Voyez notre Introduction, t. I

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l’espace prévésical, dans les fosses iliaques, les fosses ischio-rectales, le gonflement des bourses, de la partie inférieure des lombes, de la racine de la cuisse, la coloration foncée de la peau, etc., sont les symptômes de cette infiltration qu’on préviendra, dans une large mesure, en appliquant des pansements antiseptiques presque immédiats, en dérivant l’urine, en la rendant antiseptique. L’inflammation suppurative établie, on pratiquera des incisions appropriées, hâtives, étendues, multipliées, sur les points où le gonflement est le plus considérable, en avant, dans les fosses iliaques, etc., et on désinfectera avec soin les cavités purulentes sous-péritonéales.

Corps étrangers. — Les plaies de la vessie sont assez souvent compliquées de corps étrangers. Ceux-ci sont représentés par les projectiles mêmes, des portions de projectile, des esquilles détachées des os du bassin à l’orifice d’entrée, des poils du pubis (Otis), des lambeaux de vêtement, d’équipement entraînés par les balles. Otis, Bruns, Bartels, Maltrait ont réuni an assez grand nombre d’exemples de séjour de ces diverses sortes de corps îtrangers.

Ils arrivent d’emblée dans la vessie ou s’arrêtent pendant un temps plus ou moins long dans son voisinage, puis tombent consécutivement dans sa ;avité, après avoir ulcéré ses parois (Otis). On a vu très exceptionnellenent le corps étranger faire en partie saillie dans la cavité vésicale et proéniner en partie au dehors (Larrey, Jannevay, Socin) :

D. Larrey incise, à un capitaine blessé à Waterloo, une tumeur liquide saillante au-dessus du pubis ; il trouve une balle qui autrefois avait traversé le rectum. Elle était engagée à moitié dans la vessie et faisait à moitié saillie en dehors de ses parois. Ce projectile était recouvert de concrétions qui l’enkystaient.

A l'autopsie d’un soldat qui, vingt-quatre ans auparavant, avait reçu un coup Je feu dans la vessie, qui n’avait commencé à souffrir que quinze ans après le traumatisme et qui succomba à une affection du cœur, Wùerer trouva la balle dans l’épaisseur du col vésical, à demi saillante dans la vessie et recouverte d’incrustations. Elle formait valvule sur l’orifice uréthral.

Ces corps étrangers peuvent, lorsqu’ils ne sont pas volumineux, sortir -spontanément soit par les plaies extérieures, soit par l’urèthre. Otis et IBhuns ont rappelé 15 exemples de blessés qui avaient rendu, par l’urèthre, $ -des esquilles ou des petits fragments de vêtements. Bonnet, Landerdale ■ *ot quelques autres chirurgiens ont même parlé de blessés qui, par l’urè- | t .hre, avaient expulsé de très petites balles de pistolet. Cette expulsion spoliai,anée est accompagnée de douleurs vives quand les corps étrangers sont : in peu volumineux et irréguliers (esquilles) ; elle peut être suivie d’infilf ration d’urine. Certains, arrêtés dans le canal, ont dû être retirés par une t ncision périnéale. Ce sont là détails d’une histoire commune à tous les

#;orps étrangers vésicaux. Des fragments de vêtement ont été plusieurs fois Expulsés par l’urèthre.

Les corps étrangers solides, osseux ou métalliques, fixés dans les parois le la vessie ou contenus dans sa cavité, donnent lieu à des symptômes plus ou moins accusés suivant leur volume et l’état de leur surface : douleurs o l’hypogastre, ténesme, dysurie, sensation d’un corps étranger qui se

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déplace, sous forme de boule. Un blessé de D. Larrey accusa celte sensation dès les premiers jours. Nous avons dit combien leur recherche immédiate était délicate et dangereuse. Plus tard, quand ils sont entourés de sels calcaires, on les reconnaît aisément, comme tout calcul (fig. 342). Les calculs sont ordinairement formés de phosphate ammoniaco-magnésien. A leur centre, on trouve la balle, une esquille, un fragment de vêtement (Hütin, Bruns, etc., etc.), une touffe de poils (Markoe). Dans ces cas, il y a eu tolérance absolue ou plutôt tolérance relative et le calcul n'a été

supporté qu’au prix de douleurs continues ou intermittentes, plus ou moins vives. Parfois, l’intolérance a été absolue, immédiate. C’était le cas d’un sergent et d'un officier dont l’histoire nous a été rapportée par Larrey. Ces blessés n’eurent de repos que du jour où la balle fut extraite.

Quand faut-il pratiquer l'extraction des corps étrangers solides de la vessie? Faut-il les enlever immédiatement ou à une époque plus ou moins éloignée du traumatisme, par la plaie, ou par une opération régulière de taille?

Quelques auteurs sont partisans de l’intervention immédiate, et pour la préconiser ils avancent que par leur volume, leur poids, leurs aspérités, ces corps étrangers tendent à irriter la vessie, favorisent l’infiltration d’urine et d’autres accidents. Nous avons vu que ces corps étrangers n’étaient pas toujours aussi nocifs, aussi nous croyons qu'il n’y a lieu de les rechercher et de les enlever immédiatement que dans les conditions suivantes : quand la plaie ouvre libre accès dans la vessie, ce qui est exceptionnel, alors qu'une opération de laparotomie ou de cystotomie périnéale a été rendue nécessaire par d’autres complications. Leur ablation immédiate est, dans ce cas, un complément de l’opération de taille. Mais s’ils sont réellement intolérés, s’ils déterminent des souffrances vives, insupportables, comme sur les blessés de Percy, il est de toute nécessité de les enlever. On peut faire remarquer toutefois que cette intolérance excessive sera bien rarement observée. D’une façon générale, nous n’en pratiquerions 1 ablation qu à une période plus ou moins tardive. C’était déjà l’opinion de Larrey. C est la règle qui a jusqu'ici guidé la plupart des chirurgiens dans leur pratique. Sur 37 opérations de taille faites pour corps étrangers, Bartels constate que 30 fois le chirurgien n'est pas intervenu avant six mois, que souvent 1 opération n’a été faite que plusieurs années après la blessure; une fois la taille lut pratiquée quarante-deux ans après le traumatisme.

Demarquay, dans un cas où le rectum était intéressé en même temps que la vessie, dans une étendue assez considérable, attira en bas le

Fig. 342.

Calcul vésical développé autour d'une balle (Otis).

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bas-fond vésical et pratiqua l’extraction des corps étrangers avec des pinces à polype à extrémités recourbées. Ce chirurgien put enlever ainsi 40 esquilles. L’heureux succès de Demarquay ne saurait engagera suivre -sa pratique. Il serait bien préférable de s’adresser à une voie plus directe. Quand on a le choix du procédé, la cystotomie sus-pubienne paraît la plus recommandable. Il y a peu de temps encore, la cystotomie périnéale, alors moins grave, était préférée. Elle avait fourni 45 guérisons sur 47 cas. Si ... on éprouvait quelques difficultés à dilater la vessie, soit à cause de sa contraction, de ses adhérences, de la présence d’une fistule, on reviendrait à la taille périnéale. La lilhotritie doit être proscrite, le lithotriteur ne pouvant avoir d’action sur le noyau du calcul.

Indépendamment des trois complications que nous venons d’étudier et qui sont les plus graves, quelques autres méritent encore d’être mentionnées. Mous ne ferons que signaler les blessures concomitantes des gros troncs nerveux et en particulier du sciatique , celles du petit intestin, celles du rectum, qui sont très fréquentes et qu’on reconnaît aux signes que nous avons rappelés1. Le rectum est tantôt blessé au-dessous du cul-de-sac péritonéal postérieur, plus souvent à son niveau. Les règles du traitement des plaies vésico-reetales sont celles des blessures isolées de chacun de ces organes. Certaines pourraient être suturées au cours d’une laparotomie faite pour oblitérer la plaie vésicale. La guérison est parfois obtenue ■ -simplement, d’autres fois avec fistule vésico-rectale plus ou moins persisté îtante.

Les lésions du squelette pelvien sont très fréquentes, comme nous ’avons vu. Les fragments d’os projetés étendent parfois les dégâts produits par la balle; ils peuvent jouer le rôle de corps étrangers très irritants ou 'Constituer le noyau de calculs. Réciproquement le contact de l’urine avec .es fragments de la fracture, ou la pénétration de l’urine dans l’articulation coxo-fémorale peuvent provoquer des accidents suppuratifs et septiques des plus graves.

Il nous reste à parler des hémorrhagies. L’écoulement sanguin, auquel lonnent lieu les plaies de la vessie, est d’ordinaire léger. Il trouve issue oar les plaies extérieures, s’épanche dans la cavité péritonale ou s’échappe par l’urèthre. Parfois il s’accumule dans la vessie, détermine de la rétention l’urine, favorise l’épanchement ou l’infiltration urineuse, quand la plaie l’a pas été réunie par une suture solide, donne lieu à des douleurs et à du ténesme vésical. Quand il y a de la rétention d’urine et que celLe-ci iprovoque des souffrances intolérables, il y a lieu d’intervenir. Le broiement par la sonde est dangereux, de même que l'injection ; l'aspiration est préférable. On peut la pratiquer à l’aide d’une seringue ordinaire dont on engage la canule dans l’extrémité libre de la sonde et dont on éloigne le piston par saccades. Par des ligatures directes faites au cours de laparotomies, on pourra parfois prévenir cet accident, d’ailleurs rare. Une ligature iirecte mettra fin à une hémorrhagie d’origine pariétale.

1. Sur 70 blessés, GG fois le tube digestif, cl en particulier le rectum, était intéressé fÎAIlTELS).

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Traitement général des plaies de la vessie. — Un blessé, atteint d’une plaie de la vessie, doit être transporté avec toutes les précautions qu’on prend pour le transport d’un homme atteint d’un coup de feu à l’abdomen. On lui imprimera le moins de secousses possible et on se gardera pardessus tout de lui donner à boire. Le pansement sera simplement occlusif, non compressif. En saupoudrant les plaies extérieures d’une poudre antiseptique et en les recouvrant de compresses, en donnant au blessé une position plutôt assise qu’horizontale, et en veillant au transport immédiat sur l’ambulance ou sur l’hôpital de campagne, on aura assuré les premiers secours indispensables.

Le traitement chirurgical des plaies de la vessie par projectiles comporte deux indications principales : prévenir V épanchement de l'urine et son infiltration; combattre les effets de l'épanchement. La première indication est remplie par des procédés divers : débridement de la plaie, drainage, position du blessé, sonde à demeure, opération de la boutonnière, suture de la vessie; la seconde par la toilette du péritoine.

1° De temps immémorial, on a cherché à assurer le libre écoulement de l'urine par la plaie : a , en débridant le trajet de cette dernière; b, en le drainant ; c , en donnant au blessé une position particulière.

a. Le débridement primitif de la plaie extérieure a surtout été préconisé par D. Larrey. Etant donnée la forme linéaire des plaies aponévrotiques, surtout de l’aponévrose du grand oblique, l’accolement si facile de leurs bords et le faible diamètre habituel du trajet parcouru parles projectiles, conditions qui mettent obstacle à l’écoulement libre de l’urine, le débridement de la plaie extérieure semblait rationnel. La laparotomie, dont le débridement ne constitue qu’un temps, a fait perdre à ce moyen adjuvant toute importance.

b. Le drainage , repris par Neudorfer, n’est guère possible qü’après débridement de la plaie et il est insuffisant.

c. ha position du blessé à laquelle Beciî a attaché une valeur de premier ordre n’est encore qu’un moyen adjuvant, mais qui a, pour lui, le mérite de la simplicité. Avec les projectiles actuels qui font des orifices assez étroits, on peut se demander si, pour rendre quelques services, ce moyen n’aurait pas besoin d’être combiné avec un débridement léger des plaies. Suivant la position présumée de ces dernières et la facilité qu’a burine de s écouler plutôt dans un sens que dans un autre, on placera le blessé en décubitus sur le ventre, en décubitus dorsal, latéral, assis.

i2° Ecoulement de l’urine par la verge ou la région périnéale. — a. Conseillée par les auteurs du dernier siècle, puis par les Larrey, la sonde à demeure a été considérée en France, jusqu’à ces derniers temps, comme le meilleur mode de traitement des plaies vésicales. C’est a lui qu'eurent le plus souvent recours les chirurgiens américains, pendant la guerre de Sécession.

La sonde à demeure détourne les urines de la plaie, prévient leur infiltration, favorise l’affaissement des parois de la vessie et, par le fait, le rétrécissement des ouvertures faites par le projectile, enfin elle facilite l’expulsion du sang accumulé dans la vessie (H. Larrey). D’autres ont fait

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remarquer que pour qu’elle remplisse son but, celte sonde doit être l’objet d’une constante attention, que tout déplacement qui amène sa lumière au-dessus du bas-fond de la vessie, peut en annihiler ou en amoindrir l’heureux effet, qu’un caillot qui en oblitère la lumière peut avoir la même fâcheuse influence, qu’elle est peu utile dans les plaies du bas-fond et de la face postérieure, qu’elle est parfois d’une introduction difficile et qu’elle peut être mal supportée. Les inconvénients que nous venons de rappeler ont été exagérés par Pirogoff, Beck, Neudorfer. La sonde à demeure peut suffire dans les plaies extra-péritonéales. Dans les plaies intra-péritonéales, elle n’est qu'un palliatif qui ne prévient qu’un nouvel épanchement, sans atténuer les dangers de celui qui est produit. Quoi qu’il en soit, à ce titre, elle est encore utile et la rapidité et la simplicité de son introduction sont des avantages qui la recommandent à tous et surtout à ceux qui ne peuvent s’adresser à un mode de traitement plus actif.

La sonde sera employée dès le début, elle sera laissée à demeure. Un cathétérisme fréquent s’accorde mal, en effet, avec les exigences de la chirurgie des premières lignes ; de plus, il est irritant et risque d’être insuffisant. La sonde, antiseptique, sera d’un volume modéré, molle, de caoutchouc rouge; elle sera introduite de façon à dépasser à peine le niveau du cal, et sera changée tous les deux ou trois jours.

b. La boutonnière périnéale , véritable uréthrotomie externe ou taille médiane, en supprimant l’action du sphincter uréthral, ouvre une voie déclive et permanente à l’écoulement de l’urine. Préconisée par Guthrie et Demarquay, elle a trouvé des défenseurs exclusifs en Pirogoff, Beck, Bruns, Bartels. Cette opération est inoffensive, quand elle est faite par un chirurgien, et remplit bien son but, qui est d’assurer l’issue incessante de l’urine, sans •satisfaire cependant à l’indication principale du traitement dans les plaies intra-péritonéales qui demande de prévenir les effets de l’épanchement produit. Ce n’est encore qu’un moyen palliatif. Sous ces réserves, nous lui reconnaissons d’être plus sûr que la sonde à demeure, mais celle-ci l’emporte peut-être sur lui, d’une façon générale, par sa simplicité. Nous pensons que Demarquay avait vu juste en limitant son emploi aux cas dans lesquels la présence de la sonde est impossible ou insupportable. Dans les plaies intra-péritonéales du bas-fond de la vessie, elle semble préférable à la sonde et à la laparotomie à cause de la difficulté des ■sutures.

3° Laparotomie , suture de la vessie. — Préconisée par Pinel-Grandcdamp, H. Larrey, Legouest, Le Dentü, Duplay, etc., l’occlusion des plaies vésicales par la suture est aujourd’hui considérée comme le meilleur mode de traitement des plaies intra-péritonéales, et ce sont les plus fréquentes. Vincent a bien fait ressortir les avantages et a précisé la technique de cette ■ suture.

La laparotomie permet de faire l’inspection complète de la région blessée, de se rendre compte de l’existence, du siège, de l’étendue des solutions de continuité de la vessie, de s’opposer, d’une façon définitive, à l’écoulement de l’urine dans la cavité péritonéale et de débarrasser cette

dernière des liquides qui y sont épanchés. Grâce à elle, on peut se rendre compte de l’existence et de la nature des complications (hémorrhagie, blessure du rectum, corps étranger), et pratiquer, sur-le-champ, la ligature du vaisseau qui donne la suture de l’intestin ou l’ablation d’un corps étranger intra ou extra- vésical.

Pour réaliser les résultats heureux qu’elle promet, la laparotomie doit être faite hâtivement , très hâtivement . Pratiquée quelques instants après le traumatisme, elle assure toutes les chances de succès; après vingt-quatre heures, celles-ci sont déjà moindres, et elles diminuent à mesure qu’on s’éloigne du moment de la blessure. Après les trente-six ou les quarante-huit premières heures, il est probable que l’insuccès serait la règle. Cependant, si l’on tient compte de l’excessive léthalité de ces plaies et de ce fait qu'un certain nombre de blessés n’ont succombé qu’après quelques semaines, on est autorisé à la faire même aussi tardivement, quand l’état général du blessé le permet. La nécessité de la pratiquer très hâtivement , d’autre part la longueur et la délicatesse de sa technique1 ne s’opposeront sans doute que trop souvent à son emploi dans les ambulances et les hôpitaux temporaires. Quoi qu’il en soit, c’est, de tous les traitements de ces plaies, ie plus rationnel et le plus sûrement efficace; il est du devoir du chirurgien militaire de faire tout pour l’appliquer vite, dans les plaies intra-péritonéales. Dans les plaies sous-péritonéales, elle n’est pas nécessaire ; dans les plaies du bas-fond, elle serait fort délicate.

Quelques mots sur sa technique :

Précautions antiseptiques habituelles. Les premiers temps de l’opération sont ceux de la taille hypogastrique. L’incision pourra, ici, être faite plus rapidement qu’à l’ordinaire puisqu’on n'a pas, comme dans la taille, à éviter l’ouverture du péritoine. L’abdomen ouvert, et les intestins protégés par une grosse éponge ou une compresse antiseptique tiède, on va à la recherche de la vessie revenue sur elle-même, parfois contractée et cachée dans le petit bassin. On la rapproche de la plaie extéi-ieure et, au besoin, on la maintient au dehors avec un fil mousse passé à travers les bords de la plaie ou au niveau de son fond. Il importe de bien mettre à découvert les plaies postérieures difficiles à suturer. Nettoyage du petit bassin, surtout du cul-de-sac recto-vésical avec des éponges ou des compresses antiseptiques sèches. Vincent propose l’avivement des bords de la plaie avant toute réunion, ces bords étant recouverts d'une couche diphtéroïde. Un curettage suffirait.

La suture doit, autant que possible, être pratiquée avec des fils de soie ou de lin antiseptiques et non avec du catgut trop rapidement résorbable et plus difficile à manier. Les points seront séparés, à moins qu’on n’emploie notre suture à anse (point de boutonnière). L’aiguille ne traversera que la moitié de l’épaisseur delà paroi pour que la suture soit extra-cavitaire et les fils seront rapprochés de 2 millimètres ou moins.

Vincent recommande un double plan de sutures, l’un séro-musculaire, l'autre séreux, à la Lembert (voy. fig. 343). On a ainsi une adhésion très complète et très solide qui résiste au ténesme vésical, à la contraction ou à l’expansion passive de la vessie. Avant de refermer le ventre, on éprouvera d’ailleurs la suture, en injec-

1. Nous avons hâte de faire remarquer que celle-ci n’est pas à comparer à la délicatesse et à la longueur de l’intervention réclamée par les plaies intestinales. Ici l’organe est lixe, volumineux, et si l’on prend les précautions nécessaires, il n'y a pas de réduction intestinale à faire.

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mt dans la vessie du lait ou un liquide antiseptique. Si du liquide fuit entre les ir i cÙ\/cl\\ £

Fig. 343.

ie, sur une coupe, de la disposition des fils et de l'adossement par la combinaison des detrx plans de suture (d’après Vincent, de Lyon).

Vue de face de la combinaison des deux plans de suture vésicaux, a, sutures à points séro-musculeux ; b, sutures à points séro-séreux (d’après Vincent, de Lyon).

1 s, on ajoute quelques sutures. Réunion de la paroi comme d’ordinaire. Sonde demeure pendant quelques jours.

En somme, des trois grandes méthodes préconisées dans le traitement es plaies de la vessie, la sonde à demeure , la boutonnière , la laparoi vmie, aucun ne saurait être utilisé systématiquement. Dans les plaies ; : itra-péritonéales, ou à la fois intra et extra-péritonéales , la laparotomie oit, d’une façon générale, occuper le premier rang; dans les plaies extra- - iritonéales, les autres méthodes suffisent. La boutonnière périnéale a ses antages dans les plaies du bas-fond de la vessie.

Dans les cas tout à fait désespérés, comme dans les cas très simples, H^vec lésion intra-péritonéale, on s’adressera à la sonde à demeure. Ce oyen sera très précieux entre des mains non chirurgicales.

Dans tous les cas, le pansement extérieur sera très antiseptique, les ndes auxquelles feront suite un long tube de caoutchouc baigneront ■ujours, par leur extrémité libre, dans un vase rempli de solution borijée ou sublimée; le blessé sera soumis à l’action interne du salol, qui mnmunique à l’urine des propriétés antiseptiques, et à celle de l’opium fi calmera ses soufirances et paralysera l’intestin.

Résidtats éloignés des plaies de la vessie. — Des blessés guéris de coups ; feu de la vessie les uns ont obtenu une guérison absolue, exempte de ut accident consécutif, d’autres présentaient des accidents ultérieurs. La •emière terminaison était rare chez les blessés américains, au dire d’Ons. le sera plus fréquente chez des hommes traités par la laparotomie, la dure et des pansements antiseptiques.

Certains souffrent de cystite chronique, de difficultés dans la miction, autopsie de blessés américains, qui ont succombé à une époque éloignée î î traumatisme, a montré une hypertrophie plus ou moins marquée des irois vésicales. Des adhérences vésico-pariétales ou pelviennes opposent)

^ irfois, quelque gène à la dilatation et à la contraction de la vessie, ce qui traduit par des douleurs. Quelques malades, surtout ceux dont la plaie est compliquée de corps étrangers ou d’une lésion osseuse, présentent is fistules abdominales, fessières, rectales, périnéales, plus ou moins perdantes avant l'ablation d’un corps étranger irritant ou d’un foyer d’osite. Sur 38 blessés sur lesquels Uns a recherché la durée de ces fistules :

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20 fois elles persistèrent plus d’une armée, o fois de un à deux ans, 6 de trois à six ans, 6 de huit à dix ans, 1 fois plus de dix ans. La cautérisation, l’avivement suivie de suture, 1 autoplastie sont les procédés utilisés pour les faire disparaître.

Blessures du rectum. — Les blessures du rectum par les projectiles ne sont pas très rares, mais elles ont été peu étudiées.

Si le plus souvent l’extrémité terminale du gros intestin est blessée par les balles en même temps que les autres Viscères creux du pelvis, que le petit intestin, la vessie, et que l’ossature du bassin, ses lésions peuvent être aussi isolées. Dans ce dernier cas, le projectile, perforant transversalement les deux fesses, traverse le périnée en arrière des ischions, ou bien il passe d’une échancrure sciatique à l’autre, blessant, dans son trajet, le grand nerf sciatique. Plus rarement observés sont les coups de feu obliques de haut en bas qui s’étendent du périnée à une échancrure sciatique, et exceptionnels ceux dans lesquels le projectile a atteint isolément le rectum, en pénétrant par le trou ovalaire pour ressortir par une échancrure sciatique (Otis, Feqr). C’est surtout dans les trajets obliques d’avant en arrière ou de dehors en dedans que les os du bassin et la vessie sont intéressés en même temps que le rectum. La lésion consiste le plus souvent dans des perforations de part en part, rarement dans des pénétrations d’une paroi, des sillons ou des contusions. Celles-ci sont sous-péritonéales ou péritonéales. On constate les premières quand le projectile a pénétré le rectum, en avant, à 5 ou 6 centimètres au-dessus de l’anus, et en arrière à 10 centimètres, soit à peu près au niveau du point que peut atteindre l’index.

Le diagnostic de ces blessures est d’ordinaire facile. L'issue d’une certaine quantité de sang par l’anus, des gaz ou de matières stercorales par les plaies, le passage, par l’anus, des liquides injectés par les plaies, la douleur localisée en un point du rectum et accusée pendant le toucher rectal, permettent d’affirmer et l’existence d’une blessure du viscère et son siège. L’issue de l’urine par l’anus, la coloration des urines rendues par le canal de l’urèthre, leur mélange à des gaz, indiquent que la vessie est intéressée en même temps que le rectum.

D’une façon générale, les lésions du rectum produites par les coups de feu sont d’un pronostic relativement bénin.

D’après Otis, la mortalité des blessures par armes à feu serait de 42,7 p. 100; le rapport allemand accuse une léthalité à peu près semblable : 48,4 p. 100. Comparé à celui des blessures des autres viscères creux de l’abdomen, ou des plaies vésicales, ce pronostic est donc bien moins grave. Pour les blessés traités antiseptiquement, il sera sans doute très bénin.

Les rapports moins étendus que le péritoine affecte avec l’extrémite terminale du gros intestin, la densité des matières qu’il renferme, la vacuité d’une portion assez étendue de sa cavité, sont les raisons principales de la différence pronostique qui sépare les plaies du rectum des blessures de la vessie et de l’intestin. La péritonite aiguë et diffuse, la péritonite circonscrite à la cavité du petit bassin, sont des accidents assez fréquents des

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1 laies péritonéales; les phlegmons péri-rectaux, circonscrits ou clill'us, en 1 ont encore une conséquence.

La plupart des blessés qui arrivent à guérison guérissent sans accidents; 'autres se plaignent de constipation, de diarrhée; quelques-uns, après des laies rectales étendues, ont présenté des rétrécissements, de l’incontinence es matières fécales, des fistules rectales ou recto-vésicales.

Traitement. — Prévenir la péritonite dans les plaies sus-péritonéales . dans les plaies sus- et sous-péritonéales, s’opposer à l’épanchement des îatières stercorales dont la contraction des sphincters favorise l’infil- •ation, telles sont les indications thérapeutiques principales que réclament •■s plaies du rectum. La première est difficile à remplir, car si l’incision jdominale, la recherche de l’intestin blessé, le lavage du péritoine sont es pratiques rationnelles et dont futilité est peu contestable, on sait comien d’obstacles s’opposent à l’adoption de cette pratique en campagne et on sera souvent réduit à n’utiliser que des moyens palliatifs.

Pour prévenir l’épanchement des matières stercorales dans le canal de u plaie, ou leur reflux dans la vessie simultanément blessée, Dupuytren, uis Bégin avaient conseillé d’inciser préventivement le sphincter. 0‘Beirne - Nélaton ont fait remarquer que le véritable sphincter est situé à 11 eenmètres de l’orifice anal , que les matières fécales ne descendent dans ampoule rectale que quand elles se sont accumulées en quantité trop condérable dans la partie supérieure du rectum et qu’alors elles provoquent besoin d’aller à la garde-robe. Nous ne pratiquerions l’incision ou plu- •t la dilatation du sphincter que dans les plaies recto-vésicales. Dans s plaies isolées du rectum, après avoir débarrassé l’intestin par des lave- H'.ents et assuré son antisepsie par un lavement de vaseline iodoformée, a us constiperions le blessé par l’opium (Legouest), puis nous lui donerions des aliments liquides ou solides qui donnent peu de matières | cales. De temps en temps, pour assurer l’antisepsie des plaies, nous rions passer dans le rectum une certaine quantité de vaseline antisep- (;que.

Les anciens qui rattachaient les accidents suppuratifs péri-rectaux au assage direct des matières stercorales dans le tissu cellulaire péri-rectal, .aient conséquents avec eux-mêmes, en préconisant l’incision du sphincter, en limitant à cette incision leur intervention. Si, au contraire, l’on admet, ^ec nous, que cette complication est plutôt le fait de l’infection du tissu : dlulaire par les microbes de l’intestin, l’incision du sphincter passe au ;cond plan, et l’antisepsie de l’intestin au premier.

La cellulite pelvienne, les phlegmons péri-rectaux qui s’annoncent par s douleurs vives, les élancements dans le pelvis et les membres inférieurs,

. fièvre, une crépitation emphysémateuse, réclament des traitements itifs, en raison de la gravité de la première et de la longue durée possible es seconds quand ils sont abandonnés à eux-mêmes. La rectotomie et les rigations antiseptiques sont les moyens à opposer à ces accidents.

Les fistules recto-vésicales seraient traitées par le drainage vésical ou la îturo directe de la fistule rectale et vésicale, grâce à une incision portant u niveau de la cloison proslato-péritonéale.

Blessures du périnée, de la prostate, de la portion périnéale de l’urèthre. — Les plaies périnéales qui n’intéressent ni l’urèthre, ni la prostate, ni l’orifice anal, ne prêtent pas matière à considérations spéciales; cl’un autre côté, il est plus utile d’étudier isolément les blessures de chacun de ces organes que de les grouper dans une description générale. Ces raisons engageraient à ne laisser aucune place à part aux plaies périnéales si on ne trouvait dans nos comptes rendus des guerres quelques observations qui ne peuvent comporter que cette dénomination. Elles sont le plus souvent relatives à des coups de feu produits par de volumineux éclats de gros projectiles qui dans un trajet antéro-postérieur ont abrasé une grande étendue des parties molles du périnée, y compris l’urèthre, la vessie, l’anus et parfois simultanément le scrotum et les parties molles de la face interne des cuisses. CnENU, Stutel, entre autres auteurs, en ont rapporté de remarquables exemples.

Les plaies de la prostate, les plus intéressantes pour le chirurgien, sont celles produites par des projectiles qui pénètrent le périnée presque dans la direction d’un plan horizontal. La verge, l’urèthre, la vessie, l’ossature du bassin sont le plus souvent blessés en même temps que la glande prostatique.

L’urétrorragie, l’écoulement continu ou intermittent d’urine par les plaies sont des signes insuffisants pour affirmer un diagnostic; la direction des orifices est incertaine; une douleur rappelée par le toucher rectal ou le cathétérisme lorsque la sonde arrive en arrière de la région membraneuse, l’écoulement de liquide prostatique qu’on observe quelquefois sont de meilleurs symptômes. Les plaies qui intéressent la portion uréthrale de la prostate réclament le cathétérisme répété ou l'emploi de la sonde à demeure.

Ricord a pratiqué, par le périnée, l’extraction d’une balle qui, après avoir traversé la fesse et l’os iliaque, était allée se loger très probablement dans l’épaisseur de la prostate où le doigt introduit dans le rectum la sentait nettement. Otis a rapporté également un cas de séjour de balle dans la prostate.

Urèthre. — L’urèthre peut être blessé dans sa portion périnéale ou pénienne. Nous ne parlerons ici que des lésions périnéales.

A la suite de chutes sur le périnée, de chocs contre le pommeau de la selle, l’urèthre peut être contus ou déchiré. Il est attrit, ou, plus souvent, entamé par les balles. Celles-ci, pour l’atteindre, ne pénètrent qu’exceptionnellement le périnée d’avant en arrière ou inversement. Chenu, Mathews, Otis ont cependant cité quelques exemples de ces plaies axiles. D'ordinaire le projectile l’a intéressé dans un trajet oblique qui s’étend d’une cuisse ou de l’échancrure pubienne à la fesse opposée. Dans ce trajet, l’ischion, le sacrum, l’ilion, le pubis, l’articulation coxo-fémorale ont été souvent compromis.

Relativement à la nature du traumatisme, on note des échancrures, des perforations, des destructions plus ou moins étendues.

Le siège des plaies, les difficultés de la miction, un écoulement de sang par le méat, l’issue intermittente de l’urine par le trajet, constituent les signes des blessures de l’urèthre. L’écoulement du sang par le canal est le

BLESSURES DE LA VESSIE

j* doivent engager à faire suivre l’opération de la boutonnière de cette inter-

meilleur de ces symptômes. Cet écoulement est continu quand la région membraneuse a été intéressée, intermittent si la lésion siège au-dessus. Il peut être très abondant. L’écoulement de l’urine par les plaies est souvent rendu impossible par leur oblitération, par des caillots, par l’obliquité du trajet, le gonflement des parties, etc. Les commémoratifs, les troubles de la miction, les douleurs éprouvées le long de l’urèthre pendant la miction, mais surtout l’urétrorragie et l’infiltration d’urine permettront de reconnaître une déchirure uréthrale.

L’hémorrhagie, la rétention d’urine, l’infiltration d’urine, les phlegmons périnéaux et pelviens sont les complications immédiates ou secondaires des traumatismes de l’urèthre ; les fistules persistantes en sont des complications ultérieures fréquentes. Le pronostic de ces plaies est toujours -sérieux, Otis attribuait à ces blessures une mortalité de l/oe, d’après un relevé portant sur 105 cas.

Après avoir arrêté l’hémorrhagie par des applications locales froides, on doit combattre la rétention et s’attacher à prévenir l’infiltration d’urine. Dans ce but, on a recommandé l’emploi de la sonde à demeure ou celui de la boutonnière. Les difficultés du cathétérisme éprouvées, même par des chirurgiens exercés, le danger des fausses routes, les douleurs que le contact de la sonde occasionne mais surtout l’insuffisance fréquente de ce mode de traitement lui ont fait, en général, préférer, au moins par les chirurgiens, l’opération de la boutonnière. On la pratique à une époque aussi rapprochée que possible de l’accident. La boutonnière souvent moins dangereuse que le cathétérisme assure mieux la désinfection de la plaie, inet plus sûrement le blessé à l’abri des complications et permet d’obtenir une cicatrisation plus régulière. Les succès de la suture directe de l’urèthre

vention complémentaire que nous ne saurions trop conseiller.

Si l’on avait recours à la sonde à demeure, il faudrait employer une B^sonde de caoutchouc vulcanisé, ouverte à ses deux extrémités et bien anti- | - septisée ; l’introduire avec lenteur, ne la laisser en place que deux ou trois [! j (ours. Avant de la retirer, on engagerait dans son canal une de ces bougies conductrices, munie de son mandrin, qui sert pour l’uréthrotomie, et l’on : -glisserait la nouvelle sonde sur ce conducteur.

Quand l’infiltration est produite, l’opération de la boutonnière et de larges incisions pratiquées au niveau des parties infiltrées limiteront les désordres et feront cesser les accidents. Au bout de quelques jours, alors que les parties seront détergées, on pourra recourir à la sature de l’urèthre.

Dans les ruptures légères, le cathétérisme répété ou la sonde à demeure peuvent être utiles; la boutonnière est préférable dans les ruptures étendues.

Les fistules auxquelles donnent lieu les pertes de substance de la région périnéale de l’urèthre sont moins persistantes que les fistules péniennes. Le plus souvent, grâce à des cautérisations répétées, à la compression, aux cathétérismes répétés, elles finissent par disparaître. Dans le cas contraire une suture directe ou l’autoplastie en amènerait l’occlusion. On a cité quelques exemples de fistules uréthro-rectales.

BLESSURES DES ORGANES GENITAUX EXTERNES

Les rétrécissements traumatiques sont d’une guérison bien plus difficile et plus incertaine que les rétrécissements pathologiques. La dilatation simple ne peut guère être employée qu’au début, lorsque le rétrécissement est peu serré et qu’il résulte d’une perte de substance peu étendue, les divulseurs ne pouvant agir sur le tissu cicatriciel très rétractile, l’uréthrotomie interne et externe semblent constituer les seuls traitements qui leur soient applicables. Gomme elles sont souvent insuffisantes, nous leur préférerions l’excision du tissu cicatriciel suivie de la suture de l’urèthre.

Des corps étrangers venant de la vessie, des esquilles, des fragments de calculs, des débris de vêtements se sont parfois arrêtés dans l’urèthre ou dans son voisinage. Leur extraction s’effectuerait par les procédés communément utilisés. L’exemple suivant servirait au besoin à montrer les inconvénients de leur séjour et la rapidité de la guérison après leur ablation :

Un blessé de la guerre d’Amérique avait reçu, au printemps de 1864, une balle qui traversa la poche du pantalon, y brisa un couteau à manche d’os, perça la cuisse à peu près au niveau du point où la veine fémorale émerge du ligament de Poupart, et, se dirigeant en dedans, en arrière et en bas, à travers le périnée, coupa l’urèthre derrière le scrotum pour s’arrêter sur la tubérosité de l’ischion gauche. L’hémorrhagie fut assez considérable pour faire perdre connaissance au blessé qui fut pansé quelques heures plus tard, sans que la balle eût été retrouvée. Malgré des accidents d'infiltration d’urine et d’abcès périnéaux, cet homme guérit, mais il continua à rendre du pus avec l’urine. Huit ans après l’accident, il rendit par l’urèthre quelques morceaux d'os 'provenant du manche du couteau. Il n’en résulta aucun bénéfice pour ce blessé qui, vingt-deux ans et demi après sa blessure, entra à l’hôpital. 11 était épuisé par la suppuration, et souffrait d’un rétrécissement du canal de l’urèthre. Pendant le cathétérisme, l’extrémité de la sonde s’engageait dans une cavité voisine de l’ischion gauche où l’on percevait une sensation de calculs. Une incision périnéale conduisit dans un abcès qui renfermait cinq fragments du manche du couteau, et communiquait par un petit orifice avec une poche d’où l’on retira la balle un peu aplatie par son choc contre le couteau. Ces corps étrangers étaient incrustés de sels calcaires. Après leur ablation, la guérison fut rapide i.

BLESSURES DES ORGANES GÉNITAUX EXTERNES

Blessures de la verge. — La verge peut être contuse ou blessée par les projectiles.

Matthew, o. c.,t. II, p. 33o, nous a cité le rarissime exemple d’un blessé chez lequel une balle entrée entre le gland et le prépuce, chemina sous la peau dans toute l’étendue de la verge, sans intéresser le tissu érectile. Elle sortit à la base du pénis, perfora ensuite le scrotum, pour s’échapper définitivement par la fesse. Le projectile avait laissé six ouvertures d’entrée et de sortie.

La verge est, dans la plupart des cas, atteinte par des balles qui la pénètrent d’avant en arrière ou d’arrière en avant. Souvent ces projectiles traversent la partie supéro-interne de la cuisse, brisent le corps du pubis ou sa branche descendante. Parfois, elle est perforée par des balles qui passent au niveau du corps du pubis et ressortent en arrière du scrotum,

1. Balle cl fragments d'un manche de couleau logés pendant vingl-dcux ans dans le périnée, par Andrews. Journal of lhe Med. Assoc., 1887, VIII, p. 37.

BLESSURES DE LA VERGE

Soi

enfin elle peut être pénétrée dans un coup de feu transversal. La lésion consiste dans dessillons, des perforations, des pertes de substance d’étendue variable, très exceptionnellement en des abrasions totales (éclats de projectiles creux).

Ûupdytren a observé un vétéran du premier empire dont la verge avait été enlevée à sa racine par un biscaïen. Chenu, dans ses comptes rendus de la guerre de Crimée, nous cite un exemple d’une semblable ablation produite par un éclat de projectile creux.

Dans les perforations, lésion de beaucoup la plus fréquente, les orifices cutanés, circulaires ou ovalaires ont, suivant la vitesse de ce projectile, des dimensions égales, inférieures ou à peine supérieures à celle de la balle.

Perforations de la verge par une balle de 8ram, portée 800 mètres.

a, orifice cutané; b, orifice de la gaine fibreuse; le pointillé représente l’étendue de la perte de substance In tissu caverneux; a, trajet du tissu caverneux; c, échancrure d’un corps caverneux. (Pièce exoérii mentale.) ' r

II! en est de même des perforations des fascia. Les orifices de la gaine ibreuse, habituellement circulaires ou ovalaires, parfois quadrangul aires, riangulaires, étoilés, ont des dimensions égales ou un peu inférieures à | celles de la peau. Par contre, môme avec des vitesses assez faibles, le corps u\i'! neux pi ésente un trajet avec perte de substance de deux à trois fois upérieur comme diamètre à celui des orifices de la peau ou de la gaine fig. 34o), de sorte que le trajet total, rétréci à ses deux extrémités, est très élargi au centre. Du sang coagulé remplirait, sur le vivant, la poche caverleuse. Le traumatisme porte, isolément ou simultanément, sur l’urèthre ou •es corps caverneux.

Les blessures de l’urèthre se reconnaissent à la direction et à l’aspect || es plaies, à des douleurs vives le long du canal et à l’extrémité de la erge pendant la miction, à l’écoulement continu de sang par le méat, arfois à 1 issue de l’urine par les plaies pendant la miction.

Bien plus rarement que les plaies de l’urèthre périnéal, les blessures de i \ erge sont suivies d infiltration urineuse ; mais elles peuvent s’accompaner d un gonflement ecchymotique considérable ; dos fistules plus ou moins ersistantes et des rétrécissements en sont les conséquences habituelles.

La sonde à demeure ou le cathétérisme répété, utilisés autrefois comme léthode générale, ne sont plus conseillés aujourd’hui que dans les cas de Hention d urine ou lorsque la plaie confine à la région scrotale. L’intro- I action de la sonde ne présente pas les difficultés qu’elle offre dans les coups e feu de l’urèthre périnéal.

bEl.OBHE.

blessures des organes génitaux externes,

Les fistules péniennes sont, comme l’on sait, d’une guérison plus difficile que les fistules périnéales. Leur oblitération peut imposer l’emploi de procédés autoplastiques. Les rétrécissements péniens sont passibles des mêmes traitements que les rétrécissements périnéaux.

Nous venons d’observer avec notre collègue Poignon un exemple remarquable et rare de rupture uréthrale , près du gland, chez un Saint-Cyrien dont la verge, dans un saut d’obstacle, avait porté violemment contre la selle. Ces ruptures réclament le traitement des plaies.

Les échancrures, les perforations, les abrasions partielles des corps caverneux ne donnent pas lieu à des hémorrhagies abondantes aussi fréquemment que leur vascularité le ferait supposer. L’attrition, le froissement des tissus par les projectiles en rend compte. Malgré les rapports intimes que les corps caverneux affectent avec l’urèthre, ceux-ci sont souvent atteints isolément. Otis a réuni 309 exemples de ces blessures isolées.

Des lotions froides, une compression légère de la verge sur une sonde rigide introduite dans l’urèthre, suffiraient pour arrêter une hémorrhagie veineuse; le pincement ou la ligature mettraient aisément un terme à une hémorrhagie artérielle de la dorsale ou des caverneuses. La rétention d’urine, d’origine réflexe ou due au gonflement de la verge, rétention qu’on observe parfois à la suite des blessures des corps caverneux, réclame le cathétérisme répété ou l’emploi temporaire de la sonde à demeure qui pourra servir, dans certains cas, à maintenir la verge dans une bonne position pendant la cicatrisation de la plaie. Dans les séparations partielles, il faut recourir à la suture, et dans les abrasions contuses s’abstenir de toute intervention chirurgicale.

Les pertes de substance des corps caverneux, voire les perforations par les balles, peuvent avoir pour conséquence d’amener des déviations de la verge. Celle-ci pendant l’érection s’incline du côté de la cicatrice, latéralement ou en haut, aussi le coït est-il difficile, parfois impossible. Baudens sur un blessé dont la verge, à la suite d’un coup de feu, subissait une déviation considérable pendant l’érection, imagina de produire sur le corps caverneux sain une cicatrice qui contre-balancerait l’action de celle qu’avait laissé le traumatisme accidentel. Il pratiqua, au bistouri, des incisions profondes, fit suppurer la plaie et obtint le redressement de la verge. Une semblable opération ne serait à conseiller que si la déformation était des plus accusées et si elle rendait le coït absolument impossible ; encore faudrait-il s’attacher à obtenir une réunion immédiate, car il est douteux qu’une cicatrice transversale étendue d’un corps caverneux, comme celle qui est consécutive à une suppuration, puisse permettre la turgescence de ce dernier pendant le coït.

Des balles se sont parfois arrêtées dans la verge.

Nous avons vu récemment un blessé qui, à la suite d’un coup de feu reçu en 1870-71, présentait dans le corps caverneux gauche, vers son milieu, un corps dur d’un volume et d'une longueur un peu supérieurs à ceux de la dernière phalange de l'index. Ce corps était constitué vraisemblablement par une balle qu'il avait reçue dans la fesse et qui n’avait produit qu’une plaie en cul-de-sac. L’ossa-

BLESSURES DE LA VERGE

ture du bassin n’avait pas été atteinte par le projectile dans son trajet. Ce blessé dont les érections étaient douloureuses refusa néanmoins l’intervention que nous lui avions proposée. 11 n’était pas syphilitique.

Deux semblables exemples ont été rapportés par Otis. Dans un de ses cas, on pratiqua l’ablation du projectile. 11 répondait à la base de la verge. Après avoir incisé sur lui l’enveloppe fibreuse des corps caverneux, Fox chercha à l’extraire, mais il résista. Il fallut débrider largement et la balle fut extraite lentement, comme d’une couche de caoutchouc. Il n'y eut pas d’hémorrhagie en jet, mais un écoulement de sang continu. La suppuration s'empara de la poche qui s’élimina.

Hutchinsox, de son côté, a trouvé une balle logée au niveau de la base de la verge.

Menière nous parle d’un blessé chez lequel un de ces projectiles s’arrêta sous la peau du pénis. Enfin sur un blessé d’Italie dont Chenu a résumé l'histoire, on lit l’extraction d’un fragment de bidon qu’une balle avait détaché dans sa course et projeté dans la verge.

Nous pensons que dans les plaies de la verge, compliquées de la présence de corps étrangers enkystés, l’intervention est indiquée d’une façon générale et nous ne croyons pas que la crainte de l’hémorrhagie puisse arrêter le chirurgien.

Sur 309 cas de blessures de la verge par coups de feu, Otis a relevé 40 morts, soit 13 p. 100, mais la plupart de ces cas étaient compliqués. Ces blessures ne sont pas graves quand elles sont traitées par un chirurgien antiseptique.

Blessures du scrotum, des testicules et du cordon sperma- < tique. — Scrotum. — Les contusions du scrotum sont assez fréquentes I chez les cavaliers et résultent du choc des bourses contre le pommeau de la selle, mais elles sont moins souvent isolées qu’accompagnées de contu- 1 sions légères ou graves du testicule. Quelque étendu et volumineux que soit l’hématocèle pariétal, il ne réclame qu’exceptionnellement la ponction. L’immobilité des bourses et une compression légère suffisent pour le faire disparaître.

Les éclats volumineux de projectiles creux, les balles animées de vitesses considérables déterminent parfois des plaies du scrotum assez étendues pour laisser un testicule ou les deux testicules à découvert ou permettre à ces derniers de faire hernie. Indépendamment de l'étendue de la perte de substance, l’élasticité des enveloppes scrotales facilite ces dénudations et ; ces hernies. Sur un blessé de Roux chez lequel une balle avait traversé le -scrotum sur la ligne médiane, les deux testicules pendaient sur les cuisses. Roux les réduisit, sutura la plaie et guérit son blessé. Si la plaie était trop ' contuse pour être réunie, comme sur un soldat observé par Larrey,' qui avait eu le périnée, en partie, abrasé avec une des moitiés du scrotum et un testicule, on se contenterait de contenir le testicule hernié par les pièces du pansement, à moins qu’on ne préfère le recouvrir d’emblée par un lambeau 1 autoplastique obtenu par glissement.

Les mortifications des bourses qu’on pourrait encore observer chez des blessés qui n’auraient point été traités antiseptiquement, prédisposeraient, comme les plaies étendues du scrotum, à la hernie du testicule et imposeraient les mêmes traitements.

Les balles traversent parfois le scrotum sans atteindre ou en frôlant

BLESSURES DES ORGANES GENITAUX EXTERNES

seulement le testicule (Jobert, Chenu). Certaines, après un trajet direct et court, ou après un long- trajet, se perdent dans les bourses. Larrey a extrait du scrotum un projectile qui avait pénétré ce dernier en se coiffant de la chemise comme d’un doigt de gant. Ces blessures peuvent s’accompagner d’un épanchement sanguin considérable dont la vascularité des tuniques scrotales et leurlaxité favorise la production. Sur un blessé de Bertherand le scrotum traversé par une balle présentait le volume d’une grosse tête d’enfant.

La facilité avec laquelle les plaies scrotales s’infectent et l’extension rapide du phlegmon des bourses commande au chirurgien de traiter ces blessures par une antisepsie rigoureuse, d’assurer leur drainage et de les débrider à la première menace d’inflammation aiguë.

Testicule. — Si, grâce à sa mobilité et à l’élasticité de l’albuginée, le testicule peut échapper à l’action des balles, le fait est rare et ne peut

Fig. 346.

Lésions diverses du testicule et de l’épididvme produites par des balles de 8“"".

i, a. orifice d’entrée étoilé d’une perforation (800 mètres); b. orifice d’entrée quadrangulaire d'une perforation (800 mètres) ; c, orifice de sortie épididymaire: — 2, a’, échancrure de l’albuginée par une balle animée d’une faible vitesse (1,000 mètres); — 3, d, e, orifices d’entrée de perforations de l’albuginée (1,300 mètres). (Pièces expérimentales.)

s’observer que dans des tirs avec des balles animées de vitesses des plus réduites. Ses blessures sont fréquentes. Otis en a relevé 086 cas pendant la guerre de Sécession. Ses lésions sont rarement isolées. Dans la majorité des cas, la cuisse, le périnée, la verge, le bassin, sont atteints en même temps que lui. Dans les coups de feu antéro-postérieurs obliques et dans les coups de feu transversaux, souvent les deux testicules sont blessés.

Le testicule est contus, échancré, perforé, dilacéré par les projectiles. L’orifice d’entrée fait à l’albuginée est tantôt circulaire, tantôt étoilé, quadrangulaire, irrégulier, même dans les tirs avec des balles animées de vitesses assez faibles (fig. 346, a , b, c (1); a’ (2); d, e (3). L’orifice de sortie est plutôt éclaté que circulaire. Le tissu testiculaire fait saillie en dehors des brèches de l’albuginée, laquelle est encore décollée au delà de ses pertes de substance. Les orifices de la membrane d’enveloppe testiculaire-sont d’ordinaire bien plus étendus que les orifices cutanéo-vaginaux.

L’épididyme subit des échancrures ou des perforations (fig. 346, c (1):

Le siège des plaies, des douleurs irradiées dans l’abdomen, des vomissements, la syncope, sont les premiers signes de ces traumatismes. Bientôt

BLESSURES DE LA VERGE

on constate un gonflement de la glande plus ou moins accusé. Sous des pansements appropriés rarement celle-ci s’enflamme. C’est à peine si on trouve des traces de congestion à quelques millimètres du trajet parcouru par le projectile. Cependant ce n’est qu 'exceptionnellement que ces blessures ne sont suivies d’aucune ’ conséquence fâcheuse au point de vue du fonctionnement de la glande. Dans l’immense majorité des cas, le testicule s’atrophie alors même qu’il n’est point survenu de complications suppuratives. D’après Arteaga, cette terminaison s’observerait d’autant plus sûrement que la plaie faite à l’albuginée est plus étendue. Sur 24 plaies du testicule relevées par Chenu pendant les guerres de Crimée et d'Italie, 14 fois la .glande était perdue et 7 fois atrophiée, ce qui équivalait presque à la perte de l’organe. Tous les auteurs ont signalé, comme une des conséquences de la perte des testicules, la mélancolie avec tendance au suicide. A en croire l’expérience de nos collègues américains, on aurait exagère la fréquence de cette terminaison, car Oxis n’a relevé que 2 cas de manie sur ses 586 obserwations.

On a signalé encore des cas de névralgies douloureuses du testicule atrophié. Dupuytren enfin a observé sur un blessé, une terminaison exceptionnelle, la production d’une fistule spermatique.

Les statistiques anciennes ne peuvent nous fixer sur la gravité de ces blessures. Otis leur avait assigné une mortalité de 18 p. 100, d’après un relevé imposant de 586 cas; de plus 61 blessés avaient dû subir des castrations. Mais cette léthalité s’attachait à des traumatisés traités par des procédés bien différents des nôtres et présentant, pour la plupart, de graves complications concomitantes. Nous venons d’observer un blessé dont la queue de l’épididyme avait été traversée par une balle, la guérison de la plaie fut obtenue en quelques jours, avec un nodus induré.

Le plus souvent, toute la thérapeutique consistera à assurer l’antisepsie les plaies, à exercer sur le testicule un léger degré de compression pour s’opposer à l’issue des tubes séminifères, à prévenir les érections. Nous Dréférerions de beaucoup réunir par une suture à la soie (n°0ou00)ou au catgut perdu, les lèvres de la plaie de l’albuginée. On n’enlèvera le testicule que s’il était complètement dilacéré, douloureux, ou suppuré et l’on combattra les accidents suppuratifs par des incisions hâtives et des pansements intiseptiques appropriés.

Dans les contusions du scrotum observées le plus souventchez les cavaiers, tantôt le testicule ne subit qu’une légère atteinte; il fuit pour ainsi lire devant le coup; d’autres fois saisi et fixé entre la selle et le pubis ou le joérinée, il ne peut s’échapper et éprouve toute la violence du choc. Le esticule est toujours intéressé et plus profondément que l’épididyme. iomrne l’ont observé Terrillon et Monod, les lésions variables d’intensité oscillent entre la suffusion sanguine, la dissociation des tubes nerveux et l’hématocèle intra-testiculaire avec rupture de l’albuginée1. Les signes des contusions testiculaires sont ceux des plaies : douleur vive, angoissante et d’un caractère bien spécial, vomissements, syncope, aug-

1. Monod et Terrii.i.on, Maladies du testicule et de ses annexes, Paris, 1889.

BLESSURES DES ORGANES GENITAUX EXTERNES

mentation de volume des bourses, masquant celui de la glande qu’on nereconnaît que plus tard. L’atrophie du testicule est la conséquence habituelle des contusions, comme elle est celle des plaies. Elle est précédée, comme l’a démontré expérimentalement notre collègue Rigal1, de la production d’une orchite interstitielle.

Le repos, la compression, les narcotiques, les moyens d’ordinaire employés pour prévenir les érections constituent la thérapeutique de ces traumatismes.

Atrophie du testicule consécutive à des lésions éloignées. — Larrey, Curling, Klebs, Rokitansky, Forster, Montmollin ont publié des cas d’atrophie du testicule à la suite d’une lésion encéphalique ou médullaire. Larrey vit survenir l’atrophie des deux testicules sur un blessé qui avait reçu une halle au niveau de la nuque. Le projectile avait rasé la protubérance occipitale externe. Le même fait fut observé par l’illustre chirurgien, sur un second soldat auquel un coup de sabre avait enlevé la partie postérieure de l’occipital. Lallemand cite encore un cas analogue. Au début des paraplégies, l’atrophie testiculaire serait commune.

Le cordon spermatique peut être contus, traversé, abrasé par des halles. Un hématocèle funiculaire, une infiltration sanguine considérable des bourses sont les conséquences immédiates de ces blessures qui peuvent être suivies d’une épididymo-orchite, d’un phlegmon diffus du scrotum sur des blessés dont les plaies sont infectées. L’atrophie du testicule correspondant est une terminaison à craindre. Ces blessures sont plutôt soupçonnées qu’alfirmées par la position des plaies et l’hématocèle. Sur un soldat dont l’observation a été rapportée par Otis et chez lequel le cordon avait été intéressé en même temps que le testicule, il y avait issue de semence par un orifice très éloigné correspondant à la tubérosité de l’ischion.

Jobert a vu un blessé qui portait un balle logée dans l’épaisseur du cordon: Il n’était pas incommodé par la présence de ce corps étranger et l’on n’en fit pas l’ablation. Userait aujourd’hui indiqué de l’extraire.

Situation légale des blessés présentant des lésions du bassin.

Dans la cinquième classe rentrent les blessés atteints de cystite purulente, de rétrécissement incurable, de perte de substance irrémédiable de l’urètre, d’ablation du pénis, de destruction des deux testicules.

1. Rigai., Recherches expérimentales sur V atrophie du testicule consécutive aux contusions de cet organe , Arch. de physiol., 1879.