Eloge de Percy, par Laurent, p

BLESSURES DE LA RATE

srait encore pathognomonique. Enfin , l’absence des symptômes qui aractérisent les blessures des viscères contigus (estomac, rein, intestin), ermettrait, dans une certaine mesure, d’assurer que la rate seule est tteinte.

Si des exemples de guérison et les résultats heureux de la splénotomie e permettent plus d’admettre que les blessures de la rate soient toujours îortelles, comme le pensaient les anciens, l’expérience des faits n’en force as moins à classer ces traumatismes parmi les plus graves de ceux qui tteignent les organes contenus dans l’abdomen. Mayer, se basant sur s cas épars dans la science qu’il a pu colliger, accuse : pour les plaies par Dups de feu, une mortalité de 60 p. 100, de 16,6 p. 100 pour les plaies par nues piquantes et tranchantes, de 87,8 p.100 pour les ruptures et de 6,6 p. 100 pour les contusions. Otis, sur 30 plaies de la rate, ne relève ue 2 guérisons (93,7 p. 100 de léthalité). Edler attribue une mortalité de 3,3 p. 100 aux plaies de la rate par coup de feu et de 16,6 p. 100 aux aies par armes blanches.

La péritonite, qu’on doit rattacher à la blessure d’organes creux con- .gus de la rate ou à l'infection de la plaie, était, naguère, une complicaon assez rare, à en juger d’après les observations publiées. Mayer n’avait ■levé que o fois cette complication, tandis que les hémorrhagies mortelles aient signalées 32 fois. C’est l’hémorrhagie qui constitue le danger prinpal de ces traumatismes. C’est à elle que succombent presque tous les essés. L’inflammation suppurative de la rate et la pyémie étaient des unplications plus rares encore que la péritonite. Aujourd’hui, elles seraient I kiceptionnelles.

Les uns jugent les plaies d’armes blanches moins graves que les plaies .r projectiles. Certaines statistiques leur donnent raison. Une plaie d’arme anche quelque peu large donne cependant lieu à une hémorrhagie aussi <; ondante, sinon plus abondante, qu’une plaie d’arme à feu.

Pour Baudens, les plaies postérieures qui n’intéressent que la partie pos-

Srieure de la rate seraient moins sévères que les autres, à cause de la ssibilité d’arrêter l’hémorrhagie parle tamponnement. La portée de cette •nnée pronostique a été exagérée par l’illustre chirurgien français.

Quand les plaies de la rate ne sont ni infectées, ni compliquées d’héorrhagie grave, ou de lésions d’organes voisins, elles peuvent guérir très triplement, aussi simplement que les plaies du foie, du poumon, du rein.

■ travail réparateur reste limité à une très petite distance du pourtour de blessure et aboutit à la production d’un tissu cicatriciel, comme l’ont nstaté Güthrie, Albanèse et Klebs.

Infectées, ces blessures suppurent plus ou moins abondamment, mais il t douteux que, sous des pansements antiseptiques, on puisse encore, mine sur un blessé d'Oiis, dont la rate avait été frappée par un éclat ibus et qui succomba le quatre-vingt-deuxième jour de sa blessure, voir viscère adhérent à l’estomac, et transformé en une masse semblable à gâteau de miel, rempli de pus.

L’hémorrhagie, sur la gravité de laquelle nous avons déjà insisté, n’est plus souvent que primitive; il est bon de savoir qu’elle peut se repro-

tluirc avec la plus grande lacihte quelque temps après le traumatisme. Uq blessé de Léveillé avait encore des hémorrhagies un mois après sa blessure et celles-ci s’étaient fréquemment répétées.

Nous n’avons pas à nous arrêter à la complication si rare de l’arrêt des corps étrangers dans la rate. Un fait de Dupuytren servirait, au besoin, à démontrer leur tolérance relative.

Traitement. — L’occlusion antiseptique de la plaie, l’immobilité absolue du blessé, l’administration interne des opiacés, sont les traitements des plaies non compliquées d’hémorrhagie. Dans ces dernières, le tamponnement du trajet avec des compresses iodoformées, au besoin après débridement de sa portion pariétale, peut être utile, quand ce trajet donne un accès direct sur l’organe blessé ou que ce dernier fait hernie. Certains croient devoir recourir à une intervention plus directe et se basant sur une statistique peut-être trop heureuse des splénotomies et des splénectomies pratiquées pour des traumatismes, laquelle ne comporte que des guérisons : ils proposent de faire une ablation de la rate. Dans le cas d’hémorrhagie très abondante, de désorganisation de l’organe (tir à courte distance), nous n’hésiterions pas à recourir à l’extirpation de cet organe si l’état de dépression du blessé et les conditions extérieures ne contrindiquaient pas une thérapeutique aussi active; dans les autres cas, nous serions moins partisan de cette intervention directe.

Lorsque la rate fait hernie, on essaie de la réduire, en s’aidant, au besoin, d’un débridement, mais si, comme surle blessé de Percy et de Reimscd, ce débridement ne suffit pas, ou si la rate est contuse, ramollie, désorganisée, prête à se gangréner, il ne faut pas hésiter à en pratiquer l’excision, après avoir eu soin d’entourer la base de la partie herniée d’une forte ligature. Rousset,Ballonius, Clarcke, Dieffenbach, Mathias, Fergusson, Dorscii. O. Brien, Powell, Berthet, Schulz, les chirurgiens militaires français Percy, Chapc, Bazile, ont pratiqué cette excision avec succès dans des plaies par armes blanches. Nusbaum a réuni 216 faits de splénotomie pour blessures de la rate; 16 fois la guérison a suivi l’intervention. Blum a fourni une statistique plus heureuse de 15 succès sur 15 cas.

Pour arriver sur la rate, on peut utiliser la plaie pariétale ou pratiquer en dehors du muscle grand droit, comme le conseille Bry'ant, une incision qui conduit alors sur le hile. On la met l’organe à découvert, puis on fait, suivant l’étendue des lésions, la suture de la plaie viscérale, ou bien, après avoir porté une compression ou des ligatures sur les ligaments gastro et diaphragmatico-spléniques, on isole le pédicule qu’on saisit el qu’on lie entre deux pinces.

Le danger d’un retour de l’hémorrhagie doit faire proscrire toute tentative de recherche primitive des corps étrangers laissés dans la rate.

Une suppuration de la rate nécessiterait l’ouverture lombaire des abcès, et si l’on constatait la désorganisation de la glande, sa fonte purulente, il faudrait en faire l’ablation.

La rate est, après le foie, l’organe parenchymateux le plus souvent atteint dans les contusions de l’abdomen ; il est, dans la majorité des cas, frappé en même temps que les organes voisins. Ses lésions sont les ana-

BLESSURES DU PANCREAS

jgues de celles du lbie : attrition limitée sans déchirure, fentes plus ou : îoins profondes, réduction de l’organe en bouillie.

Les déchirures de la rate s’accompagnent ordinairement d’hémorîagies redoutables, aussi comme signes importants de ses contusions gurent ceux de l’anémie aiguë et de l’épanchement sanguin intrabdominal : matité, sifflement de Nebius fourni par l’écoulement du sangans le péritoine, etc... A ces signes s’ajoutent une douleur locale, irradiée .■rs l’épaule gauche et dans la moitié gauche du cou jusqu’à l’oreille. Le agnostic est le plus souvent obscur.

En dehors de l’hémorrhagie, complication capitale, nous n’avons à .gnaler que la péritonite, rare, et la splénite suppurée, plus rare encore.

Les contusions légères guérissent facilement; les déchirures sont des i lus graves et le plus souvent mortelles. Les premières réclament, comme raitement, l’immobilité, la compression, les opiacés; dans les cas de échirures étendues, on conseille la splénectomie. Encore faudrait -il, Dur qu’on soit autorisé à la pratiquer, que le blessé soit en état de la îpporter.

BLESSURES DU PANCREAS

Les cas de blessures du pancréas signalés par les auteurs sont peu ombreux. Caldwell, Laborderie, Kleberg d’Odessa ont observé des plaies ar armes tranchantes, Tuompson, Crelver, Bliss et Schoney, Tiiadéus itéspar Otis, des plaies du pancréas par balles.

Caché profondément dans la cavité abdominale, affectant des rapports times avec l’estomac, le duodénum, l’aorte, la veine cave, les centres erveux de l’abdomen, le foie, la rate, le rein, le pancréas ne peut guère re atteint dans les coups de feu antéro-postérieurs ou transversaux sans ue la gravité des lésions concomitantes n'enlève à sa blessure toute i nportance.

Dans les cas rapportés par les auteurs, ce viscère avait été atteint en rrière dans les points où il présente des rapports plus directs avec la paroi, t où il peut être blessé isolément.

Le diagnostic de ces blessures est obscur. Jusqu’ici elles n’ont été observes qu’à l’autopsie ou après hernie de l’organe atteint (Caldwell, Labor- ;|-erie. Kleberg Chifvec, Thompson). Cependant, même dans les cas de ernie, on pourraitcroire à un pneumocèle, à une hernie mésentérique ou piploïque. Cette hernie est primitive ou consécutive à des efforts de déféation. Le blessé de Tiiadéus, au bout de quinze jours, présentait une maigreur extrême qui frappa ce chirurgien. Boyer a donné comme signe le ces lésions, l’issue, par la plaie, de liquide pancréatique, mais son écou ement n’a jamais été constaté et il serait difficile de le distinguer d’une écrétion péritonéale. Ces blessures ne pourraient guère être soupçonnées, {ue d’après les rapports des plaies extérieures avec l’organe frappé.

Sur les quatre blessés atteints de plaies par armes tranchantes, avec »ernie du pancréas qu’il a été donné d’observer, on fit la ligature do la

BLESSURES

PÉNÉTRANTES

DE L’ABDOMEN

portion herniée; leur guérison fut rapide. Il serait préférable de tenter la

réduction à moins que la masse herniée ne soit infectée ou altérée. Des cinq blessés atteints de coups de feu, quatre succombèrent à des complications étrangères à la lésion pancréatique, à la péritonite, au choc, à l’hémorrhagie. Il nous paraît inutile de nous arrêter davantage à ces blessures dont l’histoire ne pourra être tracée qu’aprés l’apport de nouveaux faits.

BLESSURES DES REINS

Les traumatismes du rein, comme ceux des autres viscères abdominaux, comprennent des plaies par armes blanches ou par projectiles, et des contusions.

Recouverts seulement en avant par le péritoine, les reins peuvent être blessés sans que la lésion soit pénétrante péritonéale. Mais, dans la majo-

- ?^C,tflnnée C»irCula!.re’ Pr?,(!n&é.e P»r quelques fissures. Cet orifice produit par une balle de 8“*, in i 1 * rostres, admettait à peine l’extrémité du petit doigt; a\ l'orifice de sortie circulaire, à peint* .i® , ’ a ^cmi balle. Il est prolongé par quelques fissures. La capsule est décollée dans une étendue

mâïpf il trf? ; by on,fi?e d entrée très dilacéré et irrégulier d’une balle de 8“™, à la portée de h' c ".r ^I, e.ie rcsisld au choc. La capsule est décollée dans une étendue considérable;

’ . 1 L . * 0l. ,e ■ iriégulieremcnt circulaire, très attrit, à lambeaux, de la même balle. Décollement de la

capsule autour de 1 ouverture.

rité des cas, ils sont atteints en même temps que le péritoine et les organes voisins, le foie, 1 estomac, la rate, l’intestin, ou les organes thoraciques.

Dans un relevé de 69 cas rapportés par Tuffier, dans son mémoire. Di des 31 blessures par armes blanches s’accompagnaient de lésions d'organe.^ voisins (3 du loie, 4 du péritoine, 3 du poumon, 2 de linteslin). Sur /8 blessés américains frappés par des balles, les viscères voisins étaient

L Tuffier, Traumatismes du rein, Arch. gén. méd. , 1888. t. XXII.

BLESSURES DES REINS

tteints 33 fois en même temps que le rein. Sur 38 faits de Tuffier, cet uteur a relevé 12 lésions concomitantes du foie et du tube digestif.

Les armes blanches et les coups de feu intéressent le rein par ses arties postérieure, antérieure ou latérales. Ce sont les blessures postéroitérales qu’on observe le plus souvent dans les ambulances ou les hôpiiux.

Les armes blanches déterminent des plaies étroites et profondes ou des : i icisures d’étendue variable. IIaneken a vu un rein séparé en deux parties

ar un coup de sabre. Le soldat de Bourienne avait eu le rein traverse' |uar une baïonnette. Ces plaies sont exceptionnelles.

Les balles érodent, sillonnent la surface du rein (fig. 333 et 334), le péril >rent incomplètement et y séjournent ou le traversent de part en part, i ne produisant que des orifices circulaires, ovalaires, prolongés par quel-

Fig. 333. Fig. 33 'i.

Perforations du rein par des balles de 8mm. (Pièce expérimentale.)

i, orifice d’entrée d'une balle de 8mm, à la portée de 800 mètres. Orifice circulaire, prolongé par des ires rayonnées.' Le petit doigt s'y engageaità frottement dur. Décollement circulaire de la capsule; orifice de sortie; b. orifice d'entrne d'une balle de 8,nra. à la portée de 1 000 mètres. Fissures rayonnées :ensions du petit doigt. Décollement circulaire de la capsule; b\ orifice desortie à peine agrandi et ulaire. Décollement circulaire de la capsule; c, c\ échancrure du rein à la portée do 800 mètres.

f > cs fissures, accompagnés d’un décollement léger delà capsule (fig. 331,332, f -3 et 334) et des trajets de dimensions restreintes quand la vitesse du prp- 1 tile est faible et son diamètre peu étendu. Même quand la vitesse est peu vée, les dimensions diamétrales des orifices admettent librement le petit i iigt ou l’index. Circulaires, ovalaires, triangulaires, ils sont prolongés par • - i fissures plus profondes. Enfin on peut constater avec des vitesses élevées

considérables des lésions complexes analogues à celles que présentent autres parenchymes traversés dans les mêmes conditions de vitesse : n 5 orifices de sortie très agrandis avec des orifices d’entrée de dimensions • ativement restreintes ou agrandis, des décollernentsélendus de la capsule, ; dilacérations, des éclatements de l’organe. Nous avons remarqué qu’à

DELORME

égalité de vitesse, les lésions du rein sont peut être moins étendues et moins complexes que celles du foie et de la rate.

Les éclats de projectiles creux, suivant leur étendue et leur vitesse, déterminent des lésions analogues à celles des balles.

La symptomatologie des blessures du rein comprend des signes non pathognomoniques et des signes pathognomoniques. Nous allons en étudier le degré de fréquence, les caractères et la valeur.

1° Parmi les premiers il faut citer la douleur tantôt locale, tantôt irradiée au flanc, à l’aine, à la face antéro-interne de la cuisse correspondante, parfois à sa face latérale ou à sa face postérieure. Ce symptôme est inconstant comme la rétraction du testicule. Otis ne l’a signalé que 14 fois sur

36 cas. Les phénomènes du choc abdominal sont communs aux lésions des reins et des autres viscères. Ils sont souvent intenses. L'hémorrhagie extérieure qui d’ailleurs n’a rien de caractéristique, manque très souvent. Elle n’est abondante que quand la blessure répond au hile et que la plaie extérieure est assez large et directe. On ne constate qu’un écoulement sanguin insignifiant dans les lésions superficielles, les écornures, dans les perforations régulières produites par les projectiles animés de vitesses moyennes I ou faibles. L’écoulement sanguin peut être immédiat ou consécutif, trouver issue à l’intérieur du ventre, s’épancher dans le tissu cellulaire périnéphrétique ou dans les uretères. Dans ce dernier cas, il donne lieu à un symptôme pathognomonique, à l’hématurie dont l’apparition est moins rapide que l’écoulement d’urine par la plaie. Un écoulement sanguin abondant et une plaie petite indique qu’un des gros vaisseaux du rein a été blessé (Tuffier).

L 'écoulement d'urine par la plaie, signe précieux qui, à lui seul, permettrait d’établir le diagnostic de la plaie rénale, n’est qu’exception- : nellement observé (Simon), sauf dans les blessures du calice ou du bassinet ou dans les plaies qui s’en rapprochent, quelle que soit d’ailleurs la nature f de l’arme qui a produit la blessure. L’étroitesse des plaies extérieures, leur obliquité, le mélange de l'urine avec le sang, peuvent encore contribuer à rendre ce signe plus rare et d’une appréciation plus difficile 1 . Sur 38 plaies ; par armes à feu, Tuffier ne l'a vu noté que 9 fois (23,6 p. 100) et sur :

37 blessures par instruments tranchants, 1 seule fois, malgré l’étendue de certaines plaies constatée par l’exploration digitale. L’issue de l’urine par la plaie est très rare dans les blessures de la substance propre des reins. Tantôt l’écoulement de l’urine est primitif, d’autres fois il est tardif, sauf ! dans le cas de blessure du calice et du bassinet (Le Dentu). Dans les plaies | ■ rénales, cet écoulement aune grande tendance à se tarir de lui-même.

L 'hématurie est, avec l’écoulement de l’urine par la plaie, le symp- ! tôme le plus caractéristique des lésions rénales. Mais, comme l’hémorrha- j gie dont elle n’est que la conséquence, l’hématurie s’observe surtout après |

1. Dans ces cas, on pourrait se souvenir, comme le fait remarquer Le Dente, que le I sang est alcalin et l’urine acide. La réaction du papier de tournesol fournirait donc un indice précieux. On pourrait encore donner au malade de l iodurc de potassium et en appliquant du papier amidonné à la surface de la plaie, au bout de quelques heures, j la teinte bleue de l’iodure d’amidon apparaissant sur le papier assurerait, le diagnostic.

BLESSURES DES REINS

.3 s plaies centrales. Les plaies superficielles ne donnent pas lieu à l’hématuie. Dans les 14 observations d’Ons on la trouve signalée 7 fois. Quelque aible que puisse être l’écoulement de sang par l’urètre, ce signe assure le liagnostic.

Parfois insignifiant, l'écoulement sanguin est, dans certains cas, si aboutant qu'il distend la vessie, obstrue le col, amène de la rétention d'urine.

Le passage des caillots dans les uretères, signe sans doute moins pre'cis ue l’hématurie, se rencontrerait, par contre, plus souvent qu’elle : 24 ois sur 78 cas (Otis) et d’après Tuffier, 22 fois sur 38. 11 donne lieu aux ouleurs épouvantables des coliques néphrétiques. V anurie est excep- § ionnelle; Yoligurie l’est moins.

Les rapports des plaies extérieures avec la région occupée parle rein, Constituent souvent le seul indice d’une blessure rénale, encore est-il □certain. Quand la plaie n’est que pénétrante abdominale sans être perfoante le diagnostic est des plus obscurs si l’hématurie manque. Dans ces ■as douteux on s’abstiendra de toute exploration digitale ou instrumentale, esquelles pourraient être suivies de déplacement de caillots. Signalons ncore, à titre de symptôme rare, la hernie du rein.

En résumé, le diagnostic est surtout basé sur la douleur rénale, l’héma-

urie, l’écoulement d’urine par la plaie et le siège de cette dernière. Complications des blessures du rein. — Ces complications sont immèv b: iates ou consécutives. Les premières sont : Y hémorrhagie, la hernie du .{ ein; les complications consécutives sont : la péritonite , la suppuration Iténale ou périrénale.

Nous ne reviendrons pas sur Y hémorrhagie qui ne s’observe pas dans 3 ïs plaies périphériques et seulement dans les blessures du hile.

a La hernie du rein , complication rare a été observée, surtout à la suite es plaies d’armes blanches; Marvaüd l’a constatée sur un blessé frappé 'un coup de yatagan; Pilcuer l’a vu survenir après un coup de feu.

• l 'ue le rein sorte de lui-même par une plaie large, ou qu’il ne s’y engage u’à la suite d’un effort, une seule de ses extrémités s’y présente.

La péritonite et la suppuration sont surtout fréquentes à la suite des lessures de guerre. Rattachée communément à l’épanchement de l’urine ans la cavité péritonéale, la péritonite serait plutôt liée, d’après les echerches de Tuffier, à l’infection de cette dernière par la plaie, ou par u cathétérisme septique, l’urine aseptique n’étant point infectante. Les 4 agments de vêtements transportés par le projectile doivent jouer un I rand rôle dans la production de cet accident.

La suppuration, le phlegmon diffus périnéphr étique, reconnaissent la iéme étiologie que la péritonite. Leur apparition est favorisée par l’épantiernent sanguin. Cette suppuration s’annonce du sixième au dixième jour ar des douleurs vives, de la fièvre, une tuméfaction lombaire.

Pronostic. Marche. — Les blessures isolées du rein parles armes blaniies ou les petits projectiles ne sont pas très graves, dans les conditions rdinaires du tir, quand elles sont traitées antisepliquement. La guérison n est le plus souvent rapide. Sur 78 cas réunis par Otis, les blessés ne urvécurent que dans la proportion d’un tiers (26), mais, dans ces cas, les

blessures isolées du rein étaient rares et le plus souvent le projectile avait simultanément intéressé soit d’autres organes abdominaux, soit la plèvre

et le poumon.

Tuffier sur 31 plaies par armes tranchantes et 38 par coup de feu, trouve 8 morts pour les premières (25,8 p. 100) et 16 pour les secondes (42,1 p. 100), mais sur les 8 morts de la première catégorie, 6 avaient d’autres blessures viscérales, et sur les 11 de la deuxième, tous présentaient des lésions d’autres viscères. Il ressort de cesstatistiques que les plaies du rein sont peu graves quand elles sont isolées et que c’est aux lésions concomitantes qu’elles doivent surtout leur gravité.

Les plaies latérales ou postéro-antérieures borgnes, plus rarement compliquées de blessures concomitantes des autres viscères, sont moins graves que les plaies perforantes antéro-postérieures. La plupart des blessés observés présentaient des coups de feu postéro-latéraux. Il est à peine besoin de faire observer que les blessures périphériques sont moins sérieuses que les plaies centrales.

Les dilacérations étendues produites par les balles tirées à courte distance, bien que des plus sévères, ne sont pas incompatibles avec une guérison rapide. Les faits de Simon, de Knox et de Legouest en témoignent. L’observation de Legouest1, particulièrement intéressante, mérite d’être rappelée : « Sur un soldat russe, blessé à Inkermann, de deux coups de feu, l’un aux reins, l’autre au genou gauche, et qui succomba à cette dernière blessure, nous pûmes constater, dit cet auteur, la guérison de la plaie du rein. Traversé d’avant en arrière et vers le milieu de sa hauteur, l’organe avait beaucoup diminué de volume et présentait, au centre, sur ses deux faces, une cicatrice déprimée, fibreuse et solide à laquelle venaient se joindre , comme les rayons d'une étoile , cinq autres cicatrices irrégulières. »

Comme la fait remarquer Tuffier, les symptômes présentés par le blessé ne peuvent sûrement renseigner le chirurgien sur la gravité du pronostic. L'hématurie, l’anurie, l’oligurie ne sont des complications sérieuses que par leur persistance et, au début, elles ne permettent aucune déduction pronostique.

A en juger par quelques faits de la guerre d’Amérique, la lésion concomitante du foie serait plus grave que celle de la rate. Les plaies rénales compliquées d’ouverture de l’intestin, de fractures de la colonne vertébrale sont presque fatalement mortelles.

Le choc, la péritonite, conséquence plus habituelle de l’infection de In séreuse que de son irritation par l’urine, la périnéphrite, la néphrite, la cystite sont des complications fréquentes de ces traumatismes qui en assombrissent le pronostic. L’infiltration d’urine est un accident rare; on ne l’observe que dans les cas où le bassinet a été sectionné et cette lésion s’accompagne d’une blessure des gros vaisseaux qui entraîne la mort rapide du blessé. Quand la terminaison fatale n’en est pas la conséquence, une fistule urinaire lombaire est probable.