Ollier, Traite des résections, o. c., t. Ier, p

-■ Les partisans fie l’ablation dos esquilles adhérentes out discuté la question de savoir r " fallait ou non utiliser la méthode sous-périostée pour les séparer de leurs attaches pé-

LESIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

Les corps étrangers métalliques et vestimentaires seront extraits en môme temps que les esquilles. Nous avons dit quelles difficultés le chirurgien éprouve à en pratiquer l’ablation et quelles précautions il a à prendre pour la faciliter.

II. Réduction de la fracture. — La réduction des fractures par coup de feu comminutives s’obtient par le procédé qu’on emploie pour coapter les fragments d’une fracture commune, c’est-à-dire en plaçant autant que possible le membre dans une position qui relâche les muscles les plus puis- | sants et en exerçant des tractions mécaniques sur le segment inférieur (extension) et sur le segment supérieur (contre-extension), ou seulement sur l’inférieur, le supérieur étant solidement assujetti.

Une des difficultés de la réduction des fractures ouvertes communes consiste dans la saillie d’un fragment à travers des lèvres de la plaie. Cette luxation fragmentaire sans être rare à la suite des fractures par coup de feu n’est pas aussi fréquemment observée que dans les premières. On trouverait l’explication de cette différence surtout dans les mécanismes le plus fl souvent dissemblables des deux grandes classes de fractures.

Tantôt la réduction du fragment saillant est facile, tantôt elle est diffr ‘ cile, même impossible. Avant de la tenter, il faut avoir bien soin de le laver * avec une solution antiseptique concentrée, de le nettoyer de toutes les souillures qui s’y sont attachées. Un débridement d’étendue et de profondeur suffisantes pratiqué sur la lèvre inférieure de la plaie permet d'ordi- , naire de le remettre en place. Au besoin on aurait recours à l’anesthésie.

Si la réduction était impossible, ou si le fragment était desséché par un séjour à l’air d’une assez longue durée, de plusieurs jours, on le réséquerait, i

La coaptation des fractures ouvertes communes est complète le plus souvent quand on a obtenu la juxtaposition des deux fragments, celle des fractures par coup de feu réclame, pour nous, une manœuvre de plus. Il faut que le chirurgien rapproche les grandes esquilles des fragments dont i elles ont été détachées et auxquelles il est utile, pour la régularité du cal, , de les faire à nouveau correspondre. Aux tractions qui favorisent la coaptation fragmentaire il sera donc nécessaire de joindre des pressions exercées avec les doigts sur les côtés du membre opposé au trajet. Le , pansement sera disposé de façon à assurer d’une façon permanente le rapprochement de ces esquilles.

Si dans les fractures peu et moyennement comminutives et dans la plupart des fractures très comminutives, on ne saurait mettre en doute l’uti- 1 lité de rétablir le plus possible la longueur du membre; il n’en est peut-être, pas tout à fait de même dans les fractures très comminutives avec perte dc\ substance de la totalité du cylindre diaphysaire. En confiant aux muscles le f soin de rapprocher les extrémités des fragments, ou en les rapprochant!

riostiques. Les uns ont insisté sur les difficultés, les lenteurs des interventions pratiquées* suivant cette méthode et sur l'inutilité de la conservation d’un périoste contus, dilacéré;) d’autres ont montré que cette ablation pratiquée en s'aidant de la rugine, n’était ni longue! ni difficile, et qu’elle était pour le moins plus sûre. Pour ceux tjui, comme nous, sont parti-* sans du maintien primitif de ces esquilles, cette discussion n’a d’intérêt que pour les inter- 1 ventions ultérieures. Dans ce cas, on ne pourrait adresser la moindre objection à la méthode* sous-périostée, dont les avantages sont trop bien établis pour que nous ayons à les faire) ressortir ici.

LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES

î avec l’appareil, on obtient plus vite et plus sûrement un cal solide, et régu- : lier, mais ce n’est que dans les conditions indiquées que cette pratique | peut être recommandée. Dans les fractures même comminutives mais sans i perte de substance totale ou presque totale, les manœuvres de rapprochci ment n’aboutiraient qu’à décoller les esquilles de leurs adhérences, et à les | dévier du foyer de la fracture.

111. Pansement de la fracture. — Les pansements des fractures par coup de feu devraient être en principe ceux qu’on utilise communément pour le traitement des autres fractures ouvertes, mais dans la pratique ces j pansements diffèrent : 1 0 suivant la station sanitaire dans laquelle se trouve |i le blessé; 2° suivant le temps écoulé depuis le traumatisme , et l’état de simplil 'cité, de comminution ou de complication de la fracture; 3° suivant que le blessé f est traité sur place ou transporté.

1° Sur le champ de bataille , à moins de circonstances tout exception- | nelles, on ne doit pas, à notre sens, chercher à faire le pansement d’une fracture ouverte. Certains chirurgiens plus philanthropes qu’éclairés ont réclamé ce pansement immédiat , au point même où le blessé est tombé. C’est vouloir détourner le personnel subalterne de son véritable rôle, lui faire perdre un temps précieux, exposer le blessé à des traumatismes inutiles et, dans les conditions si défectueuses de rapidité dans lesquelles ce pansement est appliqué, par des mains inhabiles, sur un membre et à travers des vêtements couverts de poussière et de boue, on peut se demander ■si son utilité compenserait les secousses douloureuses inséparables de son application. Même au poste de secours ce ne sera qu’exceptionnellement qu’on poura faire le pansement régulier des plaies d’un membre fracturé, et on sera forcé le plus souvent de se contenter de recouvrir les blessures d’un pansement sec antiseptique, après section sommaire du vêtement. Ce ; pansement sera très rudimentaire, puisqu’il devra être levé à l’échelon 'Sanitaire suivant.

C’est à Y ambulance seulement, dans des conditions de stabilité relative, d’assistance suffisante, qu’on pourra exécuter avec tout le soin voulu ce ! pansement souvent long et compliqué dont l’application n’est que le comtplément d’un traitement plus complet qui comporte l’ablation des esquilles et l’immobilisation, interventions qu’on ne peut exécuter convenablement que dans une formation sanitaire fixe. Comme nous l’avons fait remarquer, la situation de ces blessés n’est pas compromise pour avoir attendu quelques heures ce pansement régulier. Ils se trouvent dans les conditions ! des mutilés de l’industrie souvent plus gravement atteints qu’eux et qui dans les grands centres attendent souvent plus longtemps qu’eux ce pansement régulier, ce qui ne les empêche pas de fournir à la statistiqueMa proportion si considérable de succès qui impose chaque jour davantage la méthode antiseptique1.

2° Le pansement différera, suivant le temps écoulé depuis le traumatisme et l’état simple ou plus ou moins comminutif et compliqué de la fracture. Le traumatisme est-il récent, a-t-on lieu de croire la plaie non

I. E. Delorme, Archives de médecine militaire et Congrès français de chirurgie. lrc ser- 9'on, p. 217.

126 LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

infectée et le loyer de fracture n’est-il pas compliqué d’esquilles libres ou d’autres corps étrangers? Après avoir lavé la région blessée avec des solutions antiseptiques, on pourra se contenter de recouvrir les plaies d’un pansement antiseptique. Si on fait un lavage de la plaie, ce ne sera que par mesure de prudence, mais il n’est pas indispensable.

La plaie au contraire n’est-elle déjà plus récente, la suppose-t-on infectée ou compliquée do corps étrangers esquilleux et vestimentaires, le lavage soigné de la région avec des solutions antiseptiques sera suivi d’mjections destinées à la débarrasser des derniers corps étrangers qui la compliquent, à désinfecter ceux qu’on n’aurait pu extraire et à assurer l’antisepsie complète du foyer de la fracture et celle des parois du trajet. Le drainage de la plaie de sortie précédera encore l’application du pansement extérieur. Pour ces lavages et ces pansements, les antiseptiques utilisés seront plus concentrés que ceux qui servent pour le pansement des plaies récentes.

Enfin, quand, pour des raisons diverses, des soins réguliers n’auront pu être assurés à temps au blessé, que la suppuration sera établie ou menacera de s’établir, on devra recourir au lavage fréquent du foyer de la fracture avec des solutions antiseptiques très concentrées. On a recommandé dans ces cas l’emploi de solutions spéciales de chlorure de zinc au 20e. Volkmann a proposé le curettage de la plaie, mais sa pratique n’a point été adoptée, au moins d’une façon générale.

3° Tandis que le pansement d'une fracture traitée sur place se rapprochera du pansement des fractures ouvertes communes, celui d’un fracturé qui devra subir un long transport durant lequel le remplacement de ce pansement sera difficile, devra être constitué de telle façon qu’il continue à assurer l’antisepsie de la plaie pendant toute la durée de son application

Le premier pansement d’une fracture par coup de feu a trop d’importance pour que nous nous bornions à ces données générales, ce serait méconnaître la portée de l’adage si vrai de Nusbaüm : « Le 'sort d’un blessé dépend en grande partie du premier chirurgien qui le soigne. «Aussi croyonsnous devoir préciser d’une façon minutieuse les pratiques que comporte l’application de ce pansement.

Application du premier pansement d’une fracture par coup de feu. — En raison de son importance, le premier pansement d’un fracturé ne doit jamais être abandonné à un personnel subalterne. C’est au chirurgien même à l’appliquer, et il doit le faire avec la régularité et la méthode qu’il apporte à l’exécution d’un acte opératoire en se conformant aux exigences pratiques, indispensables de la méthode antiseptique.

Précautions préliminaires. — En général deux aides principaux, médicaux, sont nécessaires, l’un pour immobiliser le membre, l’autre pour assister directement le chirurgien. Deux infirmiers lui serviront, l’un à présenter le matériel, l’autre à l’en approvisionner.

Comme matériel il disposera: 1° d’un vase renfermant des tampons de ouate, de charpie, ou de tout autre matériel imbibé de liquide antiseptique pour le lavage delà région blessée; 2° d’un vase vide de préférence échancré pour recevoir d’abord le matériel après qu’il a servi et le liquide provenant du lavage des plaies; 3° d’un seau dans lequel on videra en temps voulu le contenu de la cuvette échancrée; 4° d’une troisième cuvette contenant une solution antiseptique pour se laver les

lésions des diapiiyses par les