L’A R DOM EN

à lm, 75 du pylore, une autre à O"1, 95 plus bas, une dernière à O"1, 45 de l’anus.

La multiplicité des blessures de l’intestin par les balles est un fait bien connu et très digne de remarque. Sur 63 cas recueillis par Otis, la moyenne des blessures a été de 2,6; IIoyne a trouvé une moyenne de 3,5 perforations par sujet; Reclus une proportion de4à5; Mac Cormac, une moyenne

Aspect des perforations intestinales et pariétales produites par les balles actuelles.

1, perforation de l’intestin grêle par une balle de 8ram, à la portée de 1,000 mètres. Orifice d'entrée elliptique (perforation oblique) supérieur au diamètre de la balle. La muqueuse décollée s’aperçoit à travers la perte de substance de la musculo-séreuse ; 2, orifice de sortie de la même balle supérieur à l'orifice d'entrée. Il admettait le petit doigt; 3, orifice d’entrée d’une balle de 8mm, à la portée de 800 mètres; elleplique. d’un diamètre de l lmm; 4, perforation circulaire du mésentère à 800 mètres ; 5. orifice cutané produit par la balle •qui a déterminé la perforation intestinale 1 et 2 ; 0, orifice du faseia superficialis ; 7, orifice de l'aponévrose du grand oblique : on remarquera son extrême étroitesse; 8, orifice du premier muscle traversé (grand oblique); 9, orifice du deuxième muscle traversé (petit oblique et transverse); J0, perforation du péritoine. •Grandeur naturelle. (Pièces expérimentales.)

•de 4; Goyley, de 5,4. Il n’est pas rare d’en découvrir 6, 7, 8. Parkes, dans une de ses expériences, a constaté 10 plaies réparties sur une longueur d’intestin de 18 pouces, H. Nimier, 12, Guthrie 16. C’est d’ordinaire dans les coups de feu transversaux qu’on voit le plus grand nombre de perforations intestinales.

Parkes a avancé que quand les perforations sont nombreuses, elles sont d’ordinaire rapprochées et répondent à une étendue peu considérable

BLESSURES DE L’INTESTIN

| l’intestin, mais comme il n’est pas rare de trouver des perforations mub iples très éloignées les unes des autres, soit sur la même anse, soit sur || es anses voisines, la remarque de Parkes perd de son importance.

Les balles qui, animées d’une très grande vitesse, traversent l’intestin, H î font parfois éclater près de la perforation ou à distance, lorsqu’il ren- | îrme une certaine quantité de matières liquides (effets explosifs). Nous | vons plusieurs fois vérifié ce fait établi par Kocuer de Berne, surtout I vec les balles anciennes, mais pour qu’on observe ces épouvantables dé-

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àts, il faut absolument que l'intestin contienne des matières liquides, ir s’il est vide ou ne renferme que des gaz, la perforation est simple.

Le mésentère est perforé parles balles. La perforation est nette, faite l’emporte-pièce; elle a les dimensions de celles de l’intestin (4, fig. 321). Les blessures de l’intestin sont souvent compliquées de lésions d’autres • rganes, du foie, de la rate, des reins, des gros vaisseaux. Sur un Cipaye ai s’était suicidé, Bain trouva 7 plaies de l’intestin grêle, 1 du côlon transerse, des blessures de l’estomac, du pancréas, du foie, du poumon, de la fine cave inférieure, de l’aorte, des vaisseaux spléniques.

Symptômes et diagnostic. — Des signes des blessures de l’intestin par ||'S armes blanches ou les projectiles, les uns sont probables, les autres cer- | ( ' ins.

Les signes probables sont : le schock, la douleur, les vomissements, le ]l mpanisme, l’emphysème sous-cutané ; consécutivement, la péritonite; les .gnes certains primitifs : la hernie du viscère blessé, l’écoulement, par les aies, de matières fécales ou fécaloïdes, l’issue de gaz, de vers intestinaux; s signes certains consécutifs, les selles sanglantes, l'issue du corps vulnént par l’anus. Les données fournies par les rapports des plaies avec là .gion occupée par l’intestin constituent enfin un signe presque certain.

11 nous faut apprécier la fréquence de ces symptômes, leurs conditions apparition, leurs caractères, leur valeur.

1° Schock. — Pour certains chirurgiens, un degré sévère de schock, nstaté presque immédiatement après le traumatisme, peut être consiré comme un bon signe ou d’hémorrhagie profuse ou de lésion intesti- ,1e grave (Bryant). Morton, Otis et d’autres auteurs, ne lui accordent l'une valeur médiocre, parce qu’on peut le constater même à la suite de aies non pénétrantes et qu’il manquait dans des cas où l’intestin présenit plusieurs perforations :

Un blessé de Ravaton fit trente lieues, à pied, immédiatement après avoir eu bdomen et le bassin perforés par une balle. Les matières fécales sortaient par 1 • e plaie postérieure.

Un soldat dont Larrey nous a rapporté l’observation, arracha la baïonnette f i lui traversait le ventre, gagna sa chambre et se déshabilla sans difficulté.

Morton cite le cas d’un homme qui, ne se doutant pas avoir été blessé, '■ lira tranquillement chez lui. Il portait des perforations multiples de l’in-

1 !>tin.

Le blessé de Bull fit un long trajet à pied pour consulter son chirurgien.

Le malade deTaÉLAT vint à l’hôpital quatre heures après l’accident; il n’éprout aucune douleur, traversa la salle et se déshabilla seul.

Trois enfants jouaient avec un revolver chargé; le coup part; ils se de-

BLESSURES PENETRANTES DE L’ABDOMEN

mandent lequel d’entre eux est atteint, or, clic/, l’un d’eux, la balle avait produit une plaie perforante de l’abdomen (Verneüil).

Ces faits, sans être exceptionnels, ne sont pas très rares. Il n’est pas douteux cependant qu’à la suite des plaies pénétrantes de l’abdomen par coups de feu, les cas dans lesquels le schock se constate soient plus

nombreux que ceux dans lesquels il manque.

2° La douleur immédiate est, pour Otis, un bon signe de perforation intestinale. D’autres lui accordent moins de valeur. Barnard avance que la douleur abdominale manque rarement. Pour qu’elle ait quelque valeur séméiologique, il faut qu’elle soit vive, persistante, localisée au point blessé ou réveillée à ce niveau par une pression légère. Elle s’irradie parfois au thorax, aux aines, à la partie supérieure des cuisses.

3° Le hoquet , les nausées , les vomissements font souvent défaut au début, se constatent aussi bien à la suite des plaies non pénétrantes que des plaies pénétrantes et sont plus fréquemment liés au collapsus qu’à une irritation péritonéale par des matières épanchées.

4° Le tympanisme constitue pour Jobert et pour Gross un signe de premier ordre. Par contre, d’autres chirurgiens, en particulier Otis et Clark, le considèrent comme un symptôme peu important. En fait, il manque souvent, ou est peu marqué dans les premiers moments qui suivent le traumatisme (Hamilton). Pour qu’il soit caractéristique, il faut qu’il soit précoce. Quand le tympanisme est généralisé, il est difficile de le différencier de celui qui est consécutif à la distension des anses intestinales; localisé , au contraire, il est regardé par certains, comme un bon signe de plaie intestinale. Flint a démontré qu’il suffit qu’une très minime quantité de gaz s’épanche dans le péritoine pour que la matité hépatique disparaisse. En général, on n’accorde de valeur à ce signe qu’autant que l’épancheinent gazeux a fait disparaître la matité hépatique.

5° L’ emphysème sous-cutané est un assez bon signe quand la plaie extérieure est étroite; nous l’avons relevé dans plusieurs observations, mais il est exceptionnel de l’observer. Pour qu’il soit caractéristique, il faut que l’emphysène soit précoce et circonscrit.

Nous arrivons à des signes plus certains.

6° La hernie du viscère lésé est pathognomonique, mais on ne la constate guère que dans les plaies par armes tranchantes ou par éclats d’obus qui ont intéressé la paroi dans une grande étendue. Les plaies produites par les balles actuelles sont trop étroites pour qu’on puisse l’observer, dans les conditions ordinaires de tir.

7° L 'écoulement des matières intestinales par la plaie est un signe absolument certain, mais qu’on n’observe encore que d’une façon exceptionnelle à la suite des traumatismes par balles. C’est ainsi que sur 48 cas réunis par Mac Cormac et étudiés à ce point de vue, ce chirurgien ne l’a vu signaler qu 'une fois : Barnard ne l’a relevé que trois fois sur 3t> blessés. Otis, par contre, le considérait comme fréquent, et sur 59 observations de la guerre de 1870-71, les chirurgiens allemands l’ont noté 21 fois. Dans 14 cas, il s’agissait de plaies du petit intestin. Jusqu’à nouvel ordre, nous accepterions plus volontiers les proportions de Mac Cormac et de

BLESSURES DE L’INTESTIN

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