recherches bactériologiques les plus récentes sur le staphylococcus, l’agent producteur mais non spécifique de l’ostéomyélite, est ressortie une donnée de prophylaxie importante : c’est qu’une condition fondamentale pour éviter cette complication est de prévenir et de combattre très énergiquement la suppuration par un pansement antiseptique. Le développement de l’ostéomyélite à la suite d’un traumatisme osseux sans solution de continuité des parties molles, semble indiquer que, si la pénétration du microbe se fait ordinairement par les plaies, elle n’a pas lieu exclusivement par cette voie. L’occlusion des blessures, la recherche de leur guérison rapide, n’en sont pas moins des plus recommandables comme mesures prophylactiques. Il est d’expérience que l'iodoforme semble prévenir les complications infectieuses des plaies osseuses mieux que les autres antiseptiques. Il est rationnel, dès lors, d’utiliser largement ce topique recommandé avec raison par Mosetig comme moyen prophylactique. Par contre, il est souvent impossible de * s opposer à l’action de plusieurs des causes prédisposantes, et on ne peut que combattre utilement l’influence de l’encombrement. Les anciens avaient déjà reconnu que cette complication est infectieuse et contagieuse; s’il en ' est ainsi, l’isolement des blessés qui en sont atteints est une précaution importante.

Traitement curatif. — Le traitement curatif de l’ostéomyélite comporte diverses pratiques dont l’utilité mérite d’ôtre discutée. Il diffère suivant la forme à laquelle on a affaire.

Dans l'ostéomyélite aiguë compliquée de suppurations sous-périostées, c est par de longues incisions faites hâtivement et suivies de la détersion du foyer par des antiseptiques, qu’il faut commencer le traitement. On u oubliera pas que parfois, comme l’a fait remarquer E. Boeckel, on ne constate que des suppurations intermusculaires et que la poche purulente

112 LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

répond à la face externe du périoste1. U est rationnel de penser que ces incisions auront, dans les fractures par coup de feu presque toujours compliquées de fissures, plus d’eflicacité que dans les cas d’ostéomyélite spontanée, ces fissures favorisant l’évacuation du pus médullaire et son contact avec les agents antiseptiques.

Si ces incisions se montrent insuffisantes, si elles ne sont pas rapidement suivies de l'atténuation des douleurs et de la diminution de la température, si le pus contient de nombreuses gouttelettes huileuses, si on sent ou si on voit une tumeur bourgeonnante sortir du canal médullaire, il faut sans tarder s’adresser à d’autres moyens, lesquels doivent être utilisés d'emblée quand on ne constate pas de collections purulentes souspériostées ou intramusculaires étendues. On n’en est plus à compter les succès de la trépanation dans l’ostéomyélite spontanée, mais il est douteux d’abord qu’elle donne les mêmes succès dans l’ostéomyélite aiguë traumatique dont les lésions diffuses ou disséminées sont souvent étendues aux épiphyses, puis on peut faire remarquer qu’elle ne serait applicable qu’aux cas dans lesquels la continuité de l’os n’est pas interrompue (contusion, fissures, fractures par contact, etc). Dans ces cas, il ne faudrait pas craindre de multiplier les couronnes. Sur un os dont la continuité est compromise, cette opération serait très longue et des plus délicates. On pourrait en dire autant de l’évidement. Il ne reste donc plus au chirurgien d’autres ressources que les opérations radicales, l'amputation, la résection dans la continuité, la désarticulation.

Les deux premières opérations, l’expérience des guerres de Crimée, d’Italie et de la guerre franco-allemande de 1870-1871 l’a montré, sont souvent incapables d’enrayer le mal en raison de sa marche rapide et de son étendue, aussi conseille-t-on généralement de recourir à la désarticulation du segment de membre blessé, à moins qu’il ne s’agisse du fémur, auquel cas on propose de s’adresser d’abord à l’amputation sous-trochantérienne, sauf à transformer l’amputation en désarticulation si les lésions s’étendent au delà de la section osseuse. Il est difficile de concevoir qu’un autre mode de traitement que la soustraction radicale d’un os dont le canal médullaire est rempli de produits putrides ou de pus puisse assurer la guérison du blessé, mais cette opération dont on a fait abus n’est indiquée qu’autant que les accidents généraux et locaux sont graves et pressants. Cuassaignac avait avancé que la désarticulation est contre-indiquée quand la suppuration est roussâtre et qu’on constate les symptômes d'un empoisonnement général. Quelques succès obtenus dans ces cas autorisent néanmoins à la tenter quelque faibles que soient alors les chances de guérison.

Dans Y ostéomyélite chronique, le traitement est plus complexe. Les suppurations sous et extra-périostées réclament les incisions hâtives, la détersion fréquente des poches purulentes des parties molles et du foyer osseux par des solutions antiseptiques, des pansements profonds avec la poudre d’iodoforme ou la gaze iodoformée. L’ablation des portions osseuses nécrosées impose des opérations ultérieures telles que l’évidement, la résection diaphysaire ; la persistance ou Détendue des altérations osseuses commande

1. Cette membrane n’est alors ni soulevée, ni détruite comme dans d’autres cas; au contraire, elle a produit des couches osseuses nouvelles dont la formation est incompatible avec l’altération de sa couche interne {Gaz. mécl. de Strasbourg, O. c.).

LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES. 113

seule l’amputation dans la continuité ou dans la contiguïté. La désarticulation ne saurait plus être réclamée, comme le voulait J. Roux, par tous les cas d’ostéomyélite chronique. La fréquence des guérisons de cette complication quand elle est limitée à une portion de la diaphyse, la terminaison également fréquente des ostéomyélites des moignons d’amputation par l’élimination d’une portion nécrosée montrent, comme l’a remarqué Legouest, que l’opinion de Roux était trop exclusive.

Il nous semble inutile d’insister sur le traitement tonique adjuvant du traitement chirurgical.

Infection purulente, septicémie. — La septicémie est, de toutes les complications des fractures, celle qui, au dire des classiques, entraîne le plus souvent la mort des fracturés par armes de guerre. Son histoire se confond avec celle de l’ostéomyélite.

Marche des fractures par coup de feu. — Jusqu’à une époque rapprochée de nous, on admettait qu’une fracture par coup de feu devait presque inévitablement suppurer. Le contact de l’air chargé de germes avec les tissus attrits du trajet amenait rapidement des complications inflammatoires que la présence de corps étrangers osseux ou vestimentaires, la dénudation des fragments, les faibles conditions de résistance vitale des blessés, les mauvaises conditions d’installation contribuaient à aggraver et à prolonger. L’intensité de ces accidents semblait surtout liée, dans les conditions ordinaires, à la gravité des désordres osseux. La fracture était-elle du type le plus simple, avec des esquilles peu nombreuses, et à connexions périostiques étendues, la fracture ne communiquait-elle à l’extérieur que par un trajet et des orifices étroits, la suppuration était peu abondante, parfois nulle, et la consolidation s’effectuait assez rapidement et sans accidents. Mais ces faits étaient alors si rares que, quand on les observait, on croyait devoir attirer sur eux l’attention des chirurgiens comme sur des cas très singuliers1.

Quand l’os au contraire était fracturé comminutivement , séparé en nombreuses esquilles peu adhérentes, fêlé sur ses fragments, et que des orifices étendus faisaient communiquer le foyer avec l’air, la suppuration était abondante, plus ou moins persistante et des accidents généraux graves étaient toujours à redouter pour le blessé. Après une très courte période de calme, dès le troisième ou le quatrième jour, une inflammation vive s’annonçait par des symptômes généraux, de la fièvre; un gonflement douloureux s’emparait du membre; des plaies s’écoulaient d’abord un liquide louche, puis du pus louable (7e jour), et alors, dans les cas les plus sérieux, le blessé en proie à une suppuration très abondante succombait dans le marasme ou emporté par des accidents septico-pyémiques qui le plus souvent prenaient leur point de départ dans l’inflammation médullaire. Dans les cas les plus heureux, à partir du vingtième jour, la suppuration commençait à diminuer, puis se tarissait d’une façon définitive au bout d un,

1. Leooubst ( o . c., t. II, p. 515) croit devoir en rappeler un observé dans sa pratique. Après la guerre de 1870-71, Gosskmn, entre autres, constata un petit nombre de ces guérisons simples qu’il a consignées dans ses cliniques et dans un mémoire de Berger. Robbruemj, Alezais, puis, à l’étranger, Oris, Lossen, Sociv, Enoei,, Fischer et d autres encore cn ont signalé également quelques exemples.

DEI.ORME

ir. — 8

LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

de deux, de trois mois. Dans d’autres enlin, les plus fréquents, cette suppuration se prolongeait, et le catéthérisme des trajets fistule ux conduisait sur des esquilles secondaires partiellementou totalement séparées et surdes parcelles osseuses lamellaires en voie de séparation le long des traits fissuriques. Après des orages successifs, des poussées d’ostéite compliquées de phlegmons diffus profonds, d’érysipèles et de l’issue des esquilles, ces trajets finissaient par s’oblitérer, ou bien ils persistaient de longues années, voire toute la vie, constituantpour le blessé une menace permanente de nouveaux accidents. Enfin quand le foyer osseux, au lieu d’être exactement limité au corps diaphysaire, rayonnait par des fissures vers ou dans les épiphyses, on avait presque toujours à redouter une suppuration articulaire d’ordinaire plus grave encore que la suppuration des tissus de la continuité du membre. Tel était le tableau nullement assombri de la marche de la grande majorité des fractures par coup de feu des corps diaphysaires traitées par des modes de pansement qui provoquaient ou entretenaient la suppuration. Telle serait encore la marche de la plupart des fractures dont le traitement serait dirigé par des chirurgiens peu soigneux ou peu au courant des procédés antiseptiques.

Aujourd’hui les processus de guérison d’une fracture par coup de feu, l’expérience des dernières guerres l’a bien démontré, sont d’ordinaire plus simples, et les risques à courir parles blessés réduits à un minimum qu’on n’aurait pas cru naguère pouvoir atteindre et qui tiennent du merveilleux quand on les compare à ceux qu’on obtenait. Dès les premiers jours qui suivent le traumatisme, si la fracture est d’un type simple sans foyer esquilleux, si les plaies n’ont pas été infectées et si elles ont été pansées antiseptiquement, la réunion des orifices et du trajet peut être obtenue et la fracture peut guérir comme une fracture simple sous-cutanée. Les fractures transversales obliques, à grandes esquilles par contact, présenteront d’ordinaire cette marche éminemment simple. Les fractures par perforation et par gouttière, dont les esquilles libres auront été enlevées soigneusement peu de temps après le traumatisme, qu’on aura pansées très antiseptiquement et à temps pourront guérir aussi aisément. Les décollements périostiques le long des fissures qui autrefois servaient à la propagation de la suppuration et à sa diffusion dans le canal médullaire, ne constituent plus une complication sérieuse. Le périoste se recolle, il fournit quelques productions osseuses peu épaisses et les traits fissuriques se comblent directement.

Des fractures comminutives avec esquilles libres nombreuses et non extraites, d’autres moins graves mais néanmoins compliquées de corps étrangers, celles surtout dont les foyers auront été infectés, fourniront au bout de quelques jours une sécrétion louche puis purulente, dont l’abondance et la persistance variera suivant que le blessé présentera ou non les conditions générales qui favorisent la suppuration et surtout suivant les précautions que saura prendre le chirurgien pour faire disparaître cette suppuration. Mais même dans les cas dans lesquels la suppuration s’emparera de ces foyers de fracture, si nous en jugeons par l’expérience des guerres récentes, celle-ci aura le plus souvent des conséquences moins sérieuses qu’autrefois. Elle sera en général moins étendue, moins persistante, moins septique et par le fait entraînera bien moins souvent la mort du blessé. Elle n’en constituera pas moins un accident toujours sérieux,

LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES. un

en ce sens qu’elle transformera le processus de la fracture, lequel se rapprochera plus ou moins des processus anciens. Si la fracture est peu comminutive, sans solution de continuité, sur les lignes de fissure se dessineront des séparations nécrotiques qui prolongeront la guérison. Dans les types plus comminutifs, si la suppuration a été abondante, les esquilles adhérentes perdront les connexions périostiques qui en assuraient la vitalité et, au lieu de contribuer en totalité à la formation du cal, elles fourniront des esquilles secondaires; puis les extrémités fragmentaires se nécroseront, des lamelles nécrotiques se formeront le long des lignes fissuriques; le cal ne sera pas régulier, mais au contraire, volumineux, difforme, envahi pour un temps plus ou moins long par l’ostéite, et ces accidents imposeront au chirurgien des interventions ultérieures délicates dont nous parlerons plus loin1. Ces conséquences seront, nous le répétons, en grande partie évitées, par l’ablation des esquilles libres et des autres corps étrangers, par la désinfection de la plaie et l’application rigoureuse de pansements antiseptiques.

Les fractures par coup de feu traitées antiseptiquement guérissent souvent aujourd’hui dans le court espace de temps nécessaire à la consolidation des fractures simples. D’ordinaire la consolidation est complète au bout de deux ou trois mois. La nécrose de fragments ou d’esquilles, la présence de corps étrangers non tolérés peuvent reporter cette consolidation bien au delà de ces limites. Cependant, il n’est pas sans exemple que des corps étrangers ou des séquestres n’aient en aucune façon entravé la réparation de la fracture.

Pronostic. — Autrefois très graves puisqu’elles entraînaient une mortalité du quart, du tiers ou de la moitié des blessés suivant l’os atteint et les conditions dans lesquelles ces derniers se trouvaient placés, les fractures par coup de feu, tout en constituant encore des lésions graves, comportent à l’heure actuelle un pronostic bien moins sévère. Les accidents si redoutables qui naguère mettaient en danger la vie d’un si grand nombre de fracturés, l’ostéomyélite et l’infection purulente, seront plus rarement observés dans les guerres de l’avenir.

Non seulement la plupart des blessés peuvent guérir, mais aujourd’hui ils guérissent avec une plus grande rapidité qu’autrefois, comme nous venons de le faire remarquer, et ils conservent des membres plus utiles. Mais ces succès dépendront avant tout et surtout de la valeur technique du chirurgien qui soignera le blessé, de celle de scs aides, de leurs ressources en matériel antiseptique et du soin qu’ils apporteront à l’appliquer ;'il sera lié dans une certaine mesure aux conditions d’encombrement auxquelles on faisait autrefois u ne très large part2 et à l’état général du blessé plus important.

1. Le soulèvement du périoste par le sang dans l’étendue de plusieurs centimètres, la destruction ou l’attrition de sa couche ostéogénique, la contusion directe de l'os, l’attrition, ▼oire la disparition de la moelle dans les extrémités fragmentaires, l’obstacle opposé à la circulation de l’os par les hémorrhagies intramédullaires, ne peuvent servir expliquer complètement la production des séparations nccrotiques le long des fissures et la nécrose étendue des fragments, car les mêmes lésions médullaires et périostiques existent dans des cas terminés par la guérison, il faut invoquer l'influence de l’inflammation osseuse par un agent septique et faire une grande part à l’ostéomyélite circonscrite ou étendue.

2. En principe, l’encombrement doit toujours être évité, mais l’expérience des grands

LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

11 y a peu de temps encore l’examen des statistiques forçait à conclure que les fractures du membre inférieur étaient, au point de vue vital, beaucoup plus graves que celles du membre supérieur, et que pour les membres supérieurs et inférieurs cette gravité s’accusait davantage à mesure que la fracture portait sur des os plus rapprochés du tronc. L’étendue plus considérable de la surface traumatique des parties molles, l’ouverture d’un canal médullaire de plus grandes dimensions, la profondeur des collections purulentes, les difficultés plus grandes de la contention et des pansements, entin la nécessité d’interventions primitives et ultérieures plus délicates, étaient les causes invoquées de ces ditférences que le traitement antiseptique tend à faire disparaître.

La simplicité du type de fracture, les adhérences des esquilles constitueront toujours des conditions favorables pour la guérison rapide, sûre et complète du blessé. Les fractures transversales, obliques, les fractures à grandes esquilles en X, leurs dérivés les moins comminutifs, exposeront le blessé à moins d’accidents primitifs et secondaires que les autres. L’observation indiquera si des différences pronostiques séparent les gouttières des perforations incomplètes ou complètes. Dans chaque groupe de fracture, les fractures les plus comminutives, compliquées d’une contusion plus accusée de la moelle, de dégâts concomitants des parties molles plus étendus, de la présence d’un plus grand nombre d’esquilles peu adhérentes ou libres comporteront un pronostic plus réservé que les fractures moins comminutives.

Dans notre Mémoire sur les types de fracture par coup de feu, nous avions considéré le degré de comminution de la fracture comme un élément important de pronostic ; Reger a insisté sur des données de même ordre.

Pour cet auteur, les fractures présentent une gravité différente suivant qu’elles ont été produites dans les quatre zones suivantes de tir. Dans la première qui s’étend jusqu’à 400 mètres [zone explosive), les balles de plomb mou produisent des lésions auxquelles s’attache le pronostic la plus sévère. Dans la seconde zone comprise entre 400 mètres et t 000 mètres, les fractures sont les plus nettes, leur pronostic est moins défavorable. Dans la troisième zone , entre 1 000 et 1500 mètres, les désordres sont les plus graves, les fractures très esquilleuses,les tissus meurtris, les complications fréquentes. Enfin dans la quatrième zone, qui s’étend jusqu’aux limites d’action de la balle (1 500 à 2 000 mètres), les lésions sont de nouveau circonscrites et surtout moins profondes, le pronostic partant est moins sérieux. En dehors de ces zones, ce dernier varie avec le calibre de l’arme, l’importance des parties frappées, enfin la possibilité de l’application d’un pansement antiseptique.

Nous ne pouvons accepter que la première et la dernière des conclusions de Reger. En effet si les os frappés dans la seconde zone présentent des foyers de fracture un peu moins étendus que dans la troisième, l’état comminutif est bien plus accusé, les esquilles plus nombreuses, moins adhérentes et les tissus mous sont plus attrits. Dans la troisième catégorie de fractures, l’état comminutif tout en étant très marqué est moins accusé qu’il ne l’est dans les fractures du premier et du second groupe.

31-vices hospitaliers constamment encombrés démontre qu’aujourd’hui cette cause a moins 'importance qu’autrcfois au point de vue de la marche des plaies. Elle impose seulement ne antisepsie plus attentive et plus rigoureuse.

lésions des diaphyses par les projectiles.

Enfin si les fractures produites dans la dernière zone sont les moins sévères, on pourrait faire remarquer qu’elles sont moins graves non parce qu’elles sont circonscrites, car c’est au contraire à cette distance qu’elles sont le plus étendues, mais parce qu’elles sont moins comminutives, que leur foyer a été moins violenté, que les esquilles libres sont très rares enfin que les trajets dans les parties molles sont des plus étroits, ce qui favorise l’asepsie de la fracture. A ne considérer que la gravité du traumatisme, nous admettrions plus volontiers que le pronostic diminue de gravité à mesure que la vitesse du projectile qui a produit la fracture est plus faible et sa portée plus grande.

Les fissures étendues sur les fragments constituaient naguère une condition très favorable à la propagation des complications suppuratives et au développement de l’ostéomyélite et leur irradiation aux articulations était des plus redoutée. Avec une antisepsie insuffisante, trop tardive, défectueuse, elles pourront encore avoir ces conséquences.

Traitement des fractures des diaphyses par armes à feu. —

Trois grandes méthodes ont été proposées pour le traitement des fractures par coup de feu : la conservation, la résection diaphysaire , Y amputation. Nous ne parlerons ici que des deux premières. Nous consacrerons un chapitre particulier à Y amputation qui n’est pas seulement indiquée dans le traitement des fractures.

Conservation. — Utilisée d’abord par crainte de l’amputation avant que le manuel de cette dernière n’ait été si heureusement transformé par Paré, remplacée ensuite de plus en plus par l’intervention radicale à mesure que les chirurgiens se perfectionnaient davantage dans la pratique des opérations, la conservation était, en dépit de remarquables succès, malgré les plus chauds plaidoyers de chirurgiens du dernier siècle, sacrifiée le plus souvent à la méthode radicale. Elle était réservée pour le traitement des blessés qui présentaient des fractures des plus simples, pour le traitement de ceux qui s’étaient opposés à l’opération ou que la presse des ambulances et l’insuffisance du nombre des chirurgiens n’avaient pas permis d’opérer. Nous avons assez insisté dans notre historique sur les phases que cette grande méthode a subies pour n’avoir pas besoin d’y revenir longuement ici. D’ailleurs elle était d’une application si délicate et si compliquée, s'accordait si mal alors avec la nécessité des transports, réclamait d’un personnel chirurgical trop peu nombreux des pansements tellement minutieux et prolongés, le renouvellement à tel point fréquent des appareils, enfin des manœuvres opératoires si souvent répétées, qu’on comprend qu’elle n’ait été préférée que par les chirurgiens les plus rompus à la pratique à une opération radicale, simple dans ses procédés, dans ses traitements ultérieurs et qui semblait devoir mettre plus sûrement le blessé à l’abri des complications mortelles.

Le succès des chirurgiens de l’armée d’Afrique, l'heureux retentissement de la discussion académique de 1848, les résultats avantageux dont fut suivie son application en Crimée dans des conditions à tout point de vue déplorables, atfirèrent de plus en plus l’attention sur scs bienfaits et, pendant la guerre d’Italie, sous l’impulsion de II. Larrey on y eut communément recours même pour les fractures de la cuisse les plus graves de

118 LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

toutes, pour celles qui semblaient alors réclamer le plus impérieusement l’amputation. Les statistiques des guerres françaises et étrangères qui suivirent celles de Crimée et d’Italie : guerres du Mexique, d’Amérique, guerres allemandes, mais surtout la statistique do la guerre de 1870, en affirmant que la gravité de la conservation était moindre que celle de 1 amputation, vinrent démontrer la supériorité de la première méthode sur la dernière et forcèrent à lui accorder définitivement la place qu’elle a gardée depuis (guerres serbo-bulgare, lurco-russe, d’Egypte, du Tonkin).

L’adoption des pratiques de l’antisepsie a depuis la guerre de 1870 considérablement atténué encore la gravité de la conservation; mais elle n’a guère contribué à l’imposer davantage, car la méthode radicale a tout comme elle, peut-être plus qu’elle, profité des avantages qu’assurent ces pratiques. Si la méthode conservatrice reste aujourd’hui et plus impérieusement qu’autrefois la méthode thérapeutique de choix des fractures, c’est parce que, à gravité même égale, elle réalise l’idéal du blessé et du chirurgien : la guérison avec le maximum d'effet utile et le minimum de dégâts. La plus heureuse influence qu’aura peut-être exercée sur elle l’antisepsie* c’est d’avoir amélioré, perfectionné ses résultats au point de vue fonctionnel. Ce but, elle l’atteint en simplifiant les processus de guérison, en les rapprochant de ceux des fractures fermées.

Mais la chirurgie conservatrice ne doit pas, même aujourd’hui, contrairement à ce qu’on avait espéré au début de l’emploi des modes de pansement antiseptiques, se borner à l’application de ces pansements et à l’attente contemplative des résultats du travail de la nature. Son rôle n’est point simplement expectant, il doit être souvent très actif. Nulle pratique ne réclame encore plus d’attention constànte, de prévoyance, d’expérience chirurgicale. Elle n’exclut ni l’extraction primitive des esquilles et des autres corps étrangers accessibles, ni l’ouverture hâtive des collections purulentes qui ne se montreront que trop souvent en dépit des efforts des chirurgiens, ni la pratique d’opérations ultérieures nécessitées par la présence d’esquilles mal supportées, de nécroses plus ou moins étendues, c’est-à-dire des interventions parfois plus compliquées que l’ablation du membre. Ainsi comprise, c’est de toutes les méthodes de traitement des fractures par coup de feu celle qui assurera au chirurgien les satisfactions les plus vives, tout en sauvegardant le mieux les intérêts des blessés et de l’État. Nous allons pour un instant quitter le chapitre de la conservation pour parler de la résection diaph)rsaire.

De la résection diaphysaire. — Son application au traitement des fractures par coup de feu. Ses résultats , ses indications. — Conseillée déjà au dernier siècle par Le Dran, Bagieu, Bilguer, utilisée un grand nombre de fois par Percy pendant les guerres de l’Empire1, reprise parBAUDENS qui la pratiqua vingt-cinq fois sur les blessés de 1848 et en vanta les avantages, la résection diaphysaire n’avait été adoptée que par quelques chirurgiens pendant la campagne allemande de 1848; elle n’avait été utilisée que rarement pendant les guerres de Crimée et d’Italie quand, encouragés par les écrits de Baudens, les chirurgiens américains y eurent si souvent recours qu’ils la mirent en parallèle avec la conservation pure dans le traitement des frac-