B L K S S U R ES 1 ' K N E T R A N T K S

DE L’ABDOMEN

Les perforations totales peuvent être compliquées par la présence d’esquilles costales ou de fragments • de vêtement.

La blessure du diaphragme qui recouvre immédiatement la plaie hépatique a des dimensions moindres que celles de cetLe dernière.

Les petits éclats de projectiles creux produisent, à la régularité près, des lésions semblables à celles des balles. Les gros éclats peuvent réduire en bouillie une portion plus ou moins étendue du viscère (Otis).

Les coups violents portés dans la région du foie, le choc d’éclats de gros projectiles, les chutes, les coups de pied de cheval, donnent lieu à des contusions variant d’intensité depuis l’attrition localisée, sans déchirure, jusqu’au broiement éteqdu de l’organe. D’ordinaire on constate des scissures allongées, peu profondes, ou des fentes d’une profondeur de 4 à o centimètres, à bords déchiquetés (Terrillon). C’est surtout sur la face antérieure qu’on rencontre ces fissures et ces fentes. Ordinairement multiples, elles répondent à la surface convexe, à la face inférieure ou au centre du foie.

Symptomatogie. — En présence d’un blessé dont les plaies perforantes sont en rapport avec la région occupée par le foie , le diagnostic s’impose d’emblée dans un très grand nombre des cas, et les autres signes ne servent qu’à le confirmer. Tout en reconnaissant la valeur diagnostique générale de cette donnée, il est bon de faire remarquer qu’elle peut se montrer insuffisante et exposer à l’erreur. Elle est insuffisante dans les cas où les orifices de trajets étendus répondent à des régions éloignées de la poitrine ou de l’abdomen ; elle peut exposer à l’erreur, quand les olaies correspondent aux limites supérieure et inférieure du foie. Pendant l’inspiration, en effet, le foie descend au-dessous des limites supérieures que nous avons rappelées. Dans ce cas, telle plaie de la poitrine, qu’on aurait lieu de supposer pénétrante du foie, pourra n’atteindre que les organes thoraciques; d’un autre côté, pendant l'inspiration, le foie déborde les fausses côtes; en conséquence, telle plaie pénétrante abdominale, qui, à première vue, aurait atteint les organes sous-jacents à ce viscère, intéresse sa partie inférieure. En tenant compte de ces réserves on est autorisé à dire : tout trajet pénétrant direct et suffisamment profond qui correspond à la partie moyenne de l’espace occupé par le foie, comprend ce viscère.

Les symptômes suivants complètent celui dont nous venons de parler et le remplacent quand il fait défaut. Ce sont les signes de pénétration abdominale : le faciès abdominal, les vomissements, le hoquet; puis l’hémorrhagie, la douleur, l’issue de la bile, l’aspect de l’organe, l'issue de fragments de foie, consécutivement l’ictère, les caractères de certains abcès phériphériques ou d’épanchements abdominaux, enfin l’aspect des selles.

Les signes peu caractéristiques de pénétration abdominale se constatent souvent. Pour certains classiques, en particulier pour Larrey, le choc est habituellement très intense ainsi que les phénomènes d’irritation péritonéale : hoquet, vomissements. Ces symptômes sont surtout accuses dans les cas d’épanchement de bile, d’hémorrhagie abondante ou (J’altrition de l’organe. Dans les conditions inverses, le choc est faible ou nul. Nous pourrions même citer des observations de blessés qui, après

ti

BLESSURES DU FOIE

i avoir été frappés au niveau du foie, ont continué à marcher ou à courir i(Ons, Nicaise).

A priori, Y hémorrhagie dont nous reparlerons ultérieurement semble 1 devoir être plus sérieuse après la blessure du foie, organe parenchyina- I, Leux très vasculaire, qu'après celle des autres viscères de l’abdomen, mais l’inverse s’observant souvent et l’hémorrhagie étant assez légère dans la plupart des cas de blessures par balles, ce signe perd presque toute valeur liagnostique.

La douleur est plus caractéristique avec ses irradiations bien conîues vers Yépaule droite et le larynx , ou en ceinture, suivant que les aces convexes ou concaves sont atteintes. Cette douleur est accusée fréjuemment par les blessés, ainsi qu'en témoignent les faits d’Ons. Elle est ligue, paroxystique, augmente par les efforts de respiration, est calmée luelque peu par le décubitus sur le côté droit. Elle peut être tellement ntense ou ses irradiations si accusées qu’elles attirent toute l’attention lu blessé et du chirurgien. C’était le cas chez un blessé de Guthrie, dont e foie avait été traversé par une balle, d’avant en arrière. On avait >eine à le convaincre qu’il avait été atteint ailleurs qu’à l’épaule. La doueur de l'épaule droite dura jusqu’à guérison.

L'issue de la bile qu’on s’attendrait à observer très souvent, manque, .u contraire, dans un très grand nombre de cas. D’après Edler, ce signe ne se constate que dans la proportion de 41,3 p. 100. Le siège de la •laie, les changements de position que la respiration imprime au foie ar rapport à la paroi, et qui favorisent plutôt l’épanchement de la bile ans l’abdomen que son issue au dehors , enfin l'obliquité de la plaie xpliquent, en partie, la rareté relative de ce symptôme. Avec les balles cluelles qui perforent le foie en produisant des trajets à diamètre moins tendu que celui des anciens projectiles, avec des orifices aponévrotiques ariétaux linéaires ou très étroits, il faut s’attendre à rencontrer ce igné plus rarement qu’autrefois.

Il doit manquer dans les sillons, les perforations du bord inférieur, et observer surtout dans les perforations plus ou moins centrales. Le îélange de la bile avec les matières intestinales ou le sang lui enlève ncore de sa valeur diagnostique.

L’écoulement de la bile est tantôt immédiat, tantôt consécutif. 11 ne e constate alors qu’au bout de quelques jours, ou après la chute des scarres.

Dans quelques cas exceptionnels (plaies par armes blanches étendues, laies par coups de feu tirés à courte distance, avec orifice de sortie très arge), on a observé une hernie partielle du foie, l’issue de quelques fragicnts de cet organe, d’une bouillie hépatique, indice d’une désorganisation u viscère (Dupuytren, Otis).

Aussi pathognomonique, mais non moins exceptionnelle, serait la onstatation des caractères du foie après un débridement nécessité par ;* ablation d’un corps étranger (Desprès), l’arrêt d’une hémorrhagie ou oute autre intervention.

L' ictère s’observerait soit primitivement, soit consécutivement dans

DELOrillE.