Voir dans notre historique, t. Ier, p

LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES

tures par coup de feu. Pour l’humérus seulement Otis a recueilli 696 cas de résection. Peu employée en 1866 et en 1870, la résection diaphysaire compte aujourd’hui bien peu de partisans. En France, Ollier seul la conseille, tout en se montrant moins favorable à son emploi qu’il l’était autrefois. Spillmànn et nous, dans la longue enquête à laquelle nous nous sommes livrés sur les résultats qu’elle a fournis, avons constaté qu’elle méritait le discrédit dans lequel elle est tombée1.

Au premier abord il pouvait paraître rationnel de prévenir par l’ablation de toutes les esquilles et des extrémités fragmentaires l’irritation primitive qu’ils déterminent et les accidents qui résultent de leur emprisonnement dans le cal, mais les faits ont montré les inconvénients de cette pratique. Si on ne peut reprocher aujourd’hui à la résection diaphysaire sa gravité supérieure à celle de la conservation, on peut toujours lui opposer : 1° les difficultés de sa technique, 2° l’étendue des dégâts qu’elle impose, 3° la fréquence des pseudarthroses consécutives, 4° l’influence fâcheuse qu’elle exerce sur le fonctionnement ultérieur du membre, et faire de plus remarquer que les guérisons qu’elle amène ne sont ni plus rapides ni plus nombreuses que celles qu’on doit à la conservation pure, laquelle a encore l’avantage d’exposer à de moindres sacrifices.

1° L’ablation sous-périostée des esquilles et des fragments est une opération délicate et longue qui s’accorde mal en effet avec les exigences de la pratique des ambulances. 2° Quand on veut atteindre les limites apparentes des lésions dans les fractures par coup de feu, on est déjà obligé d’abraser 8, 10, 15, parfois même 20 centimètres d’os, c’est-à-dire d’enlever le tiers, la moitié, les deux tiers de l’étendue d’une diaphyse. Des chirurgiens américains n’ont pas craint de faire ce sacrifice et encore ils sont resté en deçà des lésions intra-médullaires. 3° Il résulte, d’un autre côté, de l’expérience de la guerre d’Amérique, que la pseudarthrose a été plus fréquemment observée dans les fractures traitées par la résection diaphysaire que dans celles pour lesquelles on avait eu recours à la conservation simple. Sur le chiffre imposant de plus de 400 réséqués de l’humérus guéris, Otis nous dit que la pseudarthrose a été observée dans près du tiers des cas, or c’est là un résultat des plus fâcheux. Cette terminaison doit être rattachée à la nécrose des extrémités fragmentaires et à la difficulté qu'on a de maintenir exactement les fragments en rapport. 4° Enfin la diminution considérable de la longueur d’un membre qui ne peut se rétablir quel que soit le soin qu’on ait mis à conserver le périoste, et la perte des insertions musculaires dans une grande étendue, apportent au fonctionnement de ce membre un trouble profond et irrémédiable.

Telles sont les objections faites à la pratique de la résection diaphysaire et l’on ne saurait en atténuer l’importance. Devant les résultats peu brillants fournis par la résection diaphysaire, nous avions proposé dans notre article Résection d’en limiter l’emploi, à la période primitive , aux seuls cas rares d'ailleurs dans lesquels il est impossible de réduire les fragments saillants de la fracture.

On ne s’est pas contenté de pratiquer des résections diaphysaires à la période primitive. On les a encore employées dans les fractures dont le

1. Sph.lmanv. Article Résection du Dictionnaire encyclopédique ; Eu. Delorme. Article Résection du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.

LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

loyer est envahi par une suppuration abondante et septique, et cela en vue cl ouvrir à la lois une large issue à l’écoulement du pus et de suppiimerles Iragments et les esquilles en voie de nécrose [résection intermédiaire). On laisait autrefois valoir contre la pratique de cette opération à cette période que sa gravité était plus grande que celle de l’amputation . Ce reproche moins fondé aujourd’hui n’aurait pas une valeur suffisante pour faire rejeter la résection, mais comme des incisions appropriées, des pansements antiseptiques fréquemment renouvelés suffisent en général pour conjurer les premiers accidents, et que l’évidement, intervention plus simple et plus conservatrice que la résection, permet d’extraire les parties osseuses altérées, la résection diaphysaire est en somme peu recommandable à la période intermédiaire surtout à cause de son inutilité dans la plupart des cas. Ses indications seront donc aussi rares à cette période qu’à la première. Elle ne saurait cependant être absolument rejetée. Si les incisions étaient insuffisantes pour permettre la désinfection complète du foyer, si les fragments étaient dénudés, en voie de nécrose, les esquilles courtes et très détachées et le canal médullaire rempli de pus, on pourrait recourir à la résection pourvu que la perte de substance à faire subir à l’os ne soit pas trop considérable. Dans ce dernier cas on pratiquerait une amputation.

A une époque plus éloignée du traumatisme, la résection diaphysaire se trouve encore être très rarement utilisable [résection secondaire). Baudens, Langenbeck et d’autres l’ont pratiquée pour amener la guérison de fractures envahies par l’ostéite, par l’ostéomyélite, et dont le foyer présentait des séquestres invaginés ou lamellaires. L’évidement suffit le plus souvent, en pareil cas, à assurer la guérison sans qu’on ait besoin de recourir à une opération plus radicale. Il y aurait lieu cependant d’en discuter l’opportunité si l’évidement était insuffisant. — Revenons à la conservation.

Indications de la conservation. — La conservation est applicable à la très grande majorité des fractures par coup de feu. Ce n’est guère que dans quelques fractures des plus comminutives, dans celles qui sont compliquées de lésions des gros vaisseaux et des nerfs principaux des membres, qu’on peut douter de son utilité et discuter l’opportunité d'une amputation. Devant reprendre cette question à propos des amputations et des blessures des régions, nous ne nous y arrêtons pas davantage ici.

Le traitement conservateur comprend primitivement : 1° l'exploration de la plaie et Y extraction des esquilles , 2° la réduction de la fracture, 3° le pansement antiseptique des plaies et 4° la contention de la fracture.

I. Exploration de la plaie. — Ablation des esquilles et des corps étrangers. — De temps immémorial on a discuté sur l’opportunité de l’ablation des esquilles. Tandis que quelques rares chirurgiens proposaient de ne pas toucher à ces esquilles, d’autres, les plus nombreux, conseillaient de ne. respecter que les esquilles adhérentes et d’enlever toujours les esquilles libres, enfin, certains réclamaient l’ablation de tous les fragments osseux, qu’ils soient libres ou adhérents.

Utilité de l’ablation des esquilles libres et de la conservation des esquilles adhérentes. — Le principe de la conservation de toutes les esquilles semblait à jamais condamné parles faitstquand l'assimilation qu’un traitement

lésions les diaphyses par les projectiles.

antiseptique rigoureux permit d’établir entre la marche d’une fracture sous-cutanée et celle des fractures ouvertes qu’on observe dans la chirurgie journalière, engagea maints chirurgiens d’armée à repousser pour les fractures par coup de feu toute intervention, aussi bien l'exploration, le débridement que l’ablation de ces esquilles, et à proposer l’occlusion immédiate de la plaie. L’expérience a montré que si les esquilles dépourvues d’adhérences des fractures par coup de feu sont parfois tolérées, le plus souvent, comme l’avait déjà admis Lister, elles jouent le rôle de corps étranger irritant. En tous cas, elles ne servent qu’exceptionnellement à la constitution du cal et s’opposent même le plus souvent mécaniquement à la constitution de ce dernier. On 11e peut absolument assimiler le foyer d’une fracture ouverte commune qui 11’est que rarement compliquée d’esquilles libres, qui jamais n’est accompagnée de la présence de fragments de vêtement, avec celui d’une fracture par arme à feu. L’abstention absolue dans les fractures à esquilles libres est donc, à nos yeux, sans avantages, parfois dangereuse, somme toute peu recommandable.

Ceux qui , à l’exemple de Percy et de Larrey, conseillaient de se borner à Y ablation des esquilles libres et de respecter les esquilles adhérentes se basaient sur les accidents auxquels donnait lieu le séjour des premières et sur l’utilité des secondes qui contribuent à la réparation osseuse au moins en grande partie et dont le maintien prévient un raccourcissement considérable du membre fracturé. Les partisans de Y ablation des esquilles libres et adhérentes, Guthrie, Roux, Bégin, Hutin, Legouest, etc., mais surtout Baudens, opposent aux premiers « que si, dans quelques rares circonstances, les esquilles adhérentes se réunissent au corps de l’os, la plupart du temps elles sont frappées de mort. Ordinairement enveloppées dans des productions osseuses nouvelles formées par le cal, elles constituent au milieu de lui des corps étrangers et de véritables séquestres ; elles peuvent mettre obstacle à la consolidation de la fracture; elles entretiennent dans son foyer une irritation sourde s’exaspérant de temps à autre, provoquent des abcès avec le pus desquels elles sortent en totalité ou en partie et nécessitent pour leur extraction une succession d’opérations très fâcheuses qui dans les os volumineux peut se perpétuer pendant des mois et des années1. » Aussi conseillent-ils d’enlever ces esquilles adhérentes le plus tôt possible, et de 11e surseoir à leur extraction qu’autant que celle-ci nécessiterait de violents efforts, des délabrements étendus sur des membres volumineux (Legouest).

A une époque même rapprochée de nous, on pouvait conserver des doutes sur l’importance des esquilles plus ou moins adhérentes et sur la part qu’elles prenaient à la constitution du cal. Il était alors d’observation commune que, sous l’influence de la suppuration qui s’emparait du foyer de la fracture, elles devenaient libres, se nécrosaient souvent et qu’englobées dans le cal elles prolongeaient pour le moins la durée de la guérison. Mais depuis que, grâce aux pratiques antiseptiques, on prévient ou on limite les accidents suppuratifs, ces esquilles se soudent le plus souvent entre elles ou avec les fragments. Il est donc indiqué de les conserver. Que si chez certains, pour des raisons diverses, surtout parce que sous 1 influence

1. Legouest, Traité de chirurgie d'avinée, 2e édition, p. 4- éL

LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

d un traitement mal dirigé la suppuration s’est emparée de la plaie, ces esquilles ne contribuaient pas à la formation du cal, il serait toujours faeil de les enlever. En pratiquant leur ablation à une époque assez rapproché, du début de la lracture, on éviterait leur inclusion dans le cal et les opérations ultérieures délicates dont la nécessité n’est que trop souvent impu-i labié au chirurgien. En somme, nous pratique)' ions toujours l'ablation pri- j mitive de toutes les esquilles libres accessibles et , nous laisserions en place les, esquilles adhérentes.

Les esquilles libres doivent être enlevées le plus rapidement possible; mais comme cette ablation, pour être inoffensive, doit être faite avec méthode et en s’aidant de toutes les précautions antiseptiques voulues, on ne la pratiquera en général qu’à l 'ambulance ou à Y hôpital de campagne.

Nous savons que toutes les fractures par coup de feu ne présentent pas d esquilles libres, que celles-ci ne se rencontrent habituellement que dans les fractures par perforation complète et par gouttière dont les orifices de sortie sont notablement agrandis. Rappelons que des orifices de sortie des dimensions (diamétrales de l’index et du pouce indiquent, dans les coups de feu tirés avec des balles du diamètre de celles du fusil Gras et du fusil de 8 millimètres, des fractures comminutives avec esquilles libres; qu’avec les dernières balles, des orifices de sortie des dimensions du petit doigt

indiquent plus souvent qu'avec les balles du fusil Gras une fracture com-

minutive ou à esquilles libres. L agrandissement plus ou moins circulaire de la plaie de sortie servira donc le plus souvent de guide au chirurgien pour juger de l opportunité d'une intervention. Ce signe est d’autant plus précieux que

sa constatation est facile et qu’elle permet d’éviter les explorations inutiles

et la recherche intempestive d’autres signes moins précis, tels que la crépi-

tation, la mobilité anormale, etc. Quand l’orifice de sortie n’est pas notablement agrandi mais alors qu’à une pression directe exercée sur les parties du membre correspondant à l’oriûce de sortie osseux, on constate une crépitation multipliée , il vaut mieux débrider la plaie de sortie et explorer avec soin et sans violence le foyer esquilleux de sortie plutôt que de faire de l’expectation pure. Dans des conditions autres que celles que i nous venons d’indiquer nous ne ferions aucune tentative d’exploration ou

pi

ht

de recherche immédiate dans le foyer de la fracture, les jugeant inutiles. A quoi serviraient-elles, en effet, dans les fractures simples directes et indi rectes, puisqu’il n’y a pas d’esquilles libres et que l’ablation ultérieure des balles qui peuvent les compliquer est jugée préférable à l’extraction immédiate. Ces fractures ne réclament que l’application de pansements antiseptiques aidée d’une immobilisation. Nous pourrions en dire autant des autres fractures par contact peu comminutives, des gouttières les plus simples, de celles qui sont compliquées de fissures opposées, et des perforations du type le plus simple. Même dans les fractures par contact comminutives, nous l’avons dit déjà et nous ne craignons pas de le répéter, le projectile n’a pas libéré complètement les esquilles et, si ces fractures se compliquent de la présence de corps étrangers métalliques, la recherche primitive de ces derniers serait alors si délicate et si incertaine qu’il n’y a pas lieu de s’en préoccuper tout d’abord. Ces fractures comme les premières ne réclament encore, primitivement, qu’un pansement antiseptique et une immobilisation convenable. Ce n’est donc que dans les fractures

LESIONS DES DLAPHYSES PAR LES PROJECTILES.

par perforation totale et dans les gouttières comminutives et esquilleuses, les seules dont les orifices de sortie sont notablement et circulairement agrandis, que l’exploration qui conduit à l’ablation des esquilles est rationnelle, indiquée, imposée.

Par quel orifice doit-on aller à la recherche des esquilles libres? — Les auteurs modernes n’ont point déterminé l’orifice par lequel on doit pratiquer l’exploration des loyers de fractures et qu’il peut y avoir lieu de débrider pour arriver plus directement sur les esquilles libres. IIavaton nous avait pourtant fourni sur ce point une indication précieuse qu’on a négligée depuis. C'est par Y orifice de sortie du projectile quen règle générale on doit explorer la fracture; c’est par lui quon doit enlever les esquilles libres, parce que c’est dans la partie du trajet qui lui correspond que ces esquilles <e trouvent. Nous sommes loin du précepte souvent suivi et formulé ainsi par Ollicr : « Il faut agrandir une des ouvertures faites par le projectile, celle qui conduira directement sur l’os1. »

Nous avons vu que dans les fractures produites par les balles actuelles ; à enveloppe résistante, animées d’une grande ou d’une moyenne vitesse, on trouvait souvent près de l’orifice d’entrée osseux un foyer d’esquilles libres très petites, une poussière d’esquilles libres. L’expérience démontrera s’il est aussi indiqué d’aller à la recherche de ces dernières que de rechercher les esquilles libres plus étendues du canal de sortie. S’il en était ainsi, en raison des faibles dimensions de l’orifice d’entrée, il serait nécessaire, pour en faciliter l'issue, de pratiquer un débridement sur le canal d’entrée. Jusqu’à plus ample informé nous ne tenterions pas l’extraction directe de ■ ces minuscules fragments qui nous semblent négligeables.

Débridement de l'orifice et du canal de sortie des fractures avec esquilles libres. — Après avoir fait le lavage des environs de la plaie comme nous l’indiquerons à propos du pansement, on débride Y orifice et le canal de sortie , si leur étendue n’est pas suffisante pour permettre l’extraction facile I des esquilles. C’est le cas le plus habituel. La plaie nette qui résulte d’un ! débridement méthodique guérira plus vite et plus sûrement que la plaie : irrégulière qu’auront déchirée les esquilles lors de leur extraction. En " second lieu l’introduction d’instruments préhenseurs dans une plaie étroite où ils ne peuvent être guidés ni par la vue ni par le doigt expose à saisir les esquilles adhérentes qu’il importe de ne pas ébranler. Les incisions seront autant que possible parallèles à la direction des fibres musculaires,

’ et ménageront les vaisseaux et les nerfs importants. 11 va sans dire que le débridement, l’exploration et l'extraction seront pratiqués avec toutes les précautions antiseptiques nécessaires. En particulier on n’oubliera jamais de tremper ses mains et ses instruments dans une solution antiseptique avant de les engager dans la plaie. Pour saisir les esquilles, on guidera l’instrument préhenseur sur le doigt, comme pour l’extraction des autres corps étrangers.

h extraction pratiquée, on s’efforcera de coapter les esquilles adhérentes, on réunira par une suture en surjet au catgut les muscles sectionnés, puis leurs aponévroses; on pratiquera des lavages dans le foyer de fractnre et on terminera par l’application d’un pansement antiseptique2.