L.-Championnière, Chirurgie antiseptique

lésions des diaphyses par les projectiles.

les périodes de la fracture, la température devra toujours servir de guide au chirurgien. C’est elle qui le renseignera sur la marche plus ou moins régulière du traumatisme. Quand elle dépassera 38°, 38°, 5, il sera prudent de renouveler le pansement.

IV. Contention de la fracture. — Tandis que pour la contention des fractures communes le chirurgien est libre du choix de ses appareils, pour rimmobilisation des fractures par coup de feu, sa pratique varie au contraire suivant qu’il a à soigner ses blessés dans telle ou telle station sanitaire et suivant les ressources restreintes d’un matériel imposé, d’un matériel pour la préparation duquel on a dû se laisser guider autant par les nécessités de son arrimage et de son transport que par les principes de la contention des fractures. Ces appareils, le chirurgien d’armée doit non seulement les appliquer bien, mais il doit aussi les appliquer vite. Il ne saurait donc trop s’exercer à leur adaptation.

Sur le champ de bataille , pour le transport du blessé à l’ambulance, il utilisera surtout des appareils provisoires, h V ambulance ou à l 'hôpital de campagne des appareils de transport ; pour le traitement définitif des fractures dans les hôpitaux de Carrière, il aura encore recours à ces derniers ou à d’autres modes d’immobilisation des fractures ouvertes. Nous allons successivement décrire les divers types de ces trois groupes d’appareils, puis nous apprécierons leur valeur.

Appareils provisoires. — Les appareils provisoires sont destinés à assurer la contention des fractures pendant le transportdu champ de bataille ou du poste de secours à l'ambulance.

Ilsdoiventréaliser certaines conditions fondamentales :\°être dune construction des plus élémentaires, 2° dune adaptation des plus rapides , 3° tout en assurant une contention suffisante.

Ils doivent être d’une construction et d’une application élémentaires parce qu’ils sontutiliséspar des aides peu habiles, des brancardiers, exceptionnellement par le chirurgien, parce que, sur le champ de bataille ou

Fia. 5G. Fia. 57.

Fig, 56. Immobilisation provisoire du bras par uno cravate etdol’avantbras par une compresse ou un mouchoir ’. — Fig. 57. Immobilisation provisoire du membre supérieur par lo pan de la capote relevé. (1 rocédé de l’auteur.)

1. Figures tirées de notre Manuel du brancardier. Paris, Baudoin, 1880.

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à proximité la sécurité du blessé réclame de procéder le plus vite possible enfin parce qu’à l’ambulance ces appareils doivent être remplacés ej que le déplacement d’un appareil plus ou moins compliqué fait perdre uij temps précieux.

Ces appareils ou bandages immobilisants provisoires seront construit*! avec les pièces de l’habillement, de l’équipement, de l'armement du blessé! avec le matériel des musettes des brancardiers, exceptionnellement avec les ressources des sacoches et des cantines régimentaires. Quelque faibles

Immobilisation provisoire des membres inférieurs par un fusil ou un fourreau de sâbre.

Immobilisation provisoire d'une fracture de jambe par 1 appareil de louraine.

que soient ces ressources, elles sont suffisantes pour atteindre le bu Un appareil qui soutient l’avant-bras et la main ou, suivant le cas, fix le membre supérieur en totalité contre le tronc, suffit pour la contentioi d’une fracture de ce membre. Le mouchoir du blessé, sa cravate, de compresses, une écharpe, au besoin le pan du vêlement utilisés comnn nous l’avons proposé, serviront pour assurer cette immobilisation impro visée (flg. 56 et 57). Le plus souvent, le blessé fixant le membre blessé avele membre sain, gagnera de lui-même le poste de secours ou l’ambulanc sans réclamer le secours d’un appareil contentil.

Pour le membre inférieur, la contention est de rigueur dans la majont

LESIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES.

des cas. Les modes d’immobilisation sont nombreux. Le fourreau du sabre, le fourreau du sabre-baïonnette, le fusil, fixés directement contre le membre ou mieux après interposition d’un mouchoir, d’une cravate, de quelques compresses, de paille, de mousse, pour régulariser et adoucir la compression que ces attelles rigides exercent, sont des appareils préférés par le plus grand nombre (fig. 58 et 59). Touraine a ingénieusement construit, avec la couverture du blessé et ces attelles empruntées à l’armement ou avec la toile et les piquets de tente, un appareil très contentif.

Pendant le siège de Paris, le docteur Bastien eut l’idée de munir les brancardiers de fanons de paille qu'ils transportaient sur le champ de bataille en les tenant en bandoulière. Exercés à l'application exclusive de ces appareils qu’ils préparaient à l’avance suivant une tradition du premier Empire, ces hommes immobilisaient rapidement les fractures. Cet exemple est à imiter, car si on peut demander à un chirurgien d’être ingénieux et de savoir tirer parti de tout ce qu’il a sous la main pour atteindre le but qu’il a à poursuivre, on ne peut demander à un personnel peu exercé et souvent malhabile de savoir se servir aussi utilement des mômes moyens; aussi vaut-il mieux bien enseigner à ce personnel un ou deux moyens; d’immobilisation des plus simples que de charger sa mémoire de procédés nombreux qu’il retiendra et appliquera mal. On peut même se demander si, en raison de l’inhabileté de ce personnel subalterne, du temps nécessaire à l’application des appareils contentifs constitués avec les pièces de l’armement, il ne serait pas préférable de ne lui demander, pour la contention du membre inférieur la plus importante à assurer, que de rapprocher le membre sain du membre blessé et de les fixer par des lacs (mouchoir, cravate, bandes, courroies, etc.) à différentes hauteurs. Quoi qu’on en ait dit, la contention par le membre sain d’un membre inférieur fracturé est très suffisante et c’est le mode d’immobilisation provisoire de tous le plus simple.

Les appareils provisoires devront être appliqués sur les vêtements.

Appareils de transport. — Ces appareils sont destinés au transport des blessés de l’ambulance ou de l’hôpital de campagne, c’est-à-dire de la première station sanitaire importante sur les hôpitaux de l’arrière. Un grand nombre de modèles a été proposé pour assurer la contention des fractures pendant le transport à grande distance, mais ils ne remplissent pas tous au même degré les conditions exigibles. Nous allons successivement les décrire, puis nous apprécierons leur valeur.

1° Appareils à attelles. — Le type de ces appareils est le Scullet pur ou réduit à ses attelles rigides et à ses coussins. Certains ont modifié'et les attelles rigides et le matériel de remplissagé qui les double.

Les attelles de bois (hêtre, chêne, sapin) sont faites d’une seule pièce ou articulées lorsqu’elles sont destinées à la contention des fractures de la cuisse (matériel français et belge). Au lieu d’attelles plates, les chirurgiens autrichiens et anglais se servent d’attelles creusées en demi-gouttières plus ou moins analogues à celles qu a préconisées llell. On a proposé de substituer aux attelles do bois des attelles en treillis métalliques, simples ou articulées, des attelles de carton, de feutre plastique. On peut aisément construire de bonnes attelles avec du zinc laminé n° H, dont on replie les bords pour leur donner plus de résistance. Nous en avons présenté des modèles en 1887 à la Section technique du service de santé. Aux attelles uniques, certains préfèrent des attelles accouplées, c’est-à-dire un jeu d’attelles réunies par

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des liens qui les rendent solidaires et permettent de les appliquer plus rapidement. A ce système des attelles accouplées appartiennent les attelles collées sur toile de Cioor.u et d’EsMARCii.

Nous avons encore à mentionner les attelles improvisées en fil de fer et en paille (fanons). Avec des fils télégraphiques, on peut improviser des attelles solides. On établit préalablement le cadre de l’attelle avec un fil un peu gros, et on entre-croise dans ce cadre des fils de dimensions plus faibles. Port a constitué avec ces attelles des appareils complets pour chaque segment de membre. Pris au dépourvu, le chirurgien fera plus facilement découper des attelles ordinaires qu’il ne fera confectionner ces attelles de fd télégraphique.

Des attelles mpromsdes, les plus simples, les plus faciles à construire sont les fanons de Paré repris par D. Larrey. Ce sont des bottillons de paille de seigle dont les brins sont fixés en divers points de leur longueur par des ficelles ou assujettis avec des bandes enroulées en spirale. Pour augmenter leur résistance, on place, au besoin, au centre du bottillon un peLit bâton. Le professeur agrégé Chavasse propose de remplacer les fanons de Paré par des fanons moins volumineux et moins nombreux qu’on prépare par le procédé qu’emploient les jardiniers pour confectionner les paillassons de serres. Les ficelles qui servent à les unir sont assujetties sur un bâton creusé d’entailles. On prépare à l’avance ces paillassons dans lesquels on taille ensuite à son gré les attelles dont on a besoin.

Le matériel ambulancier français possède des attelles en bois simples et articulées, des attelles en carton, des attelles en treillis métallique, des attelles conjuguées de bois collées sur toile, et le personnel est exercé à la confection des fanons en paille.

Les coussins de balle d’avoine qui doublent les attelles de l’appareil de Scultet ont été remplacés par des coussins de ouate, des fanons de paille, une matelassage d’étoupe. L’appareil de Laurencet dont nous allons parler n’est qu’un appareil de Scultet à attelles doublé d'un coussin très volumineux et d’une forme péciale.

2° Appareil de Laurencet. — Le médecin-major Tachard a proposé au Troisième Congrès de chirurgie français d’employer cet appareil pour l’immobilisation provisoire des membres inférieurs, c’est-à-dire de ceux dont la contention préoccupe particulièrement le chirurgien militaire.

Cet appareil est constitué par un coussin rembourré de balle d’avoine qui, adapté à la surface du membre, représente une gouttière. On le consolide par une attelle externe, au besoin par deux attelles et, à défaut d’attelles, par un bâton. Sa construction est des plus simples : on prend une pièce d’étolfe de longueur et de largeur suffisantes, on la plie en deux de façon à avoir un parallélogramme ouvert de trois côtés, puis on ferme deux côtés au moyen d’une couture. On a alors un véritable sac. On divise ce sac en deux parties égales au moyen d’une couture médiane d’abord unique, puis bifurquée à points glissés. Les deux sacs contigus sont remplis de balle d’avoine (Laurencet) ou de tourbe à pansement (Tachard), puis ils sont fermés. L’application de l’appareil est aussi simple que sa construction. On le place sous le membre, les valves sont ensuite relevées et fixées en divers points de leur longueur par des lacs. Le membre fracturé se trouve placé dans un appareil amovo-inamovible se moulant exactement sur sa surface. Si on a eu soin de construire l’appareil de façon qu’il dépasse un peu le pied, en réunissant ses deux extrémités par un point de couture ou quelques épingles de sôreté on empêche tout mouvement de rotation1. Quand il doit servir à immobiliser la cuisse, il faut fixer sa partie supérieure contre le bassin et l’abdomen à l’aide de quelques tours de spica et de circulaires.

1. Valette, article Fracture du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , t. XV, p. 467.

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Tachard a proposé d’exercer sur la partie inférieure du membre ainsi fixé une extension à l’aide de corps pesants. C’est là, nous le pensons, un dispositif qui semble peu recommandable, les oscillations imprimées aux poids pendant le transport ne pouvant qu’être douloureusement ressenties par le membre blessé.

3° Gouttières en toile métallique. — Les gouttières en toile métallique qui figurent dans nos voitures d’ambulances sont en tout semblables à celles qui servent dans la pratique usuelle. Elles embrassent généralement la demi-circonférence du membre et sont garnies à l'avance .de coussins ouatés piqués qui se lixent au moyen de lacs sur leurs bords.

-4° Appareils modelés. —

Le chirurgien militaire belge NMerchie 1 a fait adopter pour ; la contention primitive des fractures par armes de guerre un système d’appareils modelés dont les chirurgiens : militaires français Lafargueeet Goffres avaient déjà enttrevu les avantages.

Ces appareils, moulés à l’avance, se présentent sous la forme de gouttières ou de larges attelles en carton.

Le carton étant découpé d’après des patrons, on le mouille, puis à l’aide d’un bandage roulé on le modèle sur un membre de taille appropriée ou sur un moule en bois ou en plâtre. Au bout d’une heure d’application on enlève la bande, l’attelle a alors acquis une forme convenable, mais ce n’est qu’après vingt-quatre heures de séjour dans une chambre chauffée à bonne température qu’on arrive

a la dessécher complètement. Les coques sont ensuite rendues imperméables à I humidité et aux liquides qui s’écoulent des plaies avec du vernis copal, de la gomme laque (1 partie de laque pour 1 partie d’alcool) ou une solution de gutlaperclia dans l’éther.

Merchie, pour chaque membre, a construit trois modèles différents par leurs dimensions.

L’application de ses appareils modelés est des plus simples. On les adapte soit directement sur les vêtements après avoir réduit la fracture, si on s en sert pour

1. Merchie, Manuel pratique des appareils modelés. Bruxelles, 1872.

2. Lapargue, Th. de Montpellier, 1846, n° 34. Goffres, Précis iconographique des bandages, vansements et appareils. Paris, 1858, p. 213.

J- Figures tirées du Manuel depetile chirurgie de JAMAiNet Terrier. Paris, I' . Alcan, 188 >.

Fio. 61.

Fig. 61 bis.

Fig. 61. Patron d’une attelle de jambe.— Fig. 61 bis. Appareil de jambe appliqué 1 2 3.

LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES 13 E GUERRE

le premier transport du champ de bataille ou du poste de secours à l’ambulance, Pour un transport de plus longue durée, ou débarrasse le membre des vêtements qui le recouvrent. On taille, dans l’une des valves ou dans les deux, des fenêtres en regard des plaies, puis on matelasse de ouale les valves et on les fixe par des tours de bande plus ou moins nombreux, des liens en ruban de fil ou des lacs à boucle, et on termine par le pansement des blessures.

Nos collègues Paoli et Audct ont conseillé des valves modelées faites en feutre ouaté.

Grillery a proposé pour la contention des fractures par coup do feu pendant les transports des appareils à valves modelées qui sont actuellement en usage dans l’armée belge. Au lieu de se servir de carLon, il a utilisé le zinc métallique. Ces valves sont appliquées comme celles de Merchie.

5° Appareil ouaté. — A. Guérin a recommandé le pansement ouaté comme appareil de transport pour les blessés atteints de fractures par armes de guerre1. Le médecin-inspecteur Vedrènes en a fait ressortir les avantages et a précisé les règles de son emploi2. Un pansement ouaté, régulier, exécuté d’après les règles formulées par le chirurgien de l'Hôtel- Dieu, permettrait de transporter des blessés sur les charrettes les plus dépourvues de suspension, de les faire voyager, de les évacuer sur les villes les plus éloignées sans autre soin, d’après lui, que d’ajouter au pansement une ou deux bandes pour compenser le relâchement qui s’opère au bout de deux ou trois jours par la perte de l’élasticité de la ouate. Avec des bandes et de la ouate on parvient à immobiliser les fragments d’une fracture compliquée de plaie, comme si on les tenait dans un étau3. Il n’est peut-être pas inutile de rappeler les préceptes qu’a donnés A. Guérin pour l’application de son pansement :

Le membre est lavé avec une solution antiseptique, puis la coaptation de la fracture étant obtenue, et un aide continuant à exercer une extension sur le membre, la plaie est pansée antiseptiquement. Cela fait, on enroule autour de ce membre une feuille épaisse deouate d’un seul morceau autant quepossible et bien régulier. On juge que la couche de ouate est assez épaisse quand non tassée elle double le volume du membre et quand en exerçant sur lui une pression au-dessus de la fracture on n’éprouve plus que la sensation d’un corps résistant dont la forme n’est plus appréciable.

On a soin d’interposer entre les orteils elles doigts une petite couche de ouate pour les écarter légèrement et quand le membre est à deux os, on place au niveau de l’espace interosseux une attelle faite de ouate roulée qui, en agissant sur la ouate de l’enveloppement général, exerce une compression plus forte que celle que l’on détermine sur le reste du membre.

La couche de ouate est mollement entourée de quelques tours débandé en forme de spire qui la fixent comme la filasse des quenouilles est fixée par le ruban. Cela

1. A. Guérin, Du pansement ouaté dans la chirurgie d’année ( Congrès de chirurgie français lre section. Paris, 1886, p. 176) et Du pansement ouaté et de son application thérapeutique chirurgicale. Paris, 1885.

2. Yedrènes, Étude sur le pansement ouaté au point de vue de la chirurgie d'armée in Recueil de Mémoires de médecine militaire, 3e série, t. XXXV.

3. Pour donner aux membres du Congrès de chirurgie une idée exacte de ce qu’on peut obtenir en fait de contention avec de la ouate et des bandes, A. Guérin a montré deux bâtons du volume d’une bougie coupés au milieu de leur longueur et représentant les fragments d’une fracture à deux os. Ces fragments, enveloppés d'ouate et des tours de cinq bandes de 8 mètres, sans attelles, étaient aussi solidement maintenus qu’avec le plus parfait appareil immobilisant. En les saisissant par leur extrémité, il était impossible de leur imprimerie moindre mouvement et eu pressant au niveau du siège présumé de leur fracture, leur extrémité libre n’éprouvait aucune secousse.

LÉSIONS DES DIAPHYSES PAR LES PROJECTILES

i fait, on applique des tours circulaires, puis des bandes suivant la longueur du [ membre depuis la limite supérieure du pansement jusqu’à la limite inférieure et on termine par des tours circulaires. Le pansement donne alors au membre une ! résistance telle qu’on parviendrait très difficilement à opérer la plus légère flexion ; au niveau de la fracture. Malgré l’énorme couche de ouate employée, il ne présente | pas un volume exagéré.

Quand l'appareil est appliqué sur le membre inférieur, on glisse sous le siège, | pour faciliter le déroulement des bandes sans imprimer de secousses douloureuses ; au membre blessé, un pelvi-support, un coussin dur ou une cuvette retournée, i S’il s’agit d’assurer la contention d’une fracture d’un membre supérieur, on comf mence par entourer celui-ci d’une bonne couche de ouate, puis on le fixe contre le f tronc, en fléchissant l’avant-bras sur le bras, on enveloppe toute la poitrine d’une | couche épaisse de ouate et on maintient le pansement avec des tours de bande cir- I culaires et obliques qui, exerçant une compression suffisante pour assurer l’immo- | bilité des fragments, soutiennent le membre et l’appliquent rigoureusement contre j la poitrine. Cette application du bras fracturé contre la poitrine est indispensable i pour s’opposer à la mobilité des fragments.

MM.Maunoury et BazyoiU utilisé ce pansement pendant la guerre serboi turque et ont affirmé les avantages que cet appareil offre pour le transport des blessés. Il n’est plus appliqué aujourd’hui comme il l’était au début par A. Guérin ; on le combine toujours avec l’occlusion des blessures par unpan- : sement antiseptique. Les résultats qu’il fournit alors sont encore plus avan- - tageux qu’ils ne l’étaient avant qu’on ne lui ait fait subir cette modification. fj° Appareils plâtrés. — Les appareils plâtrés ont été très utilisés, surtout à l’étranger, comme appareils contentifs de transport. Déjà en Crimée : on les avait employés dans les armées française et anglaise; les chirur- .giens militaires allemands en ont fait presque exclusivement usage pendant leurs guerres de la dernière moitié de ce siècle et les chirurgiens russes y ont ; eu souvent recours pendant la guerre de 1877-78. C’est surtout sous forme de bandages inamovibles complets qu’on les a utilisés, moins souvent sous forme d’appareils inamovibles partiels.

a. Les bandages inamovibles complets sont exécutés d’après le procédé du 1° cataplasme plâtré ou appliqués comme 12° bandages roulés.

l°Le cataplasme plâtré de Mathysen, chirurgien-major de l’armée des Pays-Bas1, se prépare en enveloppant complètement le membre d’une pièce de linge qu’on imprègne de plâtre; cette première pièce est recouverte d’une seconde pièce qu’on fixe avec des bandes jusqu’à dessiccation.

Dans le cataplasme bivalve de Port les deux pièces de linge sont au préalable cousues longitudinalement sur le milieu de leur longueur par deux coutures qui laissent entre elles un certain intervalle. Le gâchis de plâtre est interposé entre les pièces et l’appareil fixé au membre par des bandelettes de toile ou de diaehylon.

2° Bandages plâtrés circulaires. — Les bandages plâtrés qui ont servi le plus souvent au transport des blessés sont les bandages circulaires. L’appareil est construit avec des bandes de tarlatane imprégnées à l’avance de plâtre sec et qu on mouille, soit au moment de les appliquer, soit pendant qu’on les applique. Cette façon de procéder, à laquelle les chirurgiens français ont eu recours pendant a guerre de Crimée et qu’ont suivie les chirurgiens militaires allemands, est îapi o, mais les appareils ainsi construits sont moins solides que ceux qu on exécute en imbibant des linges avec la bouillie plâtrée. On peut consolider ces appui ei s soi en les recouvrant en dernier lieu d’une couche de plâtre un peu épaisse, soif tu les renforçant par des attelles comme nous allons le dire.