Chaput, Opérations sur l’intestin. Paris, 1892, p

BLESSURES PENETRANTES DE L’ABDOMEN

de se réunir avec la plus grande rapidité par l’intermédiaire de fausses membranes. Plus tard les fils à suture placés en dehors de la muqueuse sont recouverts par une sorte de cal fibrineux protecteur, résorbés ou englobés, puis les surfaces similaires se réunissent définitivement par une cicatrice résistante. De ces divers procédés, c’est celui de Lambert (flg. 323), le plus sûr, le plus commode, c’est celui qu’avec raison, on choisit habituellement. Czerny a joint à la suture de Lambert une suture séro-musculeuse;

cette suture à deux rangs, très employée en Allemagne, l’est peu en France. Certains disent que la première, plus simple, suffit quand les fils sont assez rapprochés et qu’elle a l’avantage de moins rétrécir le calibre de l’intestin que la suture de Czerny. D’autres admettent, au contraire, que le principe des sutures à deux étages constitue un réel progrès et qu’on doit l’adopter sous peine d’accidents graves.

Rappelons que la suture de Lambert se pratique de la façon suivante : Pendant que les doigts d’un aide ou une ligature lâche placée autour de l'intestin au-dessus et au-dessous de la perforation s’opposent au passage des matières, à 3 ou 4 millimètres d’un des bords de la solution de continuité, on traverse la paroi intestinale de dehors en dedans, en passant entre la musculeuse et la muqueuse, qui doit être, avec soin, ménagée. On ressort à un millimètre, un millimètre et demi de la plaie. Sur l’autre bord on fait pénétrer l’aiguille de dehors en dedans à un millimètre, à un millimètre et demi de la plaie, et celle-ci glissant entre la muqueuse et la musculeuse, ressort à 3 ou 4 millimètres de la solution de continuité. Des fds sont, de la même façon, successivement placés cà 2 millimètres les uns des autres, puis serrés après refoulement de la muqueuse et adossement très régulier des surfaces séreuses. Ils sont ensuite coupés au ras du nœud. Il est bon d’appliquer une suture au delà des extrémités de la solution de continuité dont l’occlusion est ainsi mieux assurée.

Le fil qui sert à pratiquer ces sutures doit être aussi fin que possible (fil de soie 00). On a encore conseillé et employé le catgut fin chromiqué (Morton) ou le catgut ordinaire. Ces fils sont inférieurs à la soie qui se résorbe moins vite et qui peut être choisie d’un très faible diamètre. L’aiguille sera fine, courbe ou droite, mais ronde.

Les perforations doivent être réunies par des fils dirigés parallèlement à la direction du canal intestinal et non perpendiculairement- De cette façon, on se met à l’abri des rétrécissements consécutifs alors

Fig. 323.

Suture de l’intestin par le procédé de Lambert (a) et par le procédé de Czerny Lambert (ô). 1, premier étage séro-muscuieux; 2, deuxième étage séro-séreux.

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i même que la plaie a 2 centimètres et demi et même 3 centimètres de diamètre.

Quand la plaie, mesurant de 2 à 3 centimètres, occupe non plus un point quelconque de la circonférence de l’intestin, mais son bord mésentérique, on conseille de pratiquer la résection de la portion correspondante de la paroi intestinale. On se met ainsi à l’abri de la coudure que la suture provoquerait sur l’intestin et l’on évite d’amener une mortification consécutive par la compression qu’on exerce sur les vaisseaux du hile. Si la plaie ades dimensions moindres, on peut la suturer directement.

c. Entérectomie , entérorraphie circulaire totale. — Quand les plaies sont très rapprochées les unes des autres, et qu'il y a lieu de craindre, après des sutures multiples, un rétrécissement de l’intestin, la résection utestinale est indiquée. Pour être plus précis, l’entérectomie peut être praiquée : 1° dans les perforations de part en part ; 2° quand la perte de substance correspond au tiers ou au quart du cylindre intestinal ; 3° quand a plaie intéresse le bord mésentérique , même dans une faible étendue ; 1° quand une anse intestinale présente plusieurs perforations rapprochées es unes des autres.

L’entérectomie se fait de la façon suivante :

Après avoir eu soin de protéger les anses intestinales voisines et des’opmser à leur issue, on interrompt le cours des matières dans l’anse à résé- [uer, soit à l’aide de deux ligatures élastiques, circulaires, modérément errées, entourant l’intestin et traversant le mésentère aux limites des i ésions, soit par des pinces à mors plats coiffés de deux tubes de caouthouc, soit en faisant comprimer l’intestin par les doigts d’un aide.

Quand il n’y a pas lieu de faire une résection étendue (la lésion qui la écessite consistant en une perforation de part en part, une perforation à insertion mésentérique, ou une plaie étendue du bord convexe), on excise i n coin d’intestin, le sommet d’un coin répondant à l’insertion du mésenîre.

Lorsqu’au contraire l’excision doit comprendre une grande étendue intestin la totalité d’une anse et la partie correspondante du mésentère, t même plus, l’opération est moins simple. On traverse alors le mésentère ussi près que possible de son insertion, par une série de ligatures englo- I: ant les zones qui répondent à ses vaisseaux sanguins. Gela fait, on divise i ■ ; mésentère contre la paroi et on résèque la portion blessée du viscère. :j ’our obtenir une réunion plus sûre de l’intestin sans risque de mortifica- < ■ on, on fera autant que possible porter l’excision sur un point rapproché : un tronc mésentérique (Parues). Un autre procédé consiste à circons-

■ "ire par une série de ligatures à la soie, le segment de mésentère qu’on ' nlève avec l’intestin. Ce segment a une forme triangulaire, à base • -pondantà ce dernier. Les ligatures posées, on pratique l’excision méseni rique en deçà d’elles.

Il est essentiel que la section de l’intestin et du mésentère se continuent <actemcnt, car lorsqu’on laisse une portion fie l’intestin déborder le * és ntère, celui-ci est exposé à se mortifier, faute de vaisseaux nourriciers, près cette excision, on a toujours, dans les bouts d’intestin divisés, à

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porter une ligature qui répond aux points de réunion de l’intestin et du mésentère (Parues).

Après avoir vidé les bouts supérieurs et inférieurs des matières qu’ils renferment, en évitant qu’elles ne s’épanchent dans la cavité abdominale, on antiseptise la surface de section et on procède à la suture. Si on n’avait pu éviter l’épanchement, on laverait la cavité abdominale avec de l’eau boriquée tiède ou de l’eau stérilisée.

Un ou deux points, de suture sont appliqués d’abord sur les lèvres de la plaie triangulaire produite par l’excision cunéiforme du mésentère. Madelung conseille d’en fixer d’autres sur l'endroit où le mésentère s’insère à l’intestin. Sur l’intestin on porte des sutures de Lambert.

Le premier point est placé sur le bord concave de l’anse, un autre fixe l’intestin sur son bord convexe, d’autres sont disposés sur le milieu des faces latérales, enfin les derniers sont engagés dans l’intervalle, à une distance moindre de deux millimètres les uns des autres, de sorte que pour une suture circulaire totale, il faut au moins trente points de suture1. Les fils doivent être serrés, mais modérément : une constriction trop énergique pouvant amener une mortification des bords de la plaie. L’entérorraphie terminée sur toute la circonférence de l’intestin, l’anse est soigneusement nettoyée et réduite dans la cavité abdominale.

Au sujet de cette suture, nous avons deux remarques importantes à faire. Il est nécessaire de ne pas comprendre dans la suture plus de un centimètre d’intestin, en dehors de la ligne de section, sous peine de provoquer la formation d’une valvule circulaire qui rétrécit l’intestin et peut amener des accidents d’obstruction. En second lieu, on doit appliquer, avec un soin tout particulier, des points de suture près de l’insertion mésentérique, parce que les ouvertures qu’on pourrait laisser à ce niveau, n’ont aucune tendance à se combler spontanément et donneraient sûrement passage aux gaz et aux liquides intestinaux.

Quand la portion d’intestin à réséquer dépasse 30 centimètres, il vaut mieux faire des résections multiples. Quelques chirurgiens ont pratiqué cependant, avec succès, des excisions plus étendues (1 mètre, Koeberlé).

Chaput voulant éviter les dangers auxquels l’entérectomie expose le blessé a proposé des procédés ingénieux d’oblitération intestinale dontl’observation démontrera la valeur :

Quand la plaie de l’intestin intéresse le bord convexe, qu’elle est large et mesure plus du quart de la circonférence du viscère, ce chirurgien conseille la greffe intestinale simple , procédé qui consiste à oblitérer la perforation avec la surface d’une anse saine. Le point qu'on place en regard de la perte de substance, est situé à 15 ou 20 centimètres au-dessous de la plaie intestinale. Les figures 324 et 325 indiquent la disposition des sutures, lesquelles sont placées en avant, en arrière, en haut et en bas de l’orifice.

1. Bouilly a fait remarquer que des fils placés à 2 ou 3 millimètres de distance, sur un intestin contracté, sont espacés de 0 millimètres et même plus, quand arrive le météorisme qui accompagne toujours, ne fùt-ce que d’une façon temporaire, toute opération intra-péritonéale.

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2° Quand on a affaire à une double perforation, on pratique à égale distance du bord mésentérique, une double greffe intestinale . La dispo- • sitionde l’anse est telle, qu’elle ressemble alors à un S italique.

3° Constate-t-on deux perforations très rapprochées, on excise le pont de tissus qui les sépare et on se comporte comme pour une large plaie tangentielle. Quand la perforation unique ou double siège au voisinage du mésentère, on se sert de celui-ci ou des anses voisines pour oblitérer les plaies.

4° Dans les blessures du gros intestin, on procède comme pour le petit intestin. Les déchirures du mésentère réclament l’avivement et la suture ; celles de l’épiploon, l’ablation de la partie la plus atteinte.

L’opération achevée le plus rapidement possible, en évitant tout refroidissement, le chirurgien s’aidant de linges chauffés, aseptisés ou antisep-

’ig. 324. Coupc d'une greffe intestinale pour une large perforation (Chàput). — Fig. 325. Greffe intestinale pour une large perforation; 1, suture postérieure ; 2, 2, sutures supérieures ; 2’, 2, sutures inférieures. — Fig. 326. Double greffe intestinale. Coupe (Ciuput, o. c.).

isés, débarrasse, non sans grandes précautions, l’intestin et le péri- .oine des liquides épanchés. Quand il y a un épanchement stercoral, il est irudent de faire une irrigation du péritoine avec plusieurs litres d’eau stérilisée chauffée à 45°, et de pousser surtout le liquide dans le petit bassin *t les lianes. Cette irrigation avec un liquide chaud, assure à la fois la toij • ette du péritoine et contribue à relever le blessé de son état de collapsus. L'ordre dans lequel on rentre les intestins n’a qu’une importance seqonlaire, car il semble peu probable que dans les cas de guérison, on ait pu es remettre dans la position exacte dans laquelle ils se trouvaient avant ; l’avoir été déplacés.

En cas d’épanchement abdominal, on 'établit un ou deux gros drains lans l’excavation pelvienne, avant de suturer la paroi. Cette suture •e fait par étages. Le péritoine, les muscles, l’aponévrose, enfin la peau •ont successivement rapprochés. Nous employons pour cette suture 1 e point le boutonnière, et nous ne saurions trop en recommander l’emploi.

Le pansement est antiseptique, occlusif et compressif. Le décubitus

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