Bull. Soc. chir., 1891, p

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.us n’interviendrions qu’autant qu’il y aurait indication urgente à opé- (, hémorrhagie , péritonite ) .

Les hémorrhagies fournies par les gros troncs vasculaires du foie sèment être au-dessus des ressources de l’art.

Quand on a lieu de penser qu’une balle ou des fragments osseux se sont rètés dans le foie, quelques auteurs pensent qu’il est toujours indiqué iller à leur recherche et d’en faire l’extraction en s’aidant d’une laparonie. Ils se fondent sur les dangers réels de leur séjour et la rareté de leur érance. Cette pratique n’est pas nouvelle. Baudens, entre autres, l’avait lisée et le peu de gravité des interventions antiseptiques semble l’autoer dans tous les cas. Nous serions plus réservé dans notre intervention, us nous garderions de faire la moindre tentative de recherche si le ssé avait présenté une hémorrhagie un peu abondante. Dans le cas Braire, nous nous bornerions, après un débridement léger de la paroi, aire une exploration prudente et peu profonde. Que si, à quelques centi- •tres de la surface du viscère, nous sentions la halle, nous en pratiquens l’extraction. A quoi servirait de pousser plus avant l’instrument olorateur ? Aurait-on l’heureuse chance de tomber sur elle, que son traction nécessiterait pour l’écartement des branches de la pince Itractive un débridement d’autant plus étendu, que la plaie serait plus •fonde 1 ? Et à supposer que ces tentatives, même prudentes, d’extraction . ient provoqué ni rappelé l’hémorrhagie, pourrait-on être sûr de saisir fragments osseux et les parcelles de vêtement plus nocifs, que la halle a issés devant elle. En veut-on la preuve? Elle nous est fournie par un de Baudens. L’illustre chirurgien fait l’extraction d’une halle et d’es- 1 les logées dans le foie à la profondeur de quelques centimètres. La ie n’en continue pas moins à suppurer et, au bout d'un mois, s’échapt de nouvelles parcelles osseuses et un morceau de drap.

I L’extraction, sans réserves, est encore un précepte théorique. Si l’ino- •.é des laparotomies nous permet d’aller plus loin que certains de devanciers, si, dans quelques cas, le débridement inoffensif de la oi nous permet d’atteindre plus aisément le but lorsque la plaie viscé- ; ne correspond plus à la plaie pariétale, tout cela n’exclut pas une e mesure, et encore de nos jours, le chirurgien peut, sans regret, abanner à la suppuration l’élimination des corps étrangers profonds. Une ition convenable, déclive, la dilatation ultérieure du canal de la plaie I; faciliteront la préhension quand ils se seront rapprochés de la paroi, présence d'une fistule persistante entretenue par ces corps étrangers agerait à en faire l’extraction ultérieure.

Un écoulement abondant et continu de hile, la situation de la plaie rapport avec le siège occupé par la vésicule, signes rationnels d’une >n des voies biliaires, incitent le chirurgien à une intervention active |t il est encore impossible d’apprécier exactement la valeur, mais

. Pour l’ablation de ces corps profondément logés dans les viscères parenchy- >ix il y aurait lieu de se servir d’une pince construite à l’inverse des nôtres, iculation ne devrait pas être près de l’extrémité terminale de l'instrument, mais I rochée de l’extrémité manuelle.

L'ABDOM EX

que les progrès de la chirurgie abdominale autorisent. Quand la vésicule est blessée, on conseille la cholécyslorraphie, la fixation de la vésicule à la paroi, avec drainage , la cholécystectomie ou extirpation de la vésicule.

Quand la plaie est étroite, linéaire, on peut s’adresser au premier mode, en utilisant la suture Lambert-Czerny. Pour Gross, Rhomer et Vautrin, la Fixation de la vésicule blessée à la paroi expose à des fistules biliaires dont la cure est difficile et exige parfois des opérations dangereuses. Ces auteurs préféreraient maintenir la vésicule suturée au voisinage de la plaie. La cholécystectomie serait réservée aux plaies contuses ou aux blessures étendues de la vésicule et à celles du canal cystique. Cette opération exige la séparation de la vésicule de la face concave du foie et la ligature du canal cystique. Elle ne semble pas exposer à de plus grands risques que la cholecystorrhaphie et les troubles digestifs ultérieurs ne doivent pas entrer en ligne de compte '. A la blessure du cholédoque on opposerait la cholécystenterostomie. Ces opérations seraient suivies de la toilette du péritoine.

Dans les cas de hernie du foie à travers les lèvres d'une plaie étendue, par arme blanche, à la ligature utilisée par Macphersotï chez un blessé frappé d’un coup de lance, et par plusieurs chirurgiens cités par Ons (de Hilden, Dieffenbach, Jasser, Opitz, Fricke), il est indiqué de substituer la compression, à moins que la hernie ne réponde aux bords du foie. A la péritonite on opposera la laparotomie suivie de la toilette du péritoine. Par cette pratique on évacue les liquides septiques (bile, matières fécales) épanchés dans le péritoine.

Les abcès seront ouverts de bonne heure. Leur incision s’impose d’autant plus que leur ouverture assure l’ablation des corps étrangers qui leur a donné naissance. Comme le conseillent Gross, Riiomer et Vautrin, il est avantageux, pour arriver jusqu’à eux, de se servir de la plaie abdominale, laquelle en général conduit sur le point où ils siègent. Le trocart pourrait renseigner d’ailleurs sur leur position exacte et guider le bistouri.

BLESSURES DE LA RATE

Les blessures de la rate par les armes de guerre sont moins fréquentes que celles du foie, ce qui s’explique par son plus petit volume et leur extrême gravité. Otis n’a pu en réunir que 27 cas, et Mayer 43. Le relevé de Mayer comprend 27 blessures par armes blanches et IC par coup de feu. Depuis les recherches de Mayer, c’est à peine si l’on peut ajouter quelques observations à celles qu’a réunies cet auteur allemand.

Les plaies par armes blanches, les moins rares des blessures de la rate, dans la pratique usuelle, sont très exceptionnellement observées en campagne. Ces armes produisent des sections, des pénétrations plus ou moin> profondes, qui sont parfois compliquées de hernie du viscère.

Les balles déterminent des sillons superficiels d’étendue variable, des

1 . Ghoss, Rhomer et Vautrin. — Nouveaux éléments de pathologie chirurgicale, o. c., p. 538.

BLESSURES DE LA RATE

aies pénétrantes dans le cul-de-sac desquelles séjourne la halle. Otis en a pporté un exemple. Le plus souvent on observe des sétons ou perforais totales. Leurs orifices d’entrée sont assez réguliers, circulaires,

. alaires, triangulaires, linéaires; leur trajet est peu large, des dimen- >ns réelles du projectile, quoique obturé par rabaissement des parois, ais ces dispositifs se constatent seulement quand la balle, qui a traversé rate, l’a atteinte avec la vitesse faible qu’elle possède à 1,500 mètres et us. Quand la vitesse s’élève, l’orifice d’entrée et le trajet admettent •renient le petit doigt ou l’index. Ils présentent la même forme que les ifices et les trajets plus étroits, mais ils sont déjà délimités par des bords ingés et prolongés par des fissures.

Fig. 330.

Fig. 329 et 330. — Perforations de la rate par des balles de fusil de 8""". (Pièce expérimentale.)

i. orifice d'entrée d’une balle à la portée de 1,300 mètres; orifice circulaire des dimensions du petit ;t. prolongé par quelques fissures radiées; a', orifice de sortie de la même balle. Cet orifice est assez • fièrement circulaire, agrandi, prolongé par une fissure; /•, orifice d’entrée d’une balle de 8’,,n\ il la »e de 500 mètres. Orifice triangulaire de 0 centimètres de longueur. Décollement de la capsule, dans une I* étendue autour de cet orifice, dans lequel deux doigts pouvaient aisément pénétrer ; b', orifice de sortie que circulaire, conique, très agrandi, avec lambeaux déchirés.

L’orifice de sortie, 'un peu plus considérable que l’orifice d’entrée, offre même forme, le même aspect frange des bords, les mêmes fissures, enfin même décollement circulaire de la capsule d’enveloppe. Ce dernier se ; donge jusqu’à quelques millimètres des orifices (fig. 330).

Quand la vitesse du projectile est moyenne, les orifices sont très Mndis, circulaires, ovalaires, linéaires, triangulaires, très frangés, fisé ’és par des sections profondes rayonnées; le trajet est dilacéré et tellent étendu qu’on peut y introduire facilement plusieurs doigts (fig. 329 330). Le décollement de la capsule est plus étendu. Enfin quand la j fisse est élevée ou considérable, on observe des dégâts considérables, un