Coi.ey sur •atiquées clans

40 laparotomies pour coup de feu de l’intestin, par balles de revolver, les douze premières heures , relève 18 guérisons, 22 morts, morta-

BLESSURES PENETRANTES DK L’ABDOMEN

tardivement. Enfin, dans les perforations multiples, la résection de l’intestinest indispensable et, malgré le perfectionnement du mode opératoire, cette excision comporte un pronostic sévère.

11 ressort de ce qui précède que l’on ne peut plus soutenir aujourd’hui que la laparotomie, suivie de sutures de l’intestin, constitue un mode de guérison toujours sûr, que tout autre traitement aboutit à l’abandon, à la mort, du blessé et que la laparotomie n’ajoute rien à la gravité de la plaie intestinale. L’intervention comporte elle-même un pronostic sérieux; les guérisons quelle permet d’obtenir sont moins fréquentes que la théorie l’avait tout d’abord fait admettre et les statistiques sont de moins en moins favorables à l’intervention; l’inondation de la séreuse par l’épanchement n’est peut-être pas aussi certain que les interventionnistes l’affirment; enfin, les processus naturels dont on a fait trop bon marché, suffisent pour assurer la guérison moins rarement qu’on l’avait cru tout d'abord.

Quelle que faible que soit la somme de succès que peut actuellement faire espérer la laparotomie, nous serions néanmoins disposé, en principe, à lui accorder la préférence parce que nous sommes convaincu que la technique opératoire n’a pas encore atteint le degré de perfection désirable, qu’elle l’atteindra sans doute sous peu et que grâce à une intervention plus rapidement conduite, on pourra atténuer la gravité du choc post-opératoire. Mais si, en principe et d’une façon générale, nous nous montrions partisan de l’opération, dans la pratique commune de la chirurgie de guerre nous n’y aurions recours que d’une façon exceptionnelle, bien loin de penser avec Chauvel que la laparotomie doit constituer une de nos opérations d’urgence, et que « la chirurgie abdominale est, depuis la pratique de l’antisepsie, appelée à remplacer, dans les ambulances de première ligne, les interventions regardées jusqu’ici comme usuelles et urgentes ».

Et d’abord nous n’interviendrons pas, malgré des cas plus retentissants que nombreux de succès : 1° dans les traumatismes datant de dix-huit à vingt-quatre heures, en raison du peu de chances de guérison du blessé; 2° nous agirions de même dans les cas où le collapsus est très prononcé, alarmant; 3° dans les traumatismes produits par les éclats un peu volumineux des obus, en raison de la multiplicité, de l’étendue, du caractère d'attrition des plaies qui rendent les sutures très difficiles et la réunion incertaine; 4° dans les blessures déterminées par les balles tirées à courte distance, parce que dans ces cas il faut s’attendre à observer ces lésions diverses, considérables, mélange d’abrasion et d’éclatement qui relèvent de l’effet explosif; parce qu’alors le choc traumatique est d’ordinaire intense, et les blessures parenchymateuses, concomitantes, des plus graves1. Pour nous,

lité 55 p. 100; sur 22 laparotomies faites après la douzième heure , 5 guérisons, 17 décès, mortalité, 77 p. 100. 12 laparotomies faites à une époque indéterminée: 5 guéris, 7 morts, 58 p. 100, o. c.

1. A défaut de renseignements fournis par le blessé sur la distance à laquelle il a été tiré, les dimensions des orifices extérieurs pourraient fournir des renseignements au chirurgien sur la vitesse du projectile qui a produit ces lésions étendues qu’on observe dans les tirs de 0 à 300 mètres. Habart admet qu’on les constate dans les tirs avec le fusil Mannlicher de 0 à 600 mètres et qu’alors même que l’intestin est vide, les

BLESSURES DE L’INTESTIN

i a multiplicité des blessures aggrave le pronostic sans s’opposer à l’opéi ,'ation. L’hémorrhagie et la péritonite l’imposeraient à moins que la situation du blessé ne soit désespérée 2. Pour nous résumer, nous pratiquerons la laparotomie dans les cas de plaies étroites présentées par un blessé frappé à distance moyenne ou éloignée]et dont le choc ne serait pas rès alarmant.

Les contre-indications] de la laparotomie pratiquée pour les plaies pénétrantes intestinales ne nous semblent pas devoir être tirées exclusive- I nent des dispositifs de la blessure ou de l’état du blessé, mais encore du nilieu dans lequel l’opération peut être faite.

Au Congrès de chirurgie de 1888, où la conduite à suivre dans les bles- ,ures de l’abdomen a été discutée, nous avons fait remarquer que les conlitions de la pratique de la chirurgie des premières lignes, si défectueuses iu point de vue des réussites des laparotomies devaient en limiter l’emploi, le ne pourrait être, disions-nous, qu’à la suite de combats de peu d'imlortance , sur des blessés rapidement transportés dans les ambulances ou plutôt dans des hôpitaux de campagne non encombrés qu’il y aurait lieu le recourir à ces opérations. En effet, tandis que l’habitant d’une grande •file qui, dans une tentative de suicide ou d’homicide a l’intestin perforé peut concentrer dans l’hôpital fixe où il est rapidement transporté, toute

9 a sollicitude du chirurgien et de ses aides, et trouver l’installation nécesaire à la réussite de l’intervention (salle surchauffée, antiseptique, matériel irréprochable, abondant, personnel n’ayant nul souci de son temps, et pouvant conserver tout le calme nécessaire à la poursuite d’une opération délicate) , le soldat blessé, à cause de son état de choc, a dû attendre de ongues heures avant d'être relevé; il ne trouve dans l’ambulance rien des ispositifs compliqués et si utiles de la salle d’opération préparée en vue es opérations abdominales, mais une installation des plus primitives et :jste suffisante pour permettre de faire les opérations expéditives et les plus rgentes delà chirurgie de bataille. Là il ne saurait être question du calme écessaire à la pratique d’une opération méticuleuse, délicate ; les impresions terribles, les vicissitudes même de la lutte s’y font à tout instant sentir ur le personnel, enfin le temps presse, absorbé qu'il est par des centaines de lessés qui réclament des soins dont l’iirgence est aussi grande et l'utilité ioins contestable que ceux qu’on voudrait nous voir assurer aux blessés tteirits de perforation de l’intestin. Ne seraient-ils pas coupables alors, nos hirurgiens d’ambulance, et non les moins habiles et les moins exercés, e consentir à épuiser à la pratique de deux, trois, quatre de ces opéraons presque toute leur force de résistance, à l’appliquer à des interveni ons dont l’issue heureuse est d’ailleurs loin d’être certaine et qui, tout

■erforations qu’il présente clans les tirs cfTectués clans ces conditions, mesurent de eux à trois fois le calibre de la balle : in Mittlieilungcn der K. u. R. mil. sanit. \ omilc.

1. Reclus, qui a défendu avec tant de vigueur la pratique de l’intervention condionnelle, conseille la laparotomie dans les cas d'hémorrhagie grave, dans les contu- •ons de l’abdomen, clans les plaies pénétrantes suivies d’issue immédiate de gaz, ce »i indique des plaies intestinales larges et fait présumer un épanchement de matières .crcorales abondant, enfin dans les cas de péritonite.

compte fait, avec les meilleurs chances, ne donneront peut-être qu’un succès de plus que l’abstention, sur une somme considérable de cas. Dans les hôpitaux de campagne, les mêmes obstacles pourront s’opposer à l’intervention, ou bien quand le blessé sera transporté à cet échelon sanitaire il sera trop tard pour agir. Cfes conditions que l’ingéniosité personnelle est insuffisante à modifier, nous semblent, devoir limiter dans une très large mesure , la pratique de la laparotomie appliquée aux coups de feu de l’abdomen.

Technique de la laparotomie patiquée pour plaie pénétrante de l'abdomen avec lésion du tube digestif. — Quelle que soit la technique qu’on adopte pour traiter les plaies intestinales, l’opération doit être conduite d’après les règles qui guident les chirurgiens pour la pratique de toute laparotomie; elle ne doit être entreprise que dans les conditions de température, d’isolement, de propreté, d’assistance, de temps, de matériel, indispensables pour en assurer le succès.

1° Précautions préliminaires. — La chambre dans laquelle on opère sera chauffée, au moins à 27° ; c’est là une précaution capitale. Le blessé sera placé sur une table élevée; il aura les membres inférieurs et la partie supérieure du corps entourés d’ouate. La paroi abdominale sera rasée, savonnée, brossée, lavée à l’éther ou à l’alcool, puis avec des solutions antiseptiques, enfin recouverte de linges aseptiques, ou mieux antiseptiques chauds.

Sont préparés : des bistouris, sonde cannelée, ciseaux, pinces hémostatiques en nombre suffisant, des aiguilles fines, rondes plutôt que lancéolaires, droites ou courbes, une aiguille à suture de Reverdin, de la soie très fine (n° 00) pour les sutures intestinales, de la soie plus grosse (n° 2 ou 3) pour la suture delà paroi, des éponges bien antiseptiques, élastiques, douces et cohérentes, de nombreuses compresses ou des linges aseptiques ou antiseptiques chauds, de l’eau bouillie encore cbaude (45°), un injecteur.

L’anesthésie longue, délicate, doit être confiée à un aide exercé; deux autres sont indispensables pour assister directement le chirurgien, un quatrième doit lui passer les instruments et le matériel nécessaires.

L’opérateur se place à droite ou entre les jambes du blessé.

2° Opération. — a. Pour l’incision de la paroi, la section médiane est généralement préférée à celle qui passe par la blessure. La première a sur la seconde l’avantage de simplifier l’intervention en permettant un examen plus rapide et plus attentif de chaque viscère, une recherche plus facile de perforations souvent très éloignées les unes des autres, une hémostase plus rapide en raison de la moindre vascularité des tissus à ce niveau,* une suture à la fois plus expéditive et plus résistante. On n'a recours à 1 incision latérale, qu’autant que la plaie intestinale répond aux parties latérales du ventre. L étendue de l’incision n’aggrave pas l’opération, mais il est bon de la faire d’abord modérément étendue. On l’agrandit ensuite pendant le cours de l’intervention si on est par trop gêné. Cette incision sous-ombilicale a d’ordinaire 15 à 20 centimètres. Elle peut se prolonger de l’appendice xiphoïde au pubis.

L’abdomen ouvert, couche par couche, en ayant soin de pincer les vais-

BLESSURES DE L’INTESTIN

Leaux à mesure qu’ils donnent, il s’écoule d’ordinaire de la cavité, soit lu sang pur, soit une certaine quantité de liquide louche, mélange de i sérosité, de sang et de matières fécales. Dans le premier cas, on va à la recherche du vaisseau qui donne et on en assure l’hémostase. Quand l’hémorrhagie est considérable, après l'incision abdominale, on comprime l’aorte (Senn), on sort tout l’intestin grêle sur une grande serviette asepique et on explore le mésentère. En agissant autrement, on perd un temps précieux et le blessé meurt entre les mains du chirurgien1. On déuarrasse l’abdomen des liquides qu’il renferme par de grands lavages à l’eau distillée, bouillie et chaude, avec des éponges ou des linges trempés dans des liquides antiseptiques tièdes, puis exprimés. Cela fait, on recherche les vaisseaux, on les lie , puis on examine les portions d'intestin qui répondaient aux perforations de la paroi.

On est parfois guidé sur le siège des lésions par l’issue de matières stercorales, par la rougeur inflammatoire de l’anse intestinale, le nombre et l’épaisseur plus considérable des adhérences, l’abondance des produits plastiques ou du pus, en certains points. L’anse blessée est attirée au dehors pour l’explorer plus à son aise. Elle est développée sur des serviettes ou des compresses antiseptiques. Il est bon de ne maintenir au dehors que l’anse sur laquelle on doit agir. Pendant ce temps, on s’est mis à l’abri de l’issue des autres anses intestinales en les contenant avec des serviettes, avec des compresses antiseptiques chaudes, ou des éponges larges, maintenues sur des pinces et comptées.

On n’est pas toujours assez heureux pour trouver d’emblée les perforations intestinales. On est alors forcé de procéder à une exploration complète et méthodique du tube digestif. On commence cette exploration soit par l’extrémité inférieure de l’œsophage, pour la continuer sur l’estomac, l’intestin grêle, le gros intestin dans toute leur longueur et terminer par l’inspection du mésentère et de la vessie, ou bien encore on va du cæcum à l’estomac (Mac-Cormac). pour examiner ensuite le gros intestin.

Celte exploration doit être rapidement conduite, sans la moindre perte de temps; elle doit être en même temps méticuleuse pour éviter de méconnaître des perforations.

A mesure que l’intestin est attiré au dehors, il est entouré de linges antiseptiques chauds. On rentre ses anses au furet à mesure. S’il était trop distendu pour rentrer avec facilité, on pourrait être obligé de pratiquer de petites ponctions qu’on fermerait immédiatement avec des points de suture de Lambert.

b. Suture de l'intestin — Les modes de suture qui ont été préconisés pour la réunion des plaies intestinales sont fort nombreux et la plupart d’entre eux sont tombés dans un juste oubli. Ceux auxquels on accorde aujourd'hui la préférence reposent sur le principe de l’adossement des séreuses, qu’a établi Jobert (de Lamballe). Dans ces procédés qui portent les noms de Jobf.rt, de Gély, de Lambert, de Gzerny, on utilise la propriété que possèdent les surfaces correspondantes du péritoine légèrement irritées