B L E S S U R E S D E L’IN T E S T 1 X . 7G

Barnard que celles cTOtis et du Compterendu allemand, parce que le diamètre des plaies produites par les balles actuelles se rapproche plutôt de celui des balles de revolver que des balles anciennes. L’étroitesse des plaies pariéto-viscérales, leur défaut de concordance, l’oblitération partielle de la plaie intestinale par une anse voisine, par la hernie de la A muqueuse, enfin la vacuité de l’intestin au moment du traumatisme, rendent compte de l’absence fréquente de ce signe précieux. Relativement à sa date d’apparition, on peut dire qu’il s'observe surtout le premier et le second jour (3o fois sur 42 cas, Otis; 11 fois sur 21, Rapport allemand).

8° Quand les plaies extérieures sont très étroites et sans parallélisme ivec les plaies intestinales, l’écoulement des matières stercorales se proluit plutôt dans la cavité abdominale qu’à l’extérieur. Cet épanchement ne oeut guère servir au diagnostic, car il n'est pas assez abondant pour se révéler par des signes physiques, en particulier par de la matité dans les pooints les plus déclives de l’abdomen.

9° Ce que nous venons de dire de l’écoulement des matières fécales par la alaie, nous pourrions le répéter à propos de Y issue des gaz. Ce signe )resque pathognomonique ne s’observe que rarement, soit parce que ces .^az se sont échappés avant que le chirurgien soit appelé à donner des ■ ;oins au blessé, soit que les obstacles qui s’opposent à l'issue des matières ecales, rendent leur sortie impossible. Ces gaz sortent parfois avec assez de force pour faire entendre un sifflement. On peut provoquer ce lernier en exerçant une pression sur la paroi abdominale (Nusbaum). )uand les gaz s’épanchent dans la cavité péritonéale, ils la distendent.

Signalons enfin à titre de symptômes curieux, mais très exceptionnels, t d'ailleurs plus ou moins tardifs : 1° les selles sanglantes , de sang pur, [uand le gros intestin a été atteint, de sang noir, quand le petit intestin a ? té blessé; 2° Y expulsion du projectile pendant la défécation , expulsion lont Otis, en particulier, a rapporté quelques exemples et qui, une fois, ut constatée onze heures après le traumatisme; 3° l’zsswe de vers intestinaux par la plaie (Percy1, Gutiirie, Baudens, Otis, etc.).

En somme, il résulte de l’étude symptomatologique que nous venons de aire que, malgré le nombre et l’importance de ces signes de lésions pénérantes de l’intestin par balles, primitivement , c’est-à-dire peu de temps I ! iprés le traumatisme, le diagnostic est très souvent, nous pourrions dire j ’ e plus souvent, incertain, quand on cherche à l’établir en se basant exclu- -ivement sur ces signes auxquels les classiques attribuent la plus haute ■ aleur, et cela, parce que les plus caractéristiques d’entre eux manquent i cette période.

Ce diagnostic peut cependant être établi, non pas avec un degré de f certitude absolue, mais de certitude relative et suffisante dans la praique, en se fondant sur d’autres données dont on a récemment fait resortir la valeur. L’expérimentation a démontré que les balles actuelles, en

I. Un soldat russe avait re^u un coup de baïonnette fi travers la cavité abdomiiale ; on trouva dans le pantalon de ce malheureux un paquet gros comme le poing l’un ténia qui avait plus de dix aunes de long. Eloge de Percy , p. 325.

BLESSURES PÉNÉTRANTES DE I/ARDOMEN

traversant l’abdomen, ne se dévient pas et que si, en perforant les régions occupées par l’intestin elles ne font parfois que le contondre, dans la grande majorité des cas, elles le pénètrent. Il suffit donc d’établir le diagnostic de plaie pénétrante abdominale pour en faire découler celui de plaie pénétrante de l'intestin si le canal de la blessure correspond à cet organe (fig. 316) Les partisans de l’abstention, dans les plaies pénétrantes de l’intestin, se contentent de reconnaître ces dernières par les symptômes physiques ou fonctionnels dont nous avons parlé, et ils se gardent de toute exploration dans les cas douteux. Les chirurgiens qui, au contraire, ont recours à une intervention directe dans toute plaie abdominale compliquée de blessure de l’intestin, imposent l’exploration du trajet avec le doigt ou la sonde cannelée en s’aidant, au besoin, d’un débridement de la plaie jus qu’au péritoine pour bien s’assurer de la pénétration. Si la plaie est jugée pénétrante abdominale, ils la croient pénétrante intestinale et pratiquent la laparotomie. Cette opération reste exploratrice si le doigt du •chirurgien ne sent pas l’intestin contracté 1 2, si ce doigt n’est pas souillé de matière stereorale, enfin si, de visu, on ne constate aucune lésion sur l’intestin. Quelques-uns, ceux qui réservent surtout l’intervention pour les cas dans lesquels le petit intestin est blessé, n’assurent ce diagnostic de pénétration qu’autant que les plaies extérieures ne répondent pas aux régions occupées par l’estomac et le gros intestin, ce qui, soit dit en passant, les expose bien des fois à méconnaître des plaies du petit intestin.

A une période plus ou moins rapprochée du traumatisme, les signes de la péritonite septique que nous étudierons plus loin, fournissent encore des éléments importants au diagnostic de perforation intestinale3.

Souvent, la position du canal de la blessure fait naître des présomptions en faveur d’une plaie du gros ou du petit intestin. Au-dessus de l’ombilic, on pourra songer à une blessure du côlon transverse ou de l’estomac (fig. 316, p. 752); dans les fosses iliaques et les flancs, à une blessure du côlon ascendant ou descendant; dans la région ombilicale, à une lésion de l’intestin grêle (Trélat). Dans les plaies transversales pénétrantes, le petit intestin est presque toujours atteint quand la balle a perforé l’abdomen au-dessous d’une ligne passant par les rebords costaux.

Mais ces données ne peuvent être qu’approximatives, en raison de la mobilité de l’estomac, de l’intestin grêle et même du gros intestin, à cause |;

1. La donnée fournie par les rapports des plaies extérieures avec les points occupés par l’intestin est surtout importante quand la plaie est antéro-postérieure ou antérieure. Quand elle est latérale ou postérieure, il est plus difficile mais non impossible de s’assurer de sa pénétration.

2. Baudens a remarqué que dans les plaies intestinales, l’intestin divisé reste presque toujours derrière l’ouverture abdominale, que ses bouts se contractent d’une façon spasmodique et deviennent très durs et comme cartilagineux, de mous qu’ils étaient.

3. Un chirurgien américain, Seen, a conseillé, dans les cas de pénétration douteuse d’introduire une canule dans le rectum et d’insuffler de l’hydrogène. Le gaz parcourt, l’intestin, s’échappe dans la cavité abdominale, provoque du tympanisme, sort par la perforation où on peut l’enflammer. Sans entrer dans les nombreuses discussions auxquelles a donné lieu l’emploi de ce moyen, nous dirons qu’il est dangereux, qu’il rend la réduction de l’intestin laborieuse, et que, de plus, il est inutilisable dans la pratique de la chirurgie de guerre.