L’ AB DOM EN

Laissant de côté les signes communs ù toute pénétration abdominale qui n’ont rien de caractéristique tels que : le faciès péritonéal, la petitesse du pouls, l'abaissement de la température, même la sensation quelque peu spéciale d’angoisse et de dyspnée que provoque la lésion des filets du pneumogastrique, mais à laquelle la blessure concomitante du thorax peut également donner lieu, enfin une douleur aiguë, irradiée à tout l’épigastre, vers la poitrine et les membres, laissant de côté ces signes, il reste trois symptômes pathognomoniques des plaies de l’estomac : 1° l’issue de matières alimentaires par les orifices des plaies; 2° le vomissement de sang, l'hématémèse ; 3° les vomissements de matières alimentaires.

1° L'issue de matières alimentaires , à odeur acide, ou des boissons ingérées, ne laisse aucun doute sur la lésion de l’estomac, mais cet écoulement ne s’observe qu’à la suite des plaies larges. Encore faut-il, pour qu’on le constate, que le viscère en contienne au moment du traumatisme, qu’il ne s’en soit pas débarrassé par le vomissement et que le parallélisme entre la plaie pariétale et la plaie viscérale se soit conservé. Sur un blessé chez lequel une balle de 11 millimètres avait, à bout portant, traversé l’estomac, nous ne constatâmes pas d’issue de matières alimentaires, ni par l’orifice d’entrée, ni par celle de sortie pourtant très élargie. Elles s’étaient épanchées dans la cavité abdominale, dans l’arrière-cavité des épiploons. Dans les plaies très étroites produites par les balles actuelles, ce signe ne peut être qu'exceptionnellement observé.

2° L'hématémèse , symptôme assez constant des plaies par armes blanches, est rarement constaté à la suite des blessures par projectiles. C’est qu’il faut, pour qu’on l’observe, que la plaie soit assez étendue ou qu’elle réponde aux bords du viscère, c’est-à-dire aux points occupés par les gros vaisseaux. Otis ne l’a relevé qu'une fois sur quinze cas. Les classiques atténuent encore sa valeur en disant qu’on peut le constater à la suite des blessures du duodénum.

3° Les vomissements de matières alimentaires, teintées de sang, s’observent plus souvent que l’issue de matières alimentaires par la plaie et que l’hématémèse.

Le plus souvent le diagnostic est basé sur les rapports des plaies extérieures avec l'estomac. Le siège de la blessure dans l’hypocondre gauche ou dans la région épigastrique, entre une ligne réunissant les neuvièmes côtes et une deuxième ligne bicostale (fig. 316), la pénétration de la plaie constatée par le cathétérisme ou l’existence d’un orifice de sortie, donne souvent au chirurgien de fortes présomptions, parfois une quasicertitude sur l’existence d’une blessure de l’estomac. Mais pour accorder à ce caractère toute sa valeur, il est nécessaire de se renseigner sur l’état de vacuité ou de plénitude du viscère au moment du traumatisme et de se souvenir que, suivant son état de vacuité ou de réplétion, ses rapports avec la paroi sont plus ou moins étendus. Aussi, ce ne sera que pour les plaies pariétales qui correspondent au centre du viscère qu’un diagnostic basé sur les rapports des plaies extérieures avec cet organe présentera un haut degré de certitude.

Signalons enfin quelques caractères exceptionnels ou qui ne s’observent

BLESSURES DE L'ESTOMAC

|a'à une période retardée : la hernie de l’estomac à travers les lèvres d’une )laie étendue, les selles sanglantes qu’on signale plutôt après les blessures de l’intestin, le rejet de la balle par la bouche (Gulberston) ou par .'anus (Dupuytren), la formation d’une fistule gastrique.

Complications. — Les plaies de l’estomac peuvent être compliquées l'hémorrhagies, d’épanchement dans la cavité abdominale ou de lésions des organes voisins. Abandonnées à elles-mêmes, elles peuvent donner lieu à | a formation d’une fistule.

La fréquence et la gravité des hémorrhagies s’expliquent par le nombre, e calibre des artères qui répondent à ses deux courbures, s’anastomosent ntre elles, à plein canal, et envoient un grand nombre de branches volumineuses sur ses deux faces. La gastro-épiploïque située le long de la grande i nurbure, s’élève, lors de la réplétion du viscère, devient antérieure, d’int érieure qu’elle était et se présente, pour ainsi dire d’elle-même, à l’action ! les corps vulnérants.

Ces hémorrhagies sont plus fréquentes à la suite des plaies par armes il danches que des blessures par projectiles. Le sang se répand à la fois fft lans la cavité abdominale et dans la cavité de l’estomac. Plus rarement il I ’écoule au dehors. Il ne faut guère compter sur l’hémostase spontanée des -i aisseaux divisés.

L 'épanchement dans l'abdomen des matières contenues dans l'estomac ll'Stune complication très fréquente de ses blessures, quelle que soit la nature ; e l’arme ou le diamètre du projectile qui a produit la lésion. Le défaut I e parallélisme des plaies viscérale et pariétale, l’état de plénitude du visère, la situalion de la plaie stomacale, les efforts de vomissement qui se ; montrent dès les premiers moments, favorisent cet épanchement. La i .ernie de la muqueuse, permanente ou temporaire, s’oppose à l’issue du hyme; la vacuité de l’organe, au moment du traumatisme, la prévient. Cet épanchement aggrave les phénomènes nerveux du choc, provoque i ne septicémie péritonéale, une péritonite suppurée. Des adhérences bienfaisantes à la paroi abdominale ou à des organes voisins, en limitant épanchement, dans certains cas heureux, circonscrivent la péritonite et i -endent la guérison spontanée possible.

L’estomac est recouvert, dans la plus grande partie de son étendue, par ;s côtes, aussi ses lésions s’accompagnent-elles souvent de Y ouverture de l poitrine; blessé dans l’abdomen il peut être intéressé en même temps ue la rate, le rein gauche, l’intestin.

Les fistules stomacales sont à la fois une complication et une terminaion des plaies de l’estomac.

Ces fistules abandonnées à elles-mêmes sont permanentes ou tempo-

taires. m

Thomassin, Percy, de Beaumont, Baudens, Middeldorf ont cité des exemples de uérison de plaie de l'estomac par coup de feu, avec fistule. L’ofïicier dont nous arle l’illustre Percy ne conserva sa fistule que cinquante jours; le grenadier de •audens, trente jours. Il avait été frappé, à bout portant, par une balle et avait ecu sur la tète huit coups de yatagan.

Qui n’a lu, dans les classiques, le cas du blessé Saint-Martin qui servi t aux

DELORME

expériences du chirurgien militaire américain de Beaumont sur le suc gastrique, I Chez lui, la fistule resta permanente.

Frappé à courte distance par la charge d’un mousquet qui lui avait enlevé une j partie large comme la main de la paroi abdominale, àu niveau de l’hypocondre gauche, ce Canadien présentait en même temps une hernie du poumon dilacéré. Par une perforation du diaphragme, l’estomac blessé faisait saillie. Au dire J d’Üns, ce blessé vivait encore en 1873. 11 avait alors plus de soixante-dix ans.

La mort par inanition est la conséquence ordinaire des fistules persis- 1 tantes.

Des blessés frappés à l’estomac par des armes blanches ou des projectiles, un certain nombre succombe, sur le champ de bataille, à l’hémorrhagie, au choc, ou aux conséquences des blessures d’organes voisins.

D’une façon générale, 1 e, pronostic des blessures de l’estomac est grave, [j surtout quand elles sont abandonnées à elles-mêmes. Otis qui a réuni tous les faits de guérison de plaies, antérieurs à la publication du tome II chi- ; rurgical, arrivait à peine à un total de 20, ce qui, étant donnée la longue L période de temps embrassée, semblait démontrer que cette heureuse terminaison était tout exceptionnelle. Sur soixante cas de plaies pénétrantes de * l’estomac par coup de feu observées pendant la guerre d’Amérique, le même ■ auteur n’avait relevé qu 'un seul exemple authentique de guérison, aussi croit-il qu’en fixant à 99 p. 100 le chiffre de morts au lieu de 7o p. 100 donné par Percy, on se rapproche davantage de la vérité. La lecture des comptes rendus de la guerre d’Amérique nous a laissé l’impression qu'Ons ; avait été un peu sévère dans le jugement porté sur la rigueur du diagnostic ■ et la valeur des observations de ses collègues. Le rapport allemand de 1870 accuse 7S p. 100 de morts (16 cas, 4 guérisons) L

Les faits ne sont pas encore assez nombreux pour permettre d’établir la gravité de ces blessures traitées par l'intervention directe.

Quoiqu’il en soit, on peut admettre : que les plaies par armes blanches i sont généralement plus graves que les plaies par armes à feu; les perfora- j tions doubles, plus sérieuses que les blessures pénétrantes viscérales et non perforantes; les plaies compliquées de l’ouverture du thorax ou de lésions j d’organes voisins, plus sévères que les traumatismes non compliqués2; les j ouvertures du viscère rempli d’aliments ou de boissons d’un pronostic j plus sombre, à cause du danger de l’épanchement, que les pénétrations de l’estomac vide, quel que soit d’ailleurs le mode de traitement employé. Les blessures reçues au combat seront, dans la majorité des cas, plus sévères

1. Nousavons observé jusqu’ici trois cas de blessures de l'estomac qui ne se sont terminées qu’une fois par la mort. Un de nos blessés a eu l’estomac perforé par une baïonnette de fusil Lebel, qui dut pénétrer au centre du viscère, à une profondeur de 5 à 6 centimètres. Cet homme, guérit sans accident, sans avoir reçu l'assistance et les soins d’un médecin. 11 avait bien présenté les signes d'une lésion stomacale. Une jeune fille qui, dans une tentative de suicide s’était, dans la région de l’estomac, tiré f une balle de 7 millimètres et qui avait présenté des vomissements sanglants, guérit sans accidents et sans intervention directe, comme le précédent blessé. Un soldat chez lequel, à bout portant, une balle avait traversé l’estomac rempli de matières alimentaires, succomba au bout de quelques heures à son traumatisme, sans que le choc nousait permis d’intervenir.

2. Mauclair, sur douze plaies pénétrantes thoraco-abdominales, n’a relevé que six guérisons. Arch. gén. de méd., 1890, p. 100.

jl ue les plaies communément observées, à cause des difficultés et de la leu- I ur des premiers secours.

Après avoir relevé le blessé de l’état de choc traumatique qu’il pré- J -nte, grâce à des injections sous-cutanées d’éther, en s'abstenant deprati- | >ter ta respiration artificielle et de faire boire des boissons excitantes , les is conseillent l’abstention, dans la majorité des cas; d’autres, la laparo- . , .mie suivie de la suture de la plaie.

Quand, à travers les lèvres d’une plaie pariétale étendue comme celles i îe peuvent produire les armes blanches, l’estomac blessé fait hernie, tous m 5 chirurgiens s’accordent ci recommander la suture viscérale et pariétale.

C’était, pour ne pas remonter plus haut, la pratique que suivirent avec succès i rcv et Briot sur un soldat français qui, pendant la campagne de Suisse, avait i ru cinq coups de sabre en divers points de l’abdomen. Une des plaies située à livypocondre gauche avait quatre travers de doigt de longueur. Elle donnait ,ue à du lait aigre avec lequel le blessé s’était désaltéré une heure auparavant. ; . chaque effort que ce malheureux faisait pour vomir, l’estomac se présentait à . ; plaie avec sa division. Bercy et Briot attirèrent le viscère au dehors, réunirent plaie et le blessé guérit.

Quand, par contre, l’estomac frappé par une arme blanche ou par un ojectile est resté dans la cavité abdominale, certains comptant sur la oduction d’adhérences entre la paroi stomacale et abdominale, et sur blitération de la plaie par la hernie de la muqueuse, se contentent de mbattre, par de petits morceaux de glace, les vomissements qui proquent l’épanchement ; ils établissent sur le ventre une compression rulière et condamnent le blessé à l’abstinence d’aliments et de boissons, udant quelques jours, jusqu’à production d’adhérences solides. D’autres, tins confiants dans ce processus naturel, croyant que l’épanchement, bituel, est déjà produit au moment où le blessé se présente au chirurn, se basant enfin sur le pronostic excessivement grave de ces blessures, I îaseille d’intervenir, de procéder à la suture de la plaie après ou sans wement.

Pour les partisans de la laparotomie, les seules conditions qui puissent engager à une abstention temporaire sont : une plaie très étroite, un omac en état de vacuité, l’absence de signes d’hémorrhagie ou de ions d’organes voisins. Dans les cas douteux, l’incision exploratrice nplète le diagnostic et précise l’utilité de l’intervention.

La question de la valeur comparative de l’abstention et de l’interven- 1 dans les plaies de l'estomac, n’est point encore réglée, mais l’abstena semble, chaque jour, perdre du terrain. Jusqu’à plus ample informé, is conseillerions l’intervention si le blessé et le chirurgien se trouvaient îs les conditions qui peuvent en assurer le succès. Nous reviendrons sur point à propos des blessures de l’intestin.

: Une hémorrhagie abondante commande une laparotomie hâtive.

Ue n’est que lorsque la plaie pariétale est étendue et correspond au rebord fausses côtes ou au-dessous qu’on s’en sert pour arriver sur l’estomac ssé. D’ordinaire on fait la laparotomie médiane ou bien l’on porte Linon en dehors du muscle droit. Cette incision a 15 centimètres d’étendue.

La solution de continuité du viscère est reconnaissable au bourrelet muqueux qui fait hernie à travers l’ouverture musculo-péritonéale. On en pratique l’occlusion temporaire avec une pince, puis on continue l’exploration d l’estomac et des organes voisins. Les plaies sont réunies par deux plans de suture, l’un, sur la muqueuse renversée en dedans, l’autre, sur la musculeuse et la séreuse. Les sutures muqueuses sont faites au catgut perdu et sont passées dans l’épaisseur de cette muqueuse sans la perforer; les suture; musculo-péritonéales sont exécutées à la soie, par le procédé Lambert Czerny. On termine par la réunion, par étages, de la paroi abdominale.

On a conseillé, par mesure de précaution, de maintenir la partie de l’estomac lésée en contact avec la paroi, à l’aide d’un fil à suture.

Quand la paroi antérieure de l’estomac seule est pénétrée, la suture es facile et rapidement conduite; elle est bien plus laborieuse lorsque le vis-ff cère est perforé de part en part et que l’une des plaies correspond àl paroi postérieure. L’hémorrhagie complique encore l’opération, non seule ment par la ligature des vaisseaux, mais aussi par l’ablation des caillots et le lavage de la cavité à l’aide d’un courant d’eau stérilisée et bouilli qu’elle impose. Mais cet accident allonge encore moins l’opération qu l’épanchement des liquides et des matières alimentaires contenus dan l’estomac1. Cet épanchement oblige à une toilette minutieuse du péritoine

Les balles s’arrêtent si rarement dans l’estomac, qu'il n’y a pas lie d’étudier cette complication. On en pratiquerait l’ablation pendant 1 laparotomie ou bien on les abandonnerait à elles-mêmes, comptant su leur expulsion par les selles.

BLESSURES DE L INTESTIN

Des lésions des viscères de l’abdomen, ce sont celles de l’intestin quj s’observent le plus souvent. Sur 1,07:2 plaies pénétrantes viscérales, Otisci relève 653 de l’intestin.

En raison de sa plus grande étendue, c’est l’intestin grêle qui est le plu=| souvent atteint. Après les blessures du jéjunum et de l’iléon viennent, pan ordre de fréquence, celles de l’arc du côlon, du côlon ascendant et descen-i dant, du cæcum, du rectum, enfin du duodénum. Sur 484 perforations dt l’abdomen présentées par 123 sujets, Reclus et Noguès en ont noté 386 sui l’intestin grêle, 54 sur l’estomac, 46 sur le gros intestin.

Les armes blanches ouvrent l’intestin suivant une étendue variable Ces plaies sont exceptionnelles. Les volumineux éclats de gros projectile j produisent des éventrations étendues, des déchirures multiples et considérables de l’intestin; des éclats moins volumineux déterminent des lésionf plus ou moins semblables à celles des balles.

1. Sur un blessé atteint d’une plaie de l’estomac perforante d’outre en outre, et clie lequel nous ne pûmes intervenir à cause de son état de collapsus, il nous fallut à 1 a"

topsie, près de trois quarts d’heure pour enlever les matières alimentaires épanchée? pour débarrasser l’épiploon des fragments de pain et de viande qui étaient étalés su sa face antérieure, et nettoyer l’arrière-cavité des épiploons qui renfermait le reste 11 contenu de l’estomac.

BLESSURES DE L’ 1 N S T EST 1 N