Otis, o. c , p. 324 et suivantes

BLESSURES DE LA VESSIE

, L faits américains, puis, en 1878, Bartels, dans une monographie analy- II e dans laquelle ont puisé tous les classiques, rassemble et commente ■ observations. Les thèses de nos collègues, Klein, Bernard, Fix, surtout ,1 ■ de Maltrait, qui a repris presque toutes les observations de Bartels, )i itent d’être signalées comme travaux d’ensemble. Le mémoire de Vin- J , de Lyon, se signale par des aperçus originaux l.

,es blessures de la vessie ne sont pas très fréquemment observées en M pagne. Otis, sur 408 072 blessures, n’a relevé que 183 cas de traumatl °s vésicaux, et Bartels n’a pu réunir, dans toute la littérature chirure que 8 observations de coups de feu de cet organe.

|5f*/esswres par les armes blanches. — Les blessures par les armes jd ches employées au combat, sont si rares qu’on ne cite qu’im cas de j: par arme tranchante, deux par coup de lance, et quelque dix cas l'coup d’épée2. Ces armes, pour atteindre la vessie, pénètrent au-dessus ej ubis, se creusent un trajet à travers cet os ou le trou ovale.

i-, *i ; blessé de Bataille avait, dans une rixe, reçu un coup de sabre dont l’entrée i îdait à l’aine et la sortie près de l’anus. '

tj* ; chasseur, observé par Larrey, avait été frappé, dans une charge de cava- [t| d’un coup de lance de cosaque. L’arme avait pénétré la cuisse, en dehors, h tiers supérieur, s’était dirigée vers l'arcade et traversé la vessie. L’urine si it par la plaie de la cuisse. Ce blessé guérit.

iîl îez le chasseur autrichien soigné par Maas, la lance avait perforé le petit b ,a delà symphyse pubienne ou périné. Ce blessé guérit comme ceux de Larrey e - Bataille 3.

Il'ous ne nous arrêterons pas à ces plaies auxquelles s’appliqueraient d heurs les considérations qui vont suivre sur les plaies par projec-

f lessures par corps ou armes contondants. — La vessie peut être e: itionnellement contuse ou déchirée par coup de pied de cheval, B els et Maltrait en ont rapporté quelques exemples. Il y a peu de nous avons observé dans notre service un soldat qui, frappé par un

ti i '>1

D. Larrey, Mémoires et Campagnes , t. IV, et Clinique chirurgicale, t. II. Demarquay ires sur les plaies de la vessie par armes à feu , in Mem. soc chir., t. II, 1851. irey, Rapports sur les plaies de la vessie , même recueil. IIouei., Plaies et ruple la vessie. Thèse d’agrégation, Paris, 1857. Otis, médical and surgical history vjar of lhe Rébellion. Bartels, Die Traumen der Harnblate in Arch. Langenbcck. ' . XXII. Klein, Plaies de la vessie par armes à feu. (Thèse de Paris, 1872.) Fix, i ’.éralions historiques et critiques sur les complications des plaies de la vessie par à feu. (Thèse de Paris, 1880.) Bernard, Elude sur le traitement des plaies de la par armes à feu. (Thèse de Paris, 1879.) Maltrait, Contribution à l'élude des alismes de la vessie , Thèse de Lyon, 1887. Vincent, Plaies pénétrantes intra-péri- <°.sde la vessie, in Revue de chirurgie , 1881.

•ai )n a attribué la rareté des blessures de la vessie par armes blanches il ce fait s blessés succombent sur place. Bartels avance que cette rareté est réelle et la direction plus élevée des coups et à la protection de la partie inférieure du par les pièces de l’équipement militaire. Le peu d’usage des armes blanches ulantque la gravité de ces blessures et la direction des coups contribue à expli- ;ur rareté.

I Iataille, Recueil de mémoires de médecine militaire, t. IX, 1821, p. 281. Larrey, ^•1 hir., t. II, p. 504.

(Me

coup de pied de cheval, au-dessus du pubis, guérit avec une paraly> vésicale longtemps persistante. IIamilton avait signalé un cas semblable Ces contusions et déchirures sont bien décrites par les classiques, UUx I quels nous renvoyons pour leur étude.

Les déchirures produites par les gros éclats de projectiles sont auip

dessus des ressources de l’art. Les petits éclats déterminent les lésions que r

produisent les balles.

Les balles qui atteignent la vessie, produisent des plaies non pénétranleM ou pénétrantes. Les premières sont exceptionnelles. Ces plaies sont intra- If ■péritonéales ou sous-péritonéales. Cette distinction est d’une grande inipor-l r tance pratique.

En arrière et sur les côtés, la vessie est recouverte par le péritoine j qu’elle soit vide ou dilatée. Un projectile qui la perfore, à ce niveau, pro- f duit donc une plaie intra-péritonéale. En avant, au contraire, le cul-de-saQf péritonéal ne descend jamais au niveau du col, et quand la vessie se dilate. f le cul-de-sac, en remontant, laisse libre la face antérieure de l’organe, dans 1 1 l’étendue de quelques centimètres. Un- projectile qui pénètre cette face if antérieure au niveau ou au-dessus du pubis, peut donc déterminer une j ' plaie extra-péritonéale , et cela d’autant plus sûrement que la vessie sera plus dilatée. Au maximum de dilatation, la face antérieure de l’organe est découverte par le péritoine dans l’étendue de 3 à 4 centimètres, audessus du pubis; lorsqu’elle est moyennement dilatée, elle n’est plus souspéritonéale que sur une hauteur de 1 à 2 centimètres. Or, d’après Larrey, la réplétion de la vessie serait habituelle chez les combattants que la chaleur et la durée de l’action détournent du soin d’uriner et, chez lesquels, les émotions du combat augmentent la sécrétion urinaire (Hoüel . Les alternatives de dilatation et de vacuité de la vessie modifient également ses conditions de vulnérabilité. Dilatée, elle est assez fréquemment atteinte par les projectiles qui pénètrent au-dessus ou dans la cavité du petit bassin; vide, elle est cachée dans ce petit bassin et ne peut guère être frappée qu’au tant que le corps vulnérant traverse la ceinture pelvienne ou pénètre le plancher pelvien.

Une balle contusionne la paroi de la vessie (Fleury), Yéchancre superficiellement, la sillonne profondément, la perfore, en restant dans l'ouverture qu’elle a produite, la pénètre et tombe dans sa cavité, la traversée t

reste fixée dans la paroi opposée, la perfore de part en part , ou produit une longue perte de substance ovalaire, après un trajet tangentiel. Ce sont les perforations de part en part qui constituent la lésion habituelle. Cfc plaies ont rarement des dimensions inférieures au diamètre du projectile, le plus souvent elles sont égales ou supérieures ; en tout cas elles sont inégales suivant les couches traversées. La plaie de la musculeuse est phlgrande que celle de la muqueuse, agrandie qu’elle est par la rétraction des fibres musculaires; celle de la séreuse est plus étroite que celle de la muqueuse. Suivant la loi générale, les dimensions des orifices d’entre1 et de sortie des perforations vésicales par balles, augmentent avec la vitesse du projectile (voir la figure 340 a, b, c).

Quand la balle qui traverse la vessie est animée d’une très gran e

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esse, et que ce viscère est rempli d’urine, la balle produit un effet explodéchire ses parois dans une grande étendue, en des points qui ne corpondenl pas au trajet parcouru par le projectile.

11 n’est pas sans intérêt de rechercher dans quelle direction et à quel eau la vessie est le plus souvent lésée. L’analyse des observations ique que les projectiles qui l’atteignent, suivent le plus souvent un trafique antéro-postérieur ou postéro-antérieur , et que l’un des orifices, s ou moins rapproché de la ligne médiane, correspond à la partie :rne du pli de l’aine, tandis que tre répond à la fesse ou au péi. Les trajets postéro-antérieurs oserveraient presque aussi sout, d'après les chiffres de B.vrtels, les trajets antéro-postérieurs, vent, dans son parcours, la balle téresse pas les os de la ceinture rienne. En avant, elle passe, aujsusdu pubis et ressort en arrière, l’une des grandes ouvertures ,;érieures du bassin. Aussi frémment, elle érafle ou fracture . minutivement le pubis, le san, l’os iliaque, l’ischion, le coc-

Fig. 340.

Perforation de la vessie au niveau de son col, par une'balle de Smm qui a pénétré au-dessous de l’arcade du pubis. La muqueuse du col a été sectionnée, abrasée comme à l’emporte-piêce dans une étendue diamétraleun peu supérieure à celle du projectile. Portée S00 mètres. (Pièce expérimentale.)

L'iennent ensuite, par ordre de uence, les plaies en culs-de-sac, à orifice antérieur ou postérieur, les blessures à trajet transversal, dont la rareté s’explique par I plus grande gravité im-

): iiate et par les conditions i les du combat. Dans ces

M ières, l’un des orifices cor- 4 ond d’ordinaire à l'iléon i l'articulation coxo-fémo-

)ans certaines conditions ptionnelles de tir, la balle, '* atteindre la vessie, suit

i ong trajet oblique de haut ‘ as.

n ’est ainsi que, sur un soldat I r-vé par Lauret, le projectile

Orifices d'entrée vésicaux, produits par des balles de 8mra . animées de vitesses variables. (Grandeur naturelle.)

a , orifice produit par une balle de 8mm, à la portée de 800 mètres; 6, orifice produit par une balle de 8mra. à la portée de 500 mètres; c, orifice produit par une balle de 8mnl, à la portée de 200 mètres. (Pièces expérimentales.)

r e de la dixième côte

entré au niveau de 1 hypocondre gauche en fracturant l'extrémité anté-

i blessé de Dupuytren présentait un trajet étendu de la partie supérieure de imen u 1 ischion. Sur celui de Thomson, la balle entrée à l’ombilic était res- : au niveau du sacrum, cet homme vécut neuf ans; enfin sur le soldat vé par Baudens, la balle qui avait pénétré au niveau de la dixième côte, ressortie dans la grande échancrure sciatique.

blessures du bassin et de son contenu.

Quelques auteurs parlent de sétons périnéaux; l’un des orifiees répondant à la partie supérieure de l’échancrure sous-pubienne, l’autre à l’ischion ou à d’autres points. Il s’agissait plus souvent, dans ces cas, de blessures du canal de l’urèthre, plutôt que de lésions vésicales.

La vessie n’est pas exclusivement blessée par les balles. Comme ces dernières ne l’atteignent maintes fois qu’après avoir traversé la ceinture pelvienne, la lésion vésicale peut être aggravée par les dilacérations que produisent les esquilles. Cette complication de lésion osseuse n’est pas la seule à noter. Le rectum est habituellement traversé par le projectile; plus rarement l’intestin grêle.

Symptômes. — Les blessures par coup de feu de la vessie s’accompagnent des symptômes subjectifs des plaies pénétrantes de l’abdomen. Il y a parfois chute immédiate du blessé, presque toujours tendance à la syncope, douleurs abdominales irradiées de l’hypogastre ou du périné aux lombes, aux aines, à la cuisse, aux organes génitaux. Ces douleurs sont d’une acuité extrême lorsque la cavité péritonéale a été ouverte ; elles s’accompagnent alors de hoquets, de nausées, de vomissements. A ces signes, qui n’ont rien de caractéristique, s’en ajoute un autre déjà plus probant: un besoin impérieux d’uriner et d’aller à la garde-robe. Tous ces symptômes cependant peuvent être atténués ou manquer. C’est ce qui eut lieu chez le sergent dont Larrey nous a transmis l’observation. Cet homme ne fut averti de la grave blessure qu’il portait que par l'humidité de ses vêtements.

Le diagnostic est surtout basé sur trois signes : 1° le siège de la blessure; 2° Y écoulement de V urine par les plaies ; 3° Y hématurie.

1° Le trajet est indiqué par les orifices, et ses rapports avec la vessie sont aisément établis quand l’on fait appel aux données anatomiques et qu’on s’enquiert de l’état de vacuité ou de dilatation dans lequel se trouvait le viscère au moment du traumatisme. Ce renseignement est le corollaire nécessaire de la donnée anatomique.

2° L’écoulement de l’urine par la plaie est assez souvent noté dans les observations. Mais l’étroitesse de la blessure, la forme linéaire de l’ouverture aponévrotique, la direction très oblique du trajet, le changement de rapports qu’affecte, avec la paroi, la vessie blessée quand elle est en état de déplétion et qu’elle revient sur elle-même, après la blessure, la vacuité de l’organe au moment du traumatisme, toutes ces conditions peuvent s’opposer à l’issue de l’urine. Ce signe se constatait assez souvent avec les anciens projectiles à diamètre relativement considérable. L’observation démontrera si on peut l’observer avec le même degré de fréquence, dans les plaies produites par les petits projectiles actuels de dimensions un peu plus exiguës.

L’écoulement de l’urine est continu ou intermittent, suivant que les plaies sont plus ou moins rapprochées de la base du viscère. L’oblitératipn de l’urèthre par des caillots et l’état de plénitude de l’organe le favorise. Cet écoulement peut avoir lieu au premier moment, sans que le chirurgien en soit témoin, mais l’état des vêtements du blessé peut fournir d’utiles renseignements au chirurgien qui d’ailleurs n’attendra pas longtemps avant de constatera nouveau ce symptôme.

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Lorsque la vessie et le rectum sont perforés simultanément, l’urine l 'écoule par l’anus, ou à la fois par l’anus et par la plaie postérieure, i| îélangée ou non à des matières fécales. Il ne peut alors rester de doute î i ur la blessure des deux organes. L’issue de matières stercorales ou de gaz | ar l’urèthre assurerait encore le diagnostic de lésion simultanée du rectum i t de la vessie.

3° Gomme l’écoulement d’urine par la plaie, l’hématurie est un signe 1 1 athognomonique, mais qui peut manquer quand des vaisseaux peu impor- 1 uits ont été intéressés parle projectile. L'hématurie ne se constate sou- JJ'ent que pendant le cathétérisme.

I Les signes des complications, en particulier l’infiltration d’urine et i ; séjour des corps étrangers, apporteront parfois un appoint important , j i diagnostic. L’hématurie est le signe principal des ruptures de la essie.

Après avoir déterminé si la vessie est perforée, ce qu’indiquent les signes récédents, le chirurgien doit préciser : 1° si la plaie est intra-péritonéale i extra-péritonéale ; %°sila plaie vésicale est compliquée ou non delà y'ésence de corps étrangers.

Îl° Pour établir si la lésion est extra- ou intra-péritonéale, on sc guidera ;ir le siège des plaies; mais il ne faut pas oublier de tenir compte de l’état vacuité ou de dilatation du viscère au moment de l’accident. Une plaie métrante de la seule paroi abdominale antérieure dont l’orifice corres- >nd au corps du pubis ou un peu au-dessus de son bord supérieur, est [ttra-péritonéale si au moment du traumatisme la vessie était remplie i.irine. Les plaies perforantes doubles ou totales sont presque fatale- *nt des plaies intra-péritonéales à cause de la disposition du cul-de-sac ritonéal qui, en arrière, descend jusqu’au niveau du col. La matité hypostrique constatée après un cathétérisme négatif, l’intensité immédiate s phénomènes généraux (douleurs, nausées, petitesse du pouls, faciès ritonéal), la gravité des symptômes secondaires, permettraient encore reconnaître une plaie intra-péritonéale, mais comme il importe que le ugnostic soit rapidement porté, les signes primitifs seront les plus préux pour le chirurgien.

Le mélange, à l'urine, de matières fécales et de gaz, l’issue de l’urine par rectum révéleront la blessure concomitante de cet organe; une douleur, toucher rectal, confirmera le diagnostic.

2° Un dernier point reste à élucider: la plaie vésicale est-elle ou non conlquée par la présence de corps étrangers ? Disons d’abord que les corps angers vestimentaires ne révèlent leur présence par aucun signe primi- II n’est possible que de reconnaître ou de soupçonner les corps étran- *s métalliques ou les esquilles. L’intensité des douleurs et du ténesme ical, la sensation d'un déplacement seraient, d’après les auteurs, les ries révélateurs de leur présence, mais le dernier symptôme manque le hs souvent, et les deux premiers sont loin d’être caractéristiques. L’exration directe que réclamentles partisans d’une intervention immédiate, peut qu’être préjudiciable au blessé en favorisant les contractions de la sie et l'épanchement ou l'infiltration d’urine. D’ailleurs l’exploration de

la vessie n’éclairerait même pas sûrement le chirurgien. Les esquilles communiquent à la sonde métallique une sensation fugitive et peu nette de résistance et de bruit, et si nous en croyons Larrey, les balles de plomb, elles-mêmes, recouvertes de caillots ou de lambeaux de vêtement seraient difficiles à reconnaître. Quoi qu’il en soit, le cathétérisme est dangereux, et il faut le réserver pour une période ultérieure.

Pronostic. Marche. Complications. — Les blessures de la vessie par armes de guerre, tout en étant d’un pronostic moins sombre que celles des autres viscères creux de l’abdomen, n’entraînent pas moins la mort de la plupart de ceux qui en sont atteints.

Les chirurgiens militaires du commencement du siècle, pour ne pas remonter plus haut, Larrey, Guthrie entre autres, ne citent que quelques rares exemples de guérison, et juste assez pour démontrer que la formule hippocratique « cui persecta vesica lethale » n’était pas rigoureusement exacte. Macleod et Cuenu, après la guerre de Crimée, ne nous fournissent que 4 cas de guérison. Le dernier auteur n’en rapporte que 3 après la guerre d’Italie. Les guerres de 1864-66, ne donnent que quelques observations de survie; Otis n’en compte que 87, enfin après la guerre de 1870-71, les cas heureux n’atteignent pas la quinzaine. Kircuner sur 6 cas observés à Versailles compte 5 morts ! Bartels réunissant tous les faits américains et européens publiés trouve 220 guérisons, total bien faible si on le rapproche du nombre considérable de malheureux qui, de temps immémorial, ont été soignés dans les ambulances ou dans les hôpitaux et qui n’ont pas eu d’histoire pour avoir succombé quelques heures ou quelques jours après le traumatisme. Cette raison nous ferait accorder peu de valeur à la proportion de 45 p. 100 de morts donnée par Bartels et de 47.5 fournie antérieurement par Otis. Il est impossible de savoir, en se basant sur les renseignements des comptes rendus des guerres, qu’elle est la mortalité générale des blessures de la vessie par armes de guerre. Tout porte à croire qu’elle est élevée, très élevée , et qu’on ne saurait confondre avec les plaies chirurgicales, méthodiques, antiseptiques, presque toujours extrapéritonéales, pour lesquelles la suture suit immédiatement l’ouverture du viscère, les traumatismes aveugles des armes de guerre, plus souvent intra-péritonéaux qu’extra-péritonéaux et pour lesquels le blessé est obligé d’attendre longtemps un traitement approprié et actif. L’avenir nous dira ce que ce blessé aura gagné de chances de survie à la diminution du' diamètre des projectiles actuels, à certaines perforations exiguës qu’ils produisent à longue distance et à la poursuite d’une intervention directe. Quelque assombri qu’en soit le pronostic, quelle que désespérée que soit la situation du blessé, le chirurgien n’en devra pas moins, suivant le conseil d’H. Larrey, tout faire pour tenter d’assurer sa guérison.

La gravité de ces traumatismes est atténuée d’ailleurs ou augmentée par certaines circonstances. Nous avons parlé de l’influence heureuse du faible diamètre de la plaie liée à la vitesse et au diamètre faibles du projectile. Cette condition ne se trouve que dans les tirs à distances éloignées ou moyennes. Par contre, dans les combats à. très courte distance, la vessie remplie de liquide peut éclater; la lésion aboutit à une suppression de l’organe et le

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pronostic est fatal. Les plaies extra-péritonéales, tout en étant graves, sont plus susceptibles de guérison que les plaies intra-péritonéales dont on compte, par unités, les survies (1 sur 94, Bartels). D’un autre côté, une toilette péritonéale attentive et une suture pratiquées à une époque très rapprochée du traumatisme, l’expérience l’a déjà démontré, ont heureusement modifié l’épouvantable pronostic attribué naguère à ces plaies péritonéales.

En général, les plaies en cul-de-sac, à orifice postérieur, qui intéressent presque sûrement la cavité péritonéale, sont plus graves que les plaies en cul-de-sac antérieur, les plaies à trajet oblique de haut en bas, moins sérieuses que les plaies à trajet direct situé dans un plan transversal.

La lésion concomitante du rectum, dont la gravité a été exagérée, n’assombrit pas sensiblement le pronostic ; il n’en est pas de même de celle du petit intestin, d'un gros vaisseau, du nerf sciatique, de l’articulation coxo-fémorale.

Le pronostic des ruptures est plus grave que celui des plaies. Dans les blessures par coup de feu de la vessie, la mort est la conséquence de la résorption urineuse, de la péritonite, de l’infiltration d’urine qui donne lieu aune septicémie aiguë ou chronique. Rarement la mort est immédiate, à l’encontre de ce qu’avait admis D. Larrey. D’après Bartels, les blessés ne succombent guère avant le deuxième jour.

Sur 23 cas dans lesquels la durée de la survie est indiquée, Bartels a constaté que 16 fois celle-ci fut de deux à cinq jours; 9 fois de huit à quinze jours; 1 fois de trente-quatre jours. Beaucoup ne vivent que trois ou quatre jours. Ceux qui guérissent achètent parfois leur guérison au prix d’une infirmité temporaire ou persistante.

La marche des plaies de la vessie varie suivant l’absence ou l’apparition de complications. Celles qui ne s’accompagnent ni d’épanchement d’urine dans la cavité du péritoine, ni de phlegmon urineux, marchent assez simplement. Les douleurs du début cessent avec le ténesme; l’urine s’écoule par l’urèthre et la plaie est guérie dans l’espace de trois semaines à un mois.

L’infiltration d'urine limitée n’est pas incompatible avec une guérison rapide.

Nous allons étudier maintenant les complications qui modifient la marche régulière des plaies de la vessie, influencent leur pronostic et fournissent à son traitement des indications de premier ordre.

I)e V èpjanchement de l'urine dans le péritoine. — Tous les auteurs ont ( reconnu l’extrême gravité des épanchements d’urine dans la cavité du ! péritoine, et ils admettent avec Bartels qu’à part quelques cas de guérison, cette complication entraîne la mort en quelques heures ou en quelques jours. Le blessé présente l’ensemble symptomatique des traumatismes de l’abdomen : faciès grippé, pouls petit, douleurs abdominales vives, etc. L'ouverture du ventre tantôt ne révèle aucune rougeur inflammatoire du péritoine; le fait se constate surtout chez les blessés qui succombent dans les vingt-quatre premières heures; tantôt elle montre les lésions de la péritonite aiguë, plastique, séreuse, suppurée.

blessures du bassin